H11 Omgaan met en controleren van pijn Flashcards
Klinische pijn
elke pijn die professionele verzorging vraagt. Deze pijn kan acuut of chronisch zijn en kan het gevolg zijn van gekende of ongekende oorzaken.
Acute klinische pijn
Door het voorkomen of verlichten van acute pijn zorgen artsen ervoor dat procedures vlotter verlopen, de angst en stress van de patiënt vermindert en het herstel bespoedigd wordt.
Als competente medische zorg beschikbaar is, is het voelen van pijn niet nuttig. Toch hebben veel patiënten hebben na een operatie meer pijn dan nodig is. Postoperatieve pijn die niet voldoende gereduceerd is, kan fysiologische reacties teweegbrengen die tot complicaties en zelfs de dood kunnen leiden. Veel pijn en daaraan gerelateerde stress na een operatie tast het immuunsysteem en de endocriene functie aan, vertraagt wondgenezing en verhoogt de waarschijnlijkheid van infectie. De pijn kan ook chronisch worden.
Chronische klinische pijn
De neurotic triad (hypochondrie, hysterie, depressie) wordt vaak onderdeel van de persoonlijkheid wanneer pijn chronisch wordt en bepaalde zaken onmogelijk maakt, men minder eigen-effectiviteit ervaart en bang is dat activiteit de pijn zal verhogen. Deze verandering loopt vaak parallel met veranderingen in levensstijl, werk en gezinsleven.
Chronische pijn kan tot veel psychosociale problemen en verstoorde interpersoonlijke relaties leiden, wat het onderscheidt van acute pijn. Chronische pijn patiënten gebruiken vaak excessieve medicatie en ervaren slaapstoornissen.
Chirurgische methodes voor pijnbehandeling
neuro-ablatie: delen van het perifere zenuwstelsel of ruggenmerg verwijderen of loskoppelen om te voorkomen dat pijnsignalen de hersenen bereiken. Wordt quasi niet meer gebruikt, nadelen: soms verdoving of verlamming en zelden een permanente oplossing.
Spinal fusion: procedure waarbij twee of meer ruggenwervels aan elkaar worden gekoppeld om ernstige rugpijn te behandelen.
Laminectomy: een deel van een ruggenwervel verwijderen zodoende druk op spinale zenuwen te verlichten.
Chemische methodes voor acute pijn
Bij het voorschrijven van pijnstillers houdt de arts rekening met de intensiteit van de pijn, de plaats en de oorzaak van de pijn. Veel ziekenhuispatiënten krijgen echter te weinig pijnmedicijnen, vooral kinderen en minderheden.
Methodes voor het toedienen van medicijnen tegen pijn: traditioneel dmv pillen en injecties op schema of indien nodig (pro re nata). Tegenwoordig kan ook een injectie in een epidurale ruimte verhinderen dat een pijnsignaal doorgestuurd wordt naar de hersenen.
patiënt-gecontroleerde analgesie: de patiënt bepaalt zelf met een druk op de knop hoeveel en wanneer een pijnstiller via een infuus wordt toegediend.
Chemische methodes voor chronische pijn
Pijnstillers gebruiken tegen kankerpijn is tegenwoordig alom geaccepteerd. Maar toch ontvangen kankerpatiënten vaak onvoldoende pijnstillende medicijnen, misschien omdat ze vaak bang zijn verslaafd te raken aan narcotische drugs en omdat ze geloven dat goede patiënten weinig klagen.
Gebruik van narcotica bij chronische pijn zal slechts gebeuren als andere methoden niet voldoende pijnvermindering geven. Als dat het geval is, dan kan een lange termijn behandeling van pijn overwogen worden. Studies wijzen uit dat pijnstillers effectief werken bij mensen met artritis, neuralgie en fantoompijnen.
Voorzichtigheid is geboden:
* Sommige patiënten raken wel verslaafd en mensen met een depressieve of spanningsstoornis zijn er extra gevoelig voor.
* Het is nog onduidelijk hoe dagelijks gebruik van narcotica het leven en het functioneren van patiënten beïnvloedt.
* Het is onduidelijk waarom er vaak geen tolerantie of verslaving optreedt bij gebruik voor pijnbestrijding.
Chemische methoden alleen volstaan niet, ook andere (psychosociale) benaderingen zijn nodig:
* Chronische hoofdpijn patiënten gebruiken slechtere coping methoden bij alledaagse stressors dan mensen zonder hoofdpijn.
* Artritis patiënten die zich voor de medicinale behandeling al erg hulpeloos voelden, hebben minder baat bij de medicatie.
* Patiënten die placebo’s ontvangen, rapporteren ook aanzienlijke pijnreductie.
Samenwerken met andere professionals
Omdat psychologische factoren een belangrijke rol spelen, wordt vaak in teams met psychologen gewerkt. De arts blijft actief deel uitmaken van het team, maar de andere teamleden (psycholoog, fysiotherapeut) kunnen de patiënt kunnen leren om pijn zelf te controleren.
Groepstherapie heeft hierbij voordelen, het praten over grootste angsten, ervaringen delen, hoop en steun geven,.. zijn voordelen van groepstherapie.
Het doel van psychologische behandelingen is het verminderen van de frequentie en intensiteit van pijn, het verbeteren van de emotionele aanpassing, het verhogen van sociale en fysieke
activiteit en het verminderen van pijnstillers.
De operante benadering pijn
Extinctiemethodes voor de uitdoving van pijngedrag en bekrachtigingsmethodes voor het goede gedrag. Door de gevolgen van gedrag te veranderen, verandert ook het gedrag zelf. Men kan dit al toepassen voordat het pijngedrag chronisch wordt, maar vaak gebeurt het pas nadat men al
ernstige problemen heeft. Twee doelen:
* Het verminderen van afhankelijkheid van medicatie.
