cirrhose Flashcards
architecture foie cirrhotique
nodules de régénération + travées hépatocytaires doubles + absence d’espaces portes normaux
macronodulaire
hépatite B et C
post nécrotique
+ de 3mm
micronodulaire
- de 3 mm
ROH
test diagnostic de référence
biopsie
méthodes non invasives de détection de fibrose
fibro scan
fibro test
lésions possibles selon l’étiologie
Infiltrat inflammatoire portal, nécrose parenchymateuse, congestion centrolobulaire, dépôts de bile, de fer, de cuivre, globules d’alpha- antritrypsine, granulomes, lésions des canaux biliaires
étiologies les + fréquentes
hépatites B et C
ROH
NASH
manifestations cirrhose compliquée
- Hypertension portale
- Ascite
- Syndrome hépato-rénal
- Encéphalophatie hépatique
- Carcinome hépatocellulaire
cirrhose non compliquée
Découverte fortuite d’anomalies cliniques, biochimiques, à l’imagerie ou à un examen endoscopique
anomalies cliniques
- Hépatomégalie
- Stigmates d’hépatopathies chroniques
- Stigmates d’hypertension portale
- Signes spécifiques selon étiologie
signes hypertension portale
circulation collatérale
splénomégalie
ascite
signes d’hépatopathie chroniques
ictère érythème palmaire angiomes stellaires ongles blancs de terry dépilation gynécomastie hippocratisme digital
tests hépatiques
transaminase +
PA +
tests de fonction hépatique
albumine
INR
bilirubine
FSC
thrombopénie
v ou f. Le foie est toujours atrophique à l’imagerie.
F, peut aussi être hypertrophique ou dysmorphique
anomalies visibles à l’endoscopie
varices oesophagiennes ou gastriques
aspect watermelon-ecaille de poisson (GAVE) ou diffus
pronostic :
suivi :
variable régulier (traiter ou prévenir les complications) - HT portale - hépatocarcinome - Ins hépatique
pression HTP ?
5 mmhg au niveau de la veine porte de plus qu’au niveau de la veine cave
physiopathologie HTP
obstacle pré, sinusoïdale ou post. = obstruction passage du sang de veine porte à travers le foie vers veines sus-hépatiques vers veine cave
HTP dans la cirrhose
sinusoïdale
mesure de la pression portale
Par voie transjugulaire, fémorale ou directement VP, on descend cathéter, on prend pression dans veine cave et dans veine sus-hépatique (reflet de la pression dans la VP)
expression la + dangereuse
varices oesophagiennes et gastriques = hémorragie par rupture varicelle
v ou f. Dépistage systémique quand cirrhose pour HTP.
vrai, pour les varices !!
traitement des varices (3 étapes)
- prophylaxie
- tx HDH par rupture des varices
- prophylaxie secondaire (prévenir récidives)
tx prophylaxie varices
b-bloqueur (nadolol)
ligature des varices per-endoscopique
tx rupture des varices
pharmacologique (octréotide)
endoscopique (ligature ou sclérose)
blackmore, TIPS
tx prophylaxie
b-bloqueur
ligature, sclérose
TIPS
GREFFE
causes de l’ascite dans la cirrhose
hypoalbuminémie
hypertension portale
signes cliniques ascite
- Augmentation du volume de l’abdomen
- Signes d’hypertension portale
- Hernie ombilicale/inguinale
- Œdème des membres inférieurs
ponction du liquide ascite
pauvre en albumine (diff de 11g-L avec sang)
GB inf à 250 éléments par mm3
GB et neutrophiles si infection liquide ascite
Si GB ≥ 500 éléments/mm3 ou neutrophiles ≥ 250 éléments/mm3
infection d’ascite est appelée
péritonite bactérienne spontanée
translocation bactérienne péritonite bactérienne spontanée favorisée par
– Vasodilation splanchnique
– Augmentation de la perméabilité de la barrière digestive
symptomes péritonite bactérienne spontanée
Douleur abdominale,
fièvre,
détérioration de la fonction hépatique inexpliquée
v ou f. Tx prophylactique péritonite bactérienne après 3ième récidive
récidive +++ donc tx prophylactique après 1ier épisode
tx péritonite bactérienne spontanée
ATB
diète hydrosodée (restriction hydrique si hyponatrémie sévère)
diurétiques (spironolactone et furosémide)
v ou f. perte de 5 kg par jour avec diurétiques = limite
faux, 1 kg par jour = max
tx si ascite réfractaire?
