Biochimie Flashcards
Composition des différentes migration d’une électrophorèse des protéines plasmatiques (alpha 1/2-béta-gamma)
Alpha 1 globulines : (1-3 g/L)
- Orosomucoïde (0,4-1,3 g/L)
- alpha 1 anti-trypsine
Alpha 2 globulines : (4-9 g/L)
- Haptoglobine (1-3 g/L)
- alpha 2 macroglobuline
- Céruplasmine
Béta globulines : (5-10 g/L)
- Hemopexine
- Transferrine (2-4 g/L)
Gamma globulines (7-15 g/L)
- IgA (0,8-3,6 g/L)
- IgM (0,5-2,3 g/L)
- IgG (7-15 g/L)
- CRP (<5 mg/L)
- Fibrinogène (2-4 g/L)
Définition de la dénutrition
Déséquilibre entre les apports et les besoins en énergie et en protéines de l’organisme
Les causes de dénutrition ?
–> Carence exogène = Insuffisance d’apports
Dénutrition essentiellement énergétique : marasme
Tableau clinique similaire à l’anorexie
Diminution de la masse grasse et du poids, puis de la masse musculaire
–> Carence endogène = Hypercatabolisme
Dénutrition essentiellement protéique : kwashiorkor
Diminution précoce d’albumine et perte de poids plus tardive
Définition de la malnutrition
Etat pathologique par déficience ou excès d’un ou de plusieurs nutriments entrainant un déséquilibre des apports alimentaires
Circonstances favorisant la dénutrition chez la personne âgée
- Hospitalisation > 3 semaines
- Motricité réduite
- Régime alimentaire restrictif sans sel, diabétique
- Les ttt chroniques et polymédication
Diagnostic clinique de la dénutrition
- -> Interrogatoire : Rechercher les situations à risque
- -> Evaluation des apports alimentaires
- -> Examen clinique
- Signes fonctionnels de dénutrition (Aménorrhée, degré d’activité physique et intellectuelle diminué, diminution des capacités de concentration/qualité de vie)
- Oedèmes
- Signes carentiels (Peau fine et sèche, ongles/cheveux secs et cassants, perlèche, glossite et stomatite)
- Mesures anthropométriques (Estimation de la masse musculaire et de la masse grasse)
En résumé
- -> Diagnostic de dénutrition (1 ou + des critères suivants)
- Perte de poids > 5% en 1 mois ou >10% en 6
- IMC < 21 kg/m2
- Albuminémie < 35 g/L
- -> Diagnostic de la dénutrition sévère
- Perte de poids >10% en 1 mois ou >15% en 6
- IMC < 17 kg/m2
- Albuminémie < 30 g/L
Diagnostic Biologique de la Dénutrition
Marqueurs interprétables qu’en l’absence de syndrome inflammatoire
–> Pré-albumine plasmatique = transthyrétine
demi-vie brève (2 jours)
Marqueur d’une dénutrition aiguë
Diminue dans les dénutritions et les Sd inflammatoires
–> Albumine
demi-vie longue (21j), pas adapté à des variations nutritionnelles aiguës
–> Transferrine
demie-vie (10j), protéine de transport et de fixation du fer
Diminue dans les dénutritions et les Sd inflammatoires
–> PINI = Pronostic inflammatory and nutritional index
PINI = (CRPOrosomucoïde)/(AlbuminePré-albumine)
- <1 : pas de dénutrition
- 1-10 : risque faible
- 11-20 : risque modéré
- 21-30 : risque élevé
- > 30 : risque vital
PEC de la dénutrition
- -> Correction des FdR
- -> Atteindre un apport énergétique de 30 à 40 kcal/j et un apport protidique de 1,2-1,5 g/kg/j
- Nutrition per os
- Nutrition entérale (Sonde gastrique ou gastrostomie)
- Nutrition parentérale
Les rôles du rein
- Rôle exocrine
Production d’urine et élimination des déchets métaboliques et des substances exogènes - Rôle de régulation
Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique et acido-basique - Rôle endocrine
Production de rénine, EPO, calcitriol, prostaglandines
Définition de la filtration glomérulaire
= Transfert unidirectionnel par ultra filtration des capillaires glomérulaires vers le pôle urinaire au travers une membrane filtrante aboutissant à la formation de l’urine primitive
