G.O. - Ella Fitzgerald Flashcards
Doencas Benignas dos Ovarios: Cistos Funcionais
- FOLICULAR: Mais comum / Simples / > 3cm / Jovens / Imagem anecoica regular com reforco acustico posterior / Expectante (a menos que complique)
- > Pode ser duplo
- CORPO LUTEO: Jovens / Final do ciclo / Baixa resistencia ao US doppler (anel de fogo) e Parede espessa / Atraso menstrual / Expectante (a menos que complique - hemorragia)
- > HEMORRAGICO: Heterogeneo
- TECALUTEINICO: Mola ou hiperestimulacao BHCG / Regride espontaneamente
Vaginose Bacteriana: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; TTO
Clinica: Corrimento branco-acinzentado fino (pode ser amarelado), homogeneo, fetido
pH: > 4,5
Microscopia: Clue cells; Diminuicao de Lactobacilos; Ausencia de Leucocitos
Whiff (KOH): +
TTO:
- Metronidazol 500mg VO 12/12h 7d (gestantes podem)
- Metronidazol gel vaginal (gestantes podem)
- Clindamicina creme 7d (gestantes podem)
- > Causada por anaerobios (Gardnerella)
- > Todas as gestantes devem ser tratadas
Candidiase: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; TTO
Clinica: Corrimento branco do tipo queijo cottage, inodoro, prurido, dispareunia, disuria
pH: < 4,5 (unico)
Microscopia (KOH): Pseudohifas / Esporos (assintomatica) (Levedura = candida)
Whiff (KOH): -
TTO:
- Miconazol creme vaginal 2% 1x 7d
- Nistatina creme 14d
- Fluoconazol 150mg VO DU (NAO USAR EM GESTANTES)
- > Recorrente: 4 ou mais episodios em 12 meses
- > Parceiros: BALANOPOSTITE: eritema, prurido e irritacao no penis - TTO topico
Tricomoniase: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; Tratamento
Clinica: Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, fetido, prurido, dispareunia, colo em framboesa (colpite difusa)
pH: > 5
Microscopia: Protozoarios flagelados
Whiff (KOH): +
Tratamento:
- Metronidazol 2g VO DU (orientar antabuse)
- Metronidazol 500mg VO 12/12h 7d
PS: Tratar parceiros
Vaginose Citolitica: Clinica, Microscopia e TTO
- Excesso da flora lactobacilar levando a citolise
- Mais frequente na fase lutea, gestacao e DM
- Clinica: corrimento branco, grumoso, acido, prurido, disuria
- Microscopia: Ausencia de parasitas e leucocitos / Aumento de lactobacilos / Citolise
- pH: < 4,5
- TTO: Alcalinizacao com duchas de bicarbonato (30-60g diluido em 1L de agua morna 2-3x por semana)
Vaginite Atrofica: Clinica, Microscopia e TTO
Vaginite Inflamatoria Descamativa
VAGINITE ATROFICA:
- Deficiencia de estrogenio (pos-menopausa)
- Clinica: Corrimento amarelo-esverdeado, prurido, ardencia, disuria, dispareunia, atrofia genital
- Microscopia: Ausencia de parasitas e lactobacilos / Aumento de PMN e celulas BASAIS e PARABASAIS
- Whiff positivo
- pH > 5
- TTO: Estrogenio topico
VAGINITE INFLAMATORIA DESCAMATIVA:
- Clinica: Vaginite purulenta cronica, dispareunia, perimenopausa e pos-menopausa
- Microscopia: Ausencia de lactobacilos / Aumento de PMN, celulas BASAIS / PUS E COCOS GRAM+
- AEROBICA: Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus agalactiae e Enterococcus faecalis.
- pH > 4,5
- TTO: Clindamicina creme 14d +/- Hidrocortisona topica
Cervicites: agentes, clinica, tratamento
- Agentes: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-) / Chlamydia trachomatis (bacilo gram-)
- Clinica: secrecao amarelada/mucopurulenta do colo, colo hiperemiado, friavel, purulento, sinusorragia, dispareunia, febre
- TTO: Ceftriaxona 500mg IM DU + Azitromicina 1g VO DU (Doxiciclina 100mg VO 12/12h 7d: opcao a Azitro em nao gestantes)
- > Uretrites:
- Disuria, corrimento uretral
- TTO: Azitromicina 1g VO + Ceftriaxona 500mg IM DU
Herpes: vesiculas no colo / sangramento uterino
DIPA - Diagnostico
3 Criterios Maiores (Minimos):
- Dor abdominal ou pelvica
- Dor a palpacao de anexos
- Dor a mobilizacao do colo
+ 1 Criterio Menor:
- Febre
- Leucocitose
- Corrimento / Cervicite
- PCR / VHS
- Massa pelvica
OU
1 Criterio Elaborado:
- Histopatologia (Endometrite)
- Abscesso em imagem
- Videolaparoscopia
DIPA: classificacao; manejo e complicacoes
Classificação (MONIF):
1 - DIPA sem peritonite (apenas endometrite e salpingite)
2 - DIPA com peritonite
3 - Oclusao de trompa / Abscesso
4 - Abscesso > 10cm ou roto
TRATAMENTO:
- > AMBULATORIAL (MONIF 1):
- Ceftriaxona 500mg IM DU + Metronidazol 500mg VO 12/12h 14d + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14d
-> HOSPITALAR (MONIF 2-4, gestantes, imunossuprimidas, refratarias):
- 14d: Ceftriaxona 1g EV 1x AD + Metronidazol 400mg EV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO 12/12h
# Opcao: Clindamicina + Gentamicina
# Uso parenteral deve ser suspenso 24h apos cessacao de sintomas e manter oral ate completar 14d
# Nao usar Doxiciclina em gestantes
# Nao ingerir alcool
# DIU: retirar se nao melhorar apos 48h do TTO (controverso)
- > CIRURGICO: MONIF 4, falha clinica
- > Convocar parceiros / Reforcar uso de condom
COMPLICACOES:
- Abscesso
- Hidrossalpinge (dilatacao das tubas)
- Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderencias em cordas de violino no figado)
- Infertilidade
- Gestacao ectopica
- Dor pelvica cronica
2 ulceras genitais dolorosas e 3 ulceras genitais indolores
Dolorosas:
- Herpes
- Cancro mole
Indolores:
- Linfogranuloma venereo
- Sifilis primaria
- Donovanose
Herpes genital: clinica e tratamento
# Agente: HSV 1 e 2 # Virus caminha pelos axonios ate ganglios neuronais (trigemeo - Nasser OU sacrais) e fica em estado latente
Clinica:
- Assintomatico (>= 75%)
- Sindrome mono-like (primoinfeccao) - criancas
- Sintomas gerais
- Ulceras multiplas, dolorosas, fundo limpo, vesiculas
- Adenopatia inguinal bilateral sem fistulizacao, dolorosa
- Corpusculos de inclusao intranucleares
- Tratamento: Aciclovir / Fanciclovir / Valaciclovir
- > = 6 episodios/ano: TTO supressivo
- Profilaxia em gestacao: >= 36s (diminui risco de indicacao de cesarea)
Herpes zoster:
- Dor em dermatomos
- TTO: Aciclovir/Fanciclovir/Valaciclovir + Cobertura e higienizacao das lesoes + Afastamento de contactantes + Vacina em 2a
Cancro mole (Cancroide): Agente, Clinica, Tratamento
# Agente: - Haemophilus ducreyi
Clinica:
- Ulcera unica ou multiplas, bordas irregulares, dolorosas, com fundo sujo e odor fetido, friaveis
- Fistulizacao por orificio unico
TTO:
- Azitromicina 1g VO DU (Opcao: Ceftriaxona)
- Higiene local
- Convocar parceiro
- Associar Penicilina (excluir sifilis)
LinFLORgranuloma venereo: agente, clinica, tratamento
Agente: Chlamydia trachomatis L1/L2/L3
Clinica: ulcera unica, indolor, com adenopatia flogistica e fistulizacao em bico de regador apos desaparecimento da ulcera
TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d
Sifilis (LUES): agente, PI, clinica e diagnostico
Agente: Treponema pallidum (espiroqueta)
PI: 21d
Clinica:
- Primaria: Cancro duro - ulcera unica, limpa, indolor, com adenopatia sem fistulizacao, desaparece
- Secundaria: sintomas gerais; roseolas; sifilides; condilomas planos; alopecia; madarose; linfadenopatia generalizada
- Terciaria: artropatia; aneurisma aortico; gomas; neurossifilis; tabes dorsalis
DX:
Teste treponemico (FTA-Abs, ELISA, Hemaglutinacao, TR):
- Permanecem positivos por toda vida
- Primeiro a positivar
Teste nao treponemico (VDRL, RPR):
- Reagentes 1-3 apos cancro duro
- Negativam em fases tardias (paciente sem historia de TTO e baixo titulos: latente tardia)
- Acompanhamento
Microscopia de campo-escuro:
- Padrao-ouro na primaria
-> Primaria / Secundaria: transmissao quase 100%
Donovanose (Granuloma venereo): agente, PI, clinica, tratamento
# Agente: Calymmatobacteruim granulomatis (Klebsiella granulomatis) # PI: 50d
# Clinica: ulcera unica ou multiplas, vegetantes, indolores, cronicas, friaveis, sem adenite - Esfregaco: Corpusculos de Donovan
TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d / Azitromicina 1g/s por 3s
Sifilis: TTO e controle
Primaria / Secundaria / Latente recente:
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhoes UI IM DU (metade em cada gluteo)
OU
- Doxiciclina 100mg VO 12/12h 2s
Latente tardia / Terciaria:
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhoes UI IM (metade em cada gluteo) 3d com intervalo de 1s (se >= 14d entre doses, reiniciar)
OU
- Doxiciclina 100mg VO 2x 4s
Neurossifilis: Penicilina G Cristalina OU Ceftriaxone
Gestantes: Penicilina G Benzatina (UNICA OPCAO): dessensibilizacao se necessario e doses de acordo com estagio
Controle: Trimestral com VDRL / Gestantes: mensal (cair 2 diluicoes de 3-6m)
