Hemodynamiska rubbningar och hjärtpatologi Flashcards
Vilka faktorer påverkar hemodynamiken?
Hemodynamik: Studiet av blodcirkulationen och hjärtats funktion
Påverkas av
- Blodtryck
- Hjärtfrekvens
- Blodvolym
Vad är hyperemi?
ökad volym pga ökat inflöde av arteriellt blod. Röd vävnad.
Vad är stas?
ökad volym på grund av minskat utflöde av venöst blod,
systemiskt eller lokalt. Stas resulterar i blå-röd färg på vävnaden;
cyanos. Leder i förlängningen till celldöd och fibros, ödem, blödning
Orsaker till ödem?
Ökat hydrostatiskt tryck:
Hjärtsvikt
Perikardit
Ascites
Venös obstruktion
Trombos
Stillasittande
Värme
Orsaker till ödem?
Ökat hydrostatiskt tryck:
Hjärtsvikt
Perikardit
Ascites
Venös obstruktion
Trombos
Stillasittande
Värme
Natrium-retention:
Diet
Njurfunktion (aldosteron)
Lymfatisk obstruktion:
Inflammation
Cancer
Kirurgi
Strålning
Minskat osmotiskt tryck
(hypoproteinemi):
Glomerulopati
Levercirros (skrumplever)
Undernäring
Mag/tarm-dysfunktion
Inflammation:
Akut eller kronisk
Lokal eller systemisk kärlpåverkan
Vad innebär systemiskt ödem?
att antagligen hjärta (svikt ger mindre kapillärtryck och renalt blodflöde), lever(minskat antal proteiner främst albumin) eller njurar(återupptag av mineraler) är drabbade.
Kommer leda till ödem i hålrum som hydrothorax, hyperpericardium och ödem i bukhålan.
följande cykel aktiveras vid endotel/vävnadsskada och vad leder det till om denna balans sätts ur spel?
Vid endotel/vävnadsskada startar följande cykel:
- Vasokonstriktion
- Trombocyt-aktivering och aggregering
- Koagulation, fibrin
- Resorption
Normal balans som om den sätts ur spel leder till trombos
Vad innebär hemostas?
blodstillning
Viktig faktor för vasokonstriktion, vad tillverkar den och vad gör den?
Endothelin, produceras av endotelceller och verkar på glatt muskulatur.
Hur aktiveras plättar?
vid exponering av basalmembran så kommer det ske en trombocytadhesion och en aktivering.
aktiverade trombocyter kommer ändra form få en större yta för att underlätta aggregation.
aktiverade trombocyter släpper ut granulae som rekryterar och aggregerar trombocyter som tex tromboxan A2
Hur fungerar aktiveringen av clotting factors?
• Tissue factor producera av
glatta muskelceller, leukocyter.
• Tf binder till fVII och startar
koagulationskaskaden.
• Koagulation aktiverar trombin
som klyver fibrinogen till fibrin.
• Fibrin
Hur fungerar clot resorption?
• t-PA, tissue plasminogen activator,
aktiverar plasminogen till plasmin,
som klipper upp fibrin och löser koaglet.
• Trombomodulin binder trombin
som aktiverar protein C till APC, som i
sin tur klyver fV och fVIII – stoppar
koagulationen.
Trombocyternas centrala roll i koagulering:
Von Willebrand factor; lösligt protein i blodet.
Produceras av endotelceller och finns i
trombocyter. Binder trombocyter via Gp1b.
• Gp11b-111a uttryckt på trombocyter binder
fibrinogen som leder till trombocyt-aggregation
• Congenitala mutationer eller avsaknad av vWF,
Gp1b eller Gp11b-111a leder till olika blödningstillstånd.
