HC'S WEEK 3 Flashcards
Wat is een vloeibaar biopt?
Circulerende tumorcellen (CTC’s) proberen aan te tonen in de bloedbaan
Kenmerken primair mammacarcinoom?
Niet op afstand uitgezaaid
Behandeling curatief
Behandeling door chirurg en oncoloog
Kenmerken gemetastaseerd mammacarcinoom?
Op afstand aantoonbare metastasen
Palliatieve behandeling
Behandeling door oncoloog
Afstandsmetastasen bij mammacarcinoom zijn meestal …?
Hematogeen gemetastaseerd
Voorkeurslocaties metastasering mammacarcinoom?
Longen
Lever
Bot
OF: huid, pleuritis/pleuritis carcinomatosa, hersenen, eierstokken (Krukenberg)
5 soorten behandeling mammacarcinoom?
Lokale therapie
Systemische therapie
Neo-adjuvante therapie
Adjuvante therapie
Palliatieve therapie
Hoe worden micrometastasen behandeld?
Met (neo-)adjuvante chemotherapie
Bij beperkte grootte van mammacarcinoom …?
Is beperkte chirurgische ingreep mogelijk
= borstsparend, minder mutilerend en verbeterd QoL
Welke behandeling is nodig tegen micrometastasen?
Lokale therapie
Systemische therapie
Wel/geen radiotherapie is bij klein mammacarcinoom afhankelijk van …?
Neo-adjuvante therapie
Risicofactoren borstkanker bij mannen?
Obesitas
Testiculaire afwijkingen
Hypofyse adenoom
Bestraling thoraxwand
Etniciteit
Verschil BrC tussen mannen en vrouwen?
Mannen > 40% N+
Mannen vaker ER+
Mannen vaker geassocieerd met genetische afwijkingen: Klinefelter, BRCA1/2
‘Lage’ risicofactoren op ontwikkelen mammacarcinoom (RR<5)?
Late menopauze
Vroege menarche
Hormonale substitutie therapie
Late leeftijd 1e kind
Orale anticonceptie
BMI > 35
‘Hoge’ risicofactoren op ontwikkelen mammacarcinoom (RR>5)
Toegenomen leeftijd >45
Mutatie BRCA1/2
Noord-Amerika/Europa
Dicht klierweefsel
Atypische benigne proliferatieve borstklierafwijkingen
Bestraling op thoraxwand
Eerder mammacarcinoom
Hoe worden subtypen van mammacarcinoom ingedeeld?
Wel/geen hormonale receptor (HR): ER/PR-receptor
Wel/geen HER2-receptor
3 soorten mammacarcinoom (obv etiologie)?
Sporadisch mammacarcinoom (80%)
Familiair mammacarcinoom (10%)
Hereditair mammacarcinoom (10%)
Van welke mutatie is sprake bij het hereditair mammacarcinoom?
BRCA1 of BRCA2 mutatie
60-80% life-time risk ontwikkelen mammacarcinoom
Aspecten die wijzen op hereditair mammacarcinoom?
Familiair voorkomen
Jonge leeftijd bij diagnose
Meerdere diagnoses bij 1p
Man met borstkanker
Combinatie borstkanker met ovariumkanker
Klachten/presentatie primair mammacarcinoom?
Palpabele afwijking in de mamma
Ingetrokken tepel
Inflammatie (p’eau d’orange)
Ulceratieve afwijkingen
Zelden pijn
Aanvullende diagnostiek mammacarcinoom?
Mammografie
Echografie mamma
Cytologische punctie
Histologisch biopt
MRI mamma
Botscan
CT-scan, PET-scan
Mammaprint
Wanneer MRI mammae?
Diagnostische discrepantie LO/MG/echo
Pre-operatief
Grootte lobulair carcinoom
Screening hoogrisico patiënten BRCA
Wat is disseminatie onderzoek bij mammacarcinoom?
FDG-PET-scan
Geïndiceerd bij ‘hoog risico mammacarcinoom’
Curatieve behandeling mammacarcinoom ook incl. systemische/radiotherapie afhankelijk van …?
Wel/niet borstsparende chirurgie
TNM stadium
Receptor-expressie
Gradering
Wel/geen lymfangioinvasie
Acini van mammaweefsel zijn aan de binnenkant bekleed met?
