Historia Clínica Flashcards
Otra forma de llamarle al interrogatorio
Anamnesis
Objetivo del interrogatorio
Hacer preguntas para poder integrar el dx
Características que deben de tener las notas de la historia clínica que se anexan en el expediente clínico (6)
- Expresarse en lenguaje técnico-médico
- Sin abreviaturas
- Letra legible
- Sin enmendaduras
- Sin tachaduras
- Conservarse en buen estado
Tipos de interrogatorio que toman en cuenta a la persona a la que se dirige el médico (3)
-Directo
-Indirecto
-Mixto
Tipos de interrogatorio que se refiere a la manera en la que el médico hace el interrogatorio
-Tribuna libre
-Dirigido
Es la relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud
Relación médico-px
Parámetros personales que un médico debe cumplir (3)
- Fase coejecutiva 2. Fase compasiva
- Fase cognoscitiva
¿En qué consiste la fase coejecutiva?
Ponerse en los zapatos del px
En esta fase el médico debe de mostrar calidad y calidez
Fase compasiva
¿En qué consiste la fase cognoscitiva?
Éxitos y dificultades (propios)
Elementos para un buen interrogatorio (8)
-Lugar
-Relación médico-px
-Preguntas en sentido afirmativo
-Preguntas directas: de lo general a lo específico
-Pregunta neutra abierta: establecer el tema
-Pregunta neutra cerrada: posibilidad de varias respuesats
-Hablar de usted
-Pedir permiso al px para hacer alguna maniobra exploratoria
Contenido de la ficha de identificación (9)
-Nombre
-Edad
-Sexo
-Escolaridad
-Ocupación
-Lugar de origen/lugar de residencia
-Estado civil
-Religión
-Fecha/hora de realización
¿Hasta qué edad nos importan los antecedentes perinatales?
Hasta los 5 años, por si hubo alguna complicación
Diferencia entre padecimiento actual y motivo de consulta
En el padecimiento actual se hace la semiología de las manifestaciones clínicas y en el motivo de consulta no hay manifestaciones clínicas para hacer la semiología
En el _________ se hace la semiología de las manifestaciones clínicas
Padecimiento actual
En el __________ no existen manifestaciones clínicas para realizar la semiología
Motivo de consulta
¿Cómo se redacta el padecimiento actual? (12)
-Género
-Edad
-Estado actual: cómo llega el px a consulta
-Desde hace cuánto presenta dolor
-Forma en la que se presentó el dolor
-Localización del dolor
-Tipo de dolor
-Predominio del dolor: si mejora en alguna posición, etc
-Frecuencia del dolor
-Síntomas acompañantes
-Ha tomado tx
-Alguna irradiación
VERDADERO O FALSO
El motivo de consulta siempre es por algún daño o enfermedad
FALSO
El motivo de consulta es la razón por la que llegó el px, puede ser porque se siente mal o porque quiere una receta o certificado médico
Antecedentes de importancia (8)
-Heredofamilires
-Personales patológicos
-Enfermedades/toxicológicos/qx/alergias/traumáticos/transfusionales
-Personales no patológicos
-Habitación/higiene/alimentación/vacunas
-Clínico pediátricos
-Madre: #gesta, duración de gestación, lactancia, etc
-Ginecoobstétricos: menarca, FUM, FUA, FUP, FUC, IVSA, G, P, C, A, O
Interrogatorio por aparatos y sistemas (IPAS) (8)
-Músculo esquelético
-SN
-Endocrino
-Piel y anexos
-Respiratorio
-Cardio
-Genitourinario
-Gneitales
Menciona algunos síntomas generales (7)
-Fiebre
-Astenia
-Adinamia
-Anorexia
-Diaforesis
-Escalofrío
-Pérdida de peso
Capítulos de la HC que integran el interrogatorio (7)
- Ficha de identificación
- Padecimiento actual
- Antecedentes:
Heredofamiliares
Personales patológicos
Personales no patológicos
Clínico pediátricos
Gineco obtétricos - IPAS
- Síntomas generales
- Diagnósticos previos
- Terapéutica previa
Elementos de la inspección general (exploración física) (12)
-Edad aparente
-Facie
-Actitud postural
-Constitución
-Conformación
-Integridad aparente
-Marcha
-Movimientos anormales
-Coloración e hidratación de la piel
-Vestimenta
-Orientación en tiempo, lugar y persona
-Colaboración del px para su estudio
Características hereditarias o adquiridas que definen la estructura corporal de un individuo
Constitución
Si el px está delgado, gordo
Define si un paciente está completo totalmente. Es la relación de las partes del cuerpo que podemos apreciar a simple vista
Conformación
Es el arreglo personal del px y que esté preservado
Integridad aparente
Posición que tiene el px al momento de realizar el habitus exterior
Actitud postural
Tipos de actitud postural
-Libremente escogida
-Instintiva
-Forzada
-Pasiva
Es una posición voluntaria que el px adopta y le es cómoda
Actitud libremente escogida
El px adopta esta posición para disminuir el dolor u otra molestia
Actitud instintiva
El paciente no puede modificar esta postura
Actitud forzada
En esta postura la voluntad del px no interviene
Actitud pasiva
Este tipo de clasificación para la constitución corporal se usa en patologías endócrinas que incluyen gigantismo y enanismo
Krestchmer
¿Cuál es el tipo de clasificación más usada en la constitución corporal?
Sheldon
Elementos de la clasificación de Krestchmer (4)
-Asténico o leoptosomático: individuos delgados
-Atlético: desarrollo músculo esquelético
-Pícnico: individuos obesos
-Displásico: gigantes y enanos
Componentes de la clasificación de Sheldon
-Ectomórfico
-Mesomórfico
-Endomórfico
VERDADERO O FALSO
Se incluyen displasias en la clasificación de Sheldon
FALSO
Con los síntomas obtenidos a través del interrogatorio y los signos obtenidos a través de la exploración física se integra el _______________
Diagnóstico
Con base en el dx se indica la terapéutica. Esto es el…
Tratamiento
Método de evaluación para la categoría de peso
IMC
Fórmula del IMC
Peso(kg) / [estatura(m)^2
¿Cuál debe ser el IMC para que se considere el peso como normal?
18.5 - 24.9
¿A partir de qué IMC se considera obesidad?
30 o más
Norma oficial mexicana que habla sobre el expediente clínico
NOM-004-SSA3-2012
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
NOM-004-SSA3-2012
Orden de los elementos del expediente clínico
- Autorización de ingreso
- Informe de urgencias
- Anamnesis y exploración
- Evolución del paciente
- Órdenes médicas
- Hojas de interconsulta
- Informes de exploraciones complementarias
- Consentimientos informados
- Informe de anestesia
- Informe de quirófano/parto
- Informe de anatomía patológica
- Evaluación y planificación de enfermería
- Gráfico de constantes
- Informe clínico del alta
Temperatura promedio normal
37°C
Valor normal de la Presión Arterial
120/80mmHG
¿Qué mide la PAM?
Mide la presión promedio durante el ciclo cardiaco
Fórmula de la PAM
(2* P.Diastólica + P. Sistólica)/2
FR normal en adultos
12- 20 RPM
FC normal en adultos
60-100 latidos/min
Número de referencia que refleja el promedio de consumo de tabaco en un individuo
Índice Tabáquico
Fórmula del Índice Tabáquico
[# cigarros al día] * [años durante los cuales se ha fumado / 20