Trombins viktigaste funktion och andra funktioner
Viktigast klyver fibrinogen till fibrin
men kan även aktivera neutroofiler, monocyter, lymfocyter och endotel. kan även aggregera trombocyter och aktivera glatta muskelceller direkt
Olika blödningsformer som kan uppkomma vid hypokoagulation:
- Petechier
- Purpura
- Echymos (blåmärke)
Skillnaden mellan dessa är storleken på blödningen
Virchows triad:
de tre faktorer som leder till trombbildning (endotelskada, blodstas,
hyperkoagulabilitet),
Beskriv tromber hur de uppstår och hur de byggs. (både ven och artärtrombos
- Tromber i artärer eller hjärtat uppstår vid säte för endotelcellsskada
- Ventromber uppstår vid säte för stas
- Tromben byggs på i riktning mot hjärtat.
- Trombens centrala del är förankrad till underlaget
- Trombens växande del (mot hjärtat) är löst förankrad och kan sticka
iväg som ett embolus (plur emboli).
• Tromber är skiktade i lager av trombocyter och fibrin (Zahn-linjer).
Postmortem-trombi saknar skiktning.
Beskriv trombos och emboli:
(En samlingsfras för sjukdomar kännetecknade av uppkomst, utveckling eller förekomst av blodpropp (trombos) och tilltäppning av ett kärl pga att en propp förts till sin aktuella plats av blodflödet (emboli).)
Beskriv en infarkt:
• Infarkt är ett nekrotiskt område som uppstått pga ischemi (syrebrist) i
vävnaden som följd av otillräcklig blodförsörjning tex som följd av
trombos/emoboli
- Infarkt i hjärnan (stroke), hjärtat (hjärtinfarkt), lunga, ben (gangrän).
- Ansvarar för stor del av totala antalet dödsfall i västvärlden.
- Beror vanligtvis på arteriell trombos eller embolism. Andra orsaker:
vasospasm, plackbildning, tryck på kärlet ex från tumör, aneurysm,
ileus (tarmvred). Arteriell infarkt är ”anemisk/vit”
• Ovanligt att ventrombos orsakar infarkt. Venös infarkt är
”blödande/röd”.
Vad spelar roll för följderna av en infarkt? Vilka följder kan det bli?
- Beroende på organ
- Ischemin kan leda till omfattande celldöd. Olika typer av celler, olika
känslighet: neuron – minuter; fibroblaster – timmar.
• Viktig faktor hur snabbt avstängningen uppstår; vävnaden kan vänja
sig vid gradvis nedsatt syrebrist; kollaterala kärl kan bildas.
• Sekundär ärrbildning kan sätta ner organfunktionen.
Beskriv Arterioskleros,
drabbar små kärl (arterioler). Hyalin (benign hypertension) och
hyperplastisk (svår) hypertension med kraftigt förtjockad kärlvägg)
beskriv Mönckebergs medialskleros;
Ca2+ depositioner i intiman, inget intrång på lumen,
inte kliniskt signifikant
Beskriv Fibromuskulär intimal hyperplasi;
ECM och SMC-rik förtjockning av intiman som
följd av inflammations- eller mekaniskt driven förtjockning, inget intrång på
lumen. Ses vid stent
Beskriv: Ateroskleros.
Åderförkalkning; Förtjockade, oelastiska kärl som följd av
plackbildning i intiman.
Vad kännetecknar en ateroskleros(utförlig) Vad händer och var, riskfaktorer och behandling
• Ateroskleros är en kronisk inflammatorisk process i
artärväggen som uppstår vid platser där blodflödet är
turbulent.
• Den typiska vävnadsförändringen är bildandet av s.k.
aterosklerotiska plack i artärens tunica intima.
• Ateroskleros är den underliggande orsaken till hjärtinfarkt
och ischemisk stroke, två av de vanligaste dödsorsakerna i
ekonomiskt utvecklade delar av världen.
• Huvudsakliga riskfaktorer – höga blodfetter (LDL),
ärftlighet, ålder, kön, pre-post menopaus, hypertoni,
diabetes, rökning.
• Huvudsaklig behandling – symptomatisk, samt statiner som
prevention. Livsstilsförändringar.
Hur bildas plack?