- > Perguntar sobre alergia
- > Convocar parceiros e sempre tratar (mesmo se exames negativos)
- > Rastrear outras ISTs
- > Marcar retorno / Notificar / Reforcar uso de condom
- > Nao existem evidencias de resistencia do T. pallidum a Penicilina
Dismenorreia
- Dor pelvica pre-menstrual (48-72h antes) ou menstrual
- Associada com transtornos depressivos
- Fatores predisponentes: fumo, alcool, menarca precoce, dieta rica em gordura, obesidade, estresse, ansiedade
- Teoria das Prostaglandinas e Leucotrienos: aumento da contratilidade uterina
- Teoria da Vasopressina: estimulo a contracoes
- Teoria do espasmo vascular: vasoconstricao com isquemia e dor
PRIMARIA: sem doenca pelvica
DX:
- Inicio na adolescencia - ciclos ovulatorios (melhora em gestacao e uso de ACO)
- Nao progressiva e tende a aparecer com fluxo
- Pode apresentar: nauseas, vomitos, cefaleia, diarreia
- Responsiva a analgesicos comuns
- Ausencia de doenca pelvica (exclusao)
TTO:
- Atividade Fisica + Dieta
- AINEs 1-2d antes do fluxo
- Vitamina B6
- ACO / Progestagenios / SIU
SECUNDARIA: causas organicas
- Surge ao longo do menacme
- Pode nao ser responsiva a analgesicos
- Pode ser progressiva
- Doenca detectavel:
- – Gineco: Endometriose, Adenomiose, DIP, aderencia
- – TGI: Colon irritavel, Crohn
- – TGU: Bexiga dolorosa, Cistite
- – Musculoesqueletico: Escoliose, Espondiloidose, Dor miofascial
Sindrome de Morris
Insensibilidade Androgenica (defeito no receptor de androgenio)
46 XY (testiculos)
- Sem pelos
- Amenorreia primaria / Dispareunia
- Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
- Mamas pequenas
- Genitalia externa feminina
TTO: Neovagina / TH / Gonadectomia
Violencia sexual: conduta
- > Acolher / Orientar
- > Notificacao compulsoria imediata ao SINAN
- > Notificacao ao Conselho Tutelar (qualquer violencia, nao apenas sexual) ou Vara da Infancia se < 18 anos
- > Orientacao sobre possibilidade de corpo delito
- > Comunicar a autoridade policial
- > EF com coleta de conteudo
- > Solicitar sorologias e LAB (para medicamentos, gravidez)
- > Agendar retorno 30d (acompanhamento medico, psicologico e social)
-> Avaliar Tetano
Contracepcao de emergencia: Levonorgestrel 1,5mg DU ate 5d (ideal em 72h)
Profilaxias Virais:
- > HIV (ate 72h): 3TC + TDF + DTG (gestacao: RAL)
- > Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10) ou desconhecido: Vacina IM deltoide (0, 1, 6m) + IG IM gluteo ate 14d (ideal em 48h)
Profilaxias nao virais (ate 2s):
- Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI DU IM (sifilis)
- Ceftriaxone 500mg DU IM (gonorreia)
- Azitromicina 1g VO DU (clamidia / cancro mole)
- Metronidazol 2g VO DU (tricomoniase)
Aborto: ate 20-22s
Adenomiose: definicao, clinica, exames, TTO
Definicao: glandulas e estroma endometrial no miometrio (principalmente difuso em parede posterior)
Clinica: SUA + Dor pelvica / Dismenorreia secundaria +/- Utero aumentado de volume e globoso (em bola de canhao) +/- Infertilidade
Exames:
- USG: miometrio heterogeneo (linhas paralelas hipoecoicas em raios de sol) - pre-menstrual / Cisto subendometrial
- RM: zona juncional mioendometrial > 12mm
- Histeroscopia: pequenos orificios na parede e areas de distrofia vascular
- BX (padrao-ouro)
TTO:
- Definitivo: Histerectomia
- Opcoes: SIU / Analogos GnRH / ACO / Ablacao endometrial / AINEs
-> Nao aumenta risco para neoplasias
Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs
Comportamentais (ineficientes): TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO
Barreira (alta taxa de falha): CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA
DIU Cu:
- > Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
- > Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
- > Colaterais: Dismenorreia / SUA
- > Nao e anovulatorio
- > Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > CONTRAINDICACOES:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade
- 3: 48h a 4s apos parto
- 2: dismenorreia grave
LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico (3a)
Corioamnionite: DX e conduta
DX: TAX >= 37,8 graus + 2:
- Leucocitose
- Taquicardia materna
- Taquicardia fetal
- Utero doloroso
- Liquido amniotico fetido
CONDUTA:
- Internacao
- ATB (Ampicilina + Gentamicina)
- PARTO (preferencialmente vaginal)
Incompatibilidade Rh: conduta e profilaxia
# Mae Rh- / Pai e Feto Rh+ # Primeira consulta pre-natal: CI
CI NEGATIVO:
- Repetir 28, 32, 36, 40s
- Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM
- Sangramentos, Exames invasivos, Parto (QUALQUER MOMENTO) OU Todas com 28s
- CI DEVE positivar e Teste de Kleihauer deve negativar (avalia hemacia fetal na mae)
- Apos nascimento pode repetir
- Repetir na proxima gestacao
# CI POSITIVO: <= 1/8: Titulacao mensal > 1/8: Investigacao fetal (doppler ACM) -> Vmax > 1,5 MOM -> Cordocentese (padrao-ouro: DX e TTO - Transfusao se anemia)
# Du positivo: nao faz incompatibilidade # Vmax < 1,5 MOM: Repetir semanalmente # > 34s: Parto! # < 34s e Anemia: Transfusao intrauterina
Atonia uterina
# Principal causa de hemorragia pos-parto (80%) - Normal: Pos-parto: utero contraido e ao nivel da cicatriz umbilical
FR:
- Hipotensao / Anestesia geral
- Multiparidade / Miomas (menor contracao)
- Macrossomia / Gemelar / Polidramnia / Mioma
- Corioamnionite
- Trabalho de parto muito rapido ou muito lento
- Atonia previa
Exame fisico: Utero acima do esperado pos-parto (cicatriz umbilical) e amolecido / Sangramento
Manejo:
- Cristaloides +/- Hemocomponentes
- Massagem uterina externa + Manobra de Hamilton
- Ocitocina 10U EV
- Ergometrina IM (nao usar em hipertensa e cardiopata)
- Misoprostol retal
- Acido Tranexamico (qualquer momento)
- Balao de tamponamento (Bakri) ou sonda inflada (ate 24h)
- Sutura hemostatica (B-Lynch)
- Ligadura vascular (arterias uterinas, hipogastricas) / Embolizacao de arteria uterina
- Histerectomia
- > Se utero sair: Manobra de Taxe (colocar a mao de dentro e inserir novamente)
- > Reposicao volemica: sempre avaliar
- > Prevencao: 10 U Ocitocina IM apos expulsao fetal e Tracao controlada do cordao
Endometrite: FR; agentes; profilaxia; clinica e TTO
FR: CESARIANA; RPMO > 12h; parto prolongado; anemia; desnutricao
Agentes: Polimicrobiana / > 10d: Clamidia
Profilaxia: ATB; bolsa integra; evitar toques desnecessarios
Clinica:
- Febre (38 graus) > 48h do 2-10d apos parto (morbidade febril puerperal) - Excluir Mastite
- Triade de Bumm (utero doloroso, amolecido e hipoinvoluido - cicatriz umbilical apos 10d)
- Loquios piossanguinolentos, colo aberto
- > Histeroscopia: pus
TTO:
- Internacao + Clindamicina + Gentamicina ate 72h assintomatica e afebril (alta sem ATB)
- Sem melhora: Abscesso (imagem e drenar) / Tromboflebite pelvica septica em veia ovariana (associar heparina)
Metodos anticoncepcionais: cirurgicos
VASECTOMIA:
- > 21 anos OU >= 2 filhos
LAQUEADURA TUBARIA:
- > 21 anos OU >= 2 filhos
- Não necessita do Consentimento do parceiro
- Pode ser durante a cesárea
- Tecnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial)
- > 60d entre vontade e CX
- Incapazes: apenas mediante autorizacao judicial
Parto pelvico
- Desprendimento da cintura pelvica latero-lateral
- Manter a bolsa integra ate a dilatacao (risco de prolapso do cordao)
- Nao tracionar o feto
- Via preferencial: cesarea
- Geralmente feto roda de pelvico para cefalico apos 32s
- > Desprendimento de ombros:
- BRACHT: pressao suprapubica + elevacao e anteriorizacao dos MMII do feto (mortal): desprendimento de bracos e cabeca
- DESPRENDIMENTO DOS BRACOS IN SITU
- LOVSET: tracao e rotacao 180 graus
- ROJAS: tracao e rotacao 360 graus
- DEVENTER-MULLER: pendulares
- PAJOT: introduzir braco
- > Cabeca derradeira:
- BRACHT
- MCROBERTS + LIVERPOOL: deixar feto pendendo e, apos, puxar pelos pes fazendo mortal
- FORCEPS DE PIPER / SIMPSON
- MAURICEAU: feto apoiado sobre antebraco do obstetra, que introduz dedo medio e indicador na boca do feto fletindo a cabeca; a mao oposta, apoiada sobre o dorso, abraca e puxa o pescoco
Reacao de Jarisch-Herxheimer: definicao e clinica
- Liberacao macica de antigenos treponemicos apos TTO (primeiras 24h) - sifilis primaria, leptospirose
- Febre, calafrios, cefaleia, mialgia, hipotensao, exantema
- Conduta: expectante
Medicamentos contraindicados na gestacao
- iECA / BRA / Amiodarona / Estatinas / Espironolactona / Warfarin / Atenolol / Tiazidicos
