Hipotireoidismo Flashcards
Definição de hipotireoidismo primário
- Causado por falência tireoidiana, caracteriza-se por um TSH elevado e uma concentração sérica baixa de T4 total e T4L.
- Hashimoto
- Bócio
- Hiperprolactinemia (galactorreia, amenorreia)
Definição de hipotireoidismo secundário
- Causado por disfunção hipofisária, levando a deficiência de tireotrofina (TSH), caracteriza-se por uma baixa concentração sérica de T4 e uma concentração de TSH que não é apropriadamente elevada.
- Hipopituitarismo
Definição hipotireoidismo terciário
• Causado por deficiência hipotalâmica do hormônio liberador da tireotrofina (TRH), caracterizando-se laboratorialmente como o secundário.
Definição de hipotireoidismo subclínico
Bioquimicamente é definido como uma concentração de T4 livre normal na presença de uma concentração elevada de TSH.
Principais características do hipotireoidismo congênito
- Uma das causas evitáveis mais comuns de deficiência intelectual (retardo mental).
- Relação inversa entre a idade de diagnóstico clínico e quociente de inteligência (QI), de modo que quanto mais tarde a condição é detectada, menor o QI.
- Maioria dos bebês nascidos com hipotireoidismo congênito tem pouca ou nenhuma manifestação clínica
- Por isso, os programas de triagem neonatal avaliam tanto a tiroxina (T4) quanto o TSH no teste do pezinho desde meados da década de 1970
- Cerca de 85% dos casos permanentes de hipotireoidismo congênito são causados por disgenesia da tireoide e 15% são hereditários (a maioria causada por um dos erros inatos da síntese de hormônios da tireoide).
Causas do hipotireoidismo congênito transitório
- Deficiência de iodo
- Transferência de anticorpos bloqueadores ou drogas antitireoidianas - Transferência transplacentária de anticorpos bloqueadores do receptor de TSH (TRAb) pode ocorrer em recém-nascidos de mães com doença auto-imune da tireóide
- Antitireoidianos - Administrados às mães com hipertireoidismo . Estas drogas são depuradas em dias, assim, muitas dessas crianças são eutireoideas quando reestudadas algumas semanas após o parto.
- Exposição a Iodo - exposição do feto ou do RN a doses elevadas de iodo. Isso pode ocorrer em RN e mães com arritmias cardíacas tratadas com amiodarona .
Epidemiologia do hipotireodismo
• A prevalência de hipotireoidismo varia de 0,1 a 2%, enquanto que a do hipotireoidismo subclínico (HS) é maior, variando de 4 a 10% dos adultos, com uma frequência mais elevada em mulheres idosas.
• O hipotireoidismo também é 5-8 vezes mais comum em mulheres do que homens.
• O hipotireoidismo primário é prevalente em todo o mundo.
- Pode ser endêmico em regiões com deficiência de iodo, mas também é uma doença comum em áreas sem deficiência.
- É mais comum na raça branca e responde por 95% dos casos de hipotireoidismo.
• A deficiência de iodo é a principal causa de hipotireoidismo no mundo.
Etiologias de hipotireoidismo primário: causas tireoidianas
- Tireoidite de Hashimoto: causa mais comum (autoimune -> ataque glandular de autoanticorpos: anti-tireoperoxidade (Anti-TPO) e anti-tireoglobulina)
- Doença de Graves em seu estágio final: devido à agressão glandular pelo processo (autoimune)
- Tireoidites subagudas (granulomatosa,linfocítica e pós-parto): com frequência levam ao hipotireoidismo, que nesse caso é transitório na maioria das vezes.
- Tireoidite de Riedel: leva ao hipotireoidismo em 30 a 40% dos casos, por fibrose da glândula.
- Doenças infiltrativas: podem levar ao hipotireoidismo como a hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva ou amiloidose
Etiologias de hipotireoidismo primário: tratamento do hipertireoidismo
- Terapia com iodoablação: representa a segunda maior causa de hipotireoidismo em nosso meio (geralmente dentro do primeiro ano pós-dose, mas pode levar vários anos para se manifestar)
- Pós tireoidectomia total ou subtotal
- Tionamidas, em doses excessivas, por bloqueio da síntese de T3 e T4
Etiologias de hipotireoidismo primário: fármacos
• Ingestão de iodo em quantidade excessiva, medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes radiológicos)
- efeito Wolff-Chaikoff (efeito autorregulador que bloqueia a síntese e liberação de hormônios pela glândula tireoide)
• Carbonato de lítio
• Alfa-interferon e interleucina-2
• Outros: ácido paraminossalicílico, talidomida, etionamida, inibidores da tirosinoquinase (sunitinibe e sorafenibe).
