Hématologie Flashcards
Définition LMC
SMP chronique, prolifération du tissu myéloïde sans blocage de maturation
Présence constante du gène de fusion BCR-ABL
Physiopathologie LMC
–> Translocation (9-22), Formation du chromosome de Philadelphie
–> Formation de la protéine de fusion bcr-abl à activité tyrosine kinase constitutive
Activation de voies de signalisation
–> Prolifération incontrôlée, inhibition de l’apoptose, instabilité génomique, réduction de l’adhésion et migration anormale des cellules leucémiques
Phases de la LMC
- Chronique
- Accélérée
- Blastique
Diagnostic de la LMC
- -> Hémogramme
- Hyperleucocytose franche (PNN, myélémie ++, basophilie)
- Anémie modérée inconstante par insuffisance médullaire
- Plaquette N ou augmentée
- -> Myélogramme
- Indispensable ! Définir la phase et pour l’étude cytogénétique
- Moelle riche
- Nombreux mégécaryocytes
- Blastes < 5%
- -> Cytogénétique
- Caryotype
- FISH
- Translocation t(9;22)
- -> Biologie moléculaire
- Détection du transcrit de fusion bcr-abl par RT-PCR
Complications LMC
LA (M ds 70% et L ds 30%)
ttt LMC
- -> Réponse hématologique complète
- -> Réponse cytogénétique complète
- -> Réponse moléculaire complète
–> ttt :
- les ITK = ttt de référence
Stabilisation de la protéine bcr-abl sous forme inactive par occupation de liaison à l’ATP
ex : Imatinib, nilo-, dasa- (1ère), bosu-, pona (2ème génération)
- Synergie des ITK avec interféron alpha-peg
- Hydroxyurée (pour diminuer la leucocytose)
- Allogreffe de CSH
Si intolérance ou R aux ITK en phase chronique
Définition de la PG de Vaquez
= SMP chronique caractérisé par l’augmentation du VG
Polyglobulie primitive ou essentielle
Phases de la PG de Vaquez
- Prodromale
- D’état
- Tardive = Myélofibrose secondaire
Physiopathologie Vaquez
- -> Mutation du gène JAK 2 avec activation constitutive de la protéine
- -> Activation des voies de signalisation (dt STAT 5) : Prolifération et inhibition de l’apoptose
Clinique de la PG de Vaquez
- Erythroses faciale et des extrémités
- Signes fonctionnels d’hyperviscosité
(HTA, C*, vertiges, acouphènes, thromboses de localisations inhabituelles) - Crises érythromélalgiques
- Manifestations hémorragiques
- SPG modérée
- Prurit aquagénique
Diagnostic de la PG de Vaquez
- -> Critères majeurs
- Hb (H) > 165, Hb (F) > 160 g/L ou Ht (H) > 49, Ht (F) > 48%
- Panmyélose
- Mutation JAK 2 V617F ou Exon 12
–> Mineurs = EPO diminuée
Sur l’hémogramme : panmyélose
BOM et myélo non systématique
- -> Etude isotopique de la masse sanguine = Mesure isotopique du VG (hématies marquées au chrome 51)
- (H) VG > 36 mL/kg
- (F) VG > 32 mL/kg
–> Caryotype médullaire
–> Culture des progéniteurs érythro¨dies
Pousse spontanée des progéniteurs (BFU-E) sans EPO
–> Biologie moléculaire (mutations JAK 2)
ttt de la PG de Vaquez
- -> Les saignées (ms pas au long cours)
- -> AAS
- -> ttt myélofreinateurs
- Pipobroman
- Hydroxyurée
- -> Interféron alpha pégylé
- -> inhibiteur spécifique de JAK 2 = Ruxolitinib (JAKAVI)
Autres causes de PG
- -> Les fausses-PG
- Hémoconcentration (déshydratation..)
- Pseudo-PG (thalassémies mineures)
- -> Les PG vraies compensatrices
- Sécrétion excessive d’EPO secondaire à une hypoxie tissulaire
- IC, I respi, altitude prolongée, anomalie d’affinité de l’Hb pour l’O2
- -> Les PG vraies non compensatrices (=tumeurs)
- Sécrétion inappropriée d’EPO
- Importance de l’imagerie
Définition du myélome
= Hémopathie maligne à cellules B matures
Prolifération médullaire de plasmocytes monoclonaux produisant une
Diagnostic du Myélome
- -> Hémogramme
- Anémie normochrome normocytaire
- Hématies en rouleaux
- -> Myélogramme (indispensable!)
