HC's week 8: Diabetes type 1 en 2; Obesitas Flashcards
Wat ontstaat er bij diabetes type 2?
er ontstaat een deficiëntie van GLP-1 (glucagon like peptide-1)
Waarvoor zorgt een GLP-1 analoga?
het heeft een gunstig effect op de glucose-instelling. Maar het zorgt ook voor gewichtsafname.
wat is diabetische retinopathie?
microvasculaire complicatie van suikerziekte waarbij er veranderingen optreden in de bloedvaten van het netvlies. Het netvlies wordt slechter voorzien van zuurstof waardoor er groeifactoren vrij komen, die als een stimulans werken voor het vormen van nieuwe vaten.
Wat is pruritus?
jeuk
Wat is het metabool syndroom?
een verzameling van klachten rondom de stofwisseling. Het gaat om een combinatie van een verhoogd cholesterolgehalte, hoge bloeddruk, overgewicht (vooral toename bij de buik) en een hoge bloedsuikerspiegel.
Welke andere benamingen heeft het metabole syndroom?
Syndroom X, Insulin Resistance Syndrome, Dysmetabolic Syndrome, Deadly Quartet en Reaven Syndrome
Wat is de incidentie en prevalentie van diabetes?
Incidentie: mannen 3,5 per 1000 en vrouwen 2,8 per 1000 (52.700 nieuwe patiënten)
Prevalentie: 160.000 in 1900 en nu 1,186 miljoen waarvan 10% diabetes type 1 heeft
Wat zijn de kenmerken van diabetes type 1?
- Pancreas maakt geen insuline (absolute insuline deficiëntie)
- Ontwikkelt voor leeftijd van 30-35
- Kans op ontwikkeling van diabetische ketoacidose -> toename lipolyse, verminderde glucose opname en toegenomen proteolyse
- Zonder insuline kunnen patiënten niet functioneren/overleven
- Negatief C-peptide (maat voor endogene insuline secretie)
Wat zijn de kenmerken van diabetes type 2?
- Relatieve insuline resistentie (vermogen insuline maken door pancreas neemt af)
- Begon als hyperinsulinemie waardoor insulineresistentie optreed (lichaamscellen ongevoelig voor insuline)
- Ontwikkeld vaak na leeftijd van 30-35
85-90% van de patiënten is obees - Geen neiging tot ketoacidose door geen absoluut tekort
- Niet afhankelijk van insuline voor overleving, wel controle van hyperglycemie nodig
- Erfelijk
- Minder incretine effecten
Wat is de pathogenese van diabetes type 1?
Auto-immuunziekte waarbij je antistoffen maakt tegen eilandjes van Langerhans of T-cellen die eilandjes van Langerhans kapot maken –> hierdoor geen insuline productie
- al aan de gang voordat symptomen ontstaan
- insuline is geen genezing voor diabetes type 1
- het is een chronische ziekte met op lange termijn ernstige complicaties
Hoe ziet het natuurlijke beloop van diabetes type 2 eruit?
Tijdstip -10 jaar: periode van insulineresistentie (opbouw) en hyperinsulinemie, hierdoor wordt de glucosespiegel na de maaltijd hoger
Tijdstip 0: diagnose diabetes type 2
Tijdstip 10 jaar: werking pancreas neemt af, hogere glucose levels na een maaltijd en bij vasten
Wat zijn typische symptomen van diabetes?
- Glucosurie: vermogen van de nier om glucose terug te reabsorberen is overbelast (glucosespiegel moet al 10-12 mmol/L zijn)
- Polyurie (veel plassen): gevolg van osmotische diurese door glucose
- Polydipsie (veel drinken): reactie op verlies van vocht en uitdroging
- Polyphagie (veel eten): reactie op verlies van calorieën (glucose)
- Gewichtsverlies: door excretie van calorieën in de urine, afbraak van spier- en vetweefsel of vochtverlies met de urine
- Slapte, moeheid: door verminderde ATP productie
- Wazig zien: reversibele zwelling van de lens door bloedsuikerspiegel stijging en dus andere breking van het licht
- Slechte wondgenezing
- Frequent infecties
- Misselijkheid/braken: door diabetische ketoacidose
Wat zijn specifieke symptomen van diabetes type 1?
Gewichtsverlies, Moeheid, Verlies van energie, Jeuk, Polyurie, Polydipsie,
Diabetische ketoacidose (misselijkheid, braken, buikpijn, dehydratie leidend tot coma)
symptomen starten van het ene op het andere moment
Wat zijn specifieke symptomen van diabetes type 2?
Vaak slechts subtiele of geen subjectieve symptomen in het begin, hierdoor klachten toeschrijven aan andere mogelijke oorzaken
- Toegenomen dorst
- Meer plassen (polyurie)
- Moeheid
- Wazig zien
- Toegenomen frequentie infecties
- Schimmelinfecties (verhoogde bloedsuikerspiegel als voedingsbodem door verminderde immuniteit)
Wat zijn de diagnostische criteria voor de diagnose diabetes?
- Nuchter plasma glucose > 7,0 mmol/L (= 126 mg/dL (1 mmol/L = 18 g/dL)) (–> gebaseerd op kans op diabetische retinopathie)
- Willekeurig plasma glucose > 11,1 mmol/L (= 200 mg/dL)
- HbA1c > 6,5% (= 48 mmol/L)
–> daarnaast is het pas diagnostisch bij het bestaan van typische symptomen (polyurie, polydipsie, symptomen hyperglycemie) en bij asymtpomatische personen moet je dubbel meten
Wanneer wordt de OGTT (orale glucosetolerantietest) gebruikt bij het diagnostiseren van diabetes en hoe wordt deze uitgevoerd?
Bijna nooit gebruikt, alleen bij grensgevallen of zwangerschapsdiabetes
Uitvoering: 75g glucose drank drinken en nuchter en 120 minuten na de inname de glucosespiegels meten en zie de tabel voor de uitkomsten
Wat is impaired glucose tolerance (IGT)?
Risicofactor voor de ontwikkeling van diabetes type 2
- Kan alleen met OGTT (orale glucosetolerantietest) worden vastgesteld
- Verhoogd risico op hart- en vaatziekten en DM2 maar niet op microvasculaire complicaties
Wat is impaired fasting glucose tolerance (IFG)?