Först rekryteras glattmuskulatur till intiman och sedan sker glatt muskelcellsmitos och även bearbetande av ecm.sedan omges placket av en fibrös cap. med glatt muskulatur makrofager osv. sedan ett nekrotiskt center. Detta är det mogna placket
Beskriv varför ateroskleros är ett medicinskt problem:
• Placket orsakar en förtjockning av artärväggen och
förträngning av kärlets lumen som kan leda till försämrad
blodförsörjning, och därmed försämrad funktion av hela eller
delar av organ (hjärta, hjärna, njure, nedre extremiteter….).
Exempel: vaskulär demens orsakad av förträngning av a.carotis
och a.vertebralis, ledande till en total hypoperfusion av
hjärnan – nervcellsdöd, hjärnatrofi.
• Placket rupturerar mot kärllumen – trombos – akut lokal
tilltäppning eller trombemboli – infarkt. Ex: Hjärtinfarkt –
ventrikelflimmer, hjärtstopp, eller hjärtmuskelcelldöd,
ärrbildning (fibros), försämrad funktion, kronisk hjärtsvikt. Ex:
TIA eller hjärninfarkt/ischemisk stroke. Andra ex: tarminfarkt,
njurinfarkt…
• Plackets täckning av endotelceller eroderar – trombos – akut
tilltäppning eller trombemboli – infarkt. Ex: Hjärtinfarkt,
ischemisk stroke (tarminfarkt, njurinfarkt).
• Placket rupturerar mot tunica media – aneurysm. Ex:
abdominalt aortaaneurysm.
Vad innebär ett aneurysm vid plack?
Placket rupturerar mot tunica media – aneurysm. Ex:
abdominalt aortaaneurysm
Hur bildas plack kortfattat?
först endotelcellsskada av massa olika orsaker.
Leder till endotelcellsdysfunktion (ökad permeabilitet bland annat)
Sedan makrofag och glatt muskelcells infiltation i intiman.
Sedan sker fettinlagring i placket med foam cells.
Sedan sker en plackexpansion
vad innebär stenos
en progressiv plackväxt.
Beskriv fatty streak
Beskriv utseendet på aneurysm, trombos och stenos
Skillnad stabila och instabila plack:
Instabila plack har en tunn kapsel med stor fettrik kärna.
stabila har en tjock kapsel och en organiserad kärna
Vad innebär plackruptur?
tillstånd då ett plack (förkalkning i en artär) brister och bildar en blodpropp
Beskriv Endotelcellernas funktion i aterosklerosens tidiga skede.
- Endotelcellernas funktion och permeabilitet störs av
turbulent flöde.
- Cell-cell kontakter blir instabila och otäta –
plasmakomponenter inklusive LDL läcker igenom
kärlväggen.
- LDL, som normalt tas upp av endotelceller via LDLreceptorn
(endocytos) , passerar endotelcellslagret på ett
onormalt sätt, troligen p.g.a. läckage genom otäta cell-cellkontakter
Vad händer med LDL i kärlväggen: (Galet långt kollas med fördel upp i häftet med bilder.)
• Fritt LDL i kärlväggen startar en inflammatorisk process.
Tas upp av makrofager via LDLR. Men kemiskt modifierat LDL binder
också PRRs såsom Toll-like receptors (TLRs).
• De ökade intracellulära cholesterolnivåerna hämmar normal negativ
feedback på PRRs, vilket möjliggör överdrivet LDL-upptag och leder
till bildandet av ”foam-celler” – fettdroppefyllda makrofager.
• Precipitation av intracellulära kolesterolkristaller i makrofagen
aktiverar ”inflammasomen”, ett maskineri som klyver, aktiverar och
frisätter IL1b, som i sin tur inducerar produktionen av andra proinflammatoriska
cytokiner såsom IL6, PGE2 och TNFa.
• Den aterosklerotiska processen är oftast tyst och symptomlös under
månader, år och decennier. Balansen mellan pro-inflammatoriska
och destruktiva processer å ena sidan, och reparativa processer å
andra sidan, kan upprätthålla ett status quo eller en långsam och
tyst progression.
