Hemorragia digestiva alta não varicosa

Question 1

Definição de HDA

Answer 1

Toda hemorragia acima do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal - final do duodeno e início do jejuno)

Question 2

Apresentação clínica

Answer 2

Hematêmese (geralmente é sangramento mais agudo que distende o estômago e provoca vômito, se em borra de café: sangramento ocorreu há algumas horas. Se sangramento vivo: sangramento agudo, mais grave) e melena (para a formação do melena o sanue deve ficar de 12-14 horas percorrendo o trânsito intestinal)

Enterorragia e Hematoquezia: 10-15% das hemorragias dgestivas baixas são resultado de hemorragia digestiva alta, quando se tem um sangramento maciço. Lembrar que o sangue é laxativo, portanto pode aumentar o trânsito intestinal.

Question 3

Principais causas de HDA não varicosa

Answer 3

Doença ulcerosa péptica
Mollory -weiss
Esofagites
Gastrites e duodenites
Vasculares (cieulafoy, MAV)
Câncer

Question 4

Causas e consequências da Doença ulcerosa péptica

Answer 4

Sangramento é a principal complicação da DUP

Principais causas: H. pilory e AINES
Diferenças entre a ulcera duodenal e úlcera gástrica.
- Duodenal: mais comum em adultos jovens e sangra na parede posterior do bulbo (sangra devido ao fato de a artéria gastroduodenal passar logo atrás da parede posterior do duodeno, logo, úlceras nessa região podem atingir a artéria e resultar em sangramentos)
- Gástrica: Mais comum em idosos e sangra na pequena curvatura do antro

Question 5

Pontos chaves da DUP

Answer 5

IBP sempre - resulta em estabilização do coágulo, devido à alcalinização da luz do estômago que inativa a pepsina, logo o coágulo não será digerido. Além disso, a alcalinização facilita a agregação plaquetária.

Definir o risco de ressangramento:
- Alto risco de ressangramento - fazer tratamento endoscópico (clipe, adrenalina, etc)
- Baxo risco de ressangramento - manter IBP

Question 6

Classificação que avalia o risco de ressangramento da DUP

Answer 6

Forrest
Forrest 1: sangramento ativo da úlcera
- 1A: sangramento pulsátil, arterial: mais chance de ressangrar. Hemostasia endoscópica necessária.
- 1B: sangramento em lençol, sangue escorre, sangramento em babação. Hemostasia endoscópica necessária.
Forrest 2: sinais de sangramento recente (não está sangrando).
- 2A: Vaso visível, Hemostasia endoscópica necessária
- 2B: coágulo aderido (controverso: dúvida se tratamento endoscópico ou não, pois a retirada do coágulo pode gerar sangramento, mas na dúvida: tratar)
- 2C: Presença de hematina - Baixo risco. Menos de 10% ressangram
Forrest 3: sem sinais de sangramento. Úlcera em fundo limpo.

Question 7

Definição síndrome de Mallory-Weiss

Answer 7

Resulta de vômitos de repetição (incoercíveis) e devido ao esforço de vômito faz-se uma laceração no final do esôfago, próximo à cardia, gerando lesão traumática que leva ao quadro de hematêmese

Question 8

Causas da Síndrome de Mallory-Weiss

Answer 8

Causas:
Pacientes etilista: crônicos ou eventos agudos (dar PT)
Grávidas: hiperêmese gravídica
Crianças: principal causa de HDA em crianças é pela Síndrome de Mallory-Weiss

Question 9

Quadro clínico e tratamento de Mallory-Weiss

Answer 9

Sangramento autolimitado
Tratamento com IBP e antieméticos é capaz de conter o quadro
Não requer hemostasia endoscópica em mais de 90% das vezes
Fazer hemostasia endoscópica quando há sangramento ativo na endoscopia digestiva alta

Question 10

Lesão de Dieulafoy

Answer 10

Arteríola superficial na pequena curvatura do corpo gástrico. Processos que lesam a mucosa podem levar ao rompimento da arteríola
Pacientes sem sintomas prévios, sem comorbidades e fatores de risco

Question 11

Características da lesão de Dieulafoy

Answer 11

Sangramento maciço
Lesão de difícil identificação
REQUER hemostasia endoscópica em mais de 90% dass vezes

Question 12

Lesões vasculares que podem causar HDA não varicosa

Answer 12

Angiodisplasia: malformação vascular degenerativa do trato gastrointestinal caracterizada por fragilidade e vasos sanguíneos vazantes.
- Sangramento de pequeno a grande volume
- Pequenas lesões, grandes problemas
- Tratamento preferencial é térmico

Question 13

Esofagites, gastrites e bulbites

Answer 13

Geralmente sangramento de pequenas monta, crônico, insidioso, lento que exterioriza com pouca frequência
Causa anemia ferropriva crônica.
Resultam de lesões mais difusas, sendo tratado com IBP. NÃO REQUER hemostasia endoscópica

Question 14

Neoplasia de esôfago e de estômago

Answer 14

Causa incomum de sangramento doença avançada
Hemostasia endoscópica tradicional NÃO É EFETIVA
É feita radioterapia hemostática