- Radiofarmacos / Quimioterapicos / Imunomoduladores / Talidomida / Isotretinoina
- Estrogenios / Desogestrel / Clomifeno / Danazol / Misoprostol / Tamoxifeno
- Aminoglicosideos / Quinolonas / Doxiciclina / Macrolideos / Tetraciclinas
- BZDs / Valproato / Litio / Fenitoina / Fenobarbital
- Cetoprofeno / Cloroquina
Gestacao ectopica integra: apresentacao e manejo
APRESENTACAO:
- Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal + Utero < IG
- B-HCG+ (> 1500)
- Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
- ESTABILIDADE
CONDUTA:
-> EXPECTANTE: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 1.000 E EM QUEDA
-> MTX IM: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 5 mil --> Dosar B-HCG 4 e 7d apos - verificar queda > 15% (se nao caiu, repetir ate 3x e usar outra abordagem) Se B-HCG caiu: repetir semanalmente ate negativacao -> NAO USAR EM GESTACAO HETEROTOPICA
-> LAPAROSCOPIA (SALPINGOSTOMIA)
Torcao anexial: clinica e conduta
# Clinica: - Dor pelvica aguda + Massa anexial
US: ausencia de fluxo ao doppler
Conduta:
- Laparoscopia:
Sem necrose: Desfazer torcao + Cistectomia
Com necrose: Ooforectomia
Teratoma Maduro (Cisto Dermoide): caracteristicas; principal complicacao e manejo
Caracteristicas: Adolescencia / Unilateral / 3 folhetos embrionarios
US: Heterogeneo; Diversos tecidos embrionarios; Solido-cistico; Hiperecogenico; Sombra acustica; Poucas septacoes; Gordura; Calcificacoes
Complicacao: Torcao anexial
Tratamento:
- Sem necrose: Desfazer torcao + Cistectomia
- Com necrose: Ooforectomia
- > Struma ovarri: variante
- Tumor ovariano + Tireotoxicose
CA de ovario: Fatores de Risco e Protecao
FR:
- Historia Familiar / Genetica (BRCA 2) / Lynch
- Idade (> 60)
- Nuliparidade
- Obesidade / Dieta rica em gorduras
- Tabagismo
- Indutores de ovulacao
- Menacme longo
HINOTIM
FP:
- Amamentacao
- Laqueadura
- Anovulatorios (Acp)
- Multiparidade
- Fimbriectomia
-> CA mais letal em mulheres
Modificacoes fisiologicas da gestacao: cardiovasculares; pulmonares; gastrointestinais; intersticio
CARDIOVASCULAR:
- Sindrome hipercinetica (2 Tri): Aumento do DC (aumento da FC) / Diminuicao da PA (principalmente PAD) e RVS (fistula) e RV
- Sopro sistolico / Extrassistoles / Palpitacoes / Desdobramento de B1
PULMONAR:
- Hiperventilacao: Aumento do VC e VM / Maior tempo expiratorio / Diminuicao da PaCO2 e Aumento da PaO2 / Alcalose respiratoria compensada
- CRF reduzida (utero atrapalha pulmao expandir)
- Maior movimentacao do diafragma
GASTROINTESTINAL:
- Relaxamento (progesterona): EEI (DRGE) / Estomago (broncoaspiracao) / Vesicula (colelitiase) / Intestino (constipacao)
- Reduz secrecao acida (menos DUP)
- Enjoo: B-HCG? Estrogenio?
# INTERSTICIO: - Edema de MMII: Aumento da pressao hidrostatica intravascular (pressionar regiao sacral com paciente sentada ou perimaleolar medial em decubito) / Reducao da pressao coloidosmotica intersticial / Hiperaldosteronismo 2
Endometrioma: caracteristicas e manejo
Cisto com macrofagos e hemossiderina (vidro moido ao US) + Achocolatado + Hipoecogenico + Homogeneo + Sinal do kissing-ovaries
RM: Alto sinal em T1 (claro - solido) / Baixo sinal em T2 (escuro - solido) -> Shadding
- Sintomas de endometriose: dismenorreia, dispareunia, dor pelvica
Manejo: Acompanhamento (ACP) +/- Cistectomia (se > 4cm)
-> Malignizacao: Endometrioide / Celulas Claras
CA de ovario: conduta e estadiamento
- LAPAROTOMIA (DX + TTO + ESTADIAMENTO)
Lavado + BX peritoneais + Salpingoooforectomia bilateral Histerectomia total + Omentectomia infracolica + Resseccao de implantes + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
- > Idade fertil sem estadiamento: Anexectomia + Linfadenectomia + Omentectomia para ESTADIAR
- > Idade fertil e IA e G1 (bem diferenciado): Avaliar Salpingoooforectomia unilateral + Congelacao para estadiamento
# IA: Apenas um ovario ou tuba # IB: Bilateral # IC: Capsula rota ou Citologia positiva # II: Invasao de estruturas pelvicas adjacentes # III: Alem da pelve OU Linfonodos # IV: Metastases
G: Leva em consideracao grau de diferenciacao das celulas
QT Adjuvante: >= IC OU G3 (tumor indiferenciado)
- > Disseminacao transcelomica
- > Nao realizar puncao!
CX Citorredutora: Tumor nao restrito aos ovarios (IIA) / Diminuir clones resistentes a QT / Reduzir massa tumoral
Ectasia ductal: definicao, secrecao e manejo
- Definicao: Dilatacao de ducto com retencao de secrecao / Idade elevada e tabagismo
- Secrecao: Amereloesverdeada espessa
- Manejo: Expectante (exerese se muito incomodo)
Fibroma: complicacao e manejo
Tumor de Brenner
-> FIBROMA: # Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Fibroma) # TTO: Tratar o tumor
-> TUMOR DE BRENNER: # Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Brenner)
5 caracteristicas sugestivas de descarga mamaria patologica e como investigar
- Espontanea
- Unilateral
- Uniductal
- Profusa e persistente
- Aquosa / Sanguinea
Investigacao: Resseccao do ducto (BX) +/- Citologia e Imagem antes
Doacao de oocitos: Legislacao
- Doadora de oocito e receptora nao podem se conhecer
- Doadora do utero deve pertencer a familia de um dos parceiros ate 4 grau / Maximo de 4 oocitos
Vulvodinea Idiopatica
Ciclo Normal e Variacoes
VULVODINEA IDIOPAICA:
- Aumento da sensibilidade, prurido e dispareunia vulvar
- 3 meses sem causa clara
- > CICLO NORMAL: Duracao: 21-35d / Fluxo: 2-6d / Perda sanguinea: 20-60ml
- > HIPERMENORREIA: duracao normal e quantidade excessiva
- > MENORRAGIA: duracao prolongada e quantidade excessiva
- > METRORRAGIA: sangramento em intervalos irregulares com duracao prolongada e fluxo normal
Obito fetal: causas, classificacao e sinais
CAUSAS:
- Fetais (40%): cromossomopatias; CIUR; infeccoes
- Placentarias (25%): DPP
- Maternas (10%): SAAF; HAS; DM
PRECOCE: < 28s / TARDIO >= 28s
SINAIS:
- Hipocrates: eliminacao de colostro ou leite
- Boero: ausculta pulsacao da aorta
- Negri: crepitacao da abobada craniana
Forceps: tipos; pegada; condicoes de aplicabilidade
# SIMPSON (alivio): - Qualquer variedade exceto transversa (incluindo posteriores)
PIPER:
- Cabeca derradeira (pelvico)
- > = Simpson + longo
KIELLAND (rotacao - maior chance de lesao):
- Variedade transversa (pode ser usado em posteriores)
- Correcao de assinclitismos
- > Botoes de orientacao e articulacao movel
# BARTON: -> Torto
Pegada: Biparietomalomentoniana
Condicoes de aplicabilidade:
Ausencia de colo - dilatacao total (10cm)
PELVE PROPORCIONAL (avaliar angulo subpubico > 90 graus e bacia com tamanho adequado)
Livre - canal de parto
Insinuado (Kielland: +2)
Conhecer a variedade
Amniotomia
Reto e bexiga vazios (sonda vesical de alivio)
Rotura uterina: FR, Clinica, Conduta
- > FR:
- Parto obstruido: desproporcao; macrossomia; apresentacao anomala
- Multiparidade
- Kristeller
- Cicatriz uterina previa (cesarea previa)
- Trauma
- Ocitocitos
- Polidramnio / Gemelar
-> Clinica: # INCOMPLETA: Assintomatica
IMINENCIA:
- Sangramento
- Sinal de Bandl-Frommel: Anel / Distensao dos Redondos
- Dor lancinante que cessa (rotura: cessa contracao)
ROTURA CONSUMADA:
- Dor e contracoes cessam
- Palpacao partes fetais / Sofrimento fetal
- Choque
- Sangue na cavidade abdominal: Dor escapular (sinal de Lafond) / Hematoma periumbilical (sinal de Cullen)
- Sinal de Reasens: subida da apresentacao
- Sinal de Clark: crepitacao
- > Conduta:
- Iminencia: Cesarea
- Consumada: Histerectomia/Histerorrafia
Complicacoes DM na gestacao
Complicacoes:
- > Maternas: HAS / Pre-eclampsia
- > Fetais:
- Macrossomia / Distocia de espaduas / Polidramnia
- Malformacoes fetais (Sindrome de Regressao Caudal - MMII hipoplasicos - DMG nao)
- Abortamento / CIUR / Prematuridade / SFA / Morte fetal
- Hipoglicemia, Policitemia, HipoCa e Hiperbilirrubinemia neonatal
- Cardiomiopatia hipertrofica
# Manejo: - A termo e com descontrole glicemico: parto
Pre-natal: vacinacao e ganho de peso
VACINACAO:
- > dTpa:
- Nunca vacinada: 2 dT (intervalo de 30-60 dias) + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
- 1 dose dT (independentemente do tempo): 1 dT + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
- 2 ou 3 doses dT: 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
- > Avaliadas: Influenza / Hepatite B / Hepatite A (avaliada mas nao recomendada de rotina) / Febre Amarela (evitar) / Raiva (se necessario) / Meningococica
- > Contraindicadas: micro-organismos vivos / HPV
GANHO DE PESO:
- 1 Tri: 1,6kg (total)
- 2 e 3 Tri: 400g/s