Possible grâce à
- La Pression Hydrostatique Glomérulaire (favorisant la filtration)
- La Pression Hydrostatique Capillaire et la Pression Oncotique Capillaire (s’opposant à la filtration)
La résultante est la Pression de Filtration Efficace
>0 : Favorise la filtration
<0 : Favorise la réabsorption
Régulation du Débit sanguin rénal et du DFG
- -> Mécanismes Intrinsèques
- -> Autorégulation
- Mécanisme myogène (Au niveau de l’artère afférente : augmentation de la PA de perfusion = VC)
- Rétrocontrôle négatif tubulo-glomérulaire (Au niveau de la macula densa : Augmentation du NaCl au niveau du TCD = diminution du DFG et DSR–> Hormones rénales
- SRAA
Agit sur l’artère efférente en provoquant une VC = diminution du débit sanguin glomérulaire et augmentation de la fraction filtrée - Prostaglandines
Entraine VD = augmentation du DFG et DSR
–> Mécanismes Extrinsèques
–> Système sympathique
La noradrénaline = VC de l’artériole efférente qui augmente la filtration en maintenant constant le DFG
–> Hormones extra-rénales
- ADH
- FAN
Synthèse par le coeur (oreillette droite). Régule l’homéostasie du Na+, K+ et de l’eau en conditions physiologiques en agissant sur la réabsorption ou la sécrétion de ces ions/eau
Perméabilité de l’anse de Henlé
Branche descendante :
- Perméable à l’eau
- Imperméable aux ions
Branche ascendante :
- Imperméable à l’eau
- Perméable aux ions
Les types cellulaires du TCD et CC (=canal collecteur)
–> Les cellules principales
Permettent la réabsorption passive de Na+ et H2O
Participent à la sécrétion de K+ (sous contrôle de l’aldostérone)
–> Les cellules intercalées
Permettent la réabsorption de K+
Participent à la sécrétion de Na+ et H2O
Participation à la régulation de l’équilibre acido-basique
Perméabilité du canal collecteur
Régulation par l’hormone antidiurétique qui augmente la réabsorption de Na+
Canal perméable à l’eau : augmente sous l’effet de l’ADH (acidification de l’urine)
Etiologies des IR
–> IR Post-rénal = Obstructive
= Obstacles sur les voies excrétrices ou supra-vésicale en uni ou bilatéral
- Obstacle sous vésical (HBP, prostatite, ttt anticholinergique, tumeurs)
- Obstacle intra-vésical (caillot, calculs, tumeur)
- Obstacle urétral uni ou bilatéral sur rein unique (lithiase urinaire)
–> IR Pré-rénale = Fonctionnelle
= Secondaire à une hypoperfusion aiguë rénale entrainant une ischémie rénale sans atteint lésionnelle du parenchyme . Mécanisme d’auto-régulation afin de maintenir le DFG et la perfusion des artérioles par VD de l’artériole afférente (PG) et VC de l’efférente (AngioII)
Lorsque que ce mécanisme ne suffit plus –> IRAf
- Hypovolémie vraie (DEC, hémorragie)
- Hypovolémie efficace (choc, VD systémique, IC, Sd néphrotique)
- Médicaments (diurétiques, IEC + AINS)
--> IR Parenchymateuse = Organique
= Lésions histologiques des différentes structures du parenchyme : Glomérulaire/Tubulaire/Interstitielle/Vasculaire
- Nécrose tubulaire aiguë
> Ischémie tubulaire
> Toxicité tubulaire directe
> Précipitation intre-tubulaire
- Nécrose glomérulaire aiguë
> Synfrome néphritique aigu
> Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Nécrose tubulo-interstitielle aiguë
> Cause infectieuse
> Cause immuno-allergique
> Infiltration cellulaire
> Métabolique
- Nécrose vasculaire aiguë
> Hta maligne, MAT (SHU/PTT), Vascularite, thrombose veineuse ou artérielle rénale)
Différence IRA Fonctionnelle VS IRA Organique
IRA Fonctionnelle :
(Urée plasmatique / Créat plasmatique) > 100
(U) Na+/K+ < 1 !
