hépatites chroniques Flashcards
hépatites chroniques étiologies
Hépatites virales B et C
Hépatite auto-immune
NAFLD/NASH
Cirrhose biliaire primitive
Cholangite sclérosante primitive
Hémochromatose
Maladie de Wilson, Déficit en A1AT
portage chronique en Asie et en Afrique
10-20 %
virus ADN
B
famille virus B
hepnaviridae
génotypes hépatite B
8, avec répartitions géo différentes
mécanisme de dommage B
non cytopathique en lui-même
= réaction immunitaire qui fait mal
durée aigue vs chronique hépatite B ?
HbsAg+ pendant 6 mois
phases hépatite B
Immunotolérance
Immunocompétence
Portage inactif
Hépatite HbeAg -
Réactivation
Rémission
APPRENDRE LES PHASES ??
mutant pré-core ?
virus qui se répliquent sans exprimer l’HbeAg
AgHBs +
Ac anti-Hbe +
mais HbeAg -
s’il y a une infection aigue, quel % des bébés vont avoir infection aigue et chronique ?
chronique = 95%
2 conséquences les + fréquentes d’hépatite chronique B
cirrhose
hépatocarcinome
physiopathologie de l’hépatocarcinome hépatite B
directement (effet onco direct) OU avec cirrhose
manifestations extra-hépatiques hépatite B ?
maladies à complexe immun (PAN, GN membraneuse, syndrome de
Guillain-Barré, cryoglobulinémie, myocardite)
facteurs de risques d’évolution vers la cirrhose hépatite B
âge de l’infection
réactivations virales antérieures
coinfection virale (D,C,VIH)
OH
syndrome métabolique/NASH
immunosuppression
mutant precore
AgHbs indique ?
infection active à hépatite B
Ac Anti-Hbc indique ?
contact antérieur
v ou f. la vaccination provoque la production d’Ac anti-Hbc
faux, anti-Hbs
ALT tolérance immune hépatite chronique active porteur sain mutant
tolérance immune = n
hépatite chronique active = aug
porteur sain = n
mutant = un peu aug
ADN tolérance immune hépatite chronique active porteur sain mutant
tolérance immune = +++
hépatite chronique active = ++
porteur sain = +
mutant = + à +++
HbeAg tolérance immune hépatite chronique active porteur sain mutant
tolérance immune = +
hépatite chronique active = +
porteur sain = -
mutant = -
évaluation hépatite B
bilan hépatique complet
imagerie hépatique : écho, TDM, IRM
traitements hépatite B
Analogues des nucléosides
peg interféron
Analogues des nucléosides inhibe ? bloque ? avantages inconvénients
inhibe l’activité de la polymérase du virus B
bloque la réplication virale
avantages : très bien tolérés, efficace (négativation de
l’ADN dans 75-93% des cas), séroconversion «e» chez
30% pts
inconvénients : long terme, possibilité de
développement de résistance
peg interféron mécanisme stimule quoi avantages inconvénients
effet antiviral direct, antifibrotique et antiprolifératif
stimule réponse immune T
avantages : durée limitée (48 sem), pas de résistance, séroconversion «s»
3-5%, séroconversion «e» 25%
inconvénients : injection, effets secondaires, nécessité de suivi strict
bébé de mère avec HBV chronique ?
vaccin à la naissance + HBIG
DANS LES 12H (5% de chances)
bébé de mère avec HBV chronique et charge virale +++
envisager tx de la mère au stade T3 avec analogue
3% de la population mondiale en sont touchés
hépatite C
10% en Égypte
transmission hépatite C
parentéale
sexuelle = très rare
virus ARN
C
vrai ou faux. l’hépatite C est transmise par les singes
faux, infecte exclusivement l’humain
v ou f. le virus B et C ne sont pas cytopathique
faux, le C l’est
génotype hépatite C
6
amérique du nord = G1
Égypte = G4
v ou f. la majorité des gens porteurs du virus C deviennent chronique
v = 75-80%
v ou f. l’ictère est l’un des premiers signes de la chronicité de l’hépatite c
f !! bon signe !
évolution hépatite C? dépend de ?
variable !!! dépend de cofacteurs diabète, obésité, alcool,
coinfections VHB et VIH, sexe masculin, âge
v ou f. jamais besoin de cirrhose pour avoir CHC
faux, hépatite C oui
manif extra hépatiques hépatite C
cryoglobulinémie mixte, GN membrano-proliférative, porphyrie cutanée tardive, arthralgies et myalgies
bilan hépatite C
Anti-VHC
VHC ARN (PCR quantitatif)
Génotypage
bilan hépatique complet
imagerie hépatique
évaluation de la fibrose (fibroscan, biopsie)
pourquoi faire PCR et pas juste anti-VHC
anti-VHC nous dit que c’est là, mais pas la qt
changement draconien (lol) dans les 2 dernières années au niveau du tx hépatite C ??