- Total: 11,5 - 16kg / Min: 8kg / Max: 16kg
-> Normal: Entre p25 e p90
< p25 OU tracado horizontal OU tracado sem inclinacao: investigar infeccoes, anemia, hiperemese
> p90: investigar polidramnio, obesidade, macrossomia
Puerperio fisiologico: utero, vagina e loquios
- Imediato: 1-10 dia - 1 consulta
- Tardio: 11-45 dia - 1 consulta
Utero:
- Apos parto: umbigo
- Apos 1s: entre umbigo e sinfise
- Apos 2s: intrapelvico
- Apos 4s: normal
- > Reflexo uteromamario: amamentacao faz com que utero sangre menos e diminua mais rapidamente
- > Dor em baixo ventre: contracacao uterina (precipitada pela amamentacao - ocitocina) - regride nos primeiros dias
Colo: fechado em 1s / fenda transversa para sempre
Vagina: atrofia (“crise vaginal”)
Loquios:
- Ate 4d: vermelhos
- Apos 10d: esbranquicados
- > Apos 2s vermelhos: restos?
- > Odor fetido, febre e pus: infeccao?
Outros:
- Pode ocorrer febre ate 48h: febre da apojadura
- Pode ocorrer leucocitose com predominio de granulocitos ate 25 mil
- VHS geralmente eleva
- Puerperio remoto: apos 45 dias
Cardiotocografia: classificacao e manejo
CATEGORIA I:
- Linha de base 110 - 160 bpm
- Variabilidade normal (6 - 25 bpm)
- Ausencia de DIP 2 e 3
- DIP 1 e Aceleracoes PODEM estar presentes
- > Conduta (tambem se inclui DIP 3 com boa variabilidade): Acompanhar trabalho de parto de acordo com periodo
CATEGORIA II:
- Nao se enquadra nas outras categorias
- > Se aceleracao presente: avaliacao continua e possivel parto
CATEGORIA III:
- Ausencia de variabilidade +
DIP 2 recorentes OU DIP 3 recorrentes OU Bradicardia
- Padrao sinusoidal
- > Conduta II e III - REANIMACAO INTRAUTERINA:
- Monitorizacao
- O2 / DLE / Analgesia
- Corrigir Hipotensao (RL)
- Suspender agravantes (Ocitocina) / Realizar Tocolise
- Parto pela via mais rapida
- > Se compressao do cordao: Amnioinfusao
- > Se prolapso do cordao: Posicao de prece maometana + Levantar apresentacao + Compressas umidas com SF + Parto (NAO TENTAR REINTRODUZIR CORDAO) + Cesarea tardia
Cardiotocografia: realizacao e parametros normais
- Baixo risco apenas se alteracao em ausculta intermitente
- Mae deve se alimentar 30m antes
- Mae em decubito lateral esquerdo
- Transdutor azul em fundo uterino (avalia contracao) sem gel
- Transdutor rosa em BCF com gel
- Mae aperta botao quando sentir movimentacao fetal
- 20m: apos 10m tracar reta e realizar estimulo
- > VARIABILIDADE (diferenca entre maior e menor BCF / melhor parametro):
- Normal: 5 - 25
- Acentuada: > 25
- Minima: < 5 - hipoxia; acidose; sono; drogas
- Ausente: 0
- Sinusoidal: forma de S - sugere anemia
- > LINHA DE BASE (BCF medio):
- Normal: 110 - 160
- Bradicardia: < 110 por 10m / Pos-datismo; OS; Hipoxia
- Taquicardia: > 160 / Febre; Desidratacao; Movimentacao; Arritmia; Infeccao; Hipoxia (se ausencia de variabilidade - inicio do sofrimento)
- > CONTRACOES:
- Depende da fase do parto
- > ACELERACOES: elevacoes de 15 bpm por 15s (maximo de 2min) (> 32s)
- Reativo: 1-2x em 20min
- Nao Reativo -> Teste vibroacustico
- > DESACELERACOES:
- – DIP 1 (Cefalico / Precoce):
- Coincide com contracao
- Diminuicao da FC - Resposta vagal pela compressao do polo cefalico
- – DIP 2 (Placentario / Tardio):
- Apos a contracao
- Acidose / Hipoxia: SFA
- – DIP 3 (Funicular / Umbilical / Variavel):
- Varia com a contracao
- Compressao do cordao
- Prognostico ruim (hipoxia) se: Profundo / Bifasico / Retorno lento / Nao retorna a linha de base
Sinais de certeza de gravidez
- Sinal de Puzos: rechaco fetal ao toque bimanual - apos 14s
- Palpacao de partes fetais
- Movimento fetal percebido pelo MEDICO - apos 18-20s
- Ausculta BCF
- > US transvaginal: apos 6s
- > Sonar doppler: apos 10-12s
- > Pinard: apos 16-20s
Anestesia do perineo: nervo bloqueado / Ligamentos da regiao pelvica
- Pudendo interno (Referencia: espinhas isquiaticas)
Ligamentos:
- Uterossacro: utero ao sacro; inferior
- Redondo: utero; parte superior
- Proprio do ovario: ovario
Licenca Gestante (Maternidade)
- 4 meses (120d)
- Desde o parto OU A partir de 36s quando desejar
Perfil Biofisico Fetal
- > Avalia alteracoes agudas e cronicas (ILA)
- > Pode ser realizado a partir de 26s
- > Indicado em AR e para complementar CTG
Perfil Biofisico Fetal (0-2):
- CTG (BCF) (primeiro a se alterar no SFA e ultimo a se alterar no SFC)
- > US:
- Movimentos respiratorios (segundo)
- Movimentos fetais (terceiro)
- Tonus fetal (quarto)
- Volume LA (so altera em SFC)
> = 8: Bem-estar fetal
- > 8/10 (oligodramnia): Parto em >= 37s
- > 6/10: Parto (preferencialmente) / Considerar Sulfato de Mg
CIUR: DX e confirmacao
1: IG correta (US 6-12s)
2: Rastreio: # FR
Avaliacao do ganho ponderal materno e fetal: curva IMC/IG
Altura uterina:
- 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical
- Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s
- AU 3cm < IG sugere CIUR
- Curva AU p10-p90: normal
## > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior)
## < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao menor), oligodramnia
3: USG obstetrico (se rastreio positivo ou pacientes de alto risco):
###### PESO < P10 PARA IG (28s: >= 1kg)
- Indicador mais sensivel: CA (adiposo; figado)
- Outros: CC; CA; DBP; CC/CA
- CC/CA: determina o tipo de CIUR (> 1: Assimetrica)
4: Confirmacao: apos o parto (clinica)
- > Realizar biometria fetal (US) a cada 2s
- > A termo: parto
CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
CIUR: Nenhuma terapia adjuvante revela beneficio / Avaliar parto no melhor momento e pela melhor via
DOPPLER DE ARTERIA UTERINA:
- Avalia circulacao materna
- Presenca da incisura protodiastolica bilateral > 26s ou S/D > 26: risco CIUR e pre-eclampsia
-> AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL:
DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL:
- Avalia circulacao placentaria (do feto para placenta - insuficiencia)
- Normal: Baixa resistencia (alto fluxo) - ideal: cada vez mais aproximar diastole (vale) de sistole (pico)
- ALTERADA: Alta resistencia
## Pulsacao alta
## Diastole reduzida / Diastole 0 / Diastole reversa
## Relacao S/D alta
DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Avalia circulacao fetal (resposta a hipoxemia)
- Normal: Alta resistencia (baixo fluxo)
- ALTERADA: Baixa resistencia (vasodilatacao - aumento do fluxo diastolico - para orgaos nobres: cerebro, coracao, adrenal - menos sangue para pulmao e rim)
## Pulsacao baixa
## Centralizacao: S/D umbilical // S/D cerebral >= 1 (medidas de resistencia)
DOPPLER DE DUCTO VENOSO:
- Se doppler AU alterado em < 34s
- Ultima alteracao (apos alteracoes no territorio arterial, alteracoes no territorio venoso)
- Normal: Alta velocidade / Unidirecional / Bifasico (2 picos - sistole atrial e diastole ventricular) / Onda a (vale) positiva - contracao atrial
- ALTERADA: onda A ausente ou reversa
Manejo:
-> Diastole reversa / DV alterado: Interrupcao IMEDIATA
-> Diastole 0: 32-34s
-> Centralizacao: 34-37s
-> Sulfato de Mg em < 32s
-> Avaliar CCs em < 34s
-> Avaliar concomitantemente: PBF / CTG (ultima a se alterar em SFC)
## CIUR + Oligodramnia > 25s: CCs (25-34s) + Parto
Parto prematuro: condutas com reducao na morbimortalidade
-> PREVENCAO:
PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA VAGINAL (24-34s): Colo curto OU Parto prematuro anterior (Insuficiencia do corpo luteo)
INTERRUPCAO DO TABAGISMO, DROGAS E ALCOOL
CERCLAGEM: IIC
TRATAMENTO DE INFECCOES E BACTERIURIA
-> CONDUTA:
SULFATO DE MG:
- Neuroprotecao fetal em 24-32s (prevencao de paralisia cerebral)
- Nao necessita de tocolise
- Nao repetir
- Nao utilizar Nifedipino
TOCOLISE (para realizar CCs):
- > CI : CORIOAMNIONITE / SFA / INSTABILIDADE MATERNA / OBITO FETAL / RPMO / > 34s / Parto avancado / Dilatacao > 3cm
- > Duracao: 7d em geral / Pode repetir apenas 1x (risco de baixo peso ao nascer)
- BETAMIMETICOS (Terbutalina / Salbutamol): CI: hipertireoidismo, cardiopatias, glaucoma de angulo fechado e uso cuidadoso em DM e gemelares / EA: taquicardia; EAP; palpitacoes
- INDOMETACINA (AINE - inibe prostaglandina): CI: > 32s (fechamento do canal arterial e oligodramnia), disturbios da coagulacao
- NIFEDIPINO (BCC): CI: cardiopatias, hipotensao e uso de Sulfato de Mg / EA: hipotensao / Evitar em HAS
- SULFATO DE MG: fraco (quase nao utilizado) / CI: miastenia, uso de BCC
- ATOSIBAN (antagonista seletivo de ocitocina): caro mas sem CI
CORTICOTERAPIA:
- > Risco de parto prematuro 24-34s / 36?
