Hemorragia Digestiva Flashcards by Paulo Alencar

Primeira conduta nas hemorragias digestivas em geral

Estabilização hemodinâmica (uso de cristalóides objetivando PAS > 100 mmHg e FC < 100 bpm)
Classes III e IV de choque entrar com reposição de sangue (hemácias)
Monitorização + dieta zero

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Quais drogas sao de início imediato em condição de Hemorragia digestiva alta?

Varizes esofágicas - terlipressina/octreotide/somatostatina

DUP - omeprazol 80 mg bolus + 8 mg/h BIC

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Qual o limite anatômico entre HDA e HDB?

Ângulo de Treitz (divisão duodeno-jejuno)

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Principais causas de Hemorragia digestiva alta

Mnemonico ÚVULA
Úlceras pepticas (principal é a duodenal)
Varizes esofagogástricas
Laceração de Mallory-Weiss

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Qual localização de ulcera peptica é a principal responsável por sangramento digestivo e qual artéria acometida?

Ulcera duodenal em parede posterior

Artéria gastroduodenal

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Principal causa de Hemorragia digestiva em crianças

Divertículo de Meckel

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Qual o tratamento endoscópico recomendado em sangramento por ulcera peptica?

Terapia dupla (injeção de adrenalina + termocoagulação)

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Classificação de Forrest

Ia - sangramento em jato
Ib - sangramento ‘babando’
IIa - vaso visível
IIb - coágulo aderido
IIc - hematina em base de ulcera
III - ulcera de fundo claro - cicatriz

Ia, Ib e IIa: alto risco de sangramento
IIb - controverso (retirada do coágulo e reclassificação)
IIc e III - baixo risco

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Indicacoes de tratamento cirúrgico em sangramento por DUP

Instabilidade hemodinâmica com necessidade de 6+ U de CH
Falha endoscópica
Choque
Necessidade de 3 CH/dia (sangramento continuo)

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Conduta clinica na DUP hemorrágica

IBP em alta dose
Suspender fatores desencadeastes (AINE…)
Erradicar H. pylori
UTI para forrest Alto risco

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Para que serve o escore de Rockall e o que ele leva em conta?

Prognóstico de ressangramento/mortalidade em HDA
Criterios:
Idade
Estado hemodinâmico
Comorbidades
Diagnostico
Sinais de hemorragia recente

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Cirurgia padrao para tto de ulcera duodenal

Pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia + vagotomia troncular

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Classificação de Johnson para úlceras gástricas

Tipo I: pequena curvatura baixa
Tipo II: corpo gástrico
Tipo III: pre-política
Tipo IV: pequena curvatura alta
(Existe um tipo V que é só a duodenal)

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Conduta cirúrgica na úlcera gástrica

Tipo I: gastrectomia distal + billroth I
Tipo II: gastrectomia distal + vagotomia troncular + billroth I ou II
Tipo III: igual tipo II
Tipo IV: gastrectomia subtotal + Y de roux (cx de Csende)
Alternativa: vagotomia + piloroplastia + resseccao em Cunha com hiperreforco da sutura

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Etiologia da Sd de Mallory-Weiss

Laceração mecânica por vômitos incoercível

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Tratamento e prognóstico da Sd de Mallory-weiss

Suporte

Prognóstico excelente (90% autolimitados)

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Quais as úlceras gástricas que têm relação com hiper ou hipocloridria

Tipo I e IV: hipocloridria

Tipo II e III: hipercloridria

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Principais indicações para profilaxia contra Lesao Aguda da Mucosa Gástrica (antiga gastrite de stress)

Coagulopatia e necessidade de ventilação mecânica > 48h

Outras: TCE com ECG < 10; >35% de área queimada; politrauma; hepatectomia; perioperatorio; IRA ou IHC; histórico de ulcera

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Definição de lesão de Dieulafoy

Arteríola da submucosa do TGI alto que não consegue se ramificar e vai ficando proeminente e intumescida de sangue, definida como ‘vaso visível na ausência de DUP/massa’

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Tto de lesão de Dieulafoy

Terapia endoscópica combinada (ligadura, epinefrina, cauterização, clipes)
Refratariedade: gastrectomia em Cunha

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Principal fator associado e tratamento da Ectasia Vascular Antral Gástrica (estomago em melancia)

Cirrose e esclerodermia (e outras dçs do tec. conjuntivo)

Tto: coagulação com plasma de argônio

Tríade de Sandblom (hemobilia)

Dor abdominal + icterícia + Hemorragia digestiva

Paciente com Hemorragia digestiva, dor abdominal e passado de pancreatite. Principal diagnostico?

Hemossuccus pancreaticus (Wirsunrragia) - erosão de pseudocisto na artéria esplênica

Paciente com vômitos incoercíveis, evoluindo com dor súbita em região retroesternal, associando em seguida enfisema cervicomediastinal (tríade de Mackler). Qual o principal diagnostico associado?

Síndrome de Boerhaave (ruptura traumática do esôfago)

Paciente com Hemorragia digestiva alta vultuosa (hematemese exagerada) com passado de tratamento para aneurisma de aorta abdominal. Diagnostico?

Fistula aortoenterica

Profilaxia primária para sangramento por varizes esofagicas

Betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) | Opcao: ligadura elástica

Níveis pressóricos portais associados a varizes esofágicas?

5 mmHg = normal 10 mmHg= surgimento de varizes 12 mmHg = ruptura de varizes

Profilaxia secundária para sangramento de varizes esofagogástricas?