Nuchtere glucose tussen de 6,1 en 6,9 mmol/L (soms ook 5,6-6,9 gebruikt; in Amerika)
- Maar 1x bloed afnemen dus praktisch
- Verhoogd risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten, maar niet op microvasculaire complicaties
Wat is de overeenkomst/verschil tussen impaired glucose tolerance (IGT) en impaired fasting glucose tolerance (IFG)?
Er zit slechts matige overlap tussen personen met IGT en IFG
–> risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten ook niet geheel vergelijkbaar
Wat is HbA1c?
Geeft het % van de rode bloedcellen waarvan het Hb geglycosyleerd is –> weerspiegeling gemiddelde glucosegehalte in het bloed in de voorafgaande 6-8 weken
- zonder diabetes tussen 20-46 mmol/mol (4-6%), bij 48 mmol/mol of een stijging van 11 mmol/1% diabetes
- om effect van diabetes behandeling te monitoren en bij diagnose (bij geen verhoging, geen uitsluiting van diabetes)
- geen onderscheidt voor diabetes type 1 of type 2
- gebaseerd op dat rode bloedcellen 120 dagen leven dus werkt mits de leeftijd van rode bloedcellen normaal is
- in bloed bindt niet-enzymatisch glucosemolecuul irreversibel met N-eindstandig aminozuur van bètaketen van Hb wanneer [glucose] in bloed lang hoog is –> meer HbA1c bij langere tijd hoge [glucose]
Hoe ontstaat een diabetische ketoacidose en hoe kun je het vaststellen?
Bij ernstige insulinedeficiëntie neemt de lipolyse toe –> toename aanbod vrije vetzuren aan lever –> opname in de lever en gebruikt om mitochondriën ketolichamen te maken (acetoacetaat, aceton, bèta-hydroxybutyraat) –> grote schaal afgifte ketonlichamen aan bloed –> ketoacidose
Vaststellen door bloedsuikerspiegel (verhoogd), pH (verlaagd) en ketonen (verhoogd) in het bloed meten –> absoluut ingrijpen (want risico op dehydratie acidose die in coma/dood eindigt)
Wat zijn de acute complicaties van diabetes?
glucosurie, erge dorst en vaak plassen
wat zijn de chronische complicaties van diabetes?
Microvasculair:
- Retinopathie; belangrijkste oorzaak van blindheid in westerse wereld, schade aan kleine vaten van retina, na 5 jaar niet meer reversibel, bij 25 jaar de diagnose heeft bijna iedereen er een vorm van (achtergrond) en een deel (40-50%) polyliferatieve rethinopathy heeft
- Nefropathie; schade kleine vaten in de nier, ontstaat als albumine uitscheiding toeneemt (microalbuminurie), bij > 30-500 mg/dag aantasting en kans op kunst nier (normaal <20), pas 5-15 jaar na begin diabetes (klaring urine neemt dan af)
- Neuropathie; een v.d. belangrijkste oorzaken voor amputaties
Macrovasculair:
- Atherosclerotische complicaties: cardiovasculair, cerebrovasculair of perifeer vascualair: grote kans op hart- en vaatziekten of bijv. een beroerte, hierdoor soms ook microalbuminurie
Welke complicaties zijn er vaak al bij het stellen van de diagnose van diabetes type 2?
diabetische retinopathie, proteïnurie, diabetische neuropathie, angina pectoris en myocard infarct. Vooral de macrovasculaire complicaties
Wanneer moet je de ogen (voor retinopathie), de nieren (voor nefropathie) en de voeten (voor neuropathie) onderzoeken in het proces van diabetes?
Ogen:
- Type 1: binnen 5 jaar vanaf de diagnose
- Type 2: bij de diagnose
+ elke 2 jaar controle en belangrijk voor of in de vroege zwangerschap
Nieren: microalbumine
- Type 1: binnen 5 jaar vanaf de diagnose
- Type 2: bij de diagnose
Voeten:
- Kijken naar afwijkingen in de voeten en uitval van zenuwen, gelijk uitvoeren
Wat zijn de behandeldoelen van diabetes mellitus?
- Normaliseren bloedsuikerspiegel tussen 4-8 mmol/L en symptomen hiermee behandelen: dorst, uitdroging, moeheid en vermagering
- Voorkomen chronische complicaties
- Voorkomen hyper-/hypoglycemieën
- Zorgen dat iemand een zo normaal mogelijk leven kan leiden
Wat is belangrijk bij het behandelen van (pre)diabetes?
Alle patiënten advies over dieet en leefstijl geven en:
- Controle gewicht
- Stoppen met roken
- Regelmatig lichaamsbeweging (5 dagen per week 30 min aan een stuk bewegen)
- Goede controle bloeddruk (soms ook cholesterol-remmer)
Welke 4 mogelijkheden zijn er om diabetes te behandelen?
- Dieet
- Voldoende lichamelijke activiteit
- Tabletten
- Injecties
Hoe kun je d.m.v. een dieet mensen met diabetes behandelen?
Zelfde dieet als dat van normale personen met:
- weinig suikers (niet suikervrij)
- relatief weinig snel absorbeerbare suikers (dus juist koolhydraten die langzaam worden opgenomen in de darm)
- veel voedingsvezels
- weinig (vooral verzadigd) vet
Dus:
- Eiwit: 1g/kg ideaal gewicht
- Vet: <35% van totale energie-intake (<10% verzadigd)
- Koolhydraten: 40-60% van totale energie-intake (<10% sucrose)
- Zout: <6 g/dag
- Alcohol: niet verboden (zijn wel veel calorieën)
Hoe kun je d.m.v. lichamelijke activiteit mensen met diabetes behandelen?
Insulineresistentie neemt af door beweging
- 5 dagen per week voor 30 minuten achtereenvolgens
- regelmatige lichamelijke beweging reduceert progressie type 2 met 30-60%
- betere cardiorespiratoire fitheid zorgt voor laagste lang-termijn morbiditeit en mortaliteit
- altijd i.c.m. met dieet doen
Hoe kun je d.m.v. medicijnen (tabletten) mensen met diabetes behandelen?