- > Acelera desenvolvimento dos pneumocitos (maturacao pulmonar)
- > CI: Infeccoes maternas / DM: controlar glicemia
- > Reduz: Doenca da membrana hialina / Hemorragia intraventricular / Enterocolite necrosante / Morte perinatal
- > Duracao de 7 dias (repetir apos)
- > Nem sempre necessita de tocolise (se nao esta em trabalho de parto ativo)
- Betametasona 12mg IM 2x 24/24h e, apos 24h, parto
- Dexametasona 6mg IM 4x 12/12h
Hemorragia pos-parto: definicao; causas; fatores de risco e complicacoes
Definicao: Perda sanguinea > 0,5 L (vaginal) OU > 1 L (cesarea)
Causas:
- Tonus (Atonia)
- Tecido (Acretismo)
- Trombina (Coagulopatia)
- Trauma (Laceracao)
- > Primaria: < 24h
- > Secundaria: > 24h
FR:
- Parto prolongado ou taquitocito
- Couvelaire
- Polidramnia / Macrossomia / Gemelaridade
- Miomatose
- RPMO / Infeccao
- Tabagismo / HAS
- Cesarea de urgencia
- Placenta previa / Cesarea anterior / Acretismo / Inversao uterina
- Parto operatorio (Laceracao) / Parto instrumentalizado / Parto induzido / Episiotomia
Complicacoes: Anemia; CIVD; Sheehan; IRA
Pre-eclampsia: definicoes
PRE-ECLAMPSIA - DX >= 20s:
- PA >= 140 X 90 + Proteinuria >= 300mg/dia (Relacao urinaria Proteina/Cr >= 0,3 em amostra OU >= + na fita)
- PA >= 140 X 90 + Sinais de gravidade
- Precoce: < 34s / Tardia: > 34s
-> LEVE: nao preenche criterios de gravidade
-> GRAVE: um dos seguintes:
- PA >= 160 x 110
- Proteinuria >= 5g/24h (polemica)
- Oliguria < 400ml/24h (25ml/h)
- EAP / Cianose
- Cr > 1,1
# HELLP: Esquizocitos / BT >= 1,2 / LDH > 600 / TGO >= 70 / Plaquetas < 100.000
# IMINENCIA DE ECLAMPSIA: Disturbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilacao) / Disturbios visuais (turvacao da visao, escotomas, diplopia, amaurose) / Dor epigastrica / Reflexos tendinosos profundos exaltados
ECLAMPSIA: PE + Convulsoes
HAS GESTACIONAL: HAS >= 20s sem proteinuria sem DX de PE + melhora apos 6-12s do parto (DX retrospectivo)
HAS CRONICA: HAS em qualquer momento sem DX de PE sem melhora 6-12s do parto
PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA A HAS: PE (apos 20s) em paciente previamente HAS
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao…
DX:
- Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
- Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
- Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
- Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
- Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
- US (oligodramnia): ILA < 5
- AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
- Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
- Internacao
- Rastreio infeccioso
- Avaliacao da vitalidade fetal
- Evitar TV
- > Parto prematuro: parto
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
— Expectante (monitorizacao + exames + US)
— NAO REALIZAR TOCOLISE
— CCs (25-32s): 1 ciclo
— Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
— Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
— Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
— ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
Gemelares: FR e complicacoes
FR:
- Dizigoticos: HF / Multiparidade / Idade materna / Raca negra / Nutricao
- Monozigoticos e Dizigoticos: Indutores de ovulacao / FIV
## COMPLICACOES: -> Prematuridade (maior quanto maior numero de fetos) / RPMO / DM / Pre-eclampsia / Placenta previa / Polidramnia
Sindrome de Transfusao Feto-Fetal (monocorionica com anastomose vascular; principalmente diamniotica)
- Feto doador: palidez, OLIGODRAMNIA (maior bolsao Vertical < 2cm), CIUR, hipoglicemia
- Feto receptor: polidramnia, hidropsia, pletora, ICC, trombose
- > TTO: Amniocentese seriada (leves) / Fotocoagulacao com laser (graves)
Gemeo Acardico: anastomoses vasculares com perfusao inadequada que resulta em acardia, acefalia do DOADOR
Restricao Seletiva do Crescimento Fetal: parece STFF mas nao ha oligodramnia
Gemelaridade Imperfeita (monocorionica)
Sequencia de Perfusao Arterial Reversa Gemelar (monocorionica)
CIUR: classificacao
- > Causas: fetais; maternas; placentarias
- > Crescimento fetal: ate 16s - fase de hiperplasia / 16-32s: fase de hiperplasia e hipertrofia / > 32s: fase de hipertrofia
SIMETRICO (TIPO I / PRECOCE):
- 1 metade (1-2 Tri) / Fase de hiperplasia
- 10-20%
- Cromossomopatias; malformacoes; drogas; infeccoes
- Global: Peso, Altura e PC abaixo do p10; Relacao CC/CA mantida
ASSIMETRICO (TIPO II / TARDIO):
- 2 metade (2-3 Tri) / Fase de hipertrofia
- 70-80%
- CA: mais afetada / Feto alongado e emagrecido; cabeca grande em relacao ao abdome
- Insuficiencia placentaria (HAS; pre-eclampsia); colagenose; desnutricao; tabagismo; infeccao
- Relacao CC/CA aumentada
- Melhor prognostico
MISTO (TIPO III / INTERMEDIARIO):
- 2 Trimestre / Ambas as fases
- 10%
- CC e ossos longos sao acometidos, porem em menor grau que Tipo I
- Causas: drogas, alteracoes placentarias
INICIO PRECOCE X INICIO TARDIO (> 32s)
Aborto: definicao, causa mais comum e classificacao
- Definicao: Interrupcao da gestacao antes de 22s / Feto com < 500g / Feto < 16,5cm / 140-154d
- CAUSA MAIS COMUM: Anomalias cromossomais (trissomia 16); outras causas fetais / Causas maternas (HAS; DM; SAAF) / Causas placentarias
- PRECOCE (ate 12s - maioria) X TARDIO (apos 12s)
- ESPORADICO X HABITUAL (3 ou + consecutivos: Primario se mulher nunca engravidou)
- INDUZIDO (eletivo, terapeutico, criminoso) X ESPONTANEO
Abortamentos com colo aberto: clinica, exames complementares e conduta
ABORTAMENTO INEVITAVEL:
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
- Colo: aberto
- Utero <= IG
- US: SG em explusao / irregular com ou sem BCF
- Conduta:
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INCOMPLETO / EM CURSO:
- Forma mais comum
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
- Colo: aberto
- Utero < IG
- US: restos ovulares (endometrio > 15mm)
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos / retirar DIU) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INFECTADO:
- Clinica: sangramento em 1 metade, material necrotico, fetido; febre; dor; leucocitose
- Colo: fechado ou aberto
- Utero: varia
- US: varia
- I: limitada ao utero / II: extensao ao peritonio / III: generalizada
- Conduta: Suporte + ATB (Clindamicina + Gentamicina) + Winteragem + Curetagem
- > Histerectomia se grau III
- > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
- > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
Abortamentos com colo fechado: clinica, exames complementares e conduta
AMEACA DE ABORTAMENTO:
- Qualquer sangramento de primeiro trimestre ate a investigacao
- Clinica: colica e sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero = IG
- US: embriao vivo e saco integro, BCF audivel e descolamento < 40%
- Conduta: Repouso / Analgesico
ABORTAMENTO COMPLETO:
- Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero < IG
- US: utero vazio (endometrio < 15mm)
- Conduta: Suporte
ABORTAMENTO RETIDO:
- Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero < IG
- US: embriao (CCN >= 7mm OU SG >= 25mm) sem BCF
- Conduta:
<= 12s: Expectante 4s (sempre solicitar coagulograma antes) / Misoprostol / AMIU / Curetagem
> 12s: Misoprostol + Curetagem
- > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
- > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
B-HCG e US transvaginal
B-HCG:
> 1.000 cofirma 95%
Dobra a cada 48h
Pico entre 8-10s
- 4-5s: Saco gestacional (B-hCG > 1.000)
- 5-6s: Vesicula vitelinica
- 6-7s: Embriao / BCF (7s)
- 11-12s: Cabeca / Placenta