Luminaal epitheel
–> melkproductie
Acini van mammaweefsel zijn aan de buitenkant bekleed met?
Myoepitheel
–> melk naar tepel duwen
Diagnostiek met cytologie - 1 voordeel en 1 nadeel?
Voordeel = snel, weinig invasief
Nadeel = minder sensitief en specifiek
Diagnostiek met histologie - voordelen?
Geclassificeerde diagnose
Onderscheid in situ en invasief carcinoom
Receptorbepaling mogelijk
Diagnostiek met histologie - nadeel?
Uitslag kan dagen duren
3 vormen goedaardige pathologie in de mamma?
Fibro-adenoom
Hyperplasie
Mastopathie = lumpy breast disease
Kenmerken van mastopathie of lumpy breast disease?
Fibrocysteuze verandering & apocriene metaplasie –> borst voelt onregelmatig aan
Hoe heet het als het aantal buizen in het borstweefsel is toegenomen?
Adenosis
Kenmerken van fibro-adenoom?
Fibro-epitheliale laesie
Macroscopisch en microscopisch sterk afgrensbaar
Overgroei van stroma
Epitheel blijft 2-lagig
2 soorten voorstadia van kwaadaardig mammacarcinoom?
Ductaal carcinoma in situ (DCIS)
= voorloper ductaal carcinoom
Lobulair carcinoma in situ (LCIS)
= voorloper lobulair carcinoom
Kenmerk van lobulair carcinoma in situ?
Verlies van E-cadherine
Kenmerken van carcinoma in situ (CIS)?
Neoplastische proliferatie van epitheel die binnen de contour van de duct blijft (= binnen de myoepithele laag)
Basaalmembraan intact
Geen bloedvoorziening: necrose & verkalking
Niet palpabel
Kenmerken ductaal carcinoma in situ?
Groeit in buissystemen van mammaweefsel
Vaak microkalk
Cellen sterk begrensd
Hoe heet het als DCIS helemaal tot aan de tepel rijkt?
M. Paget
Kenmerken lobulair carcinoma in situ?
Geen symptomen, geen calcificaties
Vaak diffuus en bilateraal
Neoplastische proliferatie binnen terminale ductolobulaire unit
Cellen liggen los door verlies E-cadherine
Typen mammacarcinoom
Adenocarcinoom
- ductaal (75%) = NST (no special type)
- lobulair (25%)
Sarcoom/phyllodes tumor
Kenmerken adenocarcinoom?
Invasief carcinoom uitgaande van epitheel
Gaat uit van TDLU (terminale ductulaire lobulaire unit)
Soms wel soms niet palpabel
Jonge mensen, erfelijk belast
Wat is een sarcoom/maligne phyllodes tumor?
Maligne versie van het fibro-adenoom
Kenmerken sarcoom/phyllodes tumor?
Zeldzaam: <1% mammatumoren
Alle leeftijden, meestal id 60
Meestal scherp begrensd
Groeit relatief snel
Prognose afhankelijk van subtype
Differentiatiegraad mammacarcinoom obv Bloom&Richardson - welke 3 criteria?
Mate van buisvorming
Mate van atypie van kern/nucleolus
Mitos-activiteit
Gradering mammacarcinoom
I = goed
II = matig
III = slecht
2 soorten chirurgie borst?
Mammasparende therapie (MST)
Ablatio = mastectomie
2 soorten chirurgie oksel?
Sentinel node (SN)/schildwachterklier procedure
Okselkliertoilet (OKT)/okselklierdissectie (OKD)
Hoe noem je een mastectomie + okselkliertoilet?
Gemodificeerde radicale mastectomie (GRM)
Kenmerken borstsparende chirurgie (MST)?
Altijd gevolgd door bestraling
Doel = radicale resectie met cosmetisch acceptabel resultaat
Contra-indicaties voor borstsparende chirurgie (MST)?
Grote tumor in kleine borst
Patiënt in verleden al bestraald
Tumor/DCIS in meerdere kwadranten van de borst
Wanneer ablatio/mastectomie?
Borstsparende behandeling niet mogelijk
Borstsparende behandeling niet wenselijk
–> BRCA1/2-genmutatie, wens patiënt
Beleid bij T4 mammacarcinoom?