Etiologias de hipotireoidismo primário: radioterapia externa
• Irradiação de cabeça e pescoço (tratamento de linfomas de Hodgking e não Hodgking, irradiação corporal total (transplante de medula óssea), podendo causar hipotireoidismo transitório ou definitivo, em geral após 1 ano.
Principais características Tireoidites
- Causa mais comum de hipotireoidismo
- Tireotoxicose pela perda dos estoques de coloide (T3 e T4)
- Clínica ou subclínica
Tireoidites aguda, subaguda e crônica
Aguda: raro
- Infecciosa (S. aureus, S. pyogenes)
- Dor + febre + flogose + supuração
- Tratamento: drenagem + ATB
Subagudas
- Linfocítica indolor
- Granulomatosa dolorosa de Quervain
1ª fase: Tireotoxicose
- Cintilografia: ↓captação
- RAIU-24h: <5%
2ª fase: Hipotireoidismo
3ª fase: Eutireoidismo
Crônica
- Fibrosante de Riedel
- Hashimoto
Tireoidite linfocítica indolor
Indolor e transitória (tireotoxicose)
Não há tratamento específico)
Tireoidite granulomatosa dolorosa de Quervain
Dor cervical (tireoide) 1-3 semanas após infecção viral Tiretoxicose (50% dos casos) VSH ↑(> 50 mm/h) Tratamento> AINE (corticoide se não melhora em 24/48h)
Tireoidite fibrosante de Riedel
Fibrosante, crônica e idiopática
Tireoidite de Hashimoto
- Crônica
- Causa mais comum de hipotireoidismo no Brasil
Fisiopatologia:
* Via humoral
- Autoimune: autoanticorpos
- Anti-TPO: 95-100%
- Anti-Tg
- Antirreceptor de TSH (TRAb) → bloqueador → 10-20% ausência de bócio
* Via celular
- Linfócitos CD8 autorreativos
- Fibrose crônica → células de Askanazy
Diagnóstico:
* Clínica
* ↑TSH, ↓T4L
* Anti-TPO +
* Anti-Tg +
* PAAF → Askanazy
↑Risco de LINFOMA → aumento súbito do bócio
Etiologias de hipotireoidismo secundário ou central: adquirido
- Pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo. Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotálamo-hipofisária e o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico dessas lesões
- Dopamina e dobutamina, a exemplo de doenças graves, podem também suprimir a secreção de TSH
Etiologias de hipotireoidismo secundário ou central: congênito
- Defeitos na estimulação ou síntese do TSH, ou na estrutura desse hormônio (defeitos em vários genes homeobox)
- Mutações no gene do receptor do TRH (causa muito rara)
Quadro clínico (medcurso)
- Bócio
- Hipotireoidismo (lentificação do metabolismo)
-> bradipsiquismo, depressão, aumento de peso, intoleância ao frio, bradicardia, constipação - Hasitireotoxicose (5%)
- Hiperprolactinemia (hipotireoidismo primário)
-> galactorreia, amenorreia - Dislipidemia (diminuição na degradação de lipídios)
- Mixedema: edema generalizado, duro sem cacifo
-> acúmulo de glicosaminoglicanos
Quadro clínico: visão geral
Pode ser extremamente variável, desde assintomático ou oligossintomático como quadros pronunciados de astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, edema facial, anemia, bradicardia e hiporreflexia profunda.
A expressão plena do hipotireoidismo é conhecida como mixedema (quadro muito grave, com alta mortalidade e raro).
Quadro clínico: alterações metabólicas
- Elevação do LDL (alteração lipídica mais específica do hipotireoidismo): as partículas LDL dos hipotireoideos parecem ser mais suscetíveis à oxidação, o que as torna mais aterogênicas.