• Skada på plackets endotelcellsyta kan leda till akuta kliniska
manifestationer – trombos, emboli, infarkt. Skadan kan ske genom
ruptur av, eller yt-erosion på, placket. Studier av obduktionsmaterial
visar ruptur i 60-80% och erosion i 20-40% av fallen, det senare ffa
hos kvinnor och yngre individer. Proportionen av fall med
plackruptur förefaller vara i minskande (ändrade riskfaktorer?).
• Endotelcellsskadan orsakad av ruptur/erosion leder till aggregation av
trombocyter och exponering av Tissue factor (Tf), som kraftigt stimulerar
blodkoagulation.
• Den fysiska rupturen av placket leder till exponering och utpressning av
plackets centrala nekrotiska kärna i kärllumen.
• Plackerosion leder till lokal förlust av endotelceller, engagemang av
trombocyter och neutrofila granulocyter, frisättning av neutrophil
extracellular traps (NETs).
• Båda processerna leder till trombos.
Beskriv olika typer av aneurysm
Beskriv vänsterkammarsvikt: vad händer och när kan det ses?
Ger hypertrofi (då hjärtat försöker kompensera för svikten), ökat tryck bakåt i systemet (ger lungödem) och hypotension(ger perifer cyanos),
Det kan ses vid: hypertension, hjärtinfarkt, klaffel, inlagring.
Beskriv höger kammarsvikt:
Ger fösämrad cirkulation till lungorna.
Ökar trycket bakåt (Ger fyllda halsvener, leverförstoring. subcutana ödem)
Kan ses vid: Vänsterkammarsvikt och kardiomyopatier.
Definition Cor pulmonale?
Hjärt-lungsjukdom. är en primär lungpatologi
Cor pulmonale akut:
lungemboli
stora pneumonier
pneumothorax
Cor pulmonale kronisk:
KOL
kronisk lungembolism.
Vad kan stiftfibroser leda till?
Om de utbreder sig till retledningssytemet så kan de orsaka arytmier.
Vad kan ge ischemisk hjärtsjukdom? Kroniska och akuta
Kroniska:
stabil angina
kronisk ischemisk hjärtsjukdom.
Akuta:
instabil angina
hjärtinfarkt
plötslig dö
Vad innebär en stabil angina?
- Ateroskleros i koronarkärlen ger ischemi ochbröstsmärtor.
- Stabila plaque som inte är så bristningsbenägna.
Beskriv utseendet av en eccentrisk stenos samt occlusion:
Vid occlusion så blir det tromb och plackbildning, Om en stenos är koncentrisk och engagerar hela intiman så har man ingen normal kärlvägg, går ej att behandla med nitroglycerin.
Vad är pericardit?
Inflammation av pericardytan. ger gnisslingar.
Vad innebär kammaraneurysm?
försvagning av kammarväggen.
Vad innebär instabil angina
vulnerabla plack som lätt går sönder (har inte så mkt myocyter och fibroblaster), leder till antagligen tromber eller blödning. ger ischemi och bröstsmärtor.
Definition av hjärtinfarkt:
nekros av hjärtmuskelcellerna pga ischemi
Vad innebär transmural?
Går tvärs igenom en anatomisk vägg. tex alla lager i ett blodkärl.
Subendocardiell?
belägen under endokardiet.
Vad innebär en regional hjärtinfarkt?
Genom hela tjockleken. sker oftast om ett kärl är helt ockluderat. Väldigt vanliga vid hjärtrelaterade dödsfall. Ändartärerna drabbas hårdast då de är på slutgrenarna.
Beskriv olika typer av hjärtinfarkt:
Vilka tre stadier finns inom hjärtinfarkt?
- Nekrosstadiet
- Granulationsvävnadsstadiet
- Ärrvävnadsstadiet (tar fler månader)
Beskriv morfologiska ändringar efter tid.
