HBV Flashcards
Kryteria kwalifikacji do programu lekowego HBV- główne kategorie pacjentów
- Wiremia >2000 + aktywne zapalenie wątroby
- Dowolna wiremia + inne choroby
- Kobiety ciężarne z wiremią powyżej 200 tys
Kwalifikacja do programu HBV. Pacjent ma wiremię ponad 2000. Jak udokumentować aktywne zapalenie wątroby?
- ALAT powyżej górnej granicy normy w co najmniej 3 oznaczeniach na przestrzeni od 3 do 12 miesięcy
- Biopsja wątroby - zmiany histologicznie
- Elastografia - sztywność ponad 7.0kPa
Jakie sytuacje kwalifikują do programu lekowego HBV niezależnie od poziomu wiremii?
- Pacjent z marskością
- Oczekujący na przeszczep
- Z planowanym leczeniem immunosupresyjnym, biologicznym, chemioterapią
- Z planowanym leczeniem HCV
Czy autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu II (anty-LKM-1) jest przeciwwskazaniem do stosowania interferonu w leczeniu HBV?
Nie
Czy pacjentkę z HBV i w ciąży można leczyć interferonem?
Nie
Przeciwwskazania do stosowaniu interferonu w leczeniu HBV
- Niewyrównane choroby:
- wątroby
- serca
- cukrzyca t1
- tarczycy
- psychiczna - Istnienie chorób:
- padaczka
- retinopatia
- nałogi
- choroby o podłożu autoimmunologicznym
- nowotwór z dużym ryzykiem wznowy
Kiedy przerwać leczenie HBV przy pomocy interferonu?
- Brak efektu po 12 tygodniach
- Objawy nadwrażliwości lub nietolerancji
- Wystąpienie chorób, które są przeciwwskazaniem
Jak się określa skuteczność terapii przeciwko HBV?
Zmniejszenie wiremii HBV DNA o co najmniej 1 log10
Co zrobić w przypadku nieskuteczności interferonu w leczeniu HBV?
Zastosować analogi nukleotydowe: entekawir lub tenofowir
Czy lamiwudyna jest lekiem pierwszego rzutu w terapii HBV?
Nie. Ze względu na niską barierę genetyczną można ją zastosować tylko w przypadku niemożności zastosowania entekawiru lub tenofowiru
Kiedy zakończyć leczenie HBV (wg programu lekowego)?
- Po serokonwersji w układzie „s”, lub
- Po stwierdzeniu dwukrotnie ujemnych HBV DNA w odstępie co najmniej 3 miesięcy
Kiedy terapię HBV stosuje się bez ograniczeń czasowych?
- Marskość wątroby
- Przeszczepy narządowe
Kiedy, wg programu lekowego, powinno się oznaczać HBV DNA?
Przed leczeniem i następnie w tygodniach 12, 24 i 48 - tak samo dla interferonu i analogów, z tą różnicą, że w analogach jest napisane „24 i co 24 tydzień”, a w interferonie badania kończy się na 48 tygodniu (bo to maks czas leczenia interferonem)
Kiedy, wg programu lekowego, należy oznaczać HBsAg?
Przed leczeniem, następnie w tygodniach:
12, 24, 48 - dla terapii interferonem
24, 48 i potem co 24 - dla terapii analogami (czyli tu nie ma tylko tygodnia 12)
Jaki jest maksymalny czas leczenia WZW B interferonem?
48 tygodni
Kryterium wieku w programie lekowymi leczenia WZW B:
Powyżej 3 lat
Kryterium czasu w programie lekowym leczenia WZWB:
Minimum 6 miesięcy obecne HBV DNA ORAZ antygen HBs
Czy entekawir można stosować w niewydolności wątroby?
Tak, ale trzeba podwoić dawkę
Jak długo, wg chpl, należy stosować entekawir i tenofowir w leczenie WZW B?
- 12 miesięcy po serokonwersji w układzie HBe (czyli zanik HBeAg, pojawienie się anty-HBe) LUB
- Pojawienie się anty-HBs. LUB
- Utrata skuteczności
WIrusy wtórnie hepatotropowe to np:
HSV
VZV
EBV
CMV
Ile jest genotypów HAV i które dotyczą człowieka?
Jest 7
U ludzie występują: I, II, III oraz VII
Średni okres wylęgania WZW A
4 tygodnie
Okres największej zakaźność HAV przypada na:
Fazę wylęgania i prodromalną
Nietypowe postaci kliniczne ostrego WZW A:
Cholestatyczna
Nawracająca
Piorunująca
Pozawątrobowe powikłania WZW A dotyczą których narządów?