-> US abdominal: 1s apos # Saco gestacional >= 25mm: embriao
Comprimento Cabeca-Nadega (CCN) 6-12s: melhor parametro para datacao de gestacao
Esvaziamento uterino
MISOPROSTOL:
- Aborto Retido 1 Trimestre
- Aborto Retido e Inevitavel 2 Trimestre (associar Curetagem)
- Aborto Incompleto
- > Nao usar em gestacao ectopica; mola; diu; risco de rotura
# KRAUSE (sonda Foley com balao): - Utilizar se paciente apresentar contraindicacao ao Misoprostol
OCITOCINA: apos 16s
Aborto: Legislacao
- RISCO DE MORTE MATERNA: Anuencia por 2 medicos / A qualquer momento / Nao precisa de autorizacao judicial
- VIOLENCIA SEXUAL:
- Nao precisa de autorizacao judicial
- Medico pode se recusar desde que referencie a outro servico
- Ate 20-22s
- Mulher deve ser maior de 18 anos (se menor de 16 anos deve ser representada pelos pais)
- Notificacao compulsoria independente da vontade da paciente
- > 4 fases (5 termos): 1 - relato perante dois profissionais do sistema de saude / 2 - exame medico / 3 - assinatura do termo de responsabilidade / 4 - termo de consentimento
- ANENCEFALIA: US apos 12s assinado por 2 medicos / A qualquer momento
SAAF: DX e manejo
- Trombofilia adquirida
DX: 1 clinico + 1 LAB
- > Clinica:
- Episodios de trombose venosa ou arterial
- > =1 mortes intrauterinas de fetos normais > 10s
- > = 1 partos prematuros <= 34s por Pre-eclampsia, Insuficiencia placentaria
- > = 3 abortamentos consecutivos (< 10s)
- > LAB (2x em 12s):
- Anticardiolipina IgG ou IgM
- Antibeta-2-glicoproteina 1 IgG ou IgM
- Anticoagulante lupico
- > Outros: AIT / Livedo reticular / Libman-Sacks / Trombocitopenia / AHAI / PTTa alargado
- Acometimento nao inflamatorio de vasos renais - tromboses - Pseudotireoidizacao (hiperplasia fibrosa da intima e atrofia tubular) - HAS / Hematuria
TTO:
- Historia de trombose: AAS + Heparina terapeutica
- Sem historia de trombose: AAS + Heparina profilatica
- TTO ambulatorial: warfarina
Incompetencia Istmocervical: FR, definicao, clinica e conduta
FR: trauma, amputacao, conizacao, congenita
Definicao: 2 ou + perdas gestacionais cada vez mais precoces em SEGUNDO TRIMESTRE ou partos prematuros extremos
Clinica: Dilatacao cervical rapida e INDOLOR / sem sangramentos / protrusao das membranas / expulsao de feto vivo e normal
DX: Clinica + US (colo curto, afunilado e protrusao atraves do canal cervical)
Conduta:
- Gestacao:
- – Cerclagem do colo via vaginal 12-14s fio inasbosrvivel (McDonald / Shiroodkar) - retirar fio com 37s ou trabalho de parto
- – Emergencia (ate 26s com dilatacao > 3cm e herniacao das membranas)
- – CI: sangramentos (emergencia), malformacoes fetais incompativeis com vida, RPMO, atividade uterina refrataria a uteroliticos, dilatacao > 4
- – Pessario
- Sem gestacao: Cerclagem (Lash)
-> Pacientes com colo curto + parto prematuro previo (mesmo sem necessariamente preencher criterios para IIC): Cerclagem + Progesterona
Gestacao ectopica: local mais comum, fatores de risco
Local mais comum: Ampola
FR: DIU, DIPA, GESTACAO ECTOPICA ANTERIOR, FIV, CX TUBARIA, ENDOMETRIOSE
Gestacao ectopica rota: apresentacao e manejo
APRESENTACAO:
- Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal INTENESA + DEFESA + Utero < IG
- B-HCG+ (> 1500)
- Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
- INSTABILIDADE
- Sinal de Proust: abaulamento e dor em fundo de saco
- Sinal de Lafond: dor referida em ombro: irritacao por sangramento em regiao do diafragma
- Sinal de Cullen
MANEJO:
- SALPINGECTOMIA:
- Laparoscopia: estavel
- Laparotomia: instavel
- SALPINGOSTOMIA: tentar se paciente estavel e prole incompleta
Hemorragia pos-parto: coagulopatia / trauma
TROMBINA (Coagulopatia / Discrasia)
- Embolia amniocaseosa:
- > Apos dequitacao placentaria: cianose; dispneia; hipoxia; hipotensao e PCR
- > Conduta: suporte
TRAUMA (Laceracao):
- 1 grau: apenas mucosa
- 2 grau: fascia e musculo do perineo
- 3 grau: esfincter anal (incontinencia a flatos)
- 4 grau: reto (incontinencia fecal)
- Primeiro suturar esfincer / Apos: mucosa / Apos: musculatura (bulbocavernoso)
Mola Hidatiforme: clinica, DX e TTO
Clinica e DX:
- Sangramento intermitente e progressivo (em suco de ameixa) / Vesiculas em cacho de uva
- Utero amolecido, indolor, em sanfona e > IG
- Cistos bilaterais (regridem apos TTO)
- Tireotoxicose (Hipertireoidismo)
- US: flocos de neve (hipoecoicos) / Sem BCF
- B-HCG elevado (Hiperemese: perda >= 5% peso)
- Pre-eclampsia antes de 20s
TTO:
- Avaliar complicacoes / Profilaxia Rh
- Esvaziamento (Vacuoaspiracao / AMIU / Curetagem) + BX + Acompanhar malignizacao
- Histerectomia profilatica (prole completa, > 40a, fatores de risco, hemorragia) + Acompanhamento
Mola: acompanhamento e criterios de malignizacao
- B-HCG: Semanal e deve cair progressivamente (negativar 8-10s apos) -> 3 indetectaveis / negativos (< 5) -> 1/1m ate 6m apos
- Acompanhamento clinico e US
- ACP (Menos DIU)
MALIGNIZACAO (Neoplasia Trofoblastica Gestacional):
- Elevacao por 2s consecutivas (10%) (3 dosagens)
- Estabilizacao por 3s consecutivas (4 dosagens)
- Nao negativa em 6m
- Metastases: pulmoes, vagina
- US com imagem em olho de coruja
-> TTO: QT + Acompanhamento por 1a apos negativacao
## Mola invasora: mais comum / QT ## Coriocarcinoma: metastases / QT ## Tumor trofoblastico do sitio placentario: eleva Lactogenio Placentario / QT + HT
Endometriose: exames e TTO
Exames:
- US: endometrioma / US com preparo intestinal
- RM: limitacao: implante pequeno
- LAPAROSCOPIA: padrao-ouro / Lesoes: vermelha > preta > branca
TTO:
- ACO / Progesterona / SIU (nao usar se distorcao da cavidade uterina)
- Analogo GnRH / Inibidores de aromatase (Anastrozol - melhor opcao)
### EXAMES PARA INVESTIGAR DEMAIS FOCOS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA
- LAPAROSCOPIA (cistectomia com resseccao de capsula / resseccao de focos): Endometrioma > 4cm / Infertilidade / Refratario / Complicacoes
-> Pos-CX: ACO / Progesterona
- FIV: infertilidade e endometriose severa
Melhor momento para procedimento cirurgico em gestante e motivo
- 2 TRI
- No 1 tri: risco de parto prematuro / No 3 tri: risco p/ feto
Descolamento Prematuro de Placenta: Definicao, Fatores de risco, Complicacoes
Definicao: descolamento da placenta apos 20s (ruptura dos vasos maternos da decidua basal)
# FR: DPP previo (MAIS IMPORTANTE) Trauma Anos > 35 Corioamnionite / Cordocentese / Amniocentese / Versao externa / Cesaria previa Drogas (cocaina; alcool; tabagismo) Polidramnio e gemelar - principalmente se esvaziamento rapido (RPMO) Pressao alta (PRINCIPAL)
Complicacoes:
- SFA
- Utero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentaria) - Atonia uterina (sangue invade fibras musculares)
- Hipovolemia
- Sindrome de Sheehan (necrose isquemica da hipofise apos hemorragia: amenorreia)
- CIVD (tromboplastina na circulacao materna)
Descolamento Prematuro de Placenta: DX, Conduta e Complicacoes
DX:
- Dor abdominal subita e intensa / Dor lombar
- Taquissistolia (contracoes frequentes) / Hiperssistolia (contracoes intensas)
- Hipertonia (Tetania)
- Sofrimento fetal agudo
- Sangramento vermelho escuro (hematoma retroplacentario; hemoamnio; hemorragia; hipertonia; apoplexia)
- > Toque Vaginal: apenas se excluido Placenta Previa
- > Nao solicitar US! (apenas se duvida - hematoma retroplacentario)
- > Lab: Hemograma; Coagulograma; Teste de Weiner; Fibrinogenio
Conduta:
- Internacao / Monitorizacao / Exames
- Ressuscitacao
- Avaliar RH
- Amniotomia: diminui sangramento materno, diminui pressao no hematoma, dificulta ampliacao do descolamento, diminui chance de CIVD, acelera parto