années…apparition de régime sans IFN,
plus efficaces et avec BEAUCOUP moins d’effets
secondaires!
v ou f. on pourrait traiter tout le monde avec hépatite C
vrai, mais dans la réalité : lorsqu’il y a signes d’une fibrose
avancée, cirrhose, CHC, post -greffe, manifestation
extra-hépatique
tx hépatite C = ?
varie selon ?
combinaison antirétroviraux avec ou sans IFN = ribavirine et interféron pégylé
- génotype
- tx antérieur
- cirrhose
v ou f. il y a autant d’homme que de femme qui ont des hépatites auto-immunes
faux
3H pour 1 F
atteinte de ? hépatite a-i
atteinte des hépatocytes avec inflammation lobulaire et plaque limitante
dx hépatite a-i
bilan auto-immun + (ANA, AML, Anti-LKM)
hypergammaglobulinémie
biopsie compatible
types d’hépatite a-i
type 1 : la plus fréquente = ANA et AML
type 2 = ANA et Anti-LKM
- enfants (30%)
- présentation initiale plus svt sévère
présentation hépatite a-i
cytolyse asx
hépatite aiguë ictérique ou non
cirrhose avec HAI «active»
cirrhose constituée «burn-out»
insuffisance hépatique aiguë
critères à remplir pour le tx hépatite a-i
élévation du BH, GG, histologie, sx, exclusion Rx-virus-OH
tx hépatite a-i
prednisone/budésonide plus ou moins Azathioprine
possibilité d’évolution vers nécessité de TH
Rechute est la norme —» 85% pts
cirrhose biliaire primitive H vs F
9F : 1H
v ou f. il y a un rôle génétique dans la CBP
vrai
CBP associé à quelle maladies
Association avec mx auto-immunes dont Mx
coeliaque, mx thyroïdienne, Sjögren etc.
sx CBP
VARIABLE
choléstase asx
ictère
PRURIT et FATIGUE
cirrhose constituée
v ou f. la biopsie est essentielle au dx de CBP
faux, aide mais pas essentielle
dx CBP
PAL plus de 1,5 ULN
Anticorps antimitochondries (AMA) + (plus 1:80)
IgM augmentés
tx CBP
urso
objectifs du tx de CBP
PAL moins de 1.5 X la normale, bili et transaminases normales
que fait-on si la CBP progresse vers l’insufisance hépatique
TH
qu’est-ce que la cholangite sclérosante primitive ?
Choléstase chronique secondaire à inflammation et
fibrose des voies biliaires IH et EH
v ou f. 7F : 3h CSP
faux, contraire
f-d-r CSP
prédispositions génétiques
80% = MII
v ou f. CSP peut seulement être secondaire à une autre maladie
peut aussi être primaire
CSP peut être secondaire à ??
hépatolithiases\CDL
VIH
ischémique
trauma biliaire
IgG4
toxique (5FU)
sx CSP
Symptômes : VARIABLE
Anomalie radiologique
Choléstase asx
PRURIT, FATIGUE
ictère, cirrhose, insuffisance hépatique
Perte de poids -
à r-o dans CSP si pdp
cholangiocarcinome
dx CSP
augmentation de la PAL
sténoses/dilatations à l’imagerie (MRCP, CPRE)
+/- biopsie compatible
observable à la biopsie CSP
fibrose concentrique en pelure d’oignon
v ou f. côlonoscopie inutile pour CSP
non à faire pour éliminer MII
complications CSP
cirrhose
cholangites à répétition/abcès hépatiques
sténose dominante
cholangiocarcinome (15% pts)
complications de la choléstase : malabsorption,
ostéoporose
dx CCK sur CSP
augmentation des CA 19-9 (plus de 100 UI/ml)
sténose dominante à l’imagerie ou masse IH
dx : imagerie, brossage endoscopique,
cholangioscopie, FISH, bx
v ou f. tx de la CSP simple
faux, peu à offrir
avant urso
si sténose dominante = CPRE, brossage, prothèse, dilatation
greffe hépatique si mx avancée
qu’est-ce que l’hémochromatose ?
surcharge en fer multiorganique
- foie
- pancréas
- coeur
v ou f. l’hémochromatose est une maladie acquise
vrai, mais peut aussi être génétique
hémochromatose héréditaire ?
gene HFE sur le chromosome 6
85-90% C282Y/C282Y = profil HOMOZYGOTE
absorption de fer ? excrétion ?
absorption = 1-2 mg = modulable excrétion = pas réglable
où se fait l’absorption du fer ?
entérocytes duodénaux et jéjunum proximal
hormone régulatrice de l’absorption du
fer fabriquée par les hépatocytes
mécanisme ?
hepcidine
se lie à ferroportine = diminue absorption du fer
donc diminuée dans anémie, hypoxémie ou érytropoïèse inefficace
hepcidine dans l’HH
diminuée = augmentation absorption du fer = accumulation sérique = accumulation organes
si non dx, comment on découvre l’HH ?
vers 40-60 ans sx
diabète bronzé !!
présentation selon organes de HH peau (zones) foie pancréas hypophyse articulations myocarde
Peau —» hyperpigmentation (zones exposées au
soleil, organes génitaux, cicatrices)
Foie —» hépatomégalie, cirrhose, CHC
Pancréas —» Diabète (cellules bêta des îlots de
Langerhans)
Hypophyse —» insuffisance hypophysaire (hypoT4,
ins surrénalienne)
Articulations —» arthropathie (2e-3e MCP)
Myocarde —» insuffisance cardiaque
comment on fait le dx de l’HH ?