(Urée urinaire / Urée plasmatique) > 10
(Créat urinaire / Créat plasmatique) > 30
IRA Organique : Urée plasmatique / Créat plasmatique < 50 (U) Na+/K+ > 1 ! Urée u / Urée p < 10 Créat u / Créat p < 30
Traitement symptomatique de l’IRA commun aux 3 étiologies
- Hospitalisation
- Arrêt des néphrotoxiques
- ttt de l’hyperK+
- Apports hydrosodés adaptés à la volémie
- Si OAP : Furosémide forte dose + dérivés nitrés
- Si Acidose métabolique sévère : Bicarbonates
- Correction de l’HTA
- Apports caloriques et azotés suffisants
- EER possible
Les complications principales des IRA
- Infections nosocomiales
- Hémorragies digestives : ulcère de stress
- Complications cardiovasculaires (IDM, AVC, Embolie pulmonaire, Phlébite)
- Complications métaboliques (Acidose métabolique et hyperK+, Surcharge hydrosodée/OAP, Dénutrition possible
Les complications de l’IRC
- -> Troubles cardiovasculaires
- HTA
- Athérosclérose et Artériosclérose
- Atteinte cardiaque
- -> Troubles phosphocalciques et Ostéoarticulaires
- Hyperparathyroïdie (secondaire)
- Déficit en vitamine D (diminution de la 1 alpha hydroxylase rénale)
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
- Ostéomalacie
- Ostéite fibreuse
- -> Troubles de l’équilibre acido-basique
- Acide métabolique chronique modérée
- -> Troubles hématologiques
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative
- Troubles de l’hémostase primaire
–> Déficit immunitaire
- -> Troubles Hydroélectrolytiques tardifs
- Rétention hydrosodée
- HyperK+
- -> Troubles métaboliques, nutritionnels, endocriniens
- Dénutrition protéino-énergétique
- Hyperlipidémie
- Hyperuricémie
- Modification des hormones sexuelles
ttt de l’IRC
- Ttt de la cause initiale
- Contrôle strict de la PA
- Restriction sodée (à 6g/J)
- Dosage de la Créat + K+ avant prescription et 7 à 15j après
- Prévention des épisodes d’IRA
- Restriction protéique
- Contrôle du diabète
- Arrêt du tabac
Définition du Syndrome néphrotique
Néphropathie Glomérulaire
Définition strictement biologique
- Protéinurie > 3 g/24h (>50mg/kg chez l’enfant)
- Hypoalb < 30g/L (<50-55 g/L)
- Hypoprotidémie <60g/L (<50-55g/L)
Il est dit pur s’il y a absence de
- Hématurie
- HTA
- IR organique
Physiopathologie du Sd Néphrotique
Atteinte du filtre glomérulaire par
- Anomalie de structure de la mb glomérulaire, de l’épithélium ou endothélium
- Perte des charges électronégatives de la mb glomérulaire
- Dépôts de protéines isolés ou combinés dans les glomérules
- -> Augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines
- -> Fuite urinaire des protéines
- -> Hypoalbuminémie
- -> Diminution de la Pression Oncotique ayant pour conséquence :
- Passage d’eau dans le secteur interstitiel
- Hypovolémie efficace : Stimulation du SRAA –> Hyperaldostéronisme secondaire = Rétention hydrosodée
- Chute du flux plasmatique rénal et de la filtration glomérulaire –> Diminution de l’excrétion rénale d’eau et de NA+
Tout ceci contribue à la formation et entretien des oedèmes !!
