HIPERTENSÃO ENDÓCRINA Flashcards
Qual é a importância de diagnosticar causa secundária da hipertensão?
São causas reversíveis - grande maioria são adrenais.
Quando investigar causa secundária de hipertensão?
Paciente resistente a 3 medicamentos ou mais;
Faixas etárias extremas;
Hipertensão resistente
Pressão alta usando 3 anti hipertensivos
Hipertensão pseudoresistente
Aparente falta de controle - aferição em consultório PA está alta e no controle por MAP está normal.
Hipertensão isolada noturna
Pressão sobe somente no sono.
Na noite a PA tem que cair 10mmHg na diastólica e 20mmHg na sistólica.
Hipertensão sustentada e maligna
Envolvimento de múltiplos órgãos em pouco tempo - principalmente lesão em retina e rim.
Causas de hipertensão secundária
- apneia do sono;
- obesidade;
- hiperaldosteronismo primário;
- hipertensão renovascular;
Hormônio produzido na zona reticular da adrenal
Androgênio = testosterona
Hormônio produzido na zona fascicular da adrenal
Cortisol
Hormônio produzido na zona glomerular da adrenal
Aldosterona
Todos os hormônios do córtex adrenal são derivados do…
Colesterol = hormônios esteroidais.
Qual mecanismo da formação dos hormônios esteroidais?
Mecanismo de enzima - várias enzimas agem no colesterol até resultar em aldosterona, cortisol e testosterona.
Deficiência de 21 beta hidroxilase
Crise adrenal ao nascimento - teste do pézinho;
Sem essa enzima não há conversão em aldosterona (choque) e cortisol (insuficiência adrenal) = 7 a 10 dias de vida com vômito -> choque -> morte.
Deficiência de 11 beta hidroxilase
Não forma cortisol -> sem cortisol = sem feedback negativo na hipófise = alta produção de ACTH - começa a estimular outras enzimas por desvio de rota = mais substrato para formar aldosterona = hipertensão.
Secreção da aldosterona é controlada por…
Angiotensiogênio II, potássio e ACTH.
Função da aldosterona
Regular volume extracelular e o balanço de potássio.
Hiperaldosteronismo existe somente em pacientes hipertensos. Verdadeiro ou falso?
Falso.
Pode ter pacientes com pressão normal e aldosterona alta.
Hiperaldosteronismo primário
Aldosterona normal ou aumentada;
Renina suprimida!
Manifestações clínicas do hiperaldosteronismo
- Hipocalemia (metade dos pacientes) -> sintomas neuromusculares, intolerância a glicose, arritmias;
- Hipervolemia;
- Alcalose metabólica;
- Hipertensão;
- Cefaleia;
- Hipernatremia leve;
- Retinopatia em HAS grave e refratária;
Aldosterona alta possui efeito direto na …
Hipertrofia e fibrose cardíaca + hipertrofia do músculos lisos vasculares (rim, retina, coração e cérebro).
Hiperaldosteronismo + excesso de sódio na dieta
Gera estresse oxidativo - inflamação - disfunção endotelial - aumento na pós carga - rigidez arterial -> alteração de perfusão coronariana e suscetibilidade a isquemia.
Quais são as 5 causas de hiperaldosteronismo
- Hiperplasia bilateral adrenal (60% dos casos);
- Adenoma;
- Hiperplasia unilateral adrenal;
- Sensível a corticoide;
- Carcinoma adrenal (pode produzir qualquer hormônio adrenal).
Qual é o principal problema de ter um hiperaldosteronismo devido a tumor na adrenal não diagnosticado?
A PA pode ficar normal com medicação, porém a aldosterona estará sempre alta - o excesso de aldosterona gera efeito direto no músculo cardíaco, o que leva a atrofia, perda de massa de miocárdio, fibrose e doença em órgão alvo;
Hiperaldosteronismo secundário
Renina alta
Exames de imagem no hiperaldosteronismo
TC;
Cintilografia;
PET SCAN;
Exames laboratoriais no hiperaldosteronismo
Relação aldosterona renina:
Menor que 20 = descarta doença;
Maior que 40 = diagnóstico de hiperaldosteronismo primário;
Quanto mais alto o valor, mais específico!
Para fazer exame laboratorial de renina precisa retirar medicação?
Não.
O que se faz se o paciente realizou o exame de renina com o uso de IECA, BRA ou espironolactona e o resultado deu normal?
Retira o medicamento e repete o exame em 6 semanas.
Em quais casos não precisa de confirmação diagnóstica no hiperaldosteronismo?
Paciente com hipocalemia;
Aldosterona maior que 20 e renina menor que 1;
Para fazer o teste de confirmação diagnóstica de hiperaldosteronismo é preciso corrigir hipocalemia?
Sim.
Como se realiza a confirmação diagnóstica do hiperaldosteronismo?
Administração de sódio via ambulatorial ou EV;
Via ambulatorial = aumenta sódio na dieta por 2 a 3 dias e mede aldosterona;
Sódio EV = 2l de soro fisiológico e mede aldosterona;
Aldosterona tem que baixar de 10!!
Se não baixa = tumor autônomo que produz aldosterona.
Identificação de etiologia no hiperaldosteronismo: paciente jovem, com hipocalemia e aldosterona muito alta, qual é a principal suspeita?
Nódulo adrenal.
Se o paciente possui nível alterado de aldosterona em apenas uma adrenal - qual é o tto?
Adrenalectomia.