* Het verminderen van de invaliditeit die chronische pijn met zich meebrengt.
De operante methoden zorgen voor een stijging in de activiteiten van de patiënt en in een daling van het medicijngebruik en de pijn. Echter zijn er ook beperkingen van deze aanpak:
* Als de beloningen na de operante interventie verdwijnen, kan het oude gedrag terugkeren.
* Enkel geschikt voor patiënten met terugkerende of aanhoudende goedaardige chronische pijn.
* Minder geschikt voor mensen met chronisch-progressieve pijn.
* Men is minder geneigd mee te werken als de omgeving niet meewerkt of wanneer men een uitkering krijgt.
chronische pijnepisodes
Veel mensen hebben chronische pijnepisodes door onderliggende fysiologische processen, vaak getriggerd door stress. Indien deze patiënten die stress of fysiologische processen zouden kunnen beheersen, kan de frequentie of intensiteit van het ervaren ongemak verlagen.
Angstreductie
Bvb lage rugpijn: vele mensen zijn bang om een verkeerde beweging te maken. Door deze angst zal men bepaalde activiteiten vermijden, wat leidt tot negatieve bekrachtiging (geen pijn door het vermijden van een activiteit).
Ontspanning en biofeedback
De klassieke, bewezen visie op hoofdpijn is dat migraine veroorzaakt wordt door het verwijden van de aderen rond de hersenen en dat spanningshoofdpijn veroorzaakt wordt door samentrekken van spieren op de schedel, nek en schouders. Maar intussen is er ook bewijs voor disfuncties van het zenuwstelsel, zoals gevoeligheid of ontsteking van zenuwen in het gezicht en de aderen rond de hersenen.
Progressieve spierontspanning en biofeedback kunnen aangewend worden om stress en daarmee ook hoofdpijn te verminderen. Meestal gebeurt dit in wekelijkse sessies gedurende 2/3 maanden.
Beide methoden zijn effectief gebleken, echter:
* Het meeste onderzoek is gericht op lage rugpijn en hoofdpijn. Het is nog onduidelijk deze methoden ook effectief voor andere vormen van pijn.
* Biofeedback is iets effectiever voor het verminderen van hoofdpijn dan spierontspanning. De methoden zijn twee keer zo effectief als placebo’s, dat op zich beter is dan alleen monitoring
* De combinatie van ontspanning en biofeedback leidt tot betere resultaten, maar de resultaten zijn weinig betrouwbaar, daar patiënten erg verschillen in de opbrengst die ze hebben uit de behandelingen, vooral ouderen hebben er weinig baat bij.
* Verminderen van pijn komt waarschijnlijk niet alleen door de aangeleerde vaardigheden, andere psychologische factoren kunnen ook van belang zijn: placebo’s hebben soms een betere outcome dan monitoring, massage en yoga kunnen over tijd pijn verlichten en slaap verbeteren.
Bij acute of chronische pijn gebruiken mensen 2 soorten coping:
- Passieve coping: bvb in bed blijven en zich sociaal terugtrekken, waardoor het risico op beperking verhoogt. Een vicieuze cirkel kan ontstaan van chronische pijn en passieve coping die leidt to helplessness en depressie, wat weer leidt tot meer passieve coping,..
- Actieve coping: blijven functioneren met pijn en actief bezig zijn.
Actieve coping technieken
Distraction: focussen op een niet pijnlijke stimulus in de onmiddellijke omgeving om de aandacht af te leiden van het ongemak. Dit is effectiever bij milde dan bij sterke pijn. 3 aspecten beïnvloeden de werking van distraction:
* De hoeveelheid aandacht die de taak vraagt: hoe groter de nodige aandacht, hoe lager de pijn.
* De mate waarin een taak interessant of afstotelijk is.
* De geloofwaardigheid van de taak.
Nonpain imagery of ‘guided imagery’: strategie om ongemak te verlichten door een mentaal beeld op te roepen dat ongerelateerd en onverenigbaar is met pijn, denken aan iets ‘leuks’.
Pain redefinition: gevoelens van threat en harm vervangen door constructieve en realistische gedachten over de pijnervaring. Bvb door een interne dialoog waarbij gebruikt gemaakt wordt door self-statements in 2 vormen:
* Coping statements: bevestigen iemands vaardigheid om met het ongemak om te gaan, bvb tegen zichzelf zeggen ‘het doet pijn, maar ik kan het aan’.
* Reinterpretative statements: onplezierige aspecten van ongemak ontkennen, bvb ‘het is zo erg niet’.
Promoten van pijn acceptatie
Pijn therapeuten kunnen actieve coping en pijnacceptatie promoten met een cognitief-behavioral aanpak, de ‘acceptance and commitment therapy’: methode die cliënten leert om hun hun aandoeningen en emoties direct te ervaren zonder de negatieve implicaties die er meestal mee gepaard gaan. Patiënten leren omgaan met obstakels (acceptance) zodat ze kunnen investeren in de dingen die ze echt belangrijk vinden (commitment).
De waarde van cognitieve strategieën bij pijnbehandeling
Actieve coping strategieën werken goed bij acute pijn, vooral distraction en imagery. Redefinition is meer effectief voor chronische pijn.
Programma’s voor chronische pijnpatiënten combineren vaak gedrags- en cognitieve strategieën. Soms volstaan enkel gedragsmethoden, maar vaak is de combinatie beter. Voor lage rugpijn blijven de resultaten gemiddeld 3 jaar merkbaar, relapse kan voorkomen worden door een automatische
telefooninterventie.