Betabloqueador não-seletivo ASSOCIADO a ligadura elástica

Paciente 55 anos, hipertenso é diabético, etilista 500 ml de destilado diariamente há 15 anos, da entrada na Emergência pálido, sudoreico, dispnéico, PA 90x60 e FC 130 bpm. 3 episódios de hematemese em casa, sem outros comemorativos. Aumento de volume abdominal, eritema palmar e telangiectasias ao exame fisico. Principal hipotese diagnostica e conduta?

Ruptura de varizes esofagogástricas Conduta: estabilização hemodinâmica com cristalóides/sangue SN EDA nas primeiras 24h com uso de ligadura elástica Vasoconstrictor esplancnico EV (iniciar assim que possível sem esperar EDA) por 3 a 5 dias - terlipressina, octreotide ou somatostatina Profilaxia para PBE com Ceftriaxona em nível hospitalar e Norfloxacino ambulatorial

Em caso de paciente instável com HDA maciça e associação confirmada com varizes esofagogástricas, qual medida além da reposição volemica está indicada para estabilizar enquanto aguarda EDA?

Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) ou Minnesota (4 vias) (máximo de 24h)

Paciente com HDA varicosa, refratário a medidas convencionais (vasoconstrictores esplancnicos EV, terapia endoscópica). Proxima conduta se disponível?

TIPS

Paciente internado estável com HDA varicosa confirmada, em uso de terlipressina EV, ceftriaxona, sintomáticos. Submeteu-se a uma EDA com ligadura elástica há 2 dias e apresentou dois episódios de hematemese hoje. Qual a próxima conduta?

Repetir terapia endoscópica | Se novo ressangramento, indicar TIPS ou cirurgia

Paciente apresentando enterorragia há 1 dia, vem à sua emergencia, ainda em vigência de sangramento. Sem outros comemorativos Primeira conduta?

Exame anorretal (toque + anuscopia. Retossigmoidoscopia se disponível)

Em ordem decrescente de sensibilidade, quais os exames indicados para investigar sangramentos do TGI baixo?

Cintilografia com hemácias marcadas (detecta sangramentos a partir de 0,1 ml/min) Arteriografia (0,5 ml/min) - vantagem de ser terapêutica Colonoscopia - tbm terapêutica

Paciente 48 anos com enterorragia refratária às medidas de ressuscitação, sem exames complementares realizados. Conduta?

Cirurgia - colectomia segmentar se sangramento visível à laparotomia ou após enteroscopia/colonoscopia perioperatoria Se sangramento não identificável ou se a questao não dá pistas de localização: colectomia total + anastomose ileorretal

Principal causa de HDB em idosos?

Doença diverticular dos cólons | NAO É DIVERTICULITE

Diferenciação entre sangramento oculto e sangramento obscuro

Sangramento oculto: detectado por exames (sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva importante) Sangramento obscuro: não detectado por exames endoscópicos

Conduta no sangramento oculto e obscuro

Oculto: realização de colonoscopia + EDA Obscuro: repetir exames endoscópicos

Principal localização de sangramentos obscuros e principal etiologia

Intestino delgado | Angiodisplasia (essa é mais comum no ceco, mas é a principal do delgado)

Lactente com dor abdominal, hematoquezia e toque retal com sangue em luva. Principal hipótese?

Intussuscepcao intestinal (atentar para achado característicos: lesão em alvo na imagem e fezes em geleia de morango)

Qual a localização dos diverticulos que sangram mais e dos que mais inflamam?

Cólon direito: sangra mais | Cólon esquerdo: inflama mais e tem mais divertículo (sobretudo sigmoide)

Classificação das hemorroidas internas

Grau I: não tem prolapso Grau II: prolapso com redução espontanea Grau III: prolapso com redução manual Grau IV: prolapso irredutível.

Tratamento das hemorroidas internas

Grau I: medidas clínico-dietéticas Grau II e alguns grau III: tto ambulatorial conservador - lig elastica/escleroterapia, banho de assento Grau III complicado e Grau IV: hemorroidectomia (ferguson, milligan-morgan) Grau IV com prolapso importante: hemorroidopexia com grampeador circular

Tto das hemorroidas externas

Trombosadas < 72h: excisão | Trombosadas > 72h: banho de assento e analgesicos

Associação de hematoquezia leve e dor ao evacuar. Principal diagnostico

Fissura anal

Clinica das hemorroidas interna e externa

Interna: sangramento, prurido e dor continua se complicação Externa: dor (principalmente se trombose), desconforto perianal

Classificação das fissuras anais e características

Aguda: < 3-6 semanas - vermelha, irregular Crônica > 3-6 semanas - branca, plicoma sentinela, papila hipertrofiava

Tto das fissuras anais aguda e crônica

Aguda: emolientes, fibras na dieta, corticoide, arginina/betanecol Crônica: diltiazem/isordil/nitroglicerina tópicos Cirurgia: esfincterotomia interna lateral

Paciente com abaulamento em região perianal associado a dor local importante, flutuação e sinais flogisticos. Dx e tto?

Abscesso perianal | Tto é SEMPRE DRENAR

Regra de Goodsall-Salmon

Para fistulas anais: Se orifício externo é anterior, o trajeto é reto e o orifício interno é radial a ele na cripta mais próxima Se orifício externo é posterior, o trajeto da fistula é curvo e o orifício interno fica na comissura posterior

Origem etiologicas das fistulas anais

Abscesso perianal prévio

Classificação das fistulas anais + tto

``` Interesfincteriana, transesfincteriana (Mais superficiais) - fistulectomia supraesfincteriana extraesfincteriana (Mais profundas) - tração com cordão (fio de sutura ou sedilanio) ```