- Plasmocytose > 10%
- Anomalies morpho des plasmocytes tumoraux
–> Immunophénotypage plasmocytaire (rare)
- -> Anomalies des protéines sériques
- VS augmentée
- Hyperprotidémie
- Electrophorèse des protéines sériques
- Immunofixation des protéines sériques (typage chaine, IgG+)
- Dosage pondéral des Ig sériques
- -> Anomalies des protéines urinaires
- Protéinurie de Bence-Jones
- Protéinurie des 24h
Critères CRAB
- Hypercalcémie
- IR
- Anémie
- Bone (atteinte osseuse)
ttt du myélome
–> Melphalan + Prednisone
+ Thalidomide ou dérivés OU Bortézomib
–> Dexaméthasone + Lénalidomide
–> VTD = Bortézomib + Thalidomide + Dexaméthasone
–> Diphosphonates
Si del17p = Daratumumab (anti CD38)
Autogreffe
Définition de la LLC
= SLP chronique à cellules B matures , accumulation de petits lymphocytes B monoclonaux, de morpho mature mais d’immunophénotypage caractéristique (CD5+, 23+)
–> Toute lymphocytose isolée > 5 G/L persistant depuis plus de 3 mois, chez un adulte doit faire penser à une LLC
Clinique de la LLC
- Découverte fortuite ++ (50%)
- Polyadénopathies (superficielles, symétriques, bilatérales, indolores et mobiles)
- Splénomégalie
- Hépatomégalie (plus rare)
Diagnostic de la LLC
- -> Hémogramme
- Hyperlymphocytose
- -> Immunophénotypage lymphocytaire par cytométrie en flux
- Calcul du score de Matutes
- 1 point pour CD5+, 23+, 22 faible, FMC7 -, Ig de S faible
Myélo/BOM inutiles
Classification de Binet
Stade A = Aires palpables < 3
Hb > 100 g/L et plq > 100 G/L
Stade B = > 3 aires palpables
Hb > 100 g/L et plq > 100 G/L
Stade C = Hb < 100 g/L et/ou plq < 100 G/L
Complications de la LLC
- Complications infectieuses
- Aggravation de l’insuffisance médullaire
- Complications auto-immunes
> AHAI, Thrombopénie auto-immune
> Les 2 combinés = Syndrome d’Evans
–> Transformation en lymphome de haut grade
= Sd de Richter
ttt LLC
- -> RFC
- Rituximab + Fludarabine + Cyclophosphamide
- -> BR
- Bendamustine + Rituximab
- -> Chloraminophène
- -> ITK (ibrutinib)
- -> Allogreffe de CSH
Définition de la maladie de Waldenström
= SLP chronique à cellules B matures
Lymphome Lymphoplasmocytaire avec envahissement médullaire associé à la production d’IgM monoclonale
Clinique de Waldenström
- -> Signes généraux : asthénie
- -> Manifestations liées à l’infiltration tumorale
- Insuffisance médullaire
- Sd tumoral inconstant
- -> Sd d’hyperviscosité
- Cryoglobulinémie de type I
Diagnostic Waldenström
- -> Hémogramme
- Anémie
- Agglutinines froides
- Hématies en rouleaux
–> Myélogramme
Infiltration lymphoïde polymorphe > 20% (petits lymphocytes, lymphoplasmocytes et plasmocytes)
Nombreux mastocytes
–> Immunophénotypage par cytométrie en flux
–> Cytogénétique
–> Biologie moléculaire
Mutation L265P de MYD88
–> Anomalies protéiques
VS augmentée, hyperprotidémie, Electrophorèse des protéines sériques, Immunofixation des protéine sériques (IgM), Dosage pondéral des Ig, étude des protéines urinaires
- -> Examens complémentaires
- Bilan d’hémostase
- Test de coombs direct, bilan d’hémolyse
Complications de la maladie de Waldenström
- Infectieuses
- Liées à l’IgM
- Insuffisance médullaire
- Infiltrations lymphomateuses
- Transformation en lymphome de haut grade
ttt Waldenström
- -> Abstention
- -> Rituximab + chimioT (Cyclophosphamide, Fludarabine, bendamustine, dexaméthasone)
- -> Auto-greffe si pronostic défavorable
Etiologies des thrombopénies
- -> Origine périphérique
- Anomalies de répartition (hypersplénisme, hémodilution)
- Immuno-allergiques (médicamenteuses, TIH)