Les complications du Sd Néphrotique
–> Les complications précoces, aiguës
- Oedèmes
Prenant le godet, mous, blancs, symétriques et diffus
Prise de poids importante et rapide
- IRA
IRA/Nécrose tubulaire aiguë/Thrombose des veines rénales
- Hypoalbuminémie
Augmentation de la fraction libre des médicaments
- Thromboses vasculaires et anomalies de la coagulation
= les pertes urinaires de certains facteurs de coagulation et de l’antithrombine III entrainent une augmentation de la synthèse hépatique des protéines de la coagulation + Situation d’hypercoagulabilité
- Augmentation de la susceptibilité aux infections
Hypogammaglobulinémie par perte urinaire + fuite urinaire des composants du complément
–> Complications plus tardives
- Hyperlipidémie mixte
- HTA
- IRC
- Dénutrition et retard de croissance
- Syndrome carentiel
perte urinaire massive (transferrine, Ca2+, Mg2+, Cu, Zn)
Diagnostic biologique du Sd néphrotique
- Protéinurie permanente et abondante (>3g/24h)
- Electrophorèse des protéines urinaires
Sélective si albumine > 80% (lésions glomérulaires minimes)
Non sélective si < 80% - Recherche d’une hématurie microscopique
- Ionogramme urinaire
Rétention hydrosodée (diminution de la natriurèse <20mM/24h)
Rapport Na/K<1 car hyperaldostéronisme secondaire - Hypoprotidémie + Hypoalbuminémie
- Electrophorèse des protéines plasmatiques
Diminution de l’albumine ++, des alpha 1 +/- gamma par fuite urinaire
Augmentation des alpha 2 +/- béta par augmentation de la synthèse hépatique - Augmentation de la VS et hypoCa2+
- Bilan lipidique : dyslipidémie mixte = IIb
- Bilan rénal : IR?
- Bilan de la coagulation
Diminution de l’ATIII, PC, PS et modif des facteurs de la coagulation - Dosage des éléments du complément
Ttt du Sd néphrotique
- -> Corticothérapie per os en 1ère intention
- -> Si corticorésistance (= absence de rémission après 16 semaines) Cyclophosphamide/Ciclosporine
Etiologies des ictères
–> Ictère à Bilirubine conjuguée (=urines foncées)
- Cholestase ++
PAL et GGT augmentées
- -> Ictère à BNC
- Hyperhémolyse
- Dysérythropoièse
- Diminution de l’activité de la bilirubine glucuronyl transférase
Définition de la cholestase
–> Ensemble des perturbations liées à une diminution ou un arrêt de la sécrétion biliaire ayant pour principale conséquence une augmentation sanguine de la BC et une accumulation des différents composants biliaires dans la circulation systémique
Etiologies de la cholestase
–> Intra-hépatique
=Atteinte hépatocytaire (le foie perd ses capacités d’excrétion de la bile)
Ou sur les voies biliaires intra-hépatiques
- Cholestase hépatocytaire Hépatites aiguës virales, médicamenteuses, auto-immunes Hépatites chroniques Hépatopathie alcoolique, cirrhose kyste hydatique
- Obstruction ou compression des voies biliaires intra-hepatiques
Cirrhose, K du foie, Cholangites, atteintes médicamenteuses
–> Extra-hépatique
= Secondaire à un obstacle au niveau de la voie biliaire principale et des canaux biliaires
- Obstacles extra-pariétaux
- Obstacles pariétaux
- Obstacles intra-luminaux
Diagnostic biologique de la cholestase
- Augmentation des acides biliaires plasmatiques primaires (Ac cholique et chenodesoxycholique)
- Hyperbilirubilémie à BC
BNC normale - Augmentation des PAL et GGT
- Augmentation de la 5’nucléotidase
Très spécifique - Transaminases normales
- Dyslipidémie secondaire
- Hypovitaminose des Vitamines liposolubles
K : troubles de l’hémostase
D : Ostéomalacie et rachitisme
A : troubles visuels
Etiologie des cytolyses aiguës
Transaminases > 10N
- Hépatites virales (A, B, C)
- Hépatite médicamenteuse, toxique
- Hépatite alcoolique aiguë
- Lithiase de la voie biliaire principale
Etiologie des cytolyses chroniques
- Hépatites virales (B, C)
- Hépatites alcooliques
- Hépatite stéatosique non alcoolique
- Hépatite médicamenteuse, toxique, auto-immune
Clinique de l’insuffisance hépato-cellulaire aiguë
- Asthénie
- Ictère à BC
- Encéphalopathie hépatique