- > Feto vivo:
- Instabilidade ou SFA: via mais rapida (cesarea)
- Estabilidade e Feto sem sofrimento: Avaliar interrupcao da gestacao
- > Feto morto:
- Instabilidade e parto nao iminente: Cesarea
- Estabilidade: Parto vaginal (evitar CX)
Placenta Previa (insercao viciosa): definicao; classificacao e fatores de risco
Definicao: Placenta proxima ou sobre o orificio do colo / > 28s
Classificacao: Insercao baixa / Marginal / Parcial / Total
Fatores de risco:
- Tabagismo
- Idade > 35
- Gemelares / Polidramnia
- Endometrite
- Multiparidade
- CICATRIZ UTERINA (cesarea)
- MANIPULACAO UTERINA (curetagem)
Placenta Previa: DX; Conduta e Complicacoes
DX: Clinica + USG TRANSVAGINAL
-> CLINICA (NAO FAZER TOQUE VAGINAL):
- Sangramento:
Progressivo (cessa apos RPMO)
Recorrente
Espontaneo
Vivo
Indolor
Ausencia de sofrimento fetal e hipertonia
Conduta: depende da intensidade do sangramento e da avaliacao fetal:
- Avaliar RH
- A TERMO: Cesarea
- PREMATURO:
- > Sangramento controlavel e sem sofrimento fetal: Estabilizacao e Conservador (< 34s: CCs / Tocolise) e Cesarea com 36-37s
- > Sangramento intenso ou sofrimento fetal: Cesarea
-> PS: Cesarea sempre primeira opcao (Marginal pode tentar parto normal - Amniotomia - diminui sangramento - Puzos)
Complicacoes:
- RPMO
- Apresentacao anormal
- Hemorragia / Infeccao puerperal
- Acretismo
Acretismo Placentario: FR; classificacao, DX e manejo
Inversao Uterina
FR: Cesarea anterior / Curetagem
Classificacao:
- Acreta: Perfura endometrio (pode tentar conservador)
- Increta: Invade miometrio (histerectomia)
- Percreta: Invade serosa (histerectomia)
DX:
- > Suspeita:
- Pre-Natal: USG +/- RM
- Placenta previa + Cesarea anterior
- > Definitivo:
- Dificuldade de extracao + Histopatologia
- Secundamento: ate 30min (maximo 60min)
- > Conduta:
- Extracao manual com tracao controlada: Manobra de Brandt
- Evitar tracao excessiva
- Considerar curetagem
- > Inversao Uterina Aguda:
- Conduta: Manobra de Taxe (empurrar de volta) / Manobra de Huntington (pincamento cirurgico)
Rotura do Seio Marginal: Definicao, QC, DX, Conduta
- Definicao: Sangramento da extremidade periferica dos espacos intervilosos
- QC: Sangramento vivo indolor, espontaneo, periparto, tonus normal, sem sofrimento (suspeita de placenta previa com US NORMAL) / Nao recorrente
- DX: Histopatologico
- Conduta: conservadora (bom prognostico)
Rotura de Vasa Previa: definicao, fatores de risco, clinica, conduta
-> Definicao: Vasos desprotegidos entre apresentacao e colo (sangue da CIRCULACAO FETAL)
- > Fatores de risco:
- Placenta bilobada (2 lobos)
- Placenta sucenturiada (1 lobo maior que outro)
- Insercao velamentosa do cordao (entre membranas ao inves de no centro da placenta)
- > DX: US pre-natal / Inspecao da placenta pos-parto
- > Clinica: Sangramento (fetal) apos Amniorrexe + SFA
- > Conduta:
- Cesarea de urgencia!
- Cesarea eletiva de 36s
Descolamento Prematuro de Placenta: classificacao
- 0: Assintomatico (Histopatologico)
- I: Sangramento discreto indolor / Coagulo placentario apos nascimento
- II: Sangramento moderado / Hipertonia uterina e dor / SFA
- III: Sangramento importante / Hipertonia uterina e dor / Hipotensao / OBITO FETAL:
# A: sem Coagulopatia
# B: com Coagulopatia
ODP: quantos graus deve rodar para desprendimento
ODP (Occipto-direito-posterior) ate OP (occipto-pubico): 135 graus (sempre no menor caminho)
Sinais de presuncao de gravidez
- > MAE / SISTEMICOS / MAMA
- Percebidos pela mae e sistemicos: mastalgia; nauseas; polaciuria; atraso menstrual
- Halban: aumento da lanugem no couro cabeludo
- Hunter: areola secundaria (20 semanas)
- Tuberculos de Montgomery: glandulas mamarias acessorias (sebaceas) - 8s
- Rede venosa de Haller: aumento da vascularizacao venosa - 16s
Sinais de probabilidade de gravidez
- > UTERO / VAGINA / VULVA
- Hegar: amolecimento do istmo uterino ao toque bimanual
- Piskacek: assimetria uterina a palpacao
- Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo utero gravidico ao toque bimanual
- Goodel: amolecimento do colo uterino
- Jacquemier (Chadwick): coloracao violacea da vulva, vestibulo e meato urinario
- Kluge: coloracao violacea da vagina
- Osiander: percepcao do pulso arterial no toque vaginal
Gestacao: doencas da tireoide
HIPOTIREOIDISMO:
- Hashimoto
- Constipacao, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso
- LAB: TSH alto e T4L baixo / anti-TPO: risco de abortamento e tireoidite pos-parto
- Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, deficit cognitivo no RN
- TTO: Levotiroxina (tratar subclinico / avaliar TSH 4-6s / AUMENTAR DOSE no inicio da gestacao)
- Meta: TSH < 2,5 mUI/L antes da concepção. Assim que diagnosticada a gravidez, as pacientes devem ser orientadas a aumentar as doses em 25 a 30%, antes mesmo do contato com o médico
- Rastreio: MS nao (apenas alto risco)
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves
- Taquicardia, tremor, diarreia, bocio, perda de peso, intolerancia ao calor, exoftalmia
- LAB: TSH baixo e T4L alto / TRAb elevado
- Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, hipotireidismo ou hipertireoidismo fetal
- TTO: PTU / Metimazol (Iodo radioativo nao)
TIREOIDITE POS-PARTO:
- Infiltracao linfocitica com destruicao indolor: anti-TPO / anti-TG
- 3 fases: hipertireoidiana, hipotireoidiana, recuperacao
- Complicacao: hipotireoidismo permanente
- TTO: depende da fase
Hipoparatireoidismo: Calcio + Vitamina D +/- Mg
Derrame Papilar: tipos
Lacteo:
- Hiperprolactinemia: galactorreia, amenorreia, infertilidade / medicamentos, hipotireoidismo, tumores
Colorido (verde-amarelo-marrom):
- AFBM
- Ectasia ductal
Sanguineo / Serossanguineo:
- Papiloma Intraductal (principal): incisao e exerese dos ductos se necessario
- Cancer: principalmente se associado a nodulos
Agua de rocha:
- Cancer
Purulenta:
- Mastite / Abscesso
Nodulo mamario: caracteristicas que sugerem malignidade ao exame fisico e conduta
- ADERIDO X (movel)
- IRREGULAR X (regular)
- PETREO X (fibroelastico)
- Descarga serossanguinolenta ou agua de rocha
- Retracao de pele/mamilar, invasao da pele/parede toracica
Investigacao: PAAF OU IMAGEM (US/MMG)
- > PAAF: Colorido e sem Lesao residual -> PAAF ja trata / US/MMG (sugestivo de benignidade)
- > PAAF: 2 recidivas / Sanguinolento / Massa residual / Nodulo solido -> US/MMG (sugestivo de malignidade - provavelmente + BX)
- > IMAGEM: Nodulo solido -> BX
- > IMAGEM: Cisto -> PAAF (tratar se sintomas)
Nodulo mamario: US e RM
USG:
- Indicacoes: BI-RADS 0 / Avaliacao de nodulo / Jovens com mamas densas / Guia de procedimentos
– Diferenciar solido de cistico
# Benignidade: Anecoico; Homogeneo; Bem delimitado; Reforco acustico posterior
# Malignidade: Irregular; Hipoecogenico; Heterogeneo; Sombra acustica posterior; Mais alto que largo
RM:
- Indicacoes: BI-RADS 0 / Protese / Multiplas CX / Recidivas / Metastases
- Nao mostra: Lesoes < 2mm / Microcalcificacoes
MMG: Incidencias
- CRANIOCAUDAL (forma de C): metade de cima - externo
- MEDIOLATERAL OBLIQUA (aparece peitorais): metade de cima - superior
- > Mais branco = glandulas
- > Mais escuro = gordura
-> Manobra de Eckland: empurra protese e puxa parenquima para realizar MMG
RM:
- T1: liquido: preto
- T2: liquido: branco
Rastreamento de CA de mama; BI-RADS e conduta
FEBRASGO: Baixo risco: MMG anual 40-69 / Alto risco (mutacao/hiperplasia atipica): < 40a
MS: MMG bienal 40-69a
-> Exame clinico anual >= 40a
-> MMG: unico exame que identifica calcificacoes pleomorficas / pode ser de rastreio ou DX!