- Allo-immunes (post-transfusion, allo-immunisation foeto-maternelle)
- Consommation (CIVD, MAT)
- Auto-immune (MAI, PTI, hémopathies lymphoïdes, origine virale)
- -> Origine centrale
- Acquise (insuffisance médullaire, atteinte mégacaryocytaire sélective)
- Constitutionnelle (Liée à l’X, Wiskott-Aldrich)
Etiologies des MAT
- -> Purpura thrombotique thrombocytopénique
- Héréditaire (déficit en ADAMST-13)
- Acquis (90%)
- -> Sd hémolytique et urémique (SHU)
Diagnostic du PTT
–> Hémogramme
Anémie franche régénérative
Schizocytes
Thrombopénie constante
- -> Bilan d’hémostase N
- -> Test de Coombs direct négatif
- -> Bilan d’hémolyse (bili libre, LDH, hapto)
- -> Exploration de l’ADAMST-13 (activité < 10%)
- -> Recherche d’Ac anti ADAMST-13
- -> Séquençage du gène d’ADAMST-13
Clinique PTT
- Début brutal
- Atteinte cérébrale
- Atteinte rénale
- Hyperthermie
- Caractère disséminé du PTT
PEC PTT
Urgence
- Echanges plasmatiques quotidiens
- Asso Rituximab si PTT acquis
- Protéine ADAMST-13 recombinante (essai thérapeutique)
- ttt associés
ttt d’un facteur déclenchant, corticothérapie, transfusions érythocytaires, folates (prévention carence secondaire à l’hémolyse), CI transfusions de plaquettes !
Définition du purpura thrombopénique immunologique
Thrombopénie d’origine auto-immune
- Présence d’auto-Ac antiplaquettes (contre les glycoprotéines (IIb-IIIa ++))
- Destruction périphérique des plaquettes
Diagnostic du PTI
- -> Diagnostic d’exclusion
- Eliminer une fausse thrombopénie
- Eliminer une thrombopénie de cause centrale (SMD/LA)
- Eliminer une consommation (CIVD/MAT)
- Eliminer une séquestration splénique
- Eliminer une cause périphérique immunologique secondaire à virus/médicament/MAI
- Eliminer une thrombopénie constitutionnelle de l’enfant
- -> Hémogramme = thrombopénie isolée
- -> bilan d’hémostase normal
PEC PTI
- -> Education thérapeutique
- pas de sport à risque de traumatisme
- Proscrire les IM
- Précaution à prendre en cas de soins dentaires
- éviter l’alcool
- -> Connaitre les signes annonciateurs d’une hémorragie grave (purpura extensif rapidement, épistaxis répétées, hématurie…)
- -> ttt de 1ère ligne
- Abstention thérapeutique
- Corticothérapie
- Ig Polyvalentes (pour les sd hémorragiques imp)
- perfusion de plaquettes (exceptionnelle)
- -> ttt de 2ème ligne
- Splenectomie
- Ac monoclonaux
- Agoniste des R de la thrombopoïétine
- IS en dernier recours
clinique du PTI
- Découverte fortuite
- Sd hémorragique cutanéo-muqueux : purpura, ecchymoses, épistaxis, gingivorragies
- Hémorragies viscérales
Définition TQ
Tps de coagulation d’un plasma citraté déplaquetté en présence de Ca2+ et thromboplastine (FT+PL)
Explore la voie extrinsèque (II, VII, X, Fg, V)
Non sensible à l’héparine (inhibiteur d’héparine)
TCA
Tps de coagulation d’un plasma citraté déplaquetté en présence de Ca2+, de céphaline et d’un activateur du système contact (kaolin, silice, acide ellagique)
Indice de Rosner
(TCA mélange - TCA témoin) / TCA malade
Définition de la maladie de Willebrand
= Maladie hémorragique constitutionnelle par anomalie quanti ou qualitative du facteur von Willebrand
La plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase
Anomalies qualitatives du FvW
- 2A = diminution de l’interaction FvW-plaquettes (diminution des multimères de HPM)
- 2B = Augmentation de l’affinité du FvW pour la gpIb plaquettaire
- 2M = Diminution de l’interaction FvW-plaquettes sans diminution des multimères de HPM
- 2N = Diminution de l’interaction FvW-FVIII
PEC Willebrand
–> Desmopressine
- Analogue de la vasopressine