Wszystkich
Kiedy da się wykryć HAV RNA w stolcu?
21 dni przed i 7 dni po wystąpieniu objawów
PEP w WZW A - kiedy i co dać?
W epidemii, po kontakcie z osobą zakażoną, w czasie 2 tygodni od kontaktu:
1. Szczepienie dla osób w wieku 1-40 lat
2. Immunoglobulina dla pozostałych
Jak nie ma immunoglobuliny (a nie ma), można zaszczepić >40rż.
Czy HCC rozwija się na podłożu marskości?
W WZW C - prawie zawsze
W WZW B - marskość nie musi być obecna
Ile % populacji ma antygen HBs?
3.9%
Czy HBV może się przenosić przez ślinę, pot, mocz, kał, wymioty?
Mało prawdopodobne. Jeśli nie ma domieszki krwi - nie zdarza się
Ryzyko transmisji wertykalnej HBV wynosi:
5-15%
Większość transmisji wertykalnych HBV ma miejsce kiedy?
Okołoporodowego (95%)
Czy transmisja przez łożysko wirusa HBV jest możliwa? Kiedy?
Tak, jeśli wiremia u matki jest bardzo wysoka - >200tys
Ile % niemowląt, a ile % dzieci >6 lat i dorosłych rozwija objawy ostrego WZW B?
Niemowlęta - 10%
Dzieci >6 i dorośli - 30-50%
Przewlekłe WZW B rozwija ile % pacjentów?
To zależy od wieku:
Noworodki - 90%
Dzieci do lat 6 - 30%
Dorośli - <5%
Najczęstszy genotyp HBV w Polsce
A 79%
D 18%
H 3%
Najczęstszy genotyp HBV na świecie
C
W zakażeniu którym genotypem HBV progresja do HCC jest częstsza?
B
Jedyne wskazanie do genotypowania HBV
Ocenia skuteczności peg INF2alpha2a - w genotypie A jest wyższa
Jak się liczy wskaźnik APRI?
AST/PLT
Z czego wylicza się wskaźnik FIB-4?
Wiek
AST
ALT
PLT
Z czego wylicza się indeks Fornsa
Wiek
PLT
GGTP
Cholesterol całkowity
Co to jest skala MELD i jak się ją wylicza?
Skala MELD (ang. Model of End-Stage Liver Disease) – opracowana w Mayo Clinic w USA skala punktowa, pozwalająca ocenić ciężkość przewlekłej choroby wątroby.
Wylicza się z:
Stężenie bilirubiny
INR
Stężenie kreatyniny
Stężenie sodu
Co to jest skala Childa-Pugha i jak się ją wylicza?
Skala Childa-Pugha, skala Childa-Turcotte’a-Pugha – skala pierwotnie używana do ustalenia śmiertelności okołooperacyjnej. Obecnie jest stosowana do określenia rokowania w schorzeniach prowadzących do niewydolności wątroby (głównie w marskości wątroby) oraz konieczności przeszczepienia wątroby.
Bierze pod uwagę pięć parametrów:
obecność encefalopatii wątrobowej
obecność wodobrzusza
stężenie bilirubiny
poziom albumin
czas protrombinowy lub INR
Ciężarna w trzecim trymestrze ma HBV DNA >200 tys kopii. Co teraz?
Dać tenofowir
Rozważyć CC
Kto jest objęty obowiązkiem szczepienia p/WZW B? (poza dziećmi)
- Uczniowie i studenci szkół/uczelni medycznych
- Osoby wykonujące zawód medyczny
- Osoby mające kontakt z zakażonym
- Osoby z HCV
- Osoby z GFR<30
Anty-HBs >100 jest wskazane dla chorych:
z nowotworami w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz pacjentów po przeszczepieniu narządów
Anty-HBs >10 jest wskazane dla chorych:
z cukrzycą, niewydolnością nerek i niedoborami odporności
Ile osób z HBV ma także HDV?
Szacunkowo 5% (czyli w skali świata to 20 mln)
Jaki odsetek nadkażenia HDV u pacjenta z HBV przechodzi w przewlekłe zakażenie?
90%
Jaki odsetek osób z jednoczasową koinfekcją HBV/HDV zdrowieje?
90%
Ile jest genotypów HDV i który jest najgorszy?
Jest 8, najgorszy to GT3
Jak się leczy HDV?
