Hemorragia Digestiva

Question 1

Hemorragia digestiva baixa, que apesar de todos os esforços em se buscar reanimação volêmica, mantém instabilidade hemodinâmica. Conduta?

Answer 1

Tratamento cirúrgico.

Question 2

Classificação de Forrest:
Ia, Ib
IIa, IIb, IIc
III

Answer 2

Forrest I (hemorragia ativa)
Ia - sangramento arterial em jato
Ib - sangramento lento, "babando"

Forrest II (sinais de hemorragia recente)
IIa - vaso visível não sangrante
IIb - coágulo aderido
IIc - hematina na base da úlcera - black spot

Forrest III (úlcera com base clara, sem sangramento)

Question 3

Qual o parâmetro mais utilizado para orientar a reposição volêmica em pacientes com hipovolemia?

Answer 3

Débito urinário.

Question 4

Principal representante dos vasoconstritores esplâncnicos e pra que serve?

Answer 4

Terlipressina. Serve para diminuir a pressão no sistema porta.

Question 5

O que divide os quadros de hemorragia digestiva em alta ou baixa?

Answer 5

O ligamento de Treitz, abaixo desse ligamento teremos HDB e acima, HDA (esta última responde por 80% dos casos).

Question 6

Por que a cintilografia é considerada mais sensível que a que a angiografia, para identificação de sangramento intestinal?

Answer 6

Pois a angiografia precisa de sangramento ativo de cerca de 0,5ml/min para que seja identificado, enquanto a cintilografia precisa de 0,1ml/min, seja arterial ou venoso.

Contudo, a cintilografia não é capaz de localizar com precisão o sítio exato da hemorragia, se em cólon direito ou esquerdo.

Question 7

Paciente idoso com quadro de hemorragia digestiva baixa. Quais são os 3 diagnósticos diferenciais mais importantes?

Answer 7

Os 3 “D”: Diverticulose, angioDisplasia, aDenocarcinoma.

Question 8

Principal fator de risco para a colite pseudomembranosa?

Answer 8

Uso de antibióticos recentemente.

Question 9

Os sangramentos nas úlceras duodenais ocorrem, geralmente, por comprometimento de ramos de quais artérias?

Answer 9

Gastroduodenal e pancreatoduodenal superior.

Question 10

Quais as duas principais causas mais comuns de HDA?

Answer 10

Úlcera péptica, seguida de varizes gastroesofagianas.

Question 11

Em qual parte do cólon é mais comum o sangramento por angiodisplasia?

Answer 11

Ceco (responsável por 37% dos casos.

A angiodisplasia é a dilatação (ectasia) de pequenos vasos (veias) submucosos do intestino. Como tem origem venosa, o sangramento tende a ser menos intenso que o de origem diverticular (arterial) a menos que exista uma fístula arteriovenosa associada.

Question 12

O que é a síndrome de Rendu-Osler-Weber?

Answer 12

Telangiectasia hemorrágica hereditária.

Rara displasia fibrovascular que torna a parede vascular vulnerável a traumatismos e rupturas, provocando sangramentos em pele e mucosas. É caracterizada por epistaxes de repetição (primeira e principal manifestação), telangiectasias mucocutâneas, malformações arteriovenosas viscerais e história familiar positiva.

Question 13

Quais as 2 causas mais comuns de sangramento massivo do cólon?

Answer 13

Diverticulose (e não diverticulite) e angiodisplasia.

Question 14

O que é a Lesão de Dieulafoy?

Answer 14

Uma malformação congênita vascular encontrada ao longo da curvatura menor do estômago e até 6 cm da junção esofagogástrica. Vaso submucoso gástrico aberrante, que pode erodir o epitélio gástrico. Como essa artéria não se ramifica, ela tem um calibre de 1-3 mm, cerca de 10x maior que os vasos normais do estômago.

Question 15

Cirurgia mais utilizada em hemorroidas internas grau III?

Answer 15

Cirurgia de Milligan-Morgan.

A técnica consiste, resumidamente, em dissecção e liberação do mamilo hemorroidário de planos profundos, ligadura dos vasos que nutrem a hemorroida e, por último, ressecção da hemorroida.

Nas hemorroidas internas grau IV, a cirurgia mais empregada é a hemorroidopexia por grampeador (PPH).

Question 16

Anomalia congênita mais comum do tubo digestivo?

Answer 16

Divertículo de Meckel, ocorre em 1,5 a 3% da população geral.