Neo-adjuvante chemotherapie
Chirurgische behandeling
Wat is het doel van/wanneer de sentinel node procedure?
Stadiëren van de oksel bij een klinisch negatieve oksel (cN0)
Wanneer voer je een okselklierdissectie uit?
Als mammacarcinoom met bewezen metastase in de oksel (cN+)
Morbiditeit van okselkliertoilet?
Seroom/wondvocht
Lymfoedeem in arm
Sensibiliteitsstoornissen
Krachtverlies
Bewegingsbeperking schouder
Keuze (neo-)adjuvante behandeling afhankelijk van diverse tumorfactoren, welke?
TNM-stadium
Gradering
Wel/geen lymfangioinvasie
Tumorreceptoren positief/negatief
Wanneer adjuvante radiotherapie?
Mamma: bij mammasparende chirurgie
Thoraxwand: bij grote tumor met slechte kenmerken
Locoregionaal: bij >3 lymfekliermetastasen
3 vormen adjuvante systemische behandeling?
Chemotherapie
Anti-hormonale therapie: als HR+
Immuuntherapie: Her2Neu+
4 opties mammarecontstructieve chirurgie?
Oncoplastische chirurgie
Prothese reconstructie: tissue expander
Autoloog weefsel met tissue expander
Volledig autoloog weefsel: DIEP lap
Aanvullende ingrepen mammareconstructies?
Tepelreconstructie
Tepelhof tatoeage
Symmetriserende operatie
Touch-ups
Verfraaiing vorm litteken
3 momenten van totale borstreconstructie?
Primair/directe reconstructie: bij preventieve huidsparende ablatio ivm erfelijkheid of DCIS
Secundair/uitgestelde reconstructie
Tertiaire reconstructie: tweede reconstructie want eerste niet naar wens
Wat is oncoplastische chirurgie?
Toepassing van plastisch chirurgische technieken bij borstsparende chirurgie, bijv. borstverkleiningstechnieken
Redenen voor oncoplastische chirurgie?
Om borstsparende chirurgie plastisch mogelijk te maken
Kans op slecht esthetisch resultaat verminderen
Indicaties oncoplastische chirurgie?
Asymmetrie
Grote tumor in kleine borst
Ptosis (hangende borst)
Wens kleinere borst
Contra-indicaties oncoplastische chirurgie?
Hoge kans irradicale resectie
T4 tumoren
Multicentrisch mammacarcinoom
Microcalcificaties door gehele mamma
Inflammatoir carcinoom
2 typen oncoplastische chirurgie?
Volume ‘displacement’ = zonder toevoeging van weefsel –> mamma reductie
Volume ‘replacement’ = met toevoeging van weefsel, vaak al grenzend aan borst
Voordelen prothese reconstructie met tissue expander (TE)?
Relatief eenvoudig
Korte OK-duur
Geen extra littekens
Geen desastreuze complicaties
Nadelen prothese reconstructie met tissue expander (TE)?
Twee ingrepen nodig
Voelt minder natuurlijk
Kans kapselcontractuur of malpositie
Kan niet na radiotherapie
Vaak revisie nodig
Voordelen latissimus dorsi reconstructie met/zonder TE?
Gemiddelde moeilijkheidsgraad
Goed doorbloed weefsel
Natuurlijker
Ook na radiotherapie mogelijk
Geen desastreuze complicaties
Nadelen latissimus dorsi reconstructie met/zonder TE?
Opoffering belangrijke rugspier
Draaien patiënt peroperatief
Extra litteken
Seroom rug
Vaak 2 ingrepen
Kans kapselcontractuur
Prothesemalpositie
Voordelen volledig autologe reconstructie (DIEP)?
Volledig lichaamseigen
Introductie huid en volume
Natuurlijk aspect
Ook na radiotherapie mogelijk
Één ingreep mogelijk
Buikwandcorrectie
Nadelen volledig autologe reconstructie (DIEP)?
Technisch complex
Lange OK-duur
Kans op grote complicaties
Extra littekens
Indicaties radiotherapie?
Na mammasparende behandeling
Bij lymfogene axillaire metastasering
Postoperatief na ablatio en SN-procedure
Palliatief
Doelvolumes van de radiotherapie?