- Libération du FvW endogène : augmentation rapide et transitoire par libération des réserves endothéliales
- Nécessité d’un test préthérapeutique (patients répondeurs ou non)
Prélèvement à 1, 2 et 4h après l’injection, Multiplication par 2 à 5 des FvW et FVIII ds les 30-60 min
EI : Intoxication à l’eau, rétention urinaire et hydrique, hyponatrémie de dilution, C*, crampes abdo, flush, tachy, constriction coronaire
Restriction hydrique : 750 mL/J chez les > 30kg
20 mL/kg/J chez les < 30
CI : < 2 ans, Willebrand 2B, HTA non équilibrée, ATCD cardio, IC, sujets migraineux, ATCD d’épilepsie, femme enceinte et allaitante
ttt des SMD
--> SMD à haut risque Azacytidine Allogreffe --> SMD à faible risque - ttt de l'anémie (EPO) - ttt de la neutropénie (G-CSF) - ttt de la thrombopénie
Définition SMD
Affections clonales de la CSH –> Hématopoïèse inefficace responsable de cytopénies périphériques, moelle riche (insuffisance médullaire qualitative)
Diagnostic SMD
- -> Hémogramme
- Cytopénies isolées ou associées
- -> Myélogramme (indispensable !)
- Moelle riche contrastant avec les cytopénies périphériques
- Anomalies qualitatives (si >10% lignée = dysplasie)
- Signes de dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse, dysmégacaryopoïèse
- Excès de blastes
- -> Cytogénétique
- Caryotype systématique
- FISH
- -> Autres
- Cytométrie en flux
- B12/B9 : diagnostic différentiel
Définition Leucémies aiguës
Hémopathies malignes, prolifération clonale intramédullaire de précurseurs hématopoïétiques immatures bloqués dans leur différenciation (blastes)
–> Blastose > 20%
Clinique LA
- AEG
- Insuffisance médullaire (Sd anémique, hémorragique, infectieux)
- Sd tumoral
- CIVD
- Sd de leucostase
Diagnostic LA
- -> Hémogramme
- Pancytopénie +/- Blastose sanguine
- -> Myélogramme (blastes > 20%)
- Myélopéroxydase
- Estérases
- -> Immunophénotypage des blastes (cytométrie en flux)
- -> Cytogénétique
- Caryotypt, FISH
- -> Biologie moléculaire
Caractéristique des LAM 3
- -> t(15;17)
- -> Gène de fusion PML-RAR alpha
- -> Risque de CIVD ++
- -> Granulations azurophiles et corps d’Auer en fagots
- -> Bon pronostic
ttt = Acide tout-trans-rétinoïque et trioxyde d’arsenic <3
Bilan pré-thérapeutique de LA
–> Bilan Biologique
(bilan d’hémostase, biochimie - fct rénale, PL si signe d’appel, sérologies, bilan pré-transfusionnel, typage HLA, bilan infectieux
–> Imagerie
–> Conservation des gamètes
–> Prévention du syndrome de lyse tumorale
Définition de la Drépanocytose
= Maladie héréditaire de l’hémoglobine
- Transmission autosomique récessive
- Mutation béta 6Glu->Val
- Déformation caractéristique des hématies en faucille
Physiopathologie de la drépanocytose
- Polymérisation de l’HbS en situation de basse pression en O2 (réversible)
Circonstances favorisantes : hypoxie, déshydratation, acidose, hyperthermie - Asso de polymères en désoxy-HbS et déformation irréversible du GR en drépanocyte = Falciformation
- Rigidification cellulaire et augmentation de l’adhérence à l’endothélium vasculaire –> Obstruction des petits vaisseaux (vaso-occlusion)
Techniques d’étude de l’Hb
Avoir recours à +sieurs méthodes de séparation et de quantification des différentes fractions
- -> Isoélectrofocalisation (ref pour le dépistage)
- -> Electrophorèse sur acétate de cellulose à pH alcalin
- -> Electrophorèse sur citrate d’agar à pH acide
- -> Quantification des fractions de l’Hb (CLHP)
- -> Test de solubilité de l’HbS = Test d’Itano
Complications de la drépanocytose
- Susceptibilité aux infections
