H19 Bewustzijn en functietesten (Thema Bewustzijnsstoornissen) Flashcards
Bewustzijn
Bewustzijn is een staat waarin prikkels worden waargenomen en verwerkt kunnen worden en waar vervolgens een adequate respons op volgt.
Welke twee elementen bevat bewustzijn en wat betekenen deze elementen?
- Niveau van bewustzijn. Dit varieert van wakker tot comateus.
- Inhoud van bewustzijn. Dit is afhankelijk van waarneming, emotie, motoriek en taal.
Wat doet een polysomnografie en waar bestaat het uit?
Een PSG herkent verschillende slaapstadia en bestaat uit een EEG, ECG, registratie van oogbewegingen, spieractiviteit en ademhaling.
Wat zijn de vier stadia van slaap?
- Stadium 1 en 2. Lichte slaap.
- Stadium 3. Diepe slaap. De spiertonus neemt af.
- Stadium 4. REM-slaap. Gehele atonie afgezien van de extrinsieke oogspieren.
Wat is nodig voor een goede nachtrust?
Dat de stadia niet teveel in elkaar overlopen en iemand niet steeds wakker wordt (geconsolideerde slaap).
Hersenstructuren die belangrijk zijn voor een normaal bewustzijn.
- Hersenstam (reticulaire formatie ligt dorsaal)
- Thalami
- Cortex
Waardoor worden de hersenstam, thalami en cortex met elkaar verbonden?
Door een groot netwerk van cortico-corticale verbindingen.
Wat zijn de rollen van de drie hersenstructuren betrokken bij het bewustzijn?
- Hersenstam genereert een signaal vanuit het ascending reticular arousal system (AAS).
- Thalamus fungeert als een schakelstation en geeft het signaal door aan de cortex.
- De cortex genereert op zijn beurt een impuls die tot een motorische of verbale respons leidt.
Bewustzijnsstoornissen vanuit de hersenstam.
- Bloeding
- Infarct
- Maligniteit
- Inklemming/herniatie
Bewustzijnsstoornissen vanuit de thalamus.
- Sinustrombose
- Bilateraal thalamusinfarct
Bewustzijnsstoornissen vanuit de cerebrale cortex
- Metabole stoornis
- Intoxicatie/medicatie
- Hypoxie
- Epileptisch insult
- Diffuse traumatische schade
- Meningitis/cerebritis
Welke hersenstructuur/welk hersengebied regelt het ontstaan van slaap?
De ventrolaterale preoptische nucleus (VLPO) in de hypothalamus. Dit deel wordt gestuurd door de biologische klok en het opbouwen van moeheid gedurende de dag. Tijdens het slapen worden de waakbevorderende monoaminerge kernen maximaal geremd (abrupt systeem).
Wat is een delier en waardoor ontstaat het?
Een delier is een toestand waarbij de patiënt gedesoriënteerd is in plaats en tijd, snel afgeleid is en niet in staat is zijn aandacht snel te wisselen.
Het ontstaat waarschijnlijk door een overactiviteit van dopamine.
Kunnen structurele letsels leiden tot bewustzijnsdaling?
Structurele letsels kunnen alleen leiden tot bewustzijnsdaling als ze dubbelzijdig voorkomen.
Wanneer onstaat er inklemming?
Als er een bloeding in één hemisfeer of in het cerebellum zit leidt dit in eerste instantie niet tot bewustzijnsdaling, omdat het AAS hier niet bij betrokken is. Als er echter oedeem of zwelling ontstaat, dan kan er een inklemming ontstaan.
Het hersenweefsel wordt samengedrukt en verplaatst zich naar een ander compartiment.
Door compressie tegen de randen van de falx cerebri en het tentorium cerebelli kan de hersenstam in verdrukking raken, waardoor bewustzijnsverlies optreedt. Dit kan je vaststellen op een MRI of CT.
Wat is het niet-responsief waaksyndroom?
De hersenstam is relatief gespaard gebleven na bijv. een hartstilstand. De patiënt opent na enige tijd de ogen en er onstaat een zeker dag- en nachtritme. Er wordt met de ogen geknipperd en er zijn spontane oogbewegingen (automatismen).
Verschil met comateuze toestand: de ogen worden tijdens niet-responsief waaksyndroom geopend gedurende periodes. Soms met enig contact door ‘ja’ en ‘nee’ te kunnen antwoorden door knipperen (minimally conscious state)
Wat is het locked-in syndroom?
Een toestand waarbij vrijwel alle communicatiemogelijkheden afwezig zijn doordat de ventraal gelegen piramidebanen zijn aangedaan, net zoals de vezels van de n. abducens en n. facialis.
Dit ontstaat bij een laesie in het voorste deel van de pons (meestal een infarct bij een basilaris trombose).
Het lijkt hierdoor alsof iemand zich in een coma bevindt, maar dat is niet zo. Hersenstam is intact, dus bewustzijn is ongestoord.