Met de volgende medicijnen:
- Metformine
- Sulphonylureum derivaten (insuline secretagoguen)
- Dipeptidyl peptidase (DPP-4) remmers
- Sodium-glucose-co-transporters 2 (SGLT2) inhibitors
Hoe werkt metformine bij diabetes?
Activeert enzym AMP-kinase en reduceert hiermee de gluconeogenese (glucose output v.d. lever) en verhoogd de insuline gevoeligheid
- Insuline sensitizer (geen direct effect op insulinesecretie)
- Verlaagd HbA1c met gemiddeld 11-22 mmol/mol (1-2%)
- Goede eerste stap bij patiënten met obesitas
- Bijwerkingen: diarree, misselijkheid, verminderde eetlust en melkzuuracidose (zeldzaam)
- Contra-indicatie bij lever- en nierinsufficiëntie
- Veroorzaakt geen hypoglycemie
- Veroorzaakt geen toename in gewicht
Hoe werken sulphonylureum derivaten bij diabetes?
Stimuleren endogene insuline secretie door aanzetten van eilandjes van Langerhans (stimulatie bèta-cel) –> onafhankelijk van glucosespiegel
- Werken zo’n 24 uur door lange halfwaardetijd
- Geven aan mensen die zelf nog insuline maken
- Bijwerkingen: toename gewicht, hypoglycemie
- Contra-indicatie bij lever- en nierziekten en bij zwangerschap
Hoe werken dipeptidyl peptidase (DPP-4) remmers bij diabetes?
Versterken de werking van endogeen GLP-1 + matig glucose verlagend effect
- Meest effectief in vroege fase diabetes type 2
- Neturaal effect op gewicht
- Bijwerkingen: weinig maar nog niet helemaal duidelijk (langetermijneffecten ook niet)
Hoe werken Sodium-glucose-co-transporters 2 (SGLT2) inhibitors bij diabetes?
Zorgen in de tubulus in de nier voor een verminderde terugresorptie van glucose –> glucosurie
- Betere glucose controle
- Gunstige effecten op hart- en vaatziekten en nierziekten
- Alleen bij type 2 diabetes, bij type 1 kans op ketoacidose
- Nadeel: hele hoge glucosespiegels in de urine zorgen voor urineweginfecties en uitdroging
Hoe kun je d.m.v. injecties mensen met diabetes behandelen?
Kan d.m.v. 2 injecties:
- Insuline-injectie
- GLP-1 injectie (analogen) –> alleen diabetes type 2
Hoe worden insuline-injecties bij diabetes patiënten gezet en welke variatie zit erin?
- Elke dag zetten in het subcutane vet (onderhuids vetweefsel)
- Na inspuiting vorming van hexameren door insuline, dit moet eerst uit elkaar vallen in dimeren en monomeren voor het opgenomen kan worden
Altijd intra-individuele variatie (verschilt per persoon van dag tot dag) en inter-individuele variatie (verschilt tussen verschillende personen) –> dus resultaat verschilt
Welke factoren hebben invloed op de opname snelheid van insuline naar het bloed na een subcutane injectie?
Opnamesnelheid kan van dag tot dag tot wel 25% variëren
- Plaats van injectie: buik > arm > bovenbeen
- Huid temperatuur: warme temperatuur zorgt voor snellere opname + meer kans op hypoglycemie
- Lipohypertrofie: zwellen/atrofie van vetcellen door het telkens spuiten op dezelfde plek, hierdoor onvoorspelbare opname
- Perongeluk intramusculair injecteren: zeer snelle opname van insuline door goede doorbloeding
Welke verschillende soorten insuline kun je spuiten m.b.v. injecties bij diabetes patiënten?
- Kortwerkend humaan insuline: recombinant human insuline: menselijk gen voor insuline in bacteriën gebruiken –> hoge hoeveelheden zuiver insuline met een alfa en bèta keten (c-keten eruit geknipt), subcutaan afgegeven (vertraging door hexameren vorming), werkt na 30 minuten en piek na 2-4 uur, hierdoor maar werking van 5-8 uur (–> bij intraveneuze toediening maar halfwaardetijd van 6-9 minuten)
- Insuline analogen: sleuteling aan insuline (bijv. aminozuren veranderen), hierdoor werking juist korter of veel langer maken (piek verleggen)
- NPH-insuline: piek verlengt door toevoeging zink of NPH
- Insuline detemir: vetzuurstaart, dus albuminebinding in bloed –> langzamer vrijkomen en langere werking
Hoe ziet een normaal serum insuline secretie profiel eruit?
Hele dag door constante minimale insulinespiegel aanwezig (anders ketoacidose)
Na iedere maaltijd pieken
–> deze fysiologie moet dus met behandeling worden nagebootst
Hoe zou een conventionele insuline behandeling met insuline-injecties er op een dag uit zien?
Insuline mengsel met 30/70 (kortwerkend/middel-langwerkend insuline)
- 2/3 hiervan voor ontbijt inspuiten
- 1/3 hiervan voor avondeten inspuiten
Doel: steeds naast het normale serum insuline secretie profiel zitten gedurende uren van de dag, echter wel pieken ver na de maaltijd i.p.v. vlak erna
Hoe zou een intensieve insulinetherapie behandeling met insuline-injecties er op een dag uit zien?
- Basale insuline injectie: langwerkende insuline die zorgt voor een minimaal gehalte, voor glucose productie uit lever controleren en voldoende glucose opname naar perifere weefsels garanderen (voor tijdens vasten), ongeveer 50% van de totale dosis van de dag (0,5 units/kg/dag)
- Bolus insuline: kortwerkende insuline voor elke maaltijd, voor glucose schommelingen direct na de maaltijd te controleren, de andere 50% van de totale dosis van de dag verdelen over 3 maaltijden
Doel: meer overeenkomst met normaal serum insuline secretie profiel
Wat gebeurt er met de insuline die wordt geproduceerd in de bètacellen in de eilandjes van Langerhans?
