Hemorragia digestiva alta varicosa Flashcards
Localizações e principais causas da hipertensão portal
Pré-hepática: trombose das veias porta ou esplênica (pancreatite, CA de pâncreas, acometimento de pâncreas podem gerar hipertensão portal pois a veia esplênica passa paralelamente ao pâncreas)
Hepática: pré sinusoidal (esquistossomose - antes do sinusoide hepático, granulomas que circundam os ovos do esquistossoma podem gerar hipertensão), sinusoidal (cirrose: parênquima hepático cheio de nódulos que faz obstrução ao fluxo)
Pós-hepática: estase do sistema venoso central (budd-chiari, ICC, pericardite)
Sequência do manejo clínico da HDA varicosa
Abordagem inicial
Necessidade de hemotransfusão
Tratamento farmacológico
Método hemostatico
Abordagem inicial da HDA varicosa
Prioridade absoluta:
Avaliar vias aéreas - Tubo orotraqueal em pacientes o hematêmese volumosa + rebaixamento de sensório - se paciente torporoso, pode ocorrer broncoaspiração de sangue
ESTADO VOLÊMICO - paciente com HDA pode morrer de choque hipovolêmico
Preditores de hipovolemia grave:
- Síncope ou lipotímia
- PA sistólica < 100 mmHg
- FC > 100 bpm
- Hipotensão postural
Se sinais de hipovolemia, fazer volume
- Primeiro momento: cristalóides
Lembre-se: a hemoglobina nao é um bom preditor do volume de sangramento AGUDO. Deve-se estimar a quantidade de volume perdida a partir da FC (elevada) da PA (reduzida)
No cirrótico, se aumentar demais a PA, as chances de ressangrgamento são muito grandes, portanto, manter a PA sistólica entre 90 e 100 já é suficiente.
Indicações de hemotransfusão na HDA varicosa
C - cirróticos (se suspeita de sangramento varicoso) - transfusão se hemoglobina menor que 7 (pois excesso de hemoderivados pode aumentar a pressão portal e paciente desenvolver novo sangramento, recidivar)
Outros derivados: plasma, plquetas, fatores de coagulação - Não transfudir apenas baseado no TAP-TPP e INR, pois estes fatores não predizem o risco de sangramento. A transfusão deve ser baseada no tromboelastograma (identifica se o paciente está mais favorável ao sangramento ou a fazer trombo)
O que fazer na terapia farmacológica
IBP
Vasoconstritor esplênico: terlipressina (possui menos efeitos colaterais que a vasopressina, evitar em pacientes com alto risco cardiovascular - ICC, coronariopatas)
Octreotite e somastotatina
Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea (PBE): ceftriaxone (preferida se administração EV), norfloxacina, ofloxacina (preferida se administração VO)
Procinético: eritromicina (atb) - acelera o trânsito intestinal e ajuda na eliminação de coágulos.
Laxativo: lactulona
Exame utilizado para localização e tratamento da variz
Endoscopia digestiva alta - fazer dentro de até 12 horas após a admissão
Métodos de hemostasia
Endoscópica:
Ligadura elástica- garroteamento da variz com elástico (após 3 a 4 dias a variz isquemia e seca. Tratamento de escolha)
Esclerose:
Etanolmina: varizes de esôfago (preferir ligadura elástica)
Cianoacrilato: varizes de fundo gástrico (não é possível fazer ligadura elástica)
Tamponamento mecânico de emergência
Utilizado em sangramento maciço e incontrolável
Passa-se o balão de sengstaken-blakemore e insufla com líquido no estômago e com ar no esôfago (tamponamento pneumático) para fazer o tamponamento dos vasos. Tratamento temporário, não é definitivo. Não pode passar de 4 horas devido ao risco de isquemia e necrose da parede
E se tratamento endoscópico inefetivo, paciente ressangrou ou paciente com balão
Hemostasia radiológica: tratamento de resgate
- TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic Shunt): desvio da circulação porta para a, circulação sistêmica, diminuindo a pressão portal e, consequentemente, o sangramento
E se até o TIPS falhou
Hemostasia cirúrgica
Derivações: indicadas quando há falência de outros métodos