- Aumento do CT, HDL pouco baixo ou inalterado e TG normais ou aumento modesto
- Elevação da PCR ultrassensível
- Elevação de transaminases, creatinoquinase e desidrogenase láctica
Quadro clínico: alterações endócrinas
- Hiperprolactinemia (por aumento do TRH, bem como diminuição do tônus dopaminérgico)
- Redução dos níveis de IGF-1 e IGFBP3 (por diminuição da secreção de GH)
- Aumento da secreção de ADH
- Diminuição de SHBG, testosterona e estradiol totais
- Diminuição de resposta do LH/FSH ao GnRH
- Aumento do PTH
Quadro clínico: alterações neurológicas/ psiquiátricas/ oftalmológicas
- Cefaleia, tonturas, zumbido no ouvido, astenia, adinamia, fala arrastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, déficit cognitivo, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias
- Ataxia cerebelar
- Apneia do sono
- Proteinorraquia
- Coma mixedematoso
- Depressão (acinética ou agitada)
- Psicoses esquizoides ou afetivas
- Distúrbios bipolares
- Demência
- Cegueira noturna
- Aumento do risco de glaucoma (estudos recentes)
Quadro clínico: alterações do sistema digestivo
- Anorexia
- Constipação intestinal, retardo no esvaziamento gástrico e distensão gasosa
- Acloridria
- Ascite mixedematosa (muito rara)
- Relação com esteato-hepatite não-alcoólica
Quadro clínico: alterações do sistema respiratório
- Bradipneia, respostas ventilatórias alteradas à hipercapnia ou hipoxemia
- Dispneia, apneia obstrutiva do sono, derrame pleural
Quadro clínico: alterações do sistema musculoesquelético
- Fadiga muscular, mialgias, cãibras
- Artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo, pseudogota
- Redução da remodelação óssea, resistência ao PTH ( por isso aumento do PTH e dos níveis de 1,25 (OH)2D3.
Quadro clínico: alterações renais e eletrolíticas
- Diminuição da taxa de filtração glomerular (por diminuição do fluxo sanguíneo e DC)
- Elevação de CR, ac. úrico e magnésio
- Proteinúria discreta (secundária à IC e aumento da transudação capilar de proteínas)
Quadro clínico: alterações reprodutivas
- Irregularidades menstruais em mulheres (oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e sobretudo, menorragia), anovulação, infertilidade
- Redução da libido, disfunção erétil e oligospermia em homens
Quadro clínico: alterações hematopoiéticas
- Anemia leve a moderada (normocítica ou macrocítica) - pode ser pelo hipotireoidismo em si, por perda de ferro (menorragia) e por diminuição da absorção de vitB12.
Quadro clínico: alterações físicas da tireoide
- O bócio pode estar presente por defeitos congênitos na síntese de hormônios tireoideanos ou, pode ser ainda, secundário à tireoidite de Hashimoto (TH) ou à grave deficiência de iodo.
- Em adultos, hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à TH
- Hipotireoidismo central cursa sempre sem Bócio.
Rastreamento e Diagnóstico
Dosar TSH e T4L.
Intervalo normal de valores de TSH: 0,45 - 4,5 mU/L → limite superior pode aumentar com a idade.
Limites superiores de TSH e faixas etárias:
4,2 mU/L entre 50-59 anos
4,7 mU/L entre 60-69 anos
5,6 mU/L entre 70-79 anos
6,3 mU/L em indivíduos com mais de 80 anos de idade
Em pacientes criticamente enfermos nos quais as flutuações transitórias do TSH são comuns, recomenda- se uma variação mais ampla de referência para TSH, de
0,05 a 10 mU/L
A repetição do TSH é importante para descartar aumentos transitórios de TSH, variabilidade intraindividual ou erros bioquímicos
Entre os valores de ……………., a possibilidade de mudança do TSH para níveis séricos normais é elevada.
4,5 a 10 mU/L
Indica-se realizar uma segunda dosagem de TSH …….. meses após a determinação inicial para confirmar a insuficiência tireoidiana.
2 a 3 meses
Quando deve ser realizada a USG da tireoide?
- Pacientes sem anticorpos da tiroide para identificar pacientes com tireoidite autoimune.
- Pacientes com hipotireoidismo subclínico (para ajudar na avaliação do risco de progressão para hipotireoidismo)
Achados da USG de tireoide
- A US da tiroide pode mostrar diminuição da ecogenicidade no hipotireoidismo clínico e no HS.
- Tireoidite autoimune: a glândula está tipicamente aumentada, o parênquima é heterogêneo, difusamente hipoecogênico e, muitas vezes, hipervascular.
- Padrão micronodular ao US da tiroide é altamente diagnóstico de tireoidite de Hashimoto.
Tratamento (medcurso)
- Reposição de levotiroxina (T4)
- 1-2 µg/kg/dia (manhã)
- Tomar em jejum, 30 min antes de comer
Tratamento: visão geral
• Reposição de levotiroxina (T4)
• Tomar de manhã e em jejum
- A absorção intestinal da levotiroxina aumenta com baixo pH gástrico e em jejum, e pode estar diminuída na ausência de jejum.
Fatores que interferem na absorção da levotiroxina
- Alguns alimentos (café expresso, proteína de soja, fibras dietéticas);
- Medicações (ferro, cálcio, agentes sequestradores de ácidos biliares, sucralfato, hidróxido de alumínio e os inibidores da bomba de prótons);
- Doenças digestivas como gastrite crônica, infecções por Helicobacter pylori e Giardia
Todos esses fatores podem diminuir a absorção intestinal da L-T4 → evitar a ingestão simultânea com L-T4 ou considerar tais patologias.