- Episodes d’aggravation aiguë de l’anémie (hémolytique chronique)
- Lithiase biliaire segmentaire
- Syndrome thoracique aigu
- Complications neurologiques (AVC)
- Priapisme
- Défaillance multiviscérale
PEC des Sd drépanocytaires majeurs
- -> Mesures préventives
- Supplémentation en acide folique
- Hydratation abondante
- Eviter les facteurs favorisants (hypoxie, froid, hyperthermie, déshydratation, stress, corticoïdes, alcool, tabac, drogue)
- Prévention des infections (vaccination)
- -> PEC des complications
- CVO : antalgiques, hydratation, repos au chaud
- ATB probabiliste à large spectre (si fièvre)
- Sd thoracique aigu : O2, antalgique, ATB, hydratation, bronchodilatateurs
- Complications ostéo-articulaires, pulmonaires, rénales
- Transfusions sanguines
- Echanges transfusionnels
- -> ttt spécifiques
- Hydroxycarbamide (induit la synthèse d’HbF)
- Allogreffe de CSH
Diagnostic néonatal/anténatal de la drépanocytose
- -> Anténatal
- Si parents hétérozygotes
- BM à 10SA sur biopsie de villosités choriales (PCR)
- -> Néonatal
- Ciblé sur l’origine ethnique
- Sur papier buvard, centralisé
- Si +, contrôle par autre méthode nécessaire
Définition Thalassémie
= Maladie héréditaire de l’Hb (hémoglobinopathie)
- Transmission autosomique récessive
- Déficit partiel ou total de la synthèse d’une ou + chaines de globine
Alpha Thalassémie
- 2 Gènes sur le chromosome 16 (alpha 1 et 2)
- Diminution de synthèse des chaines alpha, formation de tétramère gamma (Hb Bart) et béta (Hb H)
- Hémolyse des hématies contenant des précipités d’Hb H
- Thalassémie la plus fréquente dans le Monde
Hémoglobinose H
Seule alpha thalassémie symptomatique
- Anémie hémolytique chronique
- Microcytaire hypochrome régénérative
Hémolyse aiguë en cas de stress oxydant, SPG, ictère
PEC :
- Eviction des médicaments oxydants
- bsn transfusionnels ponctuels ou absents
- Supplémentation en Acide folique
- Splenectomie (si complications infectieuses et thromboemboliques)
Béta Thalassémie
- 1 gène sur le chromosome 11
- Formes les plus sévères
- Sur le pourtour Méditerranéen
Béta thalassémie mineure = trait thalassémique
- Mutation hétérozygote
- Patients asymptomatiques
- Pseudopolyglobulie microcytaire et hypochrome
- Hb A2 augmenté
Béta thalassémie majeure = Anémie de Cooley
- Mutation des 2 gènes de la béta globine
- Anémie profonde
- Bsn transfusionnel permanent
- Complications liées à la surcharge martiale
Clinique :
- Csq de la dysérythropoïèse et anémie
- Signes radiologiques
- Surcharge martiale (hémochromatose secondaire)
Biologie :
- Anémie sévère, microcytaire, hypochrome, peu régénérarative
- Hémolyse
- Bilan martial perturbé
- Corps de Heinz
- HbF augmenté et A diminuée voire absente
PEC :
- Transfusion (Hb > 90-105 g/L)
- ttt chélateur du fer
- Suppémentation en acide folique
- Allogreffe de CSH
- Hydroxyurée
Test de Coombs direct
= Mise en évidence de l’Auto-Ac et/ou des fractions du complément fixés à la surface des GR du patient
–> GR patient sensibilisés (in vivo) + Antiglobuline
= Réaction d’agglutination
Test de Coombs indirect
= Incubation du sérum du patient avec panel d’hématies tests de phénotypes connus
Les hématies sont lavées et mises en contact avec une antiglobuline
Permet de déterminer le titre de l’Ac
Etiologies des anémies hémolytiques auto-immunes
- -> Auto-Ac chauds
- Idiopathique
- Secondaire : MAI, hémopathie lymphoïde B, tumeur solide
- -> Auto-Ac froids
- Aiguë post-infectieuse (M. pneumoniae, EBV)
- Chronique : idiopathique, hémopathie lymphoïde B
- -> Hémolysine biphasique
- Aiguë post-infectieuse