Insuline wordt direct afgegeven aan de poortader –> hoge [insuline] bereikt de lever –> in de lever 20-80% klaring –> overig insuline komt in de grote circulatie terecht –> bij weefsels lage [insuline] door verdunning en eerdere klaring door de lever
Hoe verschillen de concentraties insuline in het lichaam bij gezonde personen en diabetespatiënten die met insuline worden behandeld?
Gezond: [insuline] in de lever en poortader hoog en in de rest van het lichaam lager
Diabetespatiënten: [insuline] in systemische bloedbaan hoog en in de lever lager
–> insuline wordt subcutaan ingespoten en komt eerst in de systemische circulatie voor het door de lever kan worden geklaard
Wat zijn de streefwaardes bij de behandeling voor diabetespatiënten voor de volgende gegevens:
- HbA1c
- Bloedsuiker voor de maaltijd
- Bloedsuiker na de maaltijd ?
- HbA1c: onder de 7%
- Bloedsuiker voor de maaltijd: tussen 4.4-7.2 mmol/L
- Bloedsuiker na de maaltijd: <10 mmol/L
–> verschilt wel een beetje per persoon
Hoe ziet de behandeling van diabetes type 2 eruit?
ALTIJD een diabetes dieet + fysieke activiteit (gecombineerd leefstijladvies)
–> pas als dit helpt ook medicatie geven (dus niet gelijk al zoals bij type 1):
1. Beginnen altijd met metformine
2. Als dit nog niet goed genoeg werkt dan keuze uit verschillende medicijnen (SU, GLP-1 agonist, SGLT2 inhibitor, DPP-4 inhibitor, basal insuline, etc.)
Behalve bij:
- uitgebreide atherosclerose: dan als eerste keus GLP-1 agonisten of SGLT2 inhibitors starten
- hartfalen: SGLT-2 inhibitors starten
- nierfalen: SGLT-2 inhibitor of GLP-1 agonist starten
–> dit zorgt voor een beduidend beter verloop als je dit in een vroeg stadium start
Daarnaast zal de pancreasfunctie ook progressief achteruit gaan dus hiervoor op termijn insuline injecties nodig –> belangrijk dat patiënten dit niet uitstellen omdat ze het als iets slechts zien
- Begin met basal insuline 10 units/dag of 0,1-0,2 units/kg/dag –> afhankelijk van hoe het gaat opbouwen met 10-15%
Wat zijn incretines?
Hormonen die tijdens de vertering worden gemaakt door de darm en hierdoor de insulineafgifte van de pancreas aansturen in de bètacellen in de eilandjes van Langerhans
–> hierdoor sterkere insulineafgifte na orale glucose inname dan via intraveneus toegediende glucose
- Worden afgebroken door DDP-4
Wat zijn de 2 belangrijkste incretines en waar worden deze geproduceerd?
- GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide/gastric inhibitory peptide): geproduceerd door K-cellen in het duodenum en jejunum, halfwaardetijd van 7 minuten
- GLP-1 (glucagon-like peptide-1): geproduceerd door L-cellen in het ileum en proximale colon, halfwaardetijd van 1 minuut
Beide hormonen worden gesecreteerd door endocriene cellen in de darmwand als er meer glucose aanwezig is
Wat is het effect van de aanwezigheid van meer GLP-1?
- Stimulatie glucose-afhankelijke insulinesecretie
- Remming glucagon secretie
- Remmen maagontlediging (minder snelle voedselopname)
- Remmen eetlust
- Verbetert insulinegevoeligheid
- Bij heel veel zul je ervan afvallen
- In dierproeven blijkt dat het bètacellen in stand houdt en de functie ervan verbeterd
Wat is de rol van incretines bij het ontstaan van diabetes type 2?
GIP spiegels zijn niet veranderd
GLP-1 afgifte is veel lager –> hierdoor ook verminderde insulinesecretie
Wat is het effect van het geven van een GLP-1 infusie bij diabetes type 2 en wat is het probleem ervan?
Kan leiden tot een bijna normale bloedsuikerspiegel met goede pieken, doordat insuline-afgifte wordt gestimuleerd en glucagonsecretie geremd
Lang termijn
- effect dooft niet uit na een aantal weken (dus het lichaam raakt er niet ongevoelig voor)
- betere insulinegevoeligheid
- gewichtsverlies
Probleem: het is een eiwit dus kan niet oraal worden toegediend (afbraak door maagzuur) en het heeft een halfwaardetijd van 1 minuut
Wat kun je doen om ervoor te zorgen dat je alsnog GLP-1 kan toedienen, maar dat het wel effect heeft?
GLP-1 analogen met een langere halfwaardetijd: bijv. exenatide, liraglutide, exenatide LAR
DPP-4 remmers: afbraak van GLP-1 remmen, bijv. sitagliptin, vildagliptin, alogliptin en saxagliptin
Hoe werkt exenatide (GLP-1 analoog)?
Synthetische stof nagemaakt van het gliamonster en 50% overeenkomst met humaan GLP-1
- Ongevoelig voor DDP-4 afbraak en hierdoor >10 uur werkzaam in het bloed
- Gemiddelde bloedsuiker verbeterd (HbA1c) en goede nabootsing van stijgende spiegel na een maaltijd
- Beste werking bij toediening 1x per week
- Op lang termijn sterk gewichtsverlies
- Geen risico op een hypoglycemie
- Wel intraveneuze toediening
- Bijwerkingen; pancreatitis, misselijkheid, minder eetlust, braken, diarree, buikpijn
Wat gebeurt er bij het geven van DDP-4-remmers?
Hoger plasma GLP-1, hoger [insuline] plasma en lagere bloedsuikerspiegel
- Alleen effect bij een werkzame GLP-1 productie
- Zorgen dat eilandjes van Langerhans langer vitaal zijn
- Orale inname
- Minder krachtig als GLP-1 analogen
- Werken ook op GIP
- Geen risico op een hypoglycemie
- Geen uitgesproken werking op het gewicht
- Veel minder bijwerkingen: soms luchtweginfecties
Waardoor verlies je gewicht bij een Roux-en-Y gastric bypass (bariatrische chirurgie)?