Question 15

Hemobilia

Answer 15

Sandramento das vias biliares
Geralmente decorre de trauma abdominal e de procedimentos nas vias biliares
Tríade de Sandblom
- San= sangramento
- Dor abdominal no quadrante superior direito
- Icterícia (BLOM - B - bilirrubina, O - olhos, M - mucosa)

Tratamento expectante e algumas vezes pode ser necessário desobstruir as vias biliares (lavar devido ao sangue)
Em casos de trauma hepático importante pode-se fazer arteriografia ou cirurgia

Question 16

Resumão - pontos chaves das etiologias e da indicação de hemostasia

Answer 16

Etiologia mais comum: úlcera péptica
Pra quem fazer IBP: todas as etiologias
Hemostasia endoscópica indicasa: úlceras de alto risco, dieulafoy, angiodisplasia
Hemostasia endoscópica não está indicada: Mallory-Weiss, esofagite, gastrite, duodenite, câncer

Question 17

Etapas do manejo da HDA não varicosa

Answer 17

Abordagem inicial
Necessidade de hemotransfusão
Tratamento farmacológico
Método hemostático

Question 18

O que fazer na abordagem inicial

Answer 18

Prioridade absoluta:

Avaliar vias aéreas - Tubo orotraqueal em pacientes o hematêmese volumosa + rebaixamento de sensório - se paciente torporoso, pode ocorrer broncoaspiração de sangue

ESTADO VOLÊMICO - paciente com HDA pode morrer de choque hipovolêmico
Preditores de hipovolemia grave:
- Síncope ou lipotímia
- PA sistólica < 100 mmHg
- FC > 100 bpm
- Hipotensão postural

Se sinais de hipovolemia, fazer volume
- Primeiro momento: cristalóides

Lembre-se: a hemoglobina nao é um bom preditor do volume de sangramento AGUDO. Deve-se estimar a quantidade de volume perdida a partir da FC (elevada) da PA (reduzida)

Question 19

O que fazer após avaliação volêmica inicial

Answer 19

Colher hemograma e bioquímica
História e exame físico detalhados
Instituir terapia farmacológica

Question 20

Quais são os preditores de mal prognóstico

Answer 20

Escore de predição clínica:
ROCKALL
- Idade > 60 anos (+1), > 80 anos (+2)
- FC > 100 (+1), PAS < 100 no atendimento (+1)
- Comorbidades: ICC, coronariopatia (+2); Insuficiência renal ou hepática, câncer (+3)
Escore de ROCKALL pós endoscópico
- Mallory-weiss (0), DUP, Dieulafoy (+1), neoplasia (+2)
- Estigmas de sangramento (forrest): IA, IB, IIA, IIB (+2), IIC ou III (0)
Resultado: 0-2: baixo risco (alta e IBP oral); >2: alto risco (internação)

GLASGOW-BLATCHFORD
- Pesquisar na internet

Resultado: 0-1: baixo risco (alta e EDA ambulatorial); >1: alto risco (internação)

Question 21

Indicações de hemotransfusão na HDA

Answer 21

A - Alto riso cardiovascular - transfusão se hemoglobina menor que 9. Anemia pode descompensar a cardiopatia
B - Baixo risco cardiovascular - transfusão se hemoglobina menor que 8
C - cirróticos (se suspeita de sangramento varicoso) - transfusão se hemoglobina menor que 7 (pois excesso de hemoderivados pode aumentar a pressão portal e paciente desenvolver novo sangramento, recidivar)

Question 22

Terapia farmacológica da HDA não varicosa

Answer 22

Cirrótico avançado ou hipertensão portal: fazer manejo clínico do SANGRAMENTO VARICOSO

Qualquer outra causa de sangramento não varicoso: IBP - Feito na fase aguda devido
à alcalinização, pois um pH que tende para o neutro ajuda na agregação plaquetária e a pepsina não será ativada, logo o tampão plaquetário não será lisado.

Question 23

Como localizar e tratar a fonte de sangramento

Answer 23

Endoscopia digestiva alta
Se não houver estigmas de cirrose, sangramento não varicoso: fazer dentro de 24 horas após a admissão

Hemostasia endoscópica:
- Térmico: transmissão de calor para o tecido por cateter bipolar (DUP, angiodisplasias, dieulafoy, evitar em vasos grandes), heater probe ou plasma de argônio
- Mecânico: Clipes colapsam o tecido. Hemoclipes, ligadura elástica. Maior vantagem na lesão vascular arterial de grande volume
- Esclerose: Substância que vai causar isquemia no tecido. Injeção de adrenalina, álcool absoluto (etanolina e cianoacrilato para HDA varicosa) Usar em DUP, sangramento vascular arterial ou venoso e varizes esofágicas e gástricas.

NA DUP deve-se associar 2 desses métodos - Especialmente nas úlceras de ato risco (FORREST IA, IB, IIA)

Question 24

Paciente que hemostasia endoscópica inefetiva

Answer 24

Hemostasia radiológica: arteriografia seletiva (sangramento ativo de alto fluxo: 0,5 a 1 ml por minuto)

Hemostasia cirúrgica: rafia ( na falência de outros métodos ou recorrência)