– Ponctions évacuatrices
– TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
– Greffe hépatique
ascite réfractaire témoigne de…
insuffisance hépatique significative = mauvais pronostic à moyen terme
signes biologiques syndrome hépato rénal
Augmentation de la créatinine avec:
– Sodium urinaire effondré
– Osmolarité urinaire augmentée
– Absence de maladie rénale organique et d’hypovolémie
SHR physiopatho
- Vasodilatation splanchnique → séquestration de sang dans la région splanchnique
- Hypovolémie systémique → augmentation compensatoire des systèmes vasoconstricteurs (rénineangiotensine, catécholamines)
- Vasoconstriction corticale rénale → rétention hydro-sodée → ascite
- Modifications hémodynamiques rénales importantes → SHR
SHR traitement
- TIPS
- Administration de vasoconstricteurs + albumine
- Greffe hépatique à discuter
encéphalopathie hépatique c’est quoi
Neurotoxicité par accumulation d’une ou de plusieurs substances (dont l’ammoniac) non éliminées par le foie
EH causée par
– Insuffisance hépatocellulaire
– Hémodétournement (shunt) du foie par des collatérales veineuses du territoire splanchnique vers circulation systémique
v ou f. ammoniac n’est pas la cause unique d’EH
vrai , mais facteur évident
NH3 = produit de ?
dégradation des protéines par les bactéries coliques
métabolisme normal de l’ammoniac
– Absorbé dans le colon vers la circulation portale
– Extrait rapidement du foie lors du premier passage pour être métabolisé dans le cycle de l’urée et ne pas atteindre la circulation systémique
stades EH
TABLEAU 8.11 trop vache de le copier oupsi
EH plan biologique
- Indices d’atteinte hépatique sévère
- Altération variable de la fonction rénale
- Augmentation de l’ammoniémie
Indices d’atteinte hépatique sévère
– Augmentation de la bilirubine totale
– Diminution de l’albumine
– INR augmenté
v ou f. ammoniémie élevée = spécifique à EH
peut être élevée en absence d’EH
EH traitement général
éliminer une autre cause
traiter le facteur déclenchant
diminuer les neuro toxines et l’ammoniac
EH traitement pharmacologique
• Lactulose
– Acidifie les selles en transformant le NH3 en NH4+ non absorbables → diminution de l’ammoniémie
• ATB: Métronidazole ou Rifaximine
– Éliminer la flore colique anaérobie, source importante de l’ammoniogenèse
• Benzoate de sodium ou de potassium
– Élimine NH3 dans les urines sous forme d’acide hippurique
v ou f. Diète faible en protéine = nécessaire si EH
• Diète pauvre en protéines n’est plus recommandée
outils pour calculer le pronostic de la cirrhose
• Lié au degré d’insuffisance hépatique – Score Child-Pugh – Score de MELD aide pour greffe apprendre ??
indications greffe du foie
• Maladie chronique du foie, cirrhose décompensée dans 70% des cas
– 2 indications les plus fréquentes: ROH et VHC
• Insuffisance hépatique fulminante sur foie sain
• Carcinome hépatocellulaire
contres indications absolues
infection extra-hépatique non contrôlée VIH actif maladie coeur poumon avancée néo hépatique métastasique utilisation abusive éthanol ou drogues
contres indications relatives
thrombose veine porte chx hépatobiliaire extensive antérieure atcd néo obésité sévère hypoxémie sévère (syndrome hépato-pulmonaire) hypertension pulmonaire VIH non controlé non observance tx médicaux maladie psychiatrique non-controlée \+ de 70 ans
2 types de donneurs
vivants
morts cérébrale
donneurs mort cérébrale
- Compatibilité ABO respectée
- Match HLA non requis
- Alloué au receveur selon MELD
donneurs vivants
• Manque de donneurs cadavériques (14-18
donneurs par millions d’habitants)
• Greffe d’une partie du foie d’un donneur vivant
• N’existe pas de suppléance
v ou f. transplantation hépatique = chx simple
faux, car HTP et coagulopathie
incidence du rejet
inférieure à 20% à 1 an