- Verkleinde maaginhoud
- Maag en duodenum worden gebypassed
- Een andere flow van gal ontstaat
- Kortere blootstelling van voedsel uit de maag aan duodenum –> minder opname
- Partiële vagotomie (zenuw doorhalen) draagt ook bij aan verminderde vertering van voedsel
Welke invloed heeft een Roux-en-Y gastric bypass (bariatrische chirurgie)?
Na 10 jaar nog steeds gewichtsreductie
- Eerst 2 dagen toename hongergevoel o.i.v. ghreline, daarna neemt verzadigingsgevoel toe
- Versterkte afgifte van PYY en GLP-1 en toename insulinesecretie en GLP-1 productie
- Insulinegevoeligheid verbetert
- Mensen gaan meer bewegen
- Ernst diabetes neemt af (70% in 2 jaar genezen en na 15 jaar is dit nog 30%)
- Microvasculaire en macrovasculaire complicaties worden voorkomen
- Levensverwachting verbetert aanzienlijk
Wat is de behandeling van een hypoglycemie en wat is het verschil tussen waarbij iemand aanspreekbaar is en wanneer niet?
Therapie bij aanspreekbaar: 10-25g glucose oraal, kan met een infuus
Therapie bij niet aanspreekbaar: 50 ml van 50% glucose (50g per 100 ml) oplossing intraveneus of 1 mg glucagon subcutaan/intramusculair (glucagon alleen als hypo <45 minuten bestaat en geen leverinsufficiëntie is)
Wat zijn de tekenen van een hypoglycemie?
Autonomie: zweten, tremor, kloppend hart, angst, honger (lichaam probeert je uit de hypo te halen)
Neuroglycopenisch: verwardheid, gek gedrag, slechte concentratie, slaperigheid, tinteling in de mond, visuele stoornis (hersenen werken niet meer goed bij een hypo, activatie symphatisch zenuwstelsel)
Niet specifiek: zwakte, duizeligheid, hoofdpijn, tintelingen
Wat zijn oorzaken van een hypoglycemie bij diabetes patiënten?
- Teveel insuline spuiten
- Onvoldoende eten (maaltijd overslaan)
- Beweging/training geïnduceerde hypoglycemie, tot 8 uur na sporten
- Alcohol (gluconeogenese ‘s nachts geblokkeerd)
- Gebruik van bètablokkers (remming adrenaline en niet door als je bloedsuiker te laag is)
Wanneer is er bij een hypoglycemie een exogene insuline productie en wanneer een endogene insuline productie?
Exogene insuline productie: laag C-peptide en hoog insuline, bij iemand die normaal insuline spuit
Endogene insuline productie: hoog C-peptide en hoog insuline, kan bij een tumor of medicatie zoals ureumderivaten ontstaan
Als je zo’n 40 jaar diabetes type 1 hebt gehad, hoeveel keer heb je dan ongeveer een milde, ernstige of hypoglykemie coma gehad?
Ongeveer:
- 3500x milde hypoglycemie
- 30-70x ernstige hypoglycemie (andere mensen moeten helpen)
- 3-7x hypoglykemische coma
–> als je vaker insuline spuit treedt er vaker een hypoglycemie op
Wat zijn kenmerkende factoren van een diabetische ketoacidose?
- Misselijkheid en braken (door hoge bloedsuikers –> spijsvertering tot stilstand en darmsappen staan stil)
- Ademlucht die ruikt naar aceton
- Normale bloeddruk maar hele hoge pols
- Clapotage (kloptsend maagsap) bij regio epigastrica
pH is laag (<7,35)
pCO2 is laag en pO2 is hoog - Bicarbonaat is laag (buffer bijna opgebruikt)
- Sterke uitdroging: hoog creatinine, laag natrium, hoog kalium (gaat uit de cellen naar het bloed)
- Glucose en ketonen in de urine
Wat zijn symptomen van een diabetische ketoacidose?
Braken (70%), Dorst (55%), Veel plassen (40%), Gewichtsverlies (20%), Buikpijn (15%), Zwakte (20%)
+ tachycardie, hypotensie, dehydratie, warme en droge huid, hyperventilatie, hypothermie en verminderd bewustzijn
Op basis van welke 3 dingen kun je de diagnose van een diabetische ketoacidose stellen en waarmee kun je de ernst ervan bepalen?
Bloedsuiker en ketonen in de urine en in het bloed (ketonaemia of ketonurie)
Hyperglycemie
pH < 7,30 (acidose) met een verlaagd bicarbonaat
Ernst vaststellen a.d.h.v. glucose, ureum, creatinine, elektrolyten, leukocyten, erytrocyten, bloedgassen, pH, bicarbonaat en urine ketonen
Wat zijn uitlokkende factoren voor een diabetische ketoacidose?
Inadequaat insuline gebruik (te weinig gespoten), Infectie/ontsteking (insuline minder gevoelig), Hartinfarct,
Operatie, Trauma, Zwangerschap
Wat zijn de gemiddelde tekorten bij een patiënt met een diabetische ketoacidose?
Water: 5-11 L
Natrium: 300-700 mmol
Kalium 200-700 mmol
Chloride: 350-500 mmol
Fosfaat: 35-90 mmol
Hoe behandel je een diabetische ketoacidose?
- Insuline geven (ketogenese afremmen!)
- Vocht geven
- Elektrolyten corrigeren
- Zoeken naar de oorzaak
Geven van:
- Insuline: 4 eenheden/uur via een intraveneuze pomp
- Infuus met fysiologisch zout (NaCl 0,9%): 1L/1 uur dan 1L/2 uur, enz. tot 0,5L/4 uur
- Zodra kalium onder 5.1 mmol/L gezakt is ook 20 mmol KCl per kolf van 500 cc
–> niks oraal geven (maag staat stil) en glucose, kalium en pH elke 2 uur controleren
Wat is de overeenkomst en wat het verschil tussen een diabetische ketoacidose en een hyperosmolaire ontregeling?
Overeenkomst: beide dezelfde symptomen (polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, futloos) en tekenen van uitdroging (droge slijmvliezen, ingevallen oogkassen, slechte turgor huid, hypotensie, shock)
Verschil:
- Diabetische ketoacidose: snel begin (<24 uur), Kussmaul ademhaling, aceton lucht, misselijkheid/braken, buikpijn, pH is altijd laag en verbruik van bicarbonaat
- HHO: ontstaat na dagen/weken, wel verlaagd bewustzijn/suf, focale neurologische uitval/epilepsie, krampen in de benen, glucose ontzettend hoog (soms >48) en pH is wel normaal (geen verzuring)
Welke belangrijke complicaties kan diabetes als gevolg hebben?
blindheid, nierziekten, zenuwschade, amputaties, hartinfarct en beroerte
–> ookal behandelen we veel mensen, levensverwachting bij diabetes is toch lager (meer HVZ, nierfalen, infecties, kans op bepaalde soorten kanker) en dit is nog korter als je het al vanaf jongs af aan hebt
Wat is de pathofysiologie van complicaties bij diabetes?
Exacte mechanisme is niet bekend
- Waarschijnlijk wordt door een hypoglycemie o.a. de polyol pathway versterkt aangezet en al deze factoren spelen een rol bij het ontstaan van complicaties
- Vooral complicaties in organen die niet van insulineopname afhankelijk zijn (retina, zenuwen, endotheel vaatwand en nier), cellen die dit wel zijn kunnen hun glucoseaanbod verminderen als de spiegel te hoog is (bijv. spieren)
- Als het HbA1c hoger is, is er meer kans op en vaak eerder complicaties (retinopathie (vaak ook ernstiger), neuropathie, nefropathie, microalbuminurie)
Wat zijn de belangrijkste complicaties bij diabetes type 1?
Eerder microvasculaire complicaties dan macrovasculaire, de belangrijkste zijn:
- Retinopathie
- Nefropathie
- Neuropathie
Welke twee soorten retinopathie kunnen ontstaan bij diabetes?
- Niet-proliferatieve diabetische retinopathie (background retinopathie): relatief onschuldig, vaak in het begin, micro-aneurysma’s, puntvormige bloedingen, exsudaten (gelekt vocht) –> bij 100% van diabetes type 1 patiënten na 25 jaar, bij type 2 moeilijk te zeggen
- Proliferatieve diabetische retinopathie: hier wordt je blind van, vormen van nieuwe vaten op de retina (hypoxia door zuurstoftekort) die bij bloeding kunnen zorgen voor fibrosering van het netvlies –> bij 50% diabetes type 1 patiënten na 25 jaar, bij type 2 ong. 20%
–> belangrijkste oorzaak van blindheid
Wat zijn de 3 manieren waardoor er diabetische neuropathie ontstaat?
- Door beschadiging van de glomerulus (gezwollen endotheelcellen, basaalmembraan verdikt –> albumine lekt en toename van mesangiale ruimte)
- Door ischemie als gevolg van hypertrofie van de afferente en efferente arteriolen naar de nieren
- Door opstijgende bacteriële infecties naar de nieren
Wanneer is er sprake van microalbuminurie?
Uiting van beginnende diabetische nefropathie
- Normaal: 0-30 mg/dag
- Microalbuminurie: 30-300 mg/dag
- Overt proteïnurie: >300 mg/dag
- Nefrotisch syndroom: >3000 mg/dag
–> type 1 diabeet regelmatig testen, vroege agressieve antihypertensieve therapie (ACE remmers) kan het sterk vertragen
Albumine uitscheiding in de nier stijgt, maar albumine in het bloed daalt pas laat, creatinine gaat ook laat omhoog net als de bloeddruk
Moet je diabetes type 1 patiënten regelmatig controleren op een microalbuminurie en wat moet je doen als dit zo blijkt te zijn?
Regelmatig testen! minimaal na 5 jaar regelmatig het doen
Ook als de bloeddruk niet verhoogd is, gelijk agressieve antihypertensieve therapie (ACE remmers) starten –> kan het sterk vertragen
–> 20-40% van alle diabetische type 1 patiënten ontwikkelt terminale nierinsufficiëntie door diabetische nefropathie en komt aan de dialyse
Wat is er anders bij het natuurlijke beloop van diabetische nefropathie bij diabetes type 2 patiënten in vergelijking tot type 1 patiënten?
- Diabetes krijgen op een latere leeftijd
- Andere oorzaak van diabetes: obesitas, hypertensie, dyslipidemie, hoog cholesterol en hoge frequentie van HVZ
- Bij diagnose diabetes type 2 heeft 7% van de patiënten al microalbuminurie –> vaak eerder geassocieerd met niet-nier gerelateerde aandoeningen (atherosclerose, beroerte, MI)
- Wel ook eerst optreden van diabetische retinopathie en daarna pas nefropathie (nefropathie zonder retinopathie is onwaarschijnlijk)
Wat is diabetische neuropathie?
Beschadiging van het perifeer zenuwstelsel:
- Door suikerziekte neemt de doorbloeding van de zenuwen af (door verstopte vaten (klein lumen)), hierdoor minder voedingsstoffen en afsterving
- Teveel aan glucose leidt tot een metabolisme verstoring en glucose is een toxische stof
Hoe hangt de mate van neuropathie samen met mate van glucose instelling?
Diabetes type 1: snelle achteruitgang direct na ontstaan van diabetes, na 2-3 jaar gaat de zenuwfunctie minder snel achteruit,
Diabetes type 2: verminderde werking van zenuwen bij diagnose al aanwezig, constante achteruitgang van zenuwfunctie
–> Niet veel manieren/medicijnen om dit te behandelen
Welke verschillende vormen van neuropathie zijn er?
- Symmetrische (hoofdzakelijk) sensore polyneuropathie (distaal gelokaliseerd) –> verminderd gevoel
- Acute pijnlijke neuropathie
- Mononeuropathie en mononeuritis multiplex: hersenzenuwen of geisoleerde perifere zenuwen (bijv. alleen dubbelzien)
- Diabetische amyotrophie (atrofie bovenbeenspier) –> kunnen leiden tot neuropathisch ulcer/charcot’s arthropathie
- Autonome neuropathie (komt veel voor) –> effect op hart, hypotensie bij opstaan, diarree, erectiestoornissen, shunting in bloedvaten (doorbloeding schiet tekort), spieratrofie in hand en pijnlijke neuropathie
Wat zijn risicofactoren voor het ontstaan en progressie van diabetische complicaties?
