Hématologie Flashcards
Étiologies d’une polynucléose neutrophile
(1) Infection bactérienne
(2) Syndrome inflammatoire (nécrose tissulaire, crise de goutte, cancer, maladie inflammatoire auto-immune)
(3) Tabagisme chronique
(4) Démarination (exercice physique, stress, corticoïdes)
(5) Post-splénectomie
(6) Phase de régénération tissulaire (G-CSF)
(7) Myélémie
(8) Hémopathies malignes (LMC)
Étiologies d’une hyperéosinophilie
(1) Maladie parasitaire
(2) Syndrome allergique (rhinite, asthme, eczéma)
(3) Maladie inflammatoire
(4) Post-médicament
(5) LMC, hyperéosinophilie essentielle, lymphome de Hodgkin
Étiologies d’une basocytose
(1) Maladie inflammatoire (de l’intestin surtout)
2) Syndrome myéloprolifératif (LMC
Étiologies d’une monocytose
(1) Infection (typhus, tuberculose)
(2) Maladie inflammatoire
(3) cancer
(4) Maladie auto-immune
(5) Syndrome myéloprolifératif
Étiologies d’une hyperlymphocytose à cellules normales
(1) Infection bactérienne (coqueluche)
(2) Infection virale (EBV, CMV, VIH, Hépatite, Oreillons)
(3) LLC
Étiologies d’une hyperlymphocytose à cellules anormales
(1) Cellules blastiques : leucémie aiguë (envahissement de la moelle = pancytopénie)
(2) Cellules lymphoïdes atypiques
Etiologies d’une leucopénie
= neutropénie ou agranulocytose
(1) Associée à d’autres cytopénies (anémie ou lymphopénie) –> Myélogramme
(2) Isolée
- toxicité médicament
- infection virale (VIH, Hépatite, Rubéole, EBV, CMV)
- Maladie auto-immune
- Congénitale (rare)
Définition d’une polyglobulie
- chez l’homme Hb > 18,5 g/dL ou Ht > 60%
- chez la femme Hb > 17,5 g/dL ou Ht > 56%
- polyglobulie vraie si VGT > 125% de la normale
Étiologies des polyglobulies
(1) Primitive : Polyglobulie de Vaquez (JAK2 V617F)
(2) Secondaire
- sécrétion inapproprié d’EPO par le rein (cancer)
- hypoxie (insuffisance respiratoire, cardiopathie, hémoglobinopathie
Étiologies des thrombopénie
(1) Artéfactuelle
- défaut d’agitation
- pseudothrombopénie induite par l’EDTA : Ac anti-plaquette actif in vitro en présence d’EDTA –> vérifier sur citrate
(2) Périphérique :
- destruction : immunologique, infection virale ou parasitaire, héparine
- consommation : CIVD, microangiopathie thrombopathique (SHU ou PTT)
- redistribution volumique : hypersplénisme
(3) Centrale
- acquise :
- aplasie, hypoplasie médullaire
- leucémie aiguë ou chronique
- envahissement médullaire par lymphome ou métastase
- dysmyélopoïèse, carence en B12, folates
- congénitale : Bernard-Soulier, Wiskott-Aldrich, May-Hegglin
Etiologies des thrombocytoses
(1) Primitive : thrombocytémie essentielle
(2) Secondaire :
- transitoire : post-hémorragique, post-hémolyse
- chronique : carence martiale, inflamation, infection, splénectomie
Le myélogramme
(1) Moelle envahie par des cellules anormales
- hémopathie maligne : LAL, LAM, LLC, lymphome, myélome
- tumeur solide : métastase (rein, foie, sein, peau)
(2) Moelle +/- riche avec cellules anormales
- SMD
- mégaloblastose carrentielle
(3) Moelle pauvre –> BOM
- aplasie
- myélofibrose
(4) Moelle normale = cause périphérique
L’érythropoïèse
(1) Pro-érythroblaste
(2) Erythroblaste basophile
(3) Erythroblaste polychromaphile
(4) Erythroblaste acdophile
(5) Réticulocytes
(6) GR
A chaque division :
- diminution du volume
- maturation nucléaire
- maturation cytoplasmique
- expulsion du noyau à la fin
Traitement d’une carence en fer
Fer oral jusque normalisation de la FERRITINE car lors d’une anémie par carence martiale
(1) Diminution de la ferritine
(2) Diminution du VGM
(3) Diminution de l’hémoglobine
Bilan d’hémolyse positif
(1) Haptoglobine diminuée
(2) Bilirubine libre indirecte augmentée
(3) LDH augmentée
Causes d’anémies hémolytique
(1) Mécanique (valve)
(2) SHU
(3) Hypotonique
(4) Présence d’anticorps (Coombs >0) : médicaments, infection (virale), maladie auto-immune, cancer, idiopathique
(5) Anomalie de la membrane : sphérocytose héréditaire
(6) Déficit en G6PD, Pyruvate kinase
(7) Défaut qualitatif en hémoglobine
Définition de la leucémie aiguë lymphoblastique
Hémopathie lymphoïde à cellule immature = prolifération de lymphoblastes (grandes cellules à chromatine fine)
Epidémiologie des leucémie aiguë lymphoblastique
- 1000 nouveaux cas par an en France
- plus fréquent entre 2 et 10 ans et chez la personne agée
- cancer le plus fréquent de l’enfant
- 85% lignée B / 15% lignée T
Les types de leucémies aiguës lymphoblastiques
(1) Translocation ETV6-RUNX1
(2) LAL BCR-ABL1
La translocation ETV6-RUNX1
= LAL la plus fréquente de l’enfant
ETV6 (chr 12) + RUNX1 (chr 21) = grand transcrit inhibant l’action normal de RUNX1 (Facteur de transcription de l’hématopoïèse)
Mais translocation nécessaire mais non suffisante !
Diagnostic = FISH
Dépistage = test de Guthrie à la naissance
La LAL BCR-ABL1
Translocation BCR-ABL1 (petite coupure poure les LAL) + délétion des exons 4 à 7 ou 2 à 7 d’IKZF1 (dans 85% des LAL BCR-ABL1)
(IKZF1 permettant la différenction lymphocytraire)
Le lymphome folliculaire
= 2ème lymphome (25%)
- lymphome indolent
- début à 60 ans
- Dans 85% : t(14;18) = IgH + Bcl2 –> Hyperexpression de la protéine anti-apoptotique Bcl2
- traitable par thérapie ciblée : venetoclax
Le lymphome diffus à grande cellule B
= lymphome le plus fréquent (40%)
(1) TYPE GC (dérivé des centroblaste de la zone sombre du centre germinatif)
- mutation EZH2 (gène de régulation épigénétique), ciblé par le tazemetosat
- bon pronostic (survie à 3 ans = 65%)
(2) Type ABC (dérivé des centrocyte de la zone claire du centre germinatif)
- mutation de CD79A ou B entrainant l’activation constitutionnelle de la voie NFKB
- mauvais pronostic (40% de survie à 3 ans)
Le lymphome de Burkitt
= 50% des lymphome non hodgkinnien de l’enfant et 2% de ceux de l’adulte
(1) Infection EBV latente = expression de la protéine EBNA1
(2) Translocation myc-IgH entrainant la surexpression de l’oncogène myc
Définition de la leucémie myéloïde chronique
= Syndrome myéloprolifératif caractérisé par la constante présence du chromosome de Philadélphie (t(9;22))
Conséquence cellulaire de la leucémie myéloïde chronique
(1) Perte d’adhérence cellulaire
(2) Perte d’apoptose
(3) Prolifération augmentée
(4) Instabilité génomique (favorisant l’évolution vers la leucémie aiguë)
Evolution de la leucémie myéloïde chronique
(1) Leucémie aiguë lymphoblastique (= 30%) dû, dans 85% des cas, à une délétion du gène IKZF1 (facteur de transcription indispensable à la lymphopoïèse normale)
(2) Leucémie aiguë myéloïde (= 70%)
La mutation JAK2 V617F
= mutation ponctuelle, récurrente, clonale, somatique
(1) Polyglobulie de Vaquez (95%) surtout si mutation homozygote
(2) Thrombocytémie essentielle (60%) surtout si mutation hétérozygote
(3) Myélofibrome (50%) surtout si mutation hétérozygote
Il existe des événements oncogénétiques différents précédant la mutation JAK2 et orientant vers une pathologie
Les syndromes myéloprolifératifs
= prolifération incontrôlée sans blocage de la maturation