GTV (gross tumor volume) = lumpholte
–> hier evt ook boosterbestraling
CTV (clinical target volume) = klierweefsel
PTV (planning target volume) = CTV + 0.5cm
Mensen met een laag risico kunnen een partiële borstbestraling ontvangen - indicaties?
> 50 jaar
Diameter tumor < 30 cm
pN0
Overige gunstige histologische kenmerken
Wat houdt locoregionale radiotherapie in?
Postoperatieve radiotherapie van klierstations
Wanneer locoregionale radiotherapie?
Na okselklierdissectie met 4+ positieve klieren of positieve okseltop klier
Na irradicaal okselkliertoilet
Na okselsparende behandeling
Wanneer postoperatieve radiotherapie van de thoraxwand?
Na irradicale chirurgie
Bij T4 tumoren
Bij 4 of meer positieve okselklieren
Bij positieve okseltop klier
Acute bijwerkingen radiotherapie (herstel binnen 2-3 weken)?
Huid: Erytheem
Hyperpigmentatie
Droge/natte desquamatie
Pijn
Subcutaan: oedeem
Late bijwerkingen radiotherapie (ontstaan na > 6 maanden)?
Huid: atrofie, hyperpigmentatie, teleangiëctasieën
Subcutaan: fibrosering
Overig: longfibrose, lymfoedeem, functieverlies melkproductie, ribfractuur, secundaire tumoren, hypothyreoïdie, cardiotoxiciteit
Indicaties disseminatieonderzoek?
T4 tumor
>4 ipsilaterale okselklieren met metastasen
Verdachte klachten zoals rugpijn
Wie behandelen met (neo)adjuvante therapie? Bepalen op basis van 2 soorten factoren:
Predictieve factoren
Prognostische factoren
Wat zijn prognostische factoren?
Factoren die de kans op ontwikkeling van metastasen voorspellen
–> gradering, grootte, aantal aangedane lymfeklieren, ER status, leeftijd
Wat zijn predictieve factoren?
Factoren die de kans op respons op therapie voorspellen
–> ER- en HER2-receptor status
Hoe is overbehandeling te verminderen?
Zoeken naar nieuwe predictieve factoren
Optimaliseren van prognostische factoren
Wat zijn genexpressie profielen?
Profielen die informatie geven over tumoreigenschappen, elke tumor heeft een uniek genexpressie profiel (= vingerafdruk)
–> bijv. Mammaprint (70 genen)
2 kenmerken van oligometastatische ziekte?
3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
Onafhankelijk van locoregionaal recidief
Prognostische factoren bij gemetastaseerd mammacarcinoom?
Leeftijd: >70 goed, <35 slecht
Histologie: metaplastisch slecht, mucineus goed
Ziektevrije interval: >5jr goed, <2jr slecht
Triple negatief BrC: slecht
Oestrogeenreceptor: goed
Her2 receptor: goed
Systemische & lokale behandelingsmogelijkheden bij gemetastaseerd mammacarcinoom?
Systemisch: chemotherapie, anti-hormonale therapie, anti-her2 therapie en botversterkende medicatie
Lokaal: radiotherapie en chirurgie
Waarom voorkeur naar eerst anti-hormonale therapie vóór chemotherapie bij gemetastaseerd mammacarcinoom?
Even effectief (mits ER+)
Langer effectief dan chemotherapie
Meestal minder bijwerkingen
MAAR tumor kan ER-receptor verliezen & niet geven bij ‘viscerale crisis’
Waarom voorkeur naar systemische therapie tov lokale therapie bij gemetastaseerd mammacarcinoom?
Dissaminatie naar bloed/lymfe DUS logisch om via daar te behandelen met systemische therapie
Waar in lichaam productie van oestrogenen?
Premenopauzaal: eierstokken
Postmenopauzaal: bijnieren mbv enzym aromatase
Wat is de werking van tamoxifen als anti-hormonale therapie?
Competitieve remming van oestrogeen want tamoxifen bindt ook aan de oestrogeen-receptor
Wat is de werking van aromatase-remmer als anti-hormonale therapie?
Remt het enzym aromatase waardoor androgenen niet meer omgezet kunnen worden naar oestrogenen
2 mechanismen van resistentie bij anti-hormonale therapie?