Saturation de la transferrine plus de 45%
Fer et Ferritine élevés
Génotypage HFE: homozygote C282Y
DÉPISTAGE SI PARENT 1IER DEGRÉ
Biopsie hépatique ou IRM hépatique
tx HH
phlébotomie si réserves augmentées
si bilan martial normal = bilan hépatique et martial à chaque année
quelle maladie est en voie de devenir la première cause de cirrhose, greffe en amérique du nord
NASH
v ou f. une stéatose simple est rare
faux, 30% patients = accumulation triglycéride
évolution stéatose ?
stéatose = stéato-hépatite = cirrhose = CHC
on voit quoi à la stéato-hépatite
accumulation triglycérides infiltrat inflammatoire corps de malory hépatocytes ballonisés parfois fibrose
causes de la stéatose hépatique
syndrome métabolique (obésité, diabète)
jeune et malnutrition
médicaments = amiodarone et stéroïdes
alcool
physiopathologie syndrome métabolique et NASH
syndrome métabolique = hyperinsulinémie = augmentation acides gras au foie = stéatose = cytokines pro-inflammatoires = NASH = stress oxydatif et radicaux libres = fibrose
symptômes NASH
asx
hépatomégalie
cirrhose
CHC
dx NASH
cytolyse légère-modérée (3x ULN, si + = autre cause)
syndrome métabolique
exclusion d’autres causes
absence de consommation alcoolique significative
v ou f. Il suffit de donner des vitamines B pour guérir le NASH.
faux, aucun tx
tx NASH
correction facteurs de risques,
arrêt des insultes hépatiques
vitamine E si pas diabétique
v ou f. la maladie de Wilson se caractérise seulement pas une atteinte hépatique sévère
faux, aussi atteinte neurologique, psychiatrique : foie, cerveau, rein, cornée
gène atteint et physiopathologie maladie de Wilson
ATP7B sur chromosome 13 = code pour ATPase de transporteur de cuivre
= réduction de l’Excrétion de cuivre dans la bile + incapacité à incorporer dans la céruloplasmine = accumulation dans foie
âge du dx maladie wilson
5-35 ans
symptômes neuropsychiatriques
trouble du mvt, de la marche, de l’élocution, du comportement ou de la cognition
dx maladie de wilson
Examen ophtalmique (anneaux de KF)
Céruloplasmine diminuée
Cuivre urinaire des 24h augmenté
tx maladie de wilson
agents chélateurs du cuivre
pénicillamine
trientine
c’est quoi A1AT
inhibiteur de protéase tissulaire (élastase neutrophilique alvéolaire) synthétisé par les hépatocytes
sx A1AT
emphysème + hépatopathie chronique
hépatite, ictère néonatal
anomalie des test hépatiques
cirrhose
coloration ? à la biopsie pour voir accumulation A1At
PAS
tx déficit A1AT
support
développement des lésions dans la maladie alcoolique dépend de ?
quantité d’OH consommée
durée de la consommation
sexe
variations individuelles d’origine
génétique/métabolique
cofacteurs (syndrome métabolique, VHC)
métabolisme de l’alcool
2 enzymes
transfo EtOH
2 systèmes enzymatiques : ADH et CYP450 2E1
EtOH —» Acétaldéhyde —»Acétate (ALDH)
2 maladies avec le même profil histologique ??
ASH et NASH
v ou f. la stéatose est irréversible
faux : réversible
la stéatose est quasi systématique dès quel consommation ?
60g par jour ou lors de consommation massive
sx stéatose
asx
v ou f. on peut avoir une hépatite alcoolique aigue sans cirrhose.
vrai, cirrhose juste dans 50% des cas
sx HAA
sx n-sp : ictère, sensibilité HCD, DEG, fièvre
30% —» ascite
insuffisance hépatique assez fréquente
susceptibilité à l’infection
bilan HAA
bilans : AST, ALT ^ (rarement plus de 300-500 UI/ml)
ratio AST/ALT supérieur à 2
Bili ^^, INR ^
histologie HAA
semblable à ?
histologie : stéatose, infiltrat neutrophilique, corps de
Mallory, hépatocytes ballonisés, fibrose
NASH
tx HAA
arrêt de l’alcool
prednisolone ou prednisone si sévère
nutrition entérale (dénutrition fréquente)
pentoxyfilline