Wat kan een patiënt in een coma?
De patiënt opent zijn ogen niet, voert geen opdrachten uit en zegt niets bij aanspreken, flink schudden en uiteindelijk het toedienen van pijnprikkels. Kreunen en lokaliseren van of terugtrekken bij pijnprikkels is vaak nog wel mogelijk.
Wanneer is een patiënt hersendood?
Als er geen activiteit van de hersenen meer is. Wel is er nog enige tijd sprake van hartactiviteit, omdat het hart onafhankelijk van de hersenen functioneert. De patiënt wordt beademd, omdat een deel van de hersenstam nodig is voor de ademhaling.
Glasgow Coma Scale (GCS) wordt gebruikt. Bij een patiënt die hersendood is zijn alle reacties afwezig en is er sprake van middelwijde, lichtstijve pupillen.
Bij hoeveel procent bloedverlies treedt bewustzijnsdaling op en wanneer bewusteloosheid?
40% bloedverlies leidt tot bewustzijnsdaling.
50% bloedverlies leidt tot bewusteloosheid.
Bij welke EMV-score moet er worden geïntubeerd?
Bij een EMV-score van 8 of lager, omdat deze patiënten mogelijk niet in staat zijn om hun ademweg open te houden.
Waar bestaat de EMV-score uit?
Eye opening (E)
1. Niet
2. Op pijnprikkel
3. Op aanspreken
4. Spontaan
Motor response (M)
1. Geen reactie
2. Strekt
3. Buigt pathologisch
4. Buigt
5. Lokaliseert
6. Voert opdrachten uit
Verbal response (V)
1. Geen geluid
2. Geluiden, geen woorden
3. Enkele woorden
4. Verward
5. Geörienteerd
T. staat voor Tube.
Ademhalingstypen bij comateuze patiënten
- Tachypneu: zeer snel en regelmatig (30/min). Vaak het gevolg van sepsis of een beginnend longoedeem.
- Kussmaul-ademhaling: erg diepe ademhaling. Vaak bij een metabole acidose.
- Cheyne-Stokes-ademhaling: ritmisch dieper en weer oppervlakkiger met korte apneus in perioden van ongeveer één minuut. Weinig specifiek (o.a. bij diffuse hemisfeer aandoeningen en decompensatio cordis).
- Atactische ademhaling: irregulaire ademhaling met betrekking tot de diepte en frequentie (door laag hersenstamletsel).
Opvallende bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek.
- Traumatische hersenletsel:
1. Brilhematoom/Racoon eyes (bloeduitstortingen rondom het oog
2. Battle’s sign (bloeduitstorting ter plaatse van het mastoïd)
3. Hematotympanym (bloed achter het trommelvlies) - Leverproblematiek > Spider naevi
- Meningitis > Petechiën
- Schedelbasisfractuur > (Helder) liquor kan uit het oor of de neus stromen
Systematische volgorde van neurologisch onderzoek in vijf stappen (nadat patiënt ABC-stabiel is).
- Inspectie
- Controleren op meningeale prikkeling
- Testen van hersenstamreflexen
- Focale uitvalsverschijnselen
- Fundoscopie
Inspectie neurologisch onderzoek
- Spiertrekkingen (lateraal voor focale epilepsie of gegeneraliseerd)
- Mimiek in het gelaat (symmetrisch of scheef)
- Schedeltrauma
- Hematomen of bloed uit het oor of de neus
- Gespannen fontanel bij kleine kinderen
Controleren op meningeale prikkeling
Alleen wanneer nekletsel zo goed als uitgesloten is. Wijst op een ontsteking van de meningen, door bloed of een infectie.
Nekstijfheid, aanwezigheid van tekenen van Brudzinski I en II en het teken van Kernig.
Hoe test je nekstijfheid?
Hoofd van het patiënt naar voren buigen, terwijl deze op de rug ligt. Normaalgesproken raakt de kin de borst. Bij stagnatie is de test op nekstijfheid positief.
Wanneer is het teken van Brudzinski I aanwezig?
Als de patiënt de knieën spontaan optrekt op het moment dat de kin passief naar de borst wordt gebracht in rugligging.
Wanneer is het teken van Brudzinski II aanwezig?
Als er spontane flexie optreedt in de knie en heup terwijl het andere been gestrekt wordt opgeheven door de onderzoeker.
Wanneer is het teken van Kernig aanwezig?
Eén been wordt door de onderzoeker gestrekt geheven. Indien de patiënt de knie spontaan buigt of klaagt over toegenomen hoofd- of nekpijn, is het teken aanwezig.
Hoe test je de hersenstamreflexen?
