Hemorragia digestiva alta não varicosa Flashcards
Definição de HDA
Toda hemorragia acima do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal - final do duodeno e início do jejuno)
Apresentação clínica
Hematêmese (geralmente é sangramento mais agudo que distende o estômago e provoca vômito, se em borra de café: sangramento ocorreu há algumas horas. Se sangramento vivo: sangramento agudo, mais grave) e melena (para a formação do melena o sanue deve ficar de 12-14 horas percorrendo o trânsito intestinal)
Enterorragia e Hematoquezia: 10-15% das hemorragias dgestivas baixas são resultado de hemorragia digestiva alta, quando se tem um sangramento maciço. Lembrar que o sangue é laxativo, portanto pode aumentar o trânsito intestinal.
Principais causas de HDA não varicosa
Doença ulcerosa péptica
Mollory -weiss
Esofagites
Gastrites e duodenites
Vasculares (cieulafoy, MAV)
Câncer
Causas e consequências da Doença ulcerosa péptica
Sangramento é a principal complicação da DUP
Principais causas: H. pilory e AINES
Diferenças entre a ulcera duodenal e úlcera gástrica.
- Duodenal: mais comum em adultos jovens e sangra na parede posterior do bulbo (sangra devido ao fato de a artéria gastroduodenal passar logo atrás da parede posterior do duodeno, logo, úlceras nessa região podem atingir a artéria e resultar em sangramentos)
- Gástrica: Mais comum em idosos e sangra na pequena curvatura do antro
Pontos chaves da DUP
IBP sempre - resulta em estabilização do coágulo, devido à alcalinização da luz do estômago que inativa a pepsina, logo o coágulo não será digerido. Além disso, a alcalinização facilita a agregação plaquetária.
Definir o risco de ressangramento:
- Alto risco de ressangramento - fazer tratamento endoscópico (clipe, adrenalina, etc)
- Baxo risco de ressangramento - manter IBP
Classificação que avalia o risco de ressangramento da DUP
Forrest
Forrest 1: sangramento ativo da úlcera
- 1A: sangramento pulsátil, arterial: mais chance de ressangrar. Hemostasia endoscópica necessária.
- 1B: sangramento em lençol, sangue escorre, sangramento em babação. Hemostasia endoscópica necessária.
Forrest 2: sinais de sangramento recente (não está sangrando).
- 2A: Vaso visível, Hemostasia endoscópica necessária
- 2B: coágulo aderido (controverso: dúvida se tratamento endoscópico ou não, pois a retirada do coágulo pode gerar sangramento, mas na dúvida: tratar)
- 2C: Presença de hematina - Baixo risco. Menos de 10% ressangram
Forrest 3: sem sinais de sangramento. Úlcera em fundo limpo.
Definição síndrome de Mallory-Weiss
Resulta de vômitos de repetição (incoercíveis) e devido ao esforço de vômito faz-se uma laceração no final do esôfago, próximo à cardia, gerando lesão traumática que leva ao quadro de hematêmese
Causas da Síndrome de Mallory-Weiss
Causas:
Pacientes etilista: crônicos ou eventos agudos (dar PT)
Grávidas: hiperêmese gravídica
Crianças: principal causa de HDA em crianças é pela Síndrome de Mallory-Weiss
Quadro clínico e tratamento de Mallory-Weiss
Sangramento autolimitado
Tratamento com IBP e antieméticos é capaz de conter o quadro
Não requer hemostasia endoscópica em mais de 90% das vezes
Fazer hemostasia endoscópica quando há sangramento ativo na endoscopia digestiva alta
Lesão de Dieulafoy
Arteríola superficial na pequena curvatura do corpo gástrico. Processos que lesam a mucosa podem levar ao rompimento da arteríola
Pacientes sem sintomas prévios, sem comorbidades e fatores de risco
Características da lesão de Dieulafoy
Sangramento maciço
Lesão de difícil identificação
REQUER hemostasia endoscópica em mais de 90% dass vezes
Lesões vasculares que podem causar HDA não varicosa
Angiodisplasia: malformação vascular degenerativa do trato gastrointestinal caracterizada por fragilidade e vasos sanguíneos vazantes.
- Sangramento de pequeno a grande volume
- Pequenas lesões, grandes problemas
- Tratamento preferencial é térmico
Esofagites, gastrites e bulbites
Geralmente sangramento de pequenas monta, crônico, insidioso, lento que exterioriza com pouca frequência
Causa anemia ferropriva crônica.