Lange duur suikerziekte, Hoge bloedsuikers (hyperglycemie),
Hoge bloeddruk (hypertensie),
Roken, Micro-albuminurie, Genen (mannelijk geslacht)
Wat is het effect van glucose-controle op complicaties bij diabetes type 1 en wat is het lange termijn effect?
Intensieve therapie (4x spuiten) werkte beter dan conventionele behandeling (2x spuiten), want incidentie van retinopathie (76%), neuropathie (60%) en nefropathie (54%) daalden sterk (%)
Bij intensieve behandeling wel 3x zo vaak een hypoglycemie
Bij intensieve behandeling werden mensen zwaarder
Na 10 jaar: bij intensieve behandeling HbA1c neemt toe (minder strenge behandeling) en bij conventionele behandeling neemt het af
–> dus op kort termijn heeft intensieve insuline therapie een gunstig effect voor microvasculaire complicaties
–> echter heeft het op lang termijn veel invloed op macrovasculaire complicaties (cardiovasculair)
–> dus behandeling eerste 9 jaar is bepalend voor complicaties op lange termijn (metabolic memory/legacy effect)
Wat zijn de belangrijkste complicaties bij diabetes type 2?
Vaker macrovasculaire dan microvasculaire complicaties
- 2x meer kans op een beroerte
- 2-3x meer kans op een hartinfarct
- 50% meer kans op een amputatie van de voet
–> cardiovasculaire complicaties op jongere leeftijd en dus de belangrijkste doodsoorzaak bij vroegtijdig overlijden (geen man-vrouw verschil)
Wat zijn risicofactoren voor macrovasculaire complicaties?
Duur diabetes
Hoge leeftijd
Hoge bloeddruk (systolische hypertensie)
Hyperlipidemie (hypertriglyceridemie/laag HDL)
Hyperinsulinemie met insuline resistentie i.c.m. obesitas en het metabool syndroom
Proteïnurie (inclusief microalbuminurie)
Andere bekende risicofactoren voor HVZ (verhoogd BMI, roken, LDL-cholesterol)
Wat is het effect van een intensieve behandeling voor diabetes type 2 patiënten?
Intensief = behandeling met insuline of sulfonureum derivaten
Conventioneel = behandeling met dieet en leefstijladviezen
In het begin een sterke daling van de intensieve groep alleen in de loop van de tijd gaat dit toch weer verloren (door progressief ziektebeeld)
Bij intensieve behandeling minder microvasculaire aandoeningen
Geen bewijs voor minder macrovasculaire aandoeningen (MI) op kort termijn, wel op lang termijn (reductie wel slechts 15%)
Geen lagere mortaliteit op kort termijn, maar op lange termijn wel redelijk (11-13%)
–> reductie van 13/15% lijkt weinig maar omdat zoveel mensen de ziekte hebben gaat het toch over veel mensen en een substantieel verschil
–> dus zo snel mogelijk starten met een combinatie therapie om complicaties te verbeteren en dus ook lifestyle veranderingen (gewicht, glucose, bloeddruk, lipiden)
–> SGLT2 inhibitoren of GLP-1 zijn een erg goede nieuwe behandeling van diabetes type 2 (door vermindering kans op cardiovasculaire ziektes)
Wat zijn de kenmerken van een metabool syndroom?
Insulineresistentie
Glucose intolerantie
Hyperinsulinemie
Hypertensie
Hoge TG-levels
Lage HLD-C-levels
+ gepaard met een verhoogd risico op HVZ
Wat is insulineresistentie?
Een subnormale respons (van bloedglucose levels) op endogeen of exogeen insuline –>
- Normale hoeveelheid insuline kan de bloedsuikerspiegel niet genoeg laten dalen
- Door meer insuline een sterkere stimulering van de lipogenese (deze kent geen insulineresistentie)
- Maximale effect van insuline is verminderd
- Hoe hoger de insuline gevoeligheid, hoe lager de plasma [insuline]
- Pas problemen met bloedsuikerspiegel als pancreas niet voldoende insuline kan maken om ongevoeligheid van cellen te overbruggen
Hoe wordt de HECS (hyperinsulinemic euglyemic camp study) gebruikt om insulineresistentie te beoordelen?
Vanaf tijdstip 0 een insuline infuus en glucose infuus –> hierdoor zorg je dat de bloedsuikerspiegel constant blijft en creëer je een steady state (glucose in = glucose uit) –> maat voor insulinegevoeligheid
- Gouden standaard voor insuline sensitiviteit in in vivo onderzoek
- Arbeidsintensief en technisch veeleisend
- Bij gezonde personen is de glucose opname veel groter dan bij diabeten –> maakt niet uit of mensen overgewicht hebben
Welke 3 glucose tolerantie categorieën zijn er bij een OGTT meting 2 uur na de maaltijd?
Resistentie in insuline-gemedieerde glucose opname bij de meerderheid van de IGT en diabetes mellitus groepen –> maar bij 25% van de niet-obese mensen met een normale orale glucose tolerantie ook (dus niet bepalend)
Welke 4 verschillende mechanismen kunnen tot insulineresistentie leiden?
Pre-receptor: insuline kan niet aan de receptor binden of wordt vervroegd weggevangen
Receptor: verlaagd receptor aantal of verlaagde affiniteit
Postreceptor: abnormale signaaltransductie of fosforylatie (meest voorkomend)
Glucose-transporter: verlaagd aantal GLUT-4 transporters
Hoe werkt de normale insuline signaaltransductie en voor welke twee effecten zorgt dit?
Metabole effect: invloed op glucose opname, werkt bij insulineresistentie niet goed
Mitogeen effect: invloed op celdeling en differentiatie, werkt bij insulineresistentie wel goed en bij overproductie hier ook overstimulatie –> op lang termijn kankervorming, proliferatie gladde spiercellen in vaatwand en atherosclerose
Welke factoren hebben invloed op insulineresistentie?
Leeftijd: door afname spiermassa
Obesitas
Meer viscerale vetmassa onafhankelijk van BMI
Hyperinsulinemie: kan insulineresistentie induceren doordat insulinereceptoren gedownreguleerd worden
Wat is de pathofysiologie van een metabool syndroom?