Peg INFa
Analogi nukleotydów nie działają
Myrcludex to nowy lek, w trakcie opracowania
Według rekomendacji AASLD w leczeniu zakażenia HBV u dzieci stosuje się:
interferon a-2b powyżej 1 roku
entekawir powyżej 2 roku
tenofowir powyżej 12 lat
ale wg programu lekowego z 2023 leczy się powyżej 3 lat
W ChPL tenofowir i entekawir w dopasowanej dawce można stosować u dzieci powyżej 2 lat
Granica wieku dzieci, powyżej której w leczeniu przewlekłego WZW B traktuje się je tak samo, jak dorosłych (wg zaleceń polskiej grupy ekspertów)
dzieci powyżej 14 lat - leczenie takie samo jak dorosłych
Kto jest kwalifikowany do programu profilaktyki reaktywacji WZW B (tzn. jaki jest wymagany status serologiczny WZW B w programie profilaktyki reaktywacji)?
Do programu kwalifikują się świadczeniobiorcy u których wykrywa się
- obecność HBsAg i/lub
- przeciwciał anty-HBc
przy wykrywalnym lub niewykrywalnym HBV DNA
Którzy pacjenci kwalifikowani się do profilaktyki wznowy WZW B? (choroby/sytuacje kliniczne - pytanie o status serologiczny jest oddzielnie) wg programu lekowego
1.1. poddani transplantacji narządu/komórek krwiotwórczych
1.2. zakwalifikowani do leczenia biologicznego związanego z wysokim lub średnim ryzykiem reaktywacji HBV
1.3. leczeni z powodu raka wątrobowokomórkowego.
Ile czasu stosuje się profilaktykę wznowy WZW B?
Profilaktykę/leczenie HBV stosuje się przez cały okres leczenia biologicznego i 18 miesięcy po jego zakończeniu. W wybranych przypadkach terapię można stosować bez ograniczeń czasowych.
Czy po zakończeniu profilaktyki wznowy WZW B (czyli po np. 18 miesiącach brania tenofowiru) coś jeszcze trzeba robić?
Po zakończeniu leczenia niezbędne jest monitorowanie statusu HBV DNA przez minimum 12 miesięcy.
Leki związane z wysokim ryzykiem reaktywacji HBV
Wysokie ryzyko:
1. Przeciwciała monoklonalne anty-CD20 (rytuksymab, natalizumab itp)
2. Chemioterapia systemowa (antracykliny)
3. Glikokortykosteroidy w dużych dawkach (>=20 mg dz. > 4 tygodnie)
4. Inhibitory TNA-alfa (te silne)
5. Chemoembolizacja przeztętnicza (TACE) - ale tego nie ma w programie lekowym, jest w innych źródłach
Badania do wykonania przy kwalifikacji do profilaktyki wznowy WZW B
1) HBsAg
2) anty-HBs
3) anty-HBc IgG/całkowite
4) HBV DNA ilościowe
5) morfologia krwi
6) ALT
7) kreatynina
Jakie leki stosuje się w profilaktyce reaktywacji WZW B?
Entekawir: 0,5 mg 1x dobę
lub
Tenofowir: 245 mg 1 x na dobę
Entekawir lub tenofowir powinny być stosowane przez cały czas trwania leczenia związanego z ryzykiem reaktywacji HBV oraz dodatkowo przez 18 miesięcy po jego zakończeniu.
Które dzieci <14 lat, wg książki, kwalifikowane są do leczenia WZW B?
(wg książki te >14 lat traktowane są jak dorośli)
- > 1 roku życia
- HBsAg obecne >6 miesięcy
- Aktywność ALT >60 (lub >1.5x GGN) w minimum 2 badaniach
- HBV DNA >2000
- HBe obecne lub nie
- Średnie/zaawansowane włóknienie lub aktywność zapalna w wąrobie
- Brak innych przyczyn problemu z wątrobą, który wyjaśnia powyższe
- Dodatkowo - leczenie wskazane jeśli zapalenie/włóknienie wątroby jest minimalne, ale w rodzinie jest HCC
czyli inaczej, niż w programie lekowym z 2023, bo tam wiek >3 lat, HBV DNA >2000 i ALT>N 3x, a tutaj 2x ale wyższe ALT, bo >x1.5GGN; dodatkowo w programie lekowym jest zwiększony ALT lub zapalenie wątroby w biopsji lub elastografii, a w książce jest i ALT i włóknienie
Leki związane ze średnim ryzykiem reaktywacji HBV:
Średnie ryzyko:
6. Słabe inhibitory TNF-alfa (etanercept)
7. Inhibitory cytokin (np. abatacept)
8. Inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus) - w programie lekowym wymienione jako inhibitory immunofilin
9. Inhibitory kinazy tyrozynowej (np imatinib)
10. Inhibitory proteasomów (bortezonib)
11. Inhibitory deacetylazy histonowej - niewymienione w programie lekowym
12. Średnie dawki GKS (do 10mg/d poniżej 4 tyg)
Leki związane z niskim ryzykiem reaktywacji HBV
Niskie ryzyko:
13. Antymetabolity (metotreksat, azatiopryna, 6-merkaptopuryna)
14. Miejscowe GKS i niskie dawki stosowane ogólnie
Czy koinfekcja HBV/HDV zwiększa ryzyko HCC?