(1) LMC
(2) Polyglobulie de Vaqez
(3) Thrombocytémie essentielle
(4) Myélofibrose idiopathique primitive
Les syndrome myélodysplasique
= prolifération normal mais différentiation anormale (ex : délétion 5q) = atteinte clonale et acquise de la CSH –> hématopoïèse inefficace et donc défaut de production des cellules matures
Le syndrome 5q-
= délétion de 1.5 Mbases contenant 40 gènes
(1) Anémie : seule la délétion du gène RPS14 entraîne un défaut d’EPO et donc l’anémie
(2) Thrombocytose : baisse de l’expression du miRNA entrainant une augmentation de FLI1 et de TRAF6 (facteur de transcription important pour la mégacaryopoïèse)
Evolution du syndrome 5q-
LAM par mutation additionnelle de p53, c’est à dire d’une inhibition de l’apoptose
Les leucémie aiguë myéloïde
= différenciation bloquée et prolifération incontrôlée (ex : t(8;21))
La translocation t(8;21)
= LAM caractérisée par
- la fusion des gènes RUNX1 (codant pour une sous-unité du core binding factor CBF, facteur de transcription essentiel pour la différentiation granulocytaire) et RUNX1T1 impliquant l’impossibilité pour RUNX1 de fixer ses partenaire
- des anomalies de tyrosine-kinase impliquées dans la prolifération cellulaire (ABL1, JAK2, KIT, FLT3)
La sémiologie d’un trouble de l’hémostase primaire
= syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
(1) Purpura
- pétéchial
- echymotique
- vibice
- nécrotique
(2) Saignement muqueux : épistaxis, gingivorragie, ménorragie, métrorragie, hématémèse, méléna, rectorragie, hématurie, hémorragie intra-crânienne
(3) saignement post-traumatique
La sémiologie du sydome hémorragique de type coagulopathie
(1) Hématome superficiel
(2) Hématome profond (psoas, intrapéritonéal)
(3) Hémarthrose
(4) Epistaxis, gingivorragie
(5) Hémorragie intra-crânienne
PAS DE PETECHIES
Les étiologies d’un trouble de l’hémostase primaire
(1) Thrombopénie
(2) Thrombopathie
(3) Maladie de Willebrand
(4) Maladie de la paroi vasculaire
Les thrombopathies
(1) Familiale
- Glanzmann
- Bernard Soulier
- Anomalie du métabolisme des plaquettes
(2) Acquises :
- Médicament
- Syndrome lymphoprolifératif
- CIVD
- Insuffisance rénale chronique
- Ethylisme
Les anomalies vasculaire causant un trouble de l’hémostase primaire
(1) Familiale :
- télangiectasie héréditaire
- maladie d’Ehler-Danlos
(2) Acquise :
- purpura infectieux dont le purpura fulminans (extensif, echymose en carte de géo, CIVD puis nécrose des extrémité)
- purpura vasculaire : pas de thrombopénie, purpura rhumatoïde de l’enfant (influencé par l’orthostatisme, signe articulaire, complications rénales)
Les types de maladie de Willebrand primitive
(1) Défaut de synthèse :
- complet = type III (<5%)
- partiel = type I (50/75%)
(2) Anomalie de liaison = type 2 (20/45%)
- avec les plaquettes et la paroi vasculaire
- absence de multimère de haut poids moléculaire = type IIA
- perte de l’affinité VWF-Plaquette = type IIM
- gain d’affinité VWF-Plaquette = type IIB
- avec le FVIII = type 2N
Les syndromes de Willebrand acquis
(1) Ac anti-VWF :
- Waldenstrom
- maladie auto-immune
(2) Excès de protéolyse du VWF par augmentation des forces de cisaillement (valvulopathie, assistance respiratoire)
Les étiologies constitutionnelles des troubles de la coagulation
(1) Hémophile A = déficit en FVIII (80%)
- sévère si <1% (50%)
- modéré de 1 à 5% (20%)
- mineur si 6 à 30% (30%)
(2) Hémophile B = déficit en FIX (20%)
(3) Autres : II, V, VII, X, XI, (XII)
Les étiologies acquises des troubles de la coagulation
(1) Insuffisance hépatique :
- carence en facteur de coagulation
- thombopénie fréquente
(2) Hypovitaminose K
(3) CIVD
(4) ACC = anticoagulant circulant = auto-anticorps anti-FVIII = hémophilie A acquise
- sujet agé
- hématome géant
L’interdépendance hémostase primaire-coagulation
(1) Le IIa est un puissant activateur plaquettaire
(2) L’activation plaquettaire comprend l’exposition des phosphatidyl-sérine sur le versant externe
Thrombus artériel VS veineux
Artériel : Plaquette»_space; fibrine
Veineux : Fibrine»_space; plaquette
La physiologie de la coagulation
(1) Phase d’initiation = production d’une petite quantité de thrombinbe par la voie extrinsèque
(2) Amplification :
- la thrombine active les plaquettes qui catalysent la coagulation
- la thrombine active le V, le VIII, le XI et le XIII
- le V clive le facteur de willebrand
(3) Fibrinoformation
- le IIa transforme le Fg en monomère de fibrine
- formation de polymère de fibrine
- le XIII établit les liaison covalente et rend la fibrine insoluble
Le facteur vitamine K dépendant
= II, VII, IX, X facteurs dont l'activation nécessite l'action de la gamma-carboxylase, enzyme dont la vitamine K est un cofacteur réduite le stock de vitamine K réduite = - vitK-époxide reductase - vitK réductase
Le TCA
= exploration de la voie endogène/intrinsèque et de la voie commune
Plasma pauvre en plaquette + Ca + céphaline + activateur de la phase contact
Le TQ
= exploration de la voie exogène/extrinsèque et de la voie commune
Plasma pauvre en plaquette + Ca + thromboplastine (FT+PL) –> détection optique
Allongement du TQ
- non corrigé par le mélange = anti-VII
- corrigé par le mélange = déficit en facteur de coagulation :
- déficit en VII
- début de traitement AVK
Allongement du TCA
- non corrigé par le mélange = préésence d’ACC
- ACC lupique
- anticorps anti-VIII, anti-IX ou anti-XI
- corrigé par le mélange
- déficit en VIII
- hémophilie A
- maladie de Willebrand
- déficit en IX = hémophile B
- déficit en XI
- déficit en XII
- déficit en VIII
Allongement du TCA et du TQ
- non corrigé par le mélange = ACC
- corrigé par le mélange
- déficit en II, X+FVII
- traitement AVK
- cholestase
- carence
- malabsorption
- déficit héréditaire en II, V et X
- déficit en Fg
- déficit en II, X + Fg et V
- insuffisance hépatocellulaire
- CIVD
- déficit en II, X+FVII
Généralités sur les PSL
(1) Issu de 1 don
(2) Risque résiduel de transmission très faible
(3) Conservation de qq jours
(4) Règle de compatibilité immunologique nécessaire
(5) Déleucocyté :
- limite l’immunisation anti-HLA
- diminution de libération de produits inflammatoire
- diminution du risque de transmission d’agent infectieux
- diminution du risque de réaction du greffon contre l’hôte
Examens réalisés sur les PSL
(1) ABO, Th (D)
(2) Recherche d’Ac anti-erythrocytaires
(3) Sérologie VHC, VIH, Ag Hbs, Hbc, HTLV1 et 2, syphilis
(4) Dépistage génomique du VHC et du VIH
+ exclusion post don si fièvre dans les jours suivant le don
CGR phénotypé
= groupage Rh2 (C), Rh3 (E), Rh4 (c), Rh5 (e) ET Kell
INDICATION :
- prévention d’accident hémolytique si le patient est allo-immunisé
- prévention de l’allo-immunisation
CGR compatibilisé
= épreuve de compatibilité directe entre le sérum du receveur et les hématie du donneur
INDICATION :
- receveur avec RAI positive
- receveur avec antécédent de RAI positive
Indication à la transfusion de CGR
Anémie (<7g/dL) mal toléré sur terrain à risque cardiovasculaire
- isolée ou associée à un déficit volémique
- selon la durée d’installation
Contenu et conservation du concentré de plaquette
= Plaquettes + plasma (avec les anticorps anti-ABO) + solution de conservation + Hématies résiduelles
Conservation pendant 5 j par agitation permanente à température ambiante
Indication à la transfusion de concentré de plaquettes
SELON L’ETIOLOGIE DE LA THROMBOPENIE
- en prévention d’hémorragie
- sur thrombopénie central < 10^10 /L
- en cas de geste invasif < 4.10^10/L
- curative (Pas si thrombopénie auto-immune)
Le plasma frais congelé
(1) Issu d’un don d’aphérèse
(2) Contient des facteurs de coagulation + protéine plasmatique + fibrinogène
(3) Pas de fractionnement
(4) Déleucocyté
Indications de transfusion de plasma frais congelé
(1) Hémorragie modéré
(2) Choc hémorragique
(3) CIVD avec diminution des facteur de coagulation avec hémorragie active ou potentielle
(4) Microangiopathie thrombotique
(5) Déficit en facteur de coagulation
(6) Echange plasmatique
Les produit sanguins stables
= médicament car issus de plus de 10 don
= albumine, Ig, facteur de coagulation (sauf V et X)
Conservation pendant 1 à 3 ans
Ne nécessite pas de compatibilité immunologique
Les facteurs de risque d’hémorragie sur héparines et apparentés
(1) Age
(2) Sexe féminin
(3) Faible poids
(4) Intensité curative du traitement
(5) Durée de traitement
(6) Comorbidité
- pathologie digestive ou cérébrale
- insuffisance hépatocellulaire
- traumatisme ou chirurgie récente
- thrombopénie
- trouble de la coagulation
- insuffisance rénal pour fondaparinux et HBPM
- co-administration d’AVK
Prévention des hémorragies sous héparine et apparentés
(1) Adaptation poids/dose
(2) Surveillance du TCA sous HNF
(3) Contre indication de l’HBPM si insuffisance rénale
(4) Surveillance accru du traitement par HBPM chez le vieux
Conduite à tenir en cas d’hémorragie sous héparine et apparentés
- si hémorragie mineure : adaptation de la posologie et surveillance clinique et biologique
- si hémorragie majeure
- remplissage IV (macromolécule)
- CGR possible
- sulfate de protamine si HNF (anti-IIa)
Prise en charge d’hémorragie sous AVK
(1) Arrêt des AVK + INR en urgence
(2) 10 mg de vitamine K + CCP (25U/kg)
(3) Contrôle de l’INR à 30 min
(4) Si INR>1.5 : nouvelle dose et contrôle à 6/8 h
Prévention des hémorragie sous AOD
(1) Respect des indication
(2) Pas si IMC>40
(3) Contre indication si insuffisance hépatique et rénale
(4) Surveillance biologique
Prise en charge d’hémorragie sous AOD
(1) Hospitalisation !
(2) Idarucizumab si dabigatran
(3) CCP/PPSB si autre
(4) Pas d’antidote spécifique anti-Xa
Diagnostics différentiels des adénopathies
DANS TOUTES LES AIRES - tumeurs bénignes ou malignes - lipome AIRE CERVICALE - inflammation des glandes salivaires - goitre/nodule thyroïdien - kyste du tractus thyréoglosse AIRE AXILLAIRE : hydrosadénite AIRE INGUINOSCROTALE : - hernie - phlébite de la crosse de la saphène - anévrisme
Etiologies de adénopathie
- infection
- lymphome
- cancer
+ inflammation si polyadénopathie
Examens complémentaires des adénopathies
(1) Hémogramme
(2) Cytoponction
(3) Biopsie ganglionnaire
(4) Radio de thorax
(5) Scanner
(6) TEP
Complications des polyadénopathies
(1) Syndrome cave supérieur
- oedème facial en pélerine
- turgescence jugulaire
- circulation collatérale thoracique
(2) Oedèmes ou thromboses des membres inférieurs
(3) Syndrome occlusif