Se o paciente possui nível alterado de aldosterona bilateralmente - qual é o tto?
Bloqueador mineralocorticoide = espironolactona.
Qual é o principal efeito colateral da espironolactona nos homens?
Ginecomastia
Quando há hiperaldosteronismo cirurgicamente curável?
Adenoma produtor de aldosterona ou hiperplasia unilateral - pode retirar uma adrenal que a outra funciona normalmente.
Quando há hiperaldosteronismo cirurgicamente não curável?
Hiperplasia bilateral - tto: espironolactona
Dose máxima de espironolactona
400 mg/dia
Até qual ponto se ajusta a dose de espironolactona?
Até a renina atingir o valor de referência;
Feocromocitoma
Tumor de células cromafinicas - são células que compõe a medula e o SN simpático - 90% dos tumores são adrenais.
Os pacientes com feocromocitoma podem ter hipertensão secundária ou crises paroxísticas de hipertensão. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro.
Tríade do feocromocitoma
Cefaleia, taquicardia e sudorese.
Qual é o principal diagnóstico diferencial do feocromocitoma?
Ataque de pânico e ansiedade.
Como é a PA no feocromocitoma?
Episódios intercalados de hipertensão e tempo com PA normal - devido a picos de liberação hormonal da adrenal;
Hipertensão e hipotensão intercalada.
Diagnóstico de feocromocitoma
Dosagem de metanefrinas (plasma ou urina) e catecolaminas (urina).
Quando há suspensão pequena de feocromocitoma se faz dosagem de…
Urina - mais barato e boa sensibilidade.
O exame de urina de catecolamina e metanefrina é em 24 horas, porém não sofre influência de medicamentos. Verdadeiro ou falso?
Falso.
Rastreamento do feocromocitoma
- Realização de exames laboratoriais - resultado altos = produção autônoma;
- Rastreamento do local = 90% na adrenal e 90% das extra adrenais é no abdome = TC de abdome;
- Melhor exame após TC = cintilografia com iodo 123 ou metaiodobenzilguanidina ou PET SCAN.
Tratamento de feocromocitoma
Cirúrgico.
Qual é o principal manejo pré operatório importante no feocromocitoma?
Bloqueio adrenérgico, 1 a 2 semanas antes –> na manipulação da adrenal há liberação de adrenalina = crise hipertensiva.
Em caso de crise hipertensiva intra operatória no feocromocitoma qual é o fármaco usado?
Nitroprussiato de sódio.
Doença de Cushing
Tumor hipofisário que produz ACTH
Síndrome de Cushing
Todas as causas de excesso de cortisol.
Doença de Cushing é mais comum em qual sexo e idade?
Mulheres entre 25 a 45 anos.
Manifestações clínicas no 1º momento da síndrome de Cushing
Obesidade centrípeta, hipertensão refratária, intolerância a glicose, fraqueza muscular proximal e fragilidade capilar.
Quais sinais que surgem ao longo do tempo na síndrome de Cushing?
Excesso de pelos, acne, pele oleosa e estria purpura (cortisol elevado);
Devo medir cortisol em todos pacientes diabéticos e hipertensos?
Não.
Diagnóstico de síndrome de Cushing
- Excluir o uso de corticoide;
- Excluir causas fisiológicas - pseudo Cushing -> estresse físico, estresse psicológico, obesidade grave, etilista crônico = elevação de cortisol;
- Dosagem de cortisol.
Rastreamento de síndrome de Cushing
2 testes positivos de 3 fontes diferentes = cortisol salivar, urinário e sérico.
Cortisol máximo pela manhã e mínimo pela noite.
Como é feita a dosagem do cortisol?
Supressão de dexametasona - administrado na noite anterior do exame –> hipófise faz feedback negativo.
- De manhã o cortisol tem que ser menor que 1,8;
- Se não baixar o cortisol é porque há produção autônoma de cortisol.
Valores da dosagem de cortisol
Menor que 1,8 = descarta Síndrome de Cushing;
Entre 1,8 a 5 = investigação por outra fonte o cortisol;
Maior que 5 = síndrome de Cushing.
Causas da Síndrome de Cushing
- Tumor hipofisário - maioria ACTH maior que 20mg/dl;
- Tumor adrenal - ACTH suprimido - menor que 5mg/dl;
Entre 5 a 20 = dúvida entre ser tumor hipofisário ou hipotalâmico.
Cushing dependente de ACTH
ACTH elevado - sugere ser hipofisário ou ectópico
Cushing independente de ACTH
Sugere adrenal - realiza-se TC de abdome
Tratamento de Síndrome de Cushing
Cirurgia
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência de 11 beta hidroxilase (mais comum) ou 17 alfa hidroxilase –> hipertensões com renina baixa.
Não há produção de cortisol - aumento de ACTH = hipertensão.
Tratamento da hipertensão da hiperplasia adrenal congênita
Dexametasona
Alteração do eixo dos hormônios sexuais da 17 alfa hidroxilase
Diminui formação de testosterona - bebê masculino com baixa testosterona altera genitália.
Alteração do eixo dos hormônios sexuais da 11 beta hidroxilase
Aumento de testosterona - bebê feminino nasce com genitália com característica masculina
Na hiperplasia adrenal congênita há alteração no desenvolvimento do ducto de Wolff e Muller - alteração no desenvolvimento da genitália interna e externa.
Verdadeiro ou falso?
Falso.
Não há alteração de ducto de Wolff e Muller;
Há alteração em genitália externa = genitálias ambíguas.