Beskriv histologiskt förloppet vid hjärtinfarkt:
vad kallas de grova banden på hjärtmuskelceller som blev till vid början av nekros:
Kontraktionsband
Vilka tidiga komplikationer finns vid hjärtinfarkt?
- Akut VK-svikt
- Arytmier
- Ruptur dag 3-7 (finns mycket makrofager men inte tillräckligt med fibroblaster blir svagt och kan ruptera.)
- Klaffpåverkan leder till akut hjärtsvikt
- Tromber
- Pericarditer
Vad är hemopericard?
blödning ut i hjärtsäcken, vid ruptur. Ger tamponad
vad är tamponad?
blödning eller annan vätskeansamling i hjärtsäcken. Gör så att hjärtat får svårt att jobba.
Vilka klaffsjukdomar finns?
- Stenos/ Insufficiens
- Kongenitala (bicuspid aorta) /förvärvade
- Akuta/ Kroniska symtom
Vanligast att de finns i aorta eller mitralis.
a) Aorta: Senil förkalkning, reumatisk feber
b) Mitralis : reumatisk feber
Vad sker vid stenos? Beskriv utseendet
Skillnad Stenos och insuffiens?
stenos är en förträngning blir svårt att få ut blod. Insuffiens betyder att blod rinner tillbaka.
Vad innebär degenerativ reumatisk klaffsjukdom?
Att Det bildas antikroppar som reagerar på komponenter i hjärta och attackerar det. Främst mitralis som drabbas blir pärlband och fibros..
Vilka inflammatoriska hjärtsjukdomar finns?
- Endokardit
- Myokardit
- Perikardi
Olika typer av endokardit?
- Endokardit vid reumatisk feber
- Bakteriell endokardit
- Icke-bakteriell trombotisk endokardit
- Libman-Sacks endokardit (bakomliggande SLE)
Bakteriell endokardit - etilogi
• Klaffabnormaliteter (rheumatisk feber, mitralvalvprolaps,
bicuspida aortaklaffar, valvstenos) är predisponerade
faktorer
- Infekterande bakterie beroende på bakomliggande klaffabnormalitet
- Streptococcus viridans (alfastreptokocker) 50-60%
- Stafylococcus aureus 10-20% (mer frekvent hos
intravenösa drogmissbrukare)
- Enterococcer
- HAEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Eikenella,
Kingella)
Beskriv utseendet av olika huvudtyper av endokardit på klaffar
Myokardit - etiologi
Virus
- Coxsackie A och B (vanligast)
- CMV
- HIV
- Influenza
Icke-virala mikrober
- Trypanosoma cruzi (Chagas disease)
- Borrelia Burgdorferi (Lyme disease)
Icke-infektiösa
- Autoimmun sjukdom (SLE, polymyosit)
- Eosinofil (Loeffler) myocardit
- Läkemedel
Myokardit - symptom
- Trötthet, nedsatt allmäntillstånd
- Diffus bröstsmärta eller tryck i bröstet
- Andfåddhet
- Palpitationer
- Vid uttalad myokardpåverkan ses tecken på akut hjärtsvikt med stas,
ödem, hypotoni, nedsatt perifer cirkulation
• ST-höjningar på EKG
Perikardit - etiologi
Primär perikardit (ovanligt)
- Virus
- Bakterier, svamp, parasiter
Sekundär perikardit, sekundärt till:
- Akut myokardit
- SLE, uremi, malignitet, reumatisk feber
- Lokal strålbehandling
- Hjärtkirurgi, hjärtinfarkt
Perikardit - symptom
- Ofta symtomfattigt
- Bröstsmärta, ofta lägesrelaterad och förvärrad vid
djupandning.
- Feber
- Arytmikänsla
- Trötthet
- Dyspné
- Hosta
- Vid hotande tamponad vill pat sitta upp!
Vad innebär kardiomyopatier? vilka typer finns?
