Historia clínica Flashcards
Historia clínica
Es la descripción detallada y ordenada de todos los datos relativos a la salud de una persona y está compuesto por una serie de registros individuales, producidos por distintas especialidades médicas y de otros profesionales a fines como laboratoristas, radiólogos, enfermeros, psicólogos, etc.
Propósitos de la H. C
1- Servir como instrumento para planificar la atención del paciente y contribuir a que esta sea confirmada
2- Medio de comunicación entre el médico y otros profesionales de la salud
3- Evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y el tratamiento realizado.
4- Base para el estudio y la evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente.
5- Proporcionar información para la investigación y la docencia.
6- Ayudar a proteger legalmente al paciente, al hospital y al cuerpo médico.
7- Contribuir a la programación, control y evaluación de las actividades de la salud en los distintos niveles de competencia.
Generalidades de la H. C
1- Toda la atención brindada a un paciente en un hospital debe ser registrada. En el caso de aquellos pacientes que son atendidos por el servicio de urgencia será registrado en el libro de guardia y solo se le iniciara historia clínica en el supuesto caso de ser internado.
2- Única e incorporará todos los datos con que cuente, hospital referidos a la salud de la persona. En esos casos la historia debe ser conformada con todos los datos de familiares y de diagnóstico presuntivo del paciente.
3- Las historias clínicas son propiedad del hospital y se archivará en éste.
4- Para aquellas pacientes que sean derivados o trasladados a otro establecimiento llevará una nota de referencia, llamada resumen de historia
5- Se podrá transcribir en carnets o tarjetas que se entreguen al paciente con algunos datos de Interés
6- Solo el personal médico o de servicio técnico de apoyo tendrán acceso a la historia clínica.
7- En todo momento ya sea en consulta externa u hospitalización, la historia está protegida de la Inspección de personas no autorizadas.
Normas generales
Todas aquellas personas que participan en la atención directa al paciente tanto en consultorio externo como en internación o que preparan los informes y que si se incorporan en la historia clínica registrarán las observaciones acompañado de la fecha y la firma.
El proceso normal de la historia clínica normatiza el registro de hallazgos diagnóstico y tratamientos ligados al paciente.
Deberá ser suficientemente detallada de manera que permita al médico o a cualquier otro profesional de la salud brindar al paciente una atención efectiva y continuada y para poder en su futuro saber el estado del paciente en su momento dado.
También permitirá en su futuro realizar la evaluación que fuera necesaria en aquellos casos de auditoría médica o judicial.
Las anotaciones deberán ser objetivas.
El uso de abreviaciones o siglas estarán limitadas a aquellas que sean aprobadas por el hospital.
Todo error que se cometa en la historia clínica se hará trazando una línea sobre el dato incorrecto y anotándose la fecha y el nombre de la persona que incurrió en el error y se anotará el dato correcto.
Es responsabilidad del médico tratar de revisar las interconsultas que se hayan realizado como así también los estudios complementarios.
¿Qué es una anamnesis?
Será un registro de información que será suministrado por el paciente o aquel que lo represente en caso de imposibilidad. Deberá contener el motivo de la consulta, detalles sobre una enfermedad actual, antecedentes personales y familiares,
¿Qué es una epicrisis?
Es el resumen de egreso y deberá ser realizado por el médico responsable además de un resumen de los hallazgos y hechos significativos registrados durante la internación del paciente, debiéndose adjuntar al mismo el diagnostico de egreso y también recomendaciones para tener en cuenta después del egreso del paciente.
Formularios complementarios
1- Informes de radiología, laboratorio, etc.
2- Informe quirúrgico: deberá ser escrito por el cirujano una vez finalizada la intervención quirúrgica.
3- Informe del parto: tiene todos los datos relativos al parto, como así también del producto del parto.
4- Autorización: El médico deberá asentar la autorización del paciente mayor de edad, en el caso de menores su padre, madre o tutor será el responsable de la autorización.
Si los mismos no se encuentran, el medico pedirá al juez de turno la autorización