Na maior parte das pessoas é uma alteração benigna, porém em outras, ele é composto por mucosa gástrica ectópica capaz de produzir ácido gástrico. Desta forma, pode haver ulceração de mucosa intestinal e, consequentemente, sangramento crônico exteriorizado por hemorragia digestiva baixa ou sangramento oculto. Quando há suspeita específica de sua presença, pode ser realizada a cintilografia com tecnécio-99, que realça a mucosa gástrica, inclusive os sítios ectópicos. Por apresentar todas as camadas do intestino delgado, é considerado um divertículo verdadeiro. Apresenta incidência semelhante entre os sexos. Caso sintomático, o sangramento gastrointestinal é mais comum em crianças (pode ser vultuoso com importante queda do hematócrito) e a obstrução intestinal em adultos.

Question 17

Paciente com febre e dor perianal, suspeitar de … ?

Answer 17

Abscesso perianal.

Tem por definição, origem na infecção criptoglandular. O uso de antibióticos é discutível, sendo preconizado por alguns autores, porém não é fundamental para prevenir fístulas. O tratamento imediato é a drenagem e não a antibioticorerapia. Este procedimento deve ser feito em caráter de urgência, visto que pode induzir estados sépticos em curto espaço de tempo.

Question 18

Por que o hematócrito não é um bom parâmetro para avaliarmos a perda sanguínea?

Answer 18

Pois o plasma e as hemácias são perdidos em volumes equivalentes, fazendo com que, inicialmente, o hematócrito se mantenha. Apenas 1-2 dias após o sangramento, com a redistribuição do plasma e a reposição volêmica, é que verificarmos a queda real do hematócrito.

Question 19

Conduta no evento agudo de hemorragia por varizes esofagogástricas?

Answer 19

• Estabilizar hemodinamicamente o paciente;
• Realizar EDA para ligadura elástica ou escleroterapia, tendo preferência pela ligadura pelo menor risco de complicação;
• Vasoconstritor esplâncnico intravenoso, como a somatostatina, octreotida e a terlipressina;

Caso os métodos convencionais falhem, partiremos para a descompressão portal de urgência que pode ser feita pela derivação Portossistêmica Transjugular Intra-hepática (TIPS) ou através de cirurgia, sendo o TIPS o método de escolha pela menor morbimortalidade em comparação com a opção cirúrgica.

Question 20

Por que deve-se prescrever antibioticoprofilaxia em pacientes cirróticos que apresentem HDA?

Answer 20

Pois estes pacientes têm risco de apresentar Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).

Antibioticoprofilaxia deve ser feita com ceftriaxona e, assim que a via oral for liberada, norfloxacino.

Question 21

Tratamento da doença diverticular quando as medidas diagnósticas e terapêuticas se esgotam?

Answer 21

Colectomia total.

Question 22

Exame de escolha para HDB?

Answer 22

Colonoscopia

A maioria das hemorragias digestivas, altas ou baixas, cessam espontaneamente. A colonoscopia é o exame mais efetivo, tanto para confirmar o diagnóstico quanto para tratar a causa e evitar a recorrência, que é muito comum. Porém em alguns casos não consegue identificar o sangramento, tanto por sangramento mínimo quanto por hemorragia maciça, que atrapalha a visão do endoscópio.

Question 23

Principal causa de anemia ferropriva em idosos?

Answer 23

Sangramento crônico pelo trato gastrointestinal.

Question 24

Trombose hemorroidária externa, é dolorosa ou indolor?

Answer 24

Muito dolorosa, por se localizar abaixo da linha pectínea sob a pele perianal, extremamente sensível.

Question 25

Definição de hemorragia digestiva de origem obscura?

Answer 25

Paciente investigar o tubo digestivo “alto” com EDA, o tubo digestivo “baixo” com colonoscopia e nenhuma alteração patológica que justifique o sangramento for encontrada.

Antes de investigar o “meio do caminho”, ou seja, intestino delgado, deve-se repetir os exames endoscópicos para certificar que nenhuma lesão passou despercebida.

Question 26

Causa mais frequente de sangramento no intestino delgado?

Answer 26

Angiodisplasias.

Seu diagnóstico costuma ser difícil. São alterações vasculares superficiais na mucosa do tubo digestivo, só podendo ser identificadas através da visualização direta da mucosa. Logo, a cápsula endoscópica e enteroscopia profunda são dois exames que conseguem demonstrar a presença de angiodisplasias, diferente do raio-x contrastado.

Question 27

Por que desencorajar o uso de laxantes com fenolftaleína?

Answer 27

Uso prolongado pode causar atonia do cólon, além de esta substância estar associada à neoplasia, tendo inclusive sido retirada do mercado pela ANVISA.