Syndroom = clustering van factoren die samenwerken waarvan de oorzaak niet vaak bekend is
- Verhoogde kans op HVZ bij metabool syndroom, ook als T2DM niet of laat gesteld wordt (Raeven hypothese –> alle factoren veroorzaakt door insulineresistentie (hoge bloeddruk, laag HDL-cholesterol, veel triglyceriden, glucose intolerantie, hyperinsulinemie))
- Dus bij diagnose diabetes loop je eigenlijk al achter de feiten aan
- 30-40% in de Westerse wereld heeft dit
Aan welke criteria moet voldaan worden om de diagnose ‘metabool syndroom’ te kunnen stellen?
Bij 3 of meer aanwezige risicofactoren:
- Abnormale obesitas: taille omtrek van mannen >102 cm, vrouwen >88 cm –> referentiewaarden niet op de hele wereld gelijk
- Triglyceriden: >1,7 mmol/L
- HDL-cholesterol: mannen <1,0 mmol/L, vrouwen <1,3 mmol/L
- Bloeddruk: >130/>85 mmHg
- Nuchter glucose: >5,6 nieuwe criteria mmol/L
Als iets niet aanwezig is (bijv. hoge bloeddruk) doordat je er voor behandeld wordt telt het ook als risicofactor
Wat zijn de (mogelijke) consequenties van het hebben van kenmerken van het metabool syndroom en wat is de pathofysiologie hierachter?
2x meer kans om in de komende 5-10 jaar HVZ te ontwikkelen –> levenslang nog hoger
5x meer kans op ontwikkelen diabetes type 2
1,5x meer kans op mortaliteit
Meer kans op kanker
Pathofysiologie niet helemaal duidelijk –> idee:
- insulineresistentie resulteert in hyperinsulinemie en hyperglykemie –> perifere vasoconstrictie en natriumretentie
- insulineresistentie resulteert in toename productie VLDL lever –> hypertriglyceridemie en laag HDL-cholesterol –> verhoogd apolipoproteïne B –> atherosclerose
- vetdisbalans –> chronische inflammatie –> verhoogde stollingsneiging
Hoe kun je het metabool syndroom behandelen?
Wegnemen onderliggende oorzaak: overgewicht/obesitas en fysieke activiteit te verbeteren (gewicht met 7-10% per jaar omlaag, BMI<25, 30 min 5 dagen per week bewegen, verzadigd vet, transvetten en cholesterol beperkt dieet)
Wegnemen risicofactoren: cardiovasculaire risicofactoren behandelen met o.a. lifestyle management, HDL-C verbeteren, bloeddruk (naar <140/90) en glucose verlagen (kan door sporten, net als bij dyslipidemie)
Kun je het metabool syndroom medicamenteus behandelen?
Geen harde bewijzen voor, je kan geven:
- Metformine
- Thiazolidinedionen
- SGLT2 inhibitoren
- GLP-1 analogen
Wat zijn de oorzaken van insuline resistentie?
Abnormale insuline of insuline antilichamen
Minder receptoren of affiniteit
Abnormaal signaaltransductie in de cellen
Verminderde GLUT4 molecuul
Wat is diabetes?
Diabetes mellitus is een stofwisselingsziekte met meerdere ethologiën, gekarakteriseerd door chronische hyperglycemie, cerstoringen van koolhydraat-, vet- en eiwitmetabolisme als gevolg van defecten in de insulinesecretie, werking of beide. De gevolgen van DM omvatten langdurige schade, dysfunctie en falen van verschillende organen
Wat zijn de gevolgen bij een diabetische voet?
Ulcera, infecties, charcot voet (arthopathie) en osteomyelitis/amputaties
Welke vormen diabetische polyneuropathie zijn er?
- perifere neuropathie
- autonome dysfunctie
Wat is perifeer neuropathie?
- verschijnselen
- complicaties?
Verschijnselen: Symmetrisch, verlies sensibiliteit (eerst vibratie/positie), later pijn, tast en temperatuur, Soms juist pijn en paresthesie
Complicaties: Wonden/ulcera, Verlies spierinnervatie -> standsafwijkingen
Welke vormen autonome dysfunctie zijn er en wat zijn de symptomen hiervan?
Cardiovasculaire autonome dysfunctie -> Rusttachycardie, verminderde inspanningstolerantie, orthostatische hypotensie, liggende hypertensie, pijnloze myocardischemie, QT tijdverlenging, aritmie, LV dysfunctie, sudden death
Gastrointestinale autonome dysfunctie -> Dysfagie, vertraagde maaglediging, diarree (galwegdysfunctie), obstipatie (enterische dysfunctie + verlies gastrocolische reflex) en sphincter dysfunctie (fecale incontinentie
Wat zijn de risicofactoren van nefropathie?
hyperglycemie/HbA1c, RR, leeftijd/diabetesduur, pre-existente verminderde nierfunctie, roken en obesitas
Wat zijn de risicofactoren van retinopathie?
Hyperglycemie, bloeddruk, roken, dyslipidemie, diabetesduur, proteinurie en zwangerschap
Hoe interpreteer je een OGTT?
normaal is het nuchter onder de 7 en na 2 uur na de glucose is het onder de 7.8 mmol/L
impaired glucose tolerance is het nuchter onder de 7 en na 2 uur na de glucose is het tussen de 7,8 en 11 mmol/L
bij diabetes mellitus is het nuchter onder de 7 en na 2 uur na de glucose is het boven de 11 mmol/L
Wat zijn de klinische kenmerken van DM1?
Jong, slank, ketonen (ketoacidose), direct insuline behoeftig, antistoffen +
Wat is de pathogenese van DM2?
Hyperglycemie als gevolg van een inefficiënte insulinewerking gerelateerd aan insulineresistentie en een relatief tekort aan insuline ten opzichte van bètaceldisfunctie.
Wat zijn de klinische kenmerken van DM2?
ouder, overgewicht, geen directe insuline behoefte
Wat is de behandeling van DM1?
Altijd diabetes dieet + advies voldoende te bewegen
Altijd insuline
