HC1: Community-acquired pneumonie

Question 1

wat is de pathogenese van pneumonie?

Answer 1

Er wordt een pathogeen micro-organisme ingeademd, waardoor deze in de alveolaire ruimte terecht komt. Door lokale omstandigheden slaagt dit organisme erin om zich te gaan vermenigvuldigen in de alveolaire ruimt. Op dat moment ontstaat er een lokale productie van cytokinen, vooral door de alveolair macrofagen. De alveolair macrofagen zijn de eerste verdedigingslinie van de long tegen intrusie van pathogene micro-organismen. Door de uitscheiding van cytokinen worden neutrofiele granulocyten gerecruteerd, die ook de alveolaire ruimte intreden. Cytokinen en chemokinen gaan de systemische circulatie in, en trekken zo nog meer ontstekingscellen aan richting de alveolus. Hierdoor ontstaat het exsudaat in de alveolus. Op dat moment is de long ontstoken

Question 2

wat is een pneumonie?

Answer 2

Ontsteking van het alveolair interstitium

Question 3

wat is de belangrijkste afweer van de long?

Answer 3

Innate defensiemechanismen:
• Hoestreflex
• Mucociliare klaring: slijm op het slijmvliesepitheel vangt micro-organismen op die de long binnenkomen. Cilia zijn trilhaartjes op slijmvliesoppervlakken die de mciro-organismen van perifeer naar proximaal vegen.
• Anti-microbiele eigenschappen van het mucosale oppervlak
Humoraal immuunsysteem: antistoffen (immunoglobulines en B-cellen)
Cellulair immuunsysteem: macrofagen, cytotoxische T-cellen

Question 4

welke symptomen ontstaan er bij een pneumonie?

Answer 4

• Koorts
• Hoesten, met of zonder slijmopgave
• Kortademigheid (dyspnoe)
• Pijn (thoracaal)
• Vermoeidheid, malaise

Question 5

waar moet bij de anamnese naar gevraagd worden bij een verdenking op pneumonie?

Answer 5

•	Symptomen
•	Tijdsduur
•	Ernst van de klachten
•	Mogelijke verwekker
o	Blootstelling (dieren, vakantie, etc)
•	Risicofactoren (algehele conditie, comorbiditeit, roken etc)

Question 6

hoe beïnvloeden de verschillende verwekkers het ziektebeeld van een pneumonie?

Answer 6

• Bij pneumokokken (40%): acuut, thoracale pijn, bloederig sputum, koude rillingen
• Bij stafylokokken (5%): idem aan pneumokokken, maar vaak gaat hier een griep (influenzavirus aan vooraf)
• Bij H. influenzae (10%)/moraxella catarrhalis: mild beloop, groenig sputum, minder hoge koorts, COPD of een andere pulmonale co-morbiditeit vaak aanwezig
• Bij legionella (5%): idem aan pneumokokken: oude hotels in warme landen, sauna, zwembaden, sproei-installaties > stilstaand water
• Mycoplasma (8%): griepachtig beeld, hoofdpijn, spierpijn, niet zo ziek, vaak bij jonge mensen zonder co-morbiditeiten
• Chlamydia (1%): idem aan mycoplasma. Risicofactor: papegaaien
• Anaeroben: bij risicofactoren zoals alcoholisme, aspiratie en tandbederf

Question 7

welke verwekkers kunnen er zijn bij een pneumonie?

Answer 7

typisch: beta-lactam gevoelig en gramkleuring/kweek mogelijk:
- s. pneumoniae
- h. influenzae
- s. aureus
- moraxella catarrhalis
atypisch: beta-lactam resistent, geen klassieke diagnostiek mogelijk:
- legionella species
- mycoplasma pneumoniae
- chlamydia pneumoniae/psitacci
- coxiella burnetti
viraal:
- influenza A/B
- Sars-Cov-2
-para-influenza
- adenovirus

Question 8

welke bevindingen zijn er bij lichamelijk onderzoek bij een pneumonie?

Answer 8

Het is belangrijk om bij het LO naar de volgende dingen te kijken:
• Helder/verward
• Kortademig/ O2 saturatie
• RR/ pols/ temp
Bevindingen die passen bij een pneumonie zijn:
• Crepitaties
• Verscherpt ademgeruis (bij een ernstige pneumonie)
• Gedempte percussie

Question 9

welk aanvullend onderzoek is er te doen bij verdenking op een pneumonie?

Answer 9

• Labonderzoek: leuko’s + differentiatie, CRP, nierfunctie, leverenzymen
• X-thorax
• Arteriële bloedgasanalyse
• Sputum: grampreparaat + kweek
• Urine antigeen sneltest: hiermee kunnen legionella en pneumokokken worden aangetoond
• Bloedkweken
Voor alle klinische patiënten wordt 2x een bloedkweek en een sputumkweek gedaan.
Bij patiënten met ernstige CAP wordt ook de urine antigeentest voor legionella en pneumokokken gedaan.

Question 10

welke score bepaalt of de patiënt naar huis mag of opgenomen moet worden bij een pneumonie?

Answer 10

Of een patiënt wordt opgenomen of naar huis mag gaan hangt af van de CURB-65 score.
• Confusion
• Ureum >7
• Respiratory rate >28/min
• Blood pressure: systolisch <90 of diastolisch <60
• >65
Bij 0-1 punt kan de patiënt thuis behandeld worden. Bij 2 punten moet de patiënt worden opgenomen op de afdeling en bij >3 punten moet te patiënten worden opgenomen op de afdeling of zelfs op de IC.

Question 11

welke behandeling is er bij een pneumonie?

Answer 11

• Penicilline > pneumokokken
• Amoxicilline > pneumokokken en h. influenzae
• Flucoxacilline/ amocilline + clavulaanzuur/ levofloxacine > s. aureus
• Ciprofloxacine > legionella en h. influenzae
• Azithromycine > legionella, mycoplasma, chlamydia en pneumokokken