Resultam de lesões mais difusas, sendo tratado com IBP. NÃO REQUER hemostasia endoscópica
Neoplasia de esôfago e de estômago
Causa incomum de sangramento doença avançada
Hemostasia endoscópica tradicional NÃO É EFETIVA
É feita radioterapia hemostática
Hemobilia
Sandramento das vias biliares
Geralmente decorre de trauma abdominal e de procedimentos nas vias biliares
Tríade de Sandblom
- San= sangramento
- Dor abdominal no quadrante superior direito
- Icterícia (BLOM - B - bilirrubina, O - olhos, M - mucosa)
Tratamento expectante e algumas vezes pode ser necessário desobstruir as vias biliares (lavar devido ao sangue)
Em casos de trauma hepático importante pode-se fazer arteriografia ou cirurgia
Resumão - pontos chaves das etiologias e da indicação de hemostasia
Etiologia mais comum: úlcera péptica
Pra quem fazer IBP: todas as etiologias
Hemostasia endoscópica indicasa: úlceras de alto risco, dieulafoy, angiodisplasia
Hemostasia endoscópica não está indicada: Mallory-Weiss, esofagite, gastrite, duodenite, câncer
Etapas do manejo da HDA não varicosa
Abordagem inicial
Necessidade de hemotransfusão
Tratamento farmacológico
Método hemostático
O que fazer na abordagem inicial
Prioridade absoluta:
Avaliar vias aéreas - Tubo orotraqueal em pacientes o hematêmese volumosa + rebaixamento de sensório - se paciente torporoso, pode ocorrer broncoaspiração de sangue
ESTADO VOLÊMICO - paciente com HDA pode morrer de choque hipovolêmico
Preditores de hipovolemia grave:
- Síncope ou lipotímia
- PA sistólica < 100 mmHg
- FC > 100 bpm
- Hipotensão postural
Se sinais de hipovolemia, fazer volume
- Primeiro momento: cristalóides
Lembre-se: a hemoglobina nao é um bom preditor do volume de sangramento AGUDO. Deve-se estimar a quantidade de volume perdida a partir da FC (elevada) da PA (reduzida)
O que fazer após avaliação volêmica inicial
Colher hemograma e bioquímica
História e exame físico detalhados
Instituir terapia farmacológica
Quais são os preditores de mal prognóstico
Escore de predição clínica:
ROCKALL
- Idade > 60 anos (+1), > 80 anos (+2)
- FC > 100 (+1), PAS < 100 no atendimento (+1)
- Comorbidades: ICC, coronariopatia (+2); Insuficiência renal ou hepática, câncer (+3)
Escore de ROCKALL pós endoscópico
- Mallory-weiss (0), DUP, Dieulafoy (+1), neoplasia (+2)
- Estigmas de sangramento (forrest): IA, IB, IIA, IIB (+2), IIC ou III (0)
Resultado: 0-2: baixo risco (alta e IBP oral); >2: alto risco (internação)
GLASGOW-BLATCHFORD
- Pesquisar na internet
Resultado: 0-1: baixo risco (alta e EDA ambulatorial); >1: alto risco (internação)
Indicações de hemotransfusão na HDA
A - Alto riso cardiovascular - transfusão se hemoglobina menor que 9. Anemia pode descompensar a cardiopatia
B - Baixo risco cardiovascular - transfusão se hemoglobina menor que 8
C - cirróticos (se suspeita de sangramento varicoso) - transfusão se hemoglobina menor que 7 (pois excesso de hemoderivados pode aumentar a pressão portal e paciente desenvolver novo sangramento, recidivar)
Terapia farmacológica da HDA não varicosa
Cirrótico avançado ou hipertensão portal: fazer manejo clínico do SANGRAMENTO VARICOSO
Qualquer outra causa de sangramento não varicoso: IBP - Feito na fase aguda devido
à alcalinização, pois um pH que tende para o neutro ajuda na agregação plaquetária e a pepsina não será ativada, logo o tampão plaquetário não será lisado.
Como localizar e tratar a fonte de sangramento
Endoscopia digestiva alta
Se não houver estigmas de cirrose, sangramento não varicoso: fazer dentro de 24 horas após a admissão
Hemostasia endoscópica:
- Térmico: transmissão de calor para o tecido por cateter bipolar (DUP, angiodisplasias, dieulafoy, evitar em vasos grandes), heater probe ou plasma de argônio
- Mecânico: Clipes colapsam o tecido. Hemoclipes, ligadura elástica. Maior vantagem na lesão vascular arterial de grande volume
- Esclerose: Substância que vai causar isquemia no tecido. Injeção de adrenalina, álcool absoluto (etanolina e cianoacrilato para HDA varicosa) Usar em DUP, sangramento vascular arterial ou venoso e varizes esofágicas e gástricas.
NA DUP deve-se associar 2 desses métodos - Especialmente nas úlceras de ato risco (FORREST IA, IB, IIA)
Paciente que hemostasia endoscópica inefetiva
Hemostasia radiológica: arteriografia seletiva (sangramento ativo de alto fluxo: 0,5 a 1 ml por minuto)
Hemostasia cirúrgica: rafia ( na falência de outros métodos ou recorrência)