Farmacologisch: medicijn bereikt kankercel niet
- verminderde compliantie
- co-medicatie
- ‘poor metaboliser’
Verandering vd tumorcellen
- upregulatie alt-pathways
- verlies expressie van hormoonreceptor
Bijwerkingen anti-hormonale therapie bij mammacarcinoom?
Algemeen: overgangsklachten
Tamoxifen: trombose, pathologie uterus
Selectieve ER modulator: trombose, uterus proliferatie
Aromatase-remmer: gewrichtsklachten, haaruitval en botontkalking
Anti-oestrogenen: -
Progestativa: gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
GnRH-agonist: overgangsklachten
Bijwerkingen chemotherapie korte termijn?
Misselijkheid & braken: anti-emetica
Haaruitval: cold cap
Beenmergremming: groeifactoren, bloedtransfusie
Slijmvlies toxiciteit
Menstruatiestoornissen: GnRH-agonist
Vermoeidheid
Bijwerkingen chemotherapie lange termijn?
Zenuwbaan toxiciteit (door taxanen)
Huid- en nageltoxiciteit (door taxanen)
Pompfunctiestoornis (anthracyclines)
Vochtretentie (door taxanen)
2 voorbeelden targeted therapie (voorkomen bijwerkingen)?
Trastuzumab
PARP-remmers
2 plekken waar Her2-expressie van mammacarcinoom geremd kan worden?
Extracellulair: trastuzumab, pertuzumab, T-DM1
Intracellulair: lapatinib
Welke ondersteunende therapie kan bij mammacarcinoom gegeven worden?
Botversterkers: bisfosfanaten, RANK-ligand remmers
Waarom is een PARP-remmer bij een BRCA1/2-deficiënte cel effectief?
BRCA1/2-deficiënte cel is HRD (= homologe recombinatie deficiënt), dus als ook PARP-remmer geven dan synthetische letaliteit
Triple-negatieve mammacarcinomen zijn in te delen in 3 groepen, welke?
Tumoren met een BRCA1/2 mutatie
Tumoren zonder BRCA1/2 mutatie
Tumoren zonder kiembaanmutatie die zich wel gedragen als BRCA1/2 tumoren
= BRCA-ness tumoren
–> elke groep beslaat 1/3e van totaal
Welke 4 stappen doen om te komen tot ‘personalized medicine’?
Microscopische pathologie: HE, antilichamen
Moleculaire pathologie: biomarkers
Nieuwe technologieën: genomics, proteomics
Functionele testen: kanker cellijnen, tumor organoïden, patiënt derived xenografts, tumorplakjes
Voordelen en nadelen van functionele testen?
Voordeel: je test wat je wil weten
Nadelen: ingewikkeld, experimenteel
Wat zijn kanker cellijnen?
Tumorcellen uit patiënt gehaald en geïsoleerd, laten groeien met kweekmedium, met deze cellen proeven doen
Voordelen en nadelen van kanker cellijnen?
Voordelen: vernieuwend materiaal, betrouwbaar
Nadelen: niet altijd representief, 2D groei, geen heterogeniteit, langdurig proces
Wat zijn tumor organoïden?
Kankerstamcellen uit tumor gehaald, deze geïsoleerd en in 3D in kweekmedium uitgegroeid
Voordelen en nadelen van tumor organoïden?
Voordelen: vernieuwbaar materiaal, lijkt op og-tumor, gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen: geen heterogeniteit, geen exacte weefselstructuur, langdurig proces
Wat zijn patiënt derived xenografts?
Biopt uit tumor genomen in ingebracht in immuundeficiënte muis
Voordelen en nadelen van patiënt derived xenografts?
Voordelen: vernieuwbaar materiaal, tumor in organisme, gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen: geen hoge doorvoer analyse mogelijk, langdurig proces, tumor verandert in de muis
Wat zijn tumorplakjes?
Tumor in hele dunne plakjes gesneden, plakje in voedingsmedium
Voordelen en nadelen van tumorplakjes?
Voordelen: oorspronkelijke tumor, kortdurende testen, gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen: geen hoge doorvoer analyse mogelijk, beperkte kweektijd, niet vernieuwbaar