Nie, HBV/HDV nie zwiększa ryzyka HCC, a jedynie zwiększa ryzyko marskości wątroby.
ale marskość wątroby to ryzyko HCC - nie rozumiem, ale tak napisał Simon.
Który pasożyt jest wymieniany jako przyczyna marskości wątroby?
- Schistosomoza
- Klonorchoza - Przywra chińska - Clonorchis sinensis
Dwa główne dominujące genotypy HBV w Polsce
A - 67%
D - 20%
Fazy zakażenia HBV:
- Wysokiej replikacji (dodatni HBe, HBsAg, HBV-DNA>1mln, ALT niskie) - uszkodzenie wątroby minimalne lub żadne
- Immunoreaktywności z dodatnim HBe, HBV-DNA niższe, ALT wyższe - tutaj uszkadza się wątroba
- Nieaktywne nosicielstwo HBV (dodatnie anty-HBe i HBsAg, niskie HBV-DNA, niskie ALT) tutaj może się pojawić anty-HBs (szansa to kilka % rocznie)
- Przewlekłe zapalenie wątroby HBe-ujemne (dodatnie anty-HBe) - okresy zaostrzeń i remisji ze zmiennym ALT i HBV-DNA; dochodzi do uszkodzenia wątroby
- Zakażenie utajone HBsAg-ujemne, HBV-DNA niewykrywalne - to dobry znak, ryzyko marskości spada, ale ryzyko HCC istnieje nadal
Skoro zakażenia HBV nie da się eradykować, to po co leczyć?
Żeby zmniejszyć lub nawet trochę cofnąć włoknienie wątroby, zmniejszyć ryzyko HCC, przedłużyć życie i poprawić jego jakość, bo na leczeniu cofają się też objawy pozawątrobowe
leczenie zwiększa też szansę na przetrwanie wątroby po przeszczepie
Wg zaleceń ekspertów, od czego należy zaczynać leczenie WZW B u pacjentów ogólnie zdrowych?
Od Peg-INF-a2a
Wg zaleceń ekspertów, od czego należy zaczynać leczenie WZW B u pacjentów z niewydolnością wątroby?
Od analogów nukleotydowych
Ile czasu trwa leczenie WZW B przy użyciu Peg-INF-a2a?
48 tygodni, ale po 12 tygodniach należy ocenić skuteczność leczenia
Jaki jest minimalny cel interferonoterapii leczenia zakażenia HBV?
Obniżenie HBV DNA poniżej 2000
Czy w razie ponownego wzrostu ALT i HBV-DNA po zakończeniu leczenia PEG-INF-a2a należy ten lek zastosować ponownie?
Nie, interferon tylko raz, potem AN
Kryteria zaprzestania leczenia interferonem wirusowego zapalenia wątroby typu B, wg ekspertów: (futility)
- HBe-dodatni pacjent:
HBV genotyp A lub D - HBsAg się nie obniża po 12 tyg
HBV genotyp B lub C - HBsAg jest powyżej 20 tys po 12 tyg
Każdy genotyp: HBV-DNA nie spadło o 2 log10 (po 12 tyg) lub jest ponad 20 tys (po 24 tyg) - Pacjent HBe-ujemny
HBsAg nie spada wcale po 12 tyg
HBV-DNA nie obniżyło się o 2 log10 po 12 tyg
Kryteria skutecznej terapii zakażenia HBV:
Dla HBe-dodatnich: serokonwersja w HBe przez 12 miesięcy i spadek HBV-DNA <2000
Dla HBe-ujemnych: serokonwersja w HBs - ale zdarza się rzadko, przez co często leczenie AN jest kontynuowane nieprzerwanie
Mutacja HBV obniżająca skuteczność TDF
N236T