Alternance de phases d’apathie et d’agitation psychomotrice avec désorientation, état confusionnel et somnolence - Asterixis
Brèves interruptions du tonus musculaire des muscles extenseurs de la main - Foetor hépatique
odeur douceâtre de l’haleine - Syndrome hémorragique
- Infections bactériennes
- Sensibilité exagérée aux médicaments
Clinique de l’insuffisance hépato-cellulaire chronique
- Anémie
- Angiome stellaire
Lésions rouges en étoile s’effaçant à la vitropression - Erythrose palmaire
- Hippocratisme digital
- Ongles blancs
- Troubles endocriniens
Hyperoestrogénisme (atrophie testiculaire, gynécomastie), aménorrhée
Diagnostic biologique de l’IHC
- Diminution des facteurs de la coagulation
- Hypoalbuminémie
- Hyperammoniémie
- Diminution de l’urée plasmatique
- Elévation de la bilirubine
- Augmentation des oestrogènes (par déficit de destruction entrainant gynécomastie et aménorrhée)
- Sur l’électrophorèse des protéines sériques –> +/- Augmentation des IgA avec bloc béta-gamma
- Anémie
Conséquences de l’IHC
- -> Diminution des fonctions de synthèse hépatique
- Diminution du TP et du FV
- Hypoalbuminémie
- +/- Augmentation des Ig due à des réactions mésenchymateuses
- Augmentation des IgA : bloc béta-gamma spécifique de la cirrhose
- Hypocholestérolémie
- Hypoglycémie
- -> Diminution des fonctions d’épuration
- Uréogénèse (encéphalopathie hépatique)
- Xénobiotiques
- Hyperoestrogénisme
- -> Diminution de la sécrétion biliaire
- IHC (ictère à BC ou mixte)
- Syndrome de cholestase (Hyperbili +/- mixte, augmentation des PAL et GGT)
Définition de la cirrhose
Définition essentiellement histologique :
- Lésions irréversibles des hépatocytes = nécrose
- Hyperfibrinogénèse : fibrose précédée d’une stéatose
- Nodules de régénération hépatocytaires non fonctionnels
Les signes d’hypertension portale
= Elevation de la pression dans la veine porte
- Circulation collatérale porto-cave : risque d’hémorragies
- Hypersplénisme (séquestration splénique)
- Ascite : résulte de l’augmentation de la pression hydrostatique et de la diminution de la pression oncotique
- Hyperaldostéronisme secondaire
Etiologies des cirrhoses
- Alcoolisme chronique ++ (70%)
- Hépatite virale C (20%) et B (5%)
- Autres :
Wilson, Hémochromatose, iatrogénie…)
Examens complémentaires en cas de suspicion de cirrhose
- Echo abdominale
- Fibroscopie oesogastro-duodénale (signes d’HTP)
- Sérologies VHB et VHC
- Ponction biopsie hépatique (diag de certitude)
- Tests non invasifs (Fibrotest/Fibroscan)
Classification de Child-Pugh
Selon :
- La bilirubine totale
- L’albumine
- Le TP
- L’ascite
- L’encéphalopathie
Stade A entre 5 et 6 points
Stade B “ 7-9
Stade C “ 10-15
Les complications de la cirrhose
–> L’ascite
= Epanchement liquidien non sanglant dans la cavité péritonéale : Extravasation du liq plasmatique
- HTP (hypoV et VD -> Activation du SRAA entrainant une rétention hydrosodée : hyperaldostéronisme II
- Hypoalbuminémie (baisse P oncotique et hausse Hydrostatique)
–> Les hémorragies digestives
Rupture des varices oesophagiennes
–> Le syndrome hépatorénal
IRAf ne régressant pas avec le remplissage vasculaire
–> Encéphalopathie hépatique
Passage dans le sg de substances normalement détruites par le foie (astérixis, Sd confusionnel, coma hépatique)
–> Carcinome hépatocellulaire
–> Les infections bactériennes
Les complications de l’ascite
- Infection du liquide par des entérobactéries ++
- Ascite réfractaire : persistance ou récidive précoce
Ttt de la cirrhose compensée
—> Ttt étiologique : arrêt de OH, ttt VHC/B et repos
- -> Surveillance et ttt préventif des complications de l’HTP
- Fibroscopie (FOGD) régulière
- b-bloquants non cardiosélectifs : prévention des varices oesophagiennes
- -> Réduction des poso des médicaments métabolisés par le foie
- -> Régime alimentaire équilibré
- -> Supprimer les AINS (IR et hémorragie)
- -> Dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire
- -> Prévention des épisodes d’encéphalopathies
- -> Surveillance de l’apparition d’ascite