Nedsatt hjärtfunktion primärt orsakad av sjukdom i myokardiet
- Hypertrofisk kardiomyopati (HCM)
- Dilaterad kardiomyopati
- Högerkammarkardiomyopati –ARVC
- Restriktiv kardiomyopati
- Primära
- Sekundära
Beskriv Hypertrofisk Kardiomyopati
- Vanligaste kardiomyopatin, prevalens 1/500, alla åldrar
- Ärftligt tillstånd med patologisk kammarhypertrofi (2/3 AD).
Dominans för män
- Finns olika former, mutationer i sarkomerproteiner
- Symtom: inga alls eller rytmrubbningar, bröstsmärta,
synkope, hjärtsvikt, plötslig död
- Klinisk diagnos bla ekokardiografi, genetisk testning
- Behandling betablockare, ICD, myektomi
Morfologisk diagnostik av HCM
• Förstorat hjärta med små
hålrum
- Vänster kammarhypertrofi
- Asymmetrisk
septumhypertrofi
• Fiberdisorganisation och
virvelbildning
• Fiberförtjockning och
förkortning
• Fibros samt lätt
inflammation
Beskriv: Dilaterad kardiomyopati
Allvarligt tillstånd, 5-års mortalitet på 75%
• Dilaterade stela hålrum med sänkt kontraktionsförmåga.
Tjockt endokard. Myocytolys, inflammation, fibros.
• Heterogen genetisk bakgrund (20-50%) involverar ffa protein
som är förankrade mellan sarkomeren och övriga delar
(cytoskelettet)
- Vissa mutationer kan ge upphov till både DCM och HCM.
- Sekundärt till utläkt myocardit(virus), toxisk påverkan(alkohol)
peripartum, hemokromatos, sarkoidos ….Idiopatiska
- Symtom: Progredierande hjärtsvikt, arytmier, synkope.
- Klinisk diagnos : Bla ekokardiografi
- Behandling: Sviktbehandling… hjärtransplantation.
Högerkammarkardiomyopati ARVC
- Lätt-måttligt förstorat hjärta
- Tunn högerkammare med progressiv fettmetaplasi – fibrosmyocytolys
och inflammation, oftast engagemang av vänster
kammare ()Väggen ersättss av fettvävnad och fibros ger arytmier
- Risk för plötslig död
- AD
Beskriv Restriktiv kardiomyopati
• Försämrad elasticitet i myokardiet, minskad fyllnadsvolym.
Stel.
- Primär/idiopatisk: Ovanlig
- Infiltrativ/inlagring: Amyloidos , metabola sjukdomar,
endomyocardiell fibros.
- Nedsatt diastolisk funktion, förstorade förmak.
- Histologiska fynd beror av orsak: Fibros inlagring…
Vad innebär plötslig hjärtdöd?
Definition: Död i hjärtsjukdom inom
1tim efter symtomdebut
/Obevittnat dödsfall, personen frisk,
någon gång, inom 24 tim före
döden
Orsaker till plötslig hjärtdöd
- Hypertrofisk kardiomyopati
- Kranskärlsanomali
- ARVC
- Myokardit
- Atheroscleros (> 35år)
- Dilaterad kardiomyopati
- Aortaruptur/aneurysm/ klaffsjukdomar
- Inga fynd : Arytmier
Olika typer av hjärttumörer:
- Ovanliga tumörer
- Myxom (vanligast ca 50%) - godartad, ffa vänster förmak
- Rhabdomyom, Fibrom, Hemangiom - godartade
- Olika sarkom- Angiosarcom – vanligaste maligna tumören
- Metastaser - Melanom (vanligast)
Vad innebär vaskuliter?
Inflammation i blodkärl:
Blodkärlsinflammationer, vaskuliter, är en varierande grupp sjukdomar där det föreligger inflammation och skada på blodkärlsväggarna. Dessa skador kan så småningom leda till vävnadsdöd, celldöd i blodkärlsväggen, vilket försämrar blodförsörjningen i området. En vaskulit kan vara begränsad till huden eller andra organ eller det kan vara ett multisystemtillstånd som angriper och skadar flera organ.