Hieronder vallen:
* Pupilreflexen (PEARRL - Pupils Equal and Round and Responsive to Light)
* Oogbewegingen (er horen horizontale dwalende oogbewegingen te zijn)
* Corneareflex (reflexmatig dichtknijpen van de ogen als de cornea wordt aangeraakt)
Niet PEARRL wijst op verhoogde hersendruk.
Vaak een divergente oogstand bij een gedaald bewustzijn. Eventueel oculovestibulaire reflex om oogbewegingen uit te lokken. Er wordt gesproken van het poppenkopfenomeen als de compensatoire bewegingen van de ogen uitblijven.
Hoe test je focale uitvalsverschijnselen?
Letten op verschillen in spiertonus, motorische reacties op pijnprikkels en reflexen tussen links en rechts.
Hypertone reflexen wijzen op een centraal probleem, terwijl afwezige of verzwakte reflexen wijzen op een perifeer probleem.
Hoe doe je fundoscopie?
Kijken naar papiloedeem (oedeem van de blinde vlek) en periretinale bloedingen (vrijwel alleen bij SAB).
In welke twee groepen kan de DD van bewustzijnsverlies worden ingedeeld?
- Metabole stoornissen of andere diffuse oorzaken
- Focale laesies met ofwel inklemming of schade van de rostrale hersenstam
Hypoglycemie
Vaak transpireren of een licht gevoel in het hoofd vooraf aan het bewustzijnsverlies, maar dit kan ook plotseling optreden.
Metabole of diffuse oorzaak.
Ontregelde diabetes, respiratoire insufficiëntie, lever- of nierinsufficiëntie, stoornissen in natrium- of calciumhuishouding
De patiënt is al ziek voordat bewustzijnsverlies optreedt en dit ontstaat geleidelijk.
Metabole of diffuse oorzaak.
Globale cerebrale ischemie
Bijvoorbeeld na een hartstilstand postanoxische encephalopathie of een bijna verdrinking.
Metabole of diffuse oorzaak.
Intoxicaties
Meestal suïcidepoging met antidepressiva, benzodiazepinen of neuroleptica, in combinatie met alcohol. Ook een CO-intoxicatie is mogelijk.
Metabole of diffuse oorzaak.
Traumatisch schedelhersenletsel
Acuut bewustzijnsverlies door diffuus aangrijpende mechanische krachten, waarbij de hersenstam gespaard blijft.
Metabole of diffuse oorzaak.
Epilepsie
Een patiënt kan na een tonisch-klonisch insult nog uren een verlaagd bewustzijn hebben. Een belangrijke aanwijzing is de laterale tongbeet.
Metabole of diffuse oorzaak.
Wernicke-encefalopathie
Symptomen zijn onder andere delirant gedrag, dubbelzien of wazig zien, ataxie of vreemde spraak. Er kan bewustzijnsverlies optreden en zelfs een ernstige comateuze toestand. Zowel nystagmus, blikparesen als oogspierzenuwuitval kunnen voorkomen. Als er een vermoeden is op deze aandoening moet zo snel mogelijk IV 500 mg thiamine (vitamine B1) worden toegediend.
Metabole of diffuse oorzaak.
Meningitis en encefalitis
Er gaan altijd andere verschijnselen vooraf aan een coma zoals hoofdpijn, rillingen, koorts of insulten. Er is meestal sprake van koorts en meningeale prikkeling. Meningokokkensepsis kan petechiën geven.
Metabole of diffuse oorzaak.
SAB
Er is een acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn. Daarna kan het bewustzijn verloren gaan. Nekstijfheid ontstaat pas na uren. Preretinale bloedingen zijn vrijwel pathognomisch.
Metabole of diffuse oorzaak.
Intraventriculaire bloeding
Vergelijkbare symptomen met SAB.
Metabole of diffuse oorzaak.
Hypertensieve encefalopathie
Begint meestal met hoofdpijn en wazig zien of blindheid, waarna insulten en bewustzijnsdaling optreden.
Metabole of diffuse oorzaak.
Traumatisch schedelhersenletsel
Wanneer iemand is gevallen en comateus wordt aangetroffen maken hoofdverwondingen en blauwe plekken het aannemelijk dat schedelhersenletsel bij heeft gedragen aan een coma. Er kunnen echter ook andere aandoeningen zijn, zoals epilepsie. Bij kinderen is het belangrijk om altijd rekening te houden met kindermishandeling.
Focale oorzaak.
Bloedingen en infarcten
Bloedingen kunnen snel leiden tot bewustzijnsverlies als ze groot zijn en daarbij ook snel tot inklemming leiden. Bij een hersenstaminfarct kan al meteen een coma ontstaan.
Focale oorzaak.
Ruimte-innemende processen (tumor, abces, herpes simplex encefalitis, subdurale bloeding)
Er gaan meestal uitvalsverschijnselen of insulten vooraf aan het bewustzijnsverlies. Papiloedeem kan duiden op een langer bestaande liquor circulatiestoornis.
Focale oorzaak.
