HC4: Een jonge man met koorts

Question 1

wat is de pathogenese van endocarditis?

Answer 1

Endocarditis ontstaat door schade aan het endotheel van het endocard. Vervolgens ontstaan er deposities van fibrine en trombocyten (niet-bacteriële trombotische endocarditis). Dit gaat over in een (transiënte) bacteriëmie waarna steeds meer bacteriën blijven hangen door adherentie. Deze gaan koloniseren en zorgen voor een snelle bacteriële groei en depositie van fibrine en trombocyten.

Question 2

wat zijn risicofactoren voor endocarditis?

Answer 2

• Afwijkende hartklep
• Aanwezigheid van een pacemaker
• Aanwezigheid van een kunstklep
• Endocarditis in de voorgeschiedenis

Question 3

welke vormen van endocarditis zijn er?

Answer 3

acuut:
- fulminant beloop (snel)
- hoge koorts
- systemische toxiciteit
- snel levensbedreigend
subacuut:
- traag, indolent beloop
- lichte koorts
- vage systemische klachten

Question 4

welke symptomen zijn aanwezig bij endocarditis?

Answer 4

Bij een endocarditis zijn vaak aspecifieke symptomen aanwezig. Koorts komt bij 90% van de patiënten voor. Andere klachten zijn:
• Rillingen, kortademigheid, zwakte, nachtzweten, anorexie, malaise, hoesten, huidafwijkingen, beroerte, misselijkheid, hoofdpijn, gewrichtspijn en spierpijn
• Bevindingen zijn: temperatuur boven de 38C, hartgeruis, nierinsufficiëntie en retina laesies

Question 5

wat zijn bijzondere klinische manifestaties van endocarditis?

Answer 5

• Osler knobbeltjes: vasculitis in het capillaire vaatbed als gevolg van immuuncomplexen. Dit is een pijnlijk verschijnsel
• Janeway laesies: micro-embolieën in de huid waarin bacteriën aanwezig zijn. Deze embolieën kunnen zich ook uiten in de milt.
• Roth’s spots: bloedinkjes met lymfocytophopingen en oedeem in het vaatbed van de retina
• Splinterbloedingen: lineaire bruine strepen in het nagelbed
• Trommelstokvingers: ontstaan door vermeerdering van bindweefsel in de laatste falangen
Deze manifestaties komen vooral bij subacute endocarditis voor

Question 6

welk aanvullend onderzoek kan worden gedaan bij endocarditis en wat zijn de bevindingen?

Answer 6

Bij een labonderzoek worden de volgende waarden gevonden:
• Anemie
• Verhoogd BSE
• Positieve bloedkweek
• Proteïnurie
Bij beeldvormend onderzoek kunnen afwijken gevonden worden met een transthoracale echo (TTE) of een transoesofageale echo (TEE).

Question 7

wat is de meest voorkomende verwekker bij acute endocarditis bij een natieve klep?

Answer 7

s. aureus

Question 8

wat is de meest voorkomende verwekker bij subacute endocarditis bij een natieve klep?

Answer 8

Vergroenende streptokokken (viridans streptokokken), enterococcus faecalis, HACEK groep (s. aureus)

Question 9

wat is de meest voorkomende verwekker van acute endocarditis bij een kunstklep?

Answer 9

s. aureus of s. epidermis

Question 10

wat is de meest voorkomende verwekker bij subacute endocarditis bij een kunstklep?

Answer 10

s. aureus of s. epidermidis

Question 11

wat is de behandeling voor endocarditis?

Answer 11

De empirische behandeling verschilt tussen acuut en subacuut beloop en tussen een natieve hartklep en kunstklep, omdat deze verschillende verwachte verwekkers hebben.
• De behandeling voor endocarditis is langdurig (gemiddeld 6 weken) IV en in hoge doses toediening van bactericide middelen zoals beta-lactam antibiotica.
• Micro-organismen zijn namelijk vaak in hoge dichtheid aanwezig, bevinden zich in een metabool inactieve groeifase en zijn omgeven door fibrine, trombocyten en biofilm.
• De vegetatie is slecht toegankelijk voor fagocyterende cellen en relatief ongevoelig voor anti-microbiële therapie

Question 12

wat zijn indicaties voor chirurgie bij een endocarditis?

Answer 12

• Hartfalen door ernstige klepinsufficiëntie
• Ongecontroleerde infectie: persisterende positieve bloedkweken ondanks adequate therapie of het ontstaan van cerebrale emboliën of aneurysmata
• Preventie van embolisatie bij grote of persisterende vegetatie na 1 of meer embolische episoden

Question 13

wanneer geef je profylaxe voor endocarditis?

Answer 13

Antibiotische profylaxe wordt vooral gegeven bij bepaalde tandheelkundige ingrepen. Patiënten met een verhoogd risico op endocarditis krijgen de profylaxe. Deze bestaat uit eenmalig 2g amoxicilline.
• Bij allergie voor amoxicilline kan worden uitgeweken naar 600mg clindamycine
• De profylaxe dient 1 uur voor de behandeling te worden toegediend