BI-RADS 0: Inconclusivo
-> Compressao / USG / RM
BI-RADS 1: Sem alteracoes
-> Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 2: Alteracoes benignas
- Cistos / Fibroadenomas / Lipomas
- Anecoicos, regulares, homogeneos, ovais, paralelos a pele, margens bem definidas, mais largo que alto, reforco acustico posterior; sombra lateral, calcificacoes grosseiras, silicone
- > Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 3: Alteracoes provavelmente benignas (1%)
- Nodulo hipoecoico regular, solido, ovoide / Calcificacoes puntiformes
- > Repetir 6/6m por 2a
BI-RADS 4: Alteracoes suspeitas de malignidade (30%)
- Nodulo irregular, microcalcificacoes, margens nao circunscritas
- > BX
BI-RADS 5: Altamente sugestivas de malignidade (95%)
- Nodulo denso e espiculado / Microcalcificacoes pleomorficas agrupadas
- > BX
BI-RADS 6: Malignidade confirmada (100%)
- BX ja realizada ou QT pre-operatoria
- > Tratar cancer
Biopsia em mama: opcoes
AMBULATORIAIS:
- CORE BIOPSY (Puncao com agulha grossa):
- Mais barata e acessivel
- Pode ser guiada por US ou Estereotaxia
- Indicada em: nodulo solido, distorcao do parenquima, microcalcificacoes agrupadas
- MAMOTOMIA (Biopsia a vacuo):
- Mais cara e restrita / Complica mais
- Indicada em: maior fragmento
CIRURGICAS (padrao-ouro - quando ambulatoriais insatisfatorias):
- BX INCISIONAL: retira parte do tumor (lesoes maiores)
- BX EXCISIONAL: retira todo tumor (lesoes menores)
Nodulos mamarios benignos: AFBM, Tumor Filoides
- > AFBM:
- 25-45a
- Adensamentos + Cistos + Mastalgia
- Descarga espontanea multicolorida
- > TTO: Orientacoes / Excluir CA / PAAF (cistos)
- > TUMOR FILOIDES:
- 30-50a
- Parece Fibroadenoma que cresce rapido e recorre
- BX (ressecar com margem)
- > LIPOMAS
- > ABSCESSOS
Mastalgia: casuas
CICLICA:
- Fase Lutea / Bilateral em QSE / AFBM
- > TTO:
- Comportamental: reduzir tabagismo, cafe, estresse e usar sutia mais reforcado
- Medicamentos (se > 6m; alteracao na qualidade de vida): Tamoxifeno (antiestrogenico mamario) / Danazol (antigonadotrofico) / Analogos GnRH / Gestrinona (androgenico)
ACICLICA: Mamaria ou nao / Unilateral
- Mastite / Ectasia ductal / Adenose / Esteatonecrose / Abscesso
- Neuralgia / Tietze / Angina
- > Analgesicos / AINEs
CA de Mama: Fatores de risco
FR:
- Sexo F
- Idade > 40
- Menacme longo
- Parentes - HF 1 grau (mae, irma, filha < 50a)
- Lesoes precursoras: CA in situ / Hiperplasia atipica (TTO: Resseccao)
- Estoria pessoal de CA de mama, endometrio, ovario
- Saida da noite: Trab. not. / Alcool / Tabagismo
- Mutacoes BRCA 1/2 (gene supressor tumoral / germinativo) - mama, ovario, prostata, pancreas
- E/P: ACO / TRH
- Nuliparidade / Primiparidade tardia
- Tall / Terapia (Radio)
- Elefante (pos-menopausa)
- Caucasiana
- Densa (mama densa)
S I M P L E S M E N T E C D
CA de Mama: Tipos Histologicos e Disseminacao
DUCTAL IN SITU
DUCTAL INFILTRANTE: invasor mais comum
LOBULAR IN SITU:
- Risco para ductal ou lobular infiltrante
- TTO: BX Excisional + Acompanhamento + TAMOXIFENO / Mastectomia radical bilateral profilatica (eventualmente)
LOBULAR INFILTRANTE:
- Bilateral e multicentrico / Raro calcificar
CA INFLAMATORIO:
- Localmente avancado / Metastase precoce
- Simula linfedema e inflamacao
DOENCA DE PAGET:
- Destruicao da papila - rash ECZEMATOSO unilateral, sem prurido, crescimento centrifugo (diferenciar de eczema pois nao responde aos CCs)
- Pode ser acompanhado de descarga serosa ou sanguinolenta
- Evolucao lenta
-» Disseminacao: Linfonodos axilares / Ossos / Pulmoes / Figado
CA de Mama: Estadiamento T
- Tx: nao avaliado
- To: sem tumor
- Tis: in situ
- T1: <= 2cm
mic: microinvasor (<= 1mm)
a: <= 5mm
b: <= 10mm
c: <= 20mm - T2: <= 5cm
- T3: > 5cm
- T4:
a: invade parede toracica
b: invade pele: edema (casca de laranja) / ulceracao
c: a + b
d: inflamatorio
CA de Mama: TTO
Conservadora: SEGMENTECTOMIA / QUADRANTECTOMIA (retira mais pele):
- Tumor unico <= 3,5 cm (T1)
- Infiltracao <= 20% da mama
- > RT adjuvante SEMPRE indicada
- > CI: Doenca multicentrica; Relacao desfavoravel; Impossibilidade de RT adjuvante (gestacao, lupus, esclerodermia)
MASTECTOMIA RADICAL: CI a CX conservadora
ESVAZIAMENTO AXILAR:
- Pesquisa (Linfonodo Sentinela) SE: Invasivo (Se ganglio palpavel - nao fazer)
- Linfonodo sentinela OU Esvaziamento axilar classico
- Complicacao do esvaziamento: Escapula alada (Lesao do Nervo Toracico Longo - musculo serratil anterior)
RT neo/adjuvante:
- Toda CX conservadora
- Tumor > 4cm
- > = 4 Linfonodos acometidos
QT neo/adjuvante (Antraciclina):
- CX conservadora
- > = T3
- Triplo negativo / HER2+
- Linfonodo positivo (N >=1)
- Metastase
HORMONIOTERAPIA: RE/RP+
TRASTUZUMABE: HER2+
Tumores malignos de ovario: Epiteliais e Metastaticos
EPITELIAIS (CA-125: auxilia DX e seguimento):
- CISTOADENOCARCINOMA SEROSO: Mais comum / Bilateral / Velhas / Pode ser volumoso / CA-125
- CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO: Pseudomixoma / Grandes / CEA e CA-19-9
- ENDOMETRIOIDE / CELULAS CLARAS
- BRENNER
METASTATICOS:
- KRUKENBERG: Celulas em anel de sinete / TGI / Prognostico reservado
Sindrome de Kallman
- 46 XX
- Deficiencia de GH (puberdade atrasada / infantilismo sexual)
- Agenesia de bulbo olfatorio (anosmia)
- Amenorreia primaria - Hipogonadismo hipogonadotrofico
- Cegueira para cores
TTO: GnRH pulsatil
Sindrome de Prader-Willi
- Deficiencia de GH (puberdade retardada) / Deficiencia de FSH e LH (Hipogonadismo / Atrofia do clitoris e labios / Penis e testiculos pequenos; Criptorquidia)
- Obesidade / Hiperfagia / Hipotonia neonatal / Deficiencia intelectual
PARTO: 4 PERIODO (GREENBERG)
Definicao: Ate 1h apos secundamento
# Hemostasia:
- MIOTAMPONAGEM: contracao uterina e laqueadura dos vasos uteroplacentarios (Ligaduras vivas de Pinard)
- TROMBOTAMPONAGEM: formacao de trombos (coagulos) nos vasos uteroplacentarios e formacao de hematoma intrauterino
- INDIFERENCA UTERINA: utero apatico (contrai ou relaxa)
- CONTRACAO UTERINA FIXA: apos 1h, utero adquire maior tonus (Globo de seguranca de Pinard)
- > Cuidados: hemorragias por atonia, laceracoes e sangramentos - maior risco em multiparas
- > Perda sanguinea: 500 ml (cesarea: 1L)
Sangramento Uterino Anormal: diagnosticos diferenciais e investigacao inicial
ESTRUTURAIS:
Polipos
Adenomiose
Leiomioma
Maligno
NAO ESTRUTURAIS:
Coagulopatia (hemofilias)
Ovulatorio
Endometriais
Iatrogenico
Nao classificado
NEONATAL:
- Privacao de estrogenio materno
INFANCIA:
- Corpo estranho / Infeccao inespecifica / Trauma
- Abuso (DST, trauma vