H10.3 Diagnostiek en behandeling van hypercortisolisme Flashcards
2 vormen van ACTH-afhankelijk chushing’s syndroom en 3 vormen van ACTH-onafhankelijk cushing’s syndroom
ACTH-afhankelijk:
- Hypodyse adenoom
- Ectopische ACTH productie
ACHT-onafhankelijk:
- Bijnier adenoom
- Bilaterale bijnier hyperplasie
- Bijnier carcinoom
Uiting/symptomen/kenmerken van cushing’s syndroom
Lichaamssamenstelling: centrale adipositas, spier en huidatrofie, osteoporose, buffalo hump en dik gezicht
Endocriene veranderingen:
- hypothyroidie
- Hypogonadisme
- Bijnier androgenen omhoog
Neuropsychiatrisch:
- Depressie
- Psychose
- Verminderd geheugen
- verminderd slaap
Metbool syndroom:
- hypertensie
- DM
Hypercoagulabiliteit
- veneuze trombose
- Longembolie
Wat zijn de oorzaken van mortaliteit bij syndroom van Cushing?
Voornamelijk cardiovasculair, maar daarnaast ook: cerebrovasculair, maligniteit, infectie, etc.
Wanneer moet je screenen voor het syndroom van Cushing?
Aanwezigheid van meerdere en progressieve symptomen.
Ongebruikelijke symptomen in relatie tot leeftijd.
Therapie-resistente DM en/of hypertensie
Patiënten met een bijnierincidentaloom
Kinderen met groeiretardatie: veel aankomen maar weinig groeien
3 eerstelijns screeningstesten voor CS
Cortisol excretie in 24 h urine:
- 2-3 verzamelingen
- Beperkte sensitiviteit
- Niet als enige test gebruiken
1 mg dexamethason suppressie test
- cut-off waarde: 50 nmol/L
Middernachts speeksel cortisol concentratie:
- Wordt niet beïnvloed door CBG waarden
- Hoge sensitiviteit en specificiteit
2 hiervan moeten positief zijn voor de diagnose!
Classificatie van hypercortisolisme
- Chronische stress/chronische ziekte
- Psychiatrische ziekte (depressie, anorexia)
- Alcohol abusus
- Alcohol en drugs onttrekking
- Diabetes mellitus
- Centrale adipositas
- Nierinsufficientie
- Zwangerschap
- Ondervoeding
- Glucocorticoïd resistentie
- Syndroom van Cushing
Wat is het pseudo-cushing syndroom en hoe onderscheid je dit van het cushing syndroom?
Het pseudo-cushing syndroom komt door verhoogde CRH productie ten gevolge van een natuurlijke reactie van het lichaam op stress.
Onderscheid PSC en CD:
- De middernachtse speeksel en plasma cortisol concentratie is bij PSC veel lager dan bij CD.
- De dexamethason-CRH geeft lagere waarden bij PSC dan bij CD.
Hoe wordt diagnostisch onderscheid gemaakt tussen een hypofysaire en ectopische oorzaak van een ACTH-afhankelijk syndroom van Cushing?
Beeldvorming: MRI van het hoofd
BSPIS bij:
- hypofyse laesies < 6 mm
- Niet zichtbaar hypofyse adenoom
Het ACTH-gehalte van beide afvloed gangen van de hypofyse wordt dan vergeleken met de afvloed van een perifeer vat. Hiermee kan ook worden bepaald of de laesie links of rechts zit.
Als deze beide negatief zijn moet je opzoek naar de ectopische oorzaak: CT of nucleaire scan van de longen. De meest voorkomende oorzaak van een ectopisch ACTH syndroom is namelijk een long neuroendocriene tumor.
Acute complicaties van ectopische ACTH syndroom
Infecties: ernstige sepsis of opportunistische infecties
Thromboembolische complicaties
Ernstige hypertenstie en hypokaliaemie
Psychiatrische complicaties
Behandeling ziekte van Cushing
- Transsphenoïdale adenomectomie is eerste keus behandeling.
- remissie 60-90%
- Recidiefkans 25%
Na recidief:
2. Tweede Transsphenoïdale operatie: lagere kans op remissie en hoger risico op hypopituitarisme
3. Radiotherapie: remissie 60-80%, maar het duurt lang (12-24 mnd) voordat remissie bereikt wordt. Vaak ontwikkeling hypopituitarisme
4. Bilaterale bijnierextripatie: onmiddelijke controle hypercortisolisme, maar wel icm levenslange gluco- en mineraalcorticoïd substitutie. Risico op bijnierinsufficientie.
Drug targets voor behandeling ziekte van Cushing
- Somatostatine agonist of dopamine agonst-> remming ACTH-productie in hypofyse
- target in de bijnier-> cortisolproductie van de bijnier gaat omlaag
- Glucocorticoid receptor antagonist: cortisol kan niet binden aan doelwitorgaan