Dose diária inicial recomendada para o hipotireoidismo clínico em pacientes < 60 anos:
1,6 a 1,8 mcg/kg de peso corporal ideal
Dose inicial em pacientes idosos (> 60 anos) e também naqueles com doença cardíaca isquêmica ou IC
12,5-25 mcg/dia
Hipotireoidismo subclínico: diagnóstico
• Diagnóstico laboratorial ↑↑TSH; T4L normal • Taxa de conversão de 5%/ano • Pode ter sintomas inespecíficos • Transitório em 50% dos casos → repetir laboratório
Quando tratar o hipotireoidismo subclínico?
- TSH 10 ≥ mcU/mL
- AntiTPO + e/ou USG com tireoidite
- Gestante ou intenção
- Sintomas inespecíficos: teste terapêutico
- Dislipidemia ou DCV (até 65 anos)
Tratamento do hipotireoidismo subclínico
• Inicia-se com dose mais baixa (1,1 - 1,2 mcg/kg)
• O objetivo da terapia é normalizar os níveis de TSH, considerando os níveis alvos de TSH por faixa etária:
▪ < 60 anos : TSH entre 1 - 2,5 mU/L;
▪ Entre 60-70 anos: TSH entre 3 - 4 mU/L
▪ > 70 anos: TSH entre 4-6 mU/L
• A terapia com L-T4 deve ser monitorada medindo os níveis de TSH e T4 livre, 6 a 8 semanas após cada ajuste da dose, para evitar sub ou supertratamento sustentado;
• Após atingir o estado de eutireoidismo, o intervalo de acompanhamento pode ser aumentado para 6 meses e depois anualmente.
• Sugere-se evitar mudanças na preparação da levotiroxina durante todo o tratamento. Caso ocorra, os níveis de TSH e T4 livre devem ser sempre verificados após 2 meses
Tratamento do coma mixematoso
- Reposição rápida do hormônio tireoidiano, tratamento dos fatores precipitantes (infecção, IAM, trauma, AVC, exposição ao frio) e medidas avançadas de suporte de vida em UTI;
- Administração de L-T4 em altas doses (300-500 mcg/dia IV, seguida por doses de manutenção 50-100 mcg/dia, ou 500-1000 mcg/dia oral, seguida de 100-200 mcg/dia)
- Esse plano inicial deve ser seguido pela manutenção oral de L-T4 quando o paciente estiver estável.
- Uma insuficiência adrenal primária ou secundária pode estar associada ao hipotireoidismo grave e coma mixedematoso.
- Deve ser considerada a corticoterapia empírica (hidrocortisona intravenosa de 50-100 mg a cada 8 horas) nesses doentes.
Hipotireoidismo na gestação
• Na gestação (limite superior de referência do TSH):
▪ 2,5 mU/L para o 1° trimestre;
▪ 2,5-3,0 um/L para o 2° e 3° trimestres;
• Com 4 a 6 semanas de gestação, existe um aumento da necessidade de T4 que continua a se elevar até 16-20 semanas de gravidez, quando se torna estável até o parto
• Mulheres com hipotireoidismo que engravidam e não tem acesso imediato ao médico devem aumentar a dose de LT4 em 25% a 30%;
• Mulheres grávidas com HS com ATPO positivos devem ser tratadas com LT4;
• Se a decisão foi a de não tratar o HS no início da gravidez, as pacientes devem ser monitoradas para a progressão para HC, com T4 livre e TSH aproximadamente a cada 4 semanas até 16-20 semanas de gestação, e pelo menos uma vez entre as 26 e 32 semanas;
• O objetivo do tratamento com LT4 e normalizar níveis de TSH dentro dos valores de referência para cada trimestre da gravidez.
Coma mixematoso
- Perfil: mulher, idosa, hipotireoidismo com tratamento irregular e internação em CTI
- Precipitantes: pneumonia, ITU, sedação e agravamento de condições clínicas prévias
- Clínica:
-> Depressão do SNC + descompensação cardiorrespiratporia
-> ↓consciência + bradicardia + “HIPOs” → termia, ventilação, natremia, glicemia - Tratamento:
-> Levotiroxina VO altas doses
-> Hidrocortisona IV (crise adrenal)
-> Suporte respiratório → vetilação mecânica - Correção de hipoglicemeia e hiponatremia
- Aquecimento
Levotiroxina IV: melhor absorvida quando se tem edema intestinal; pouco disponível no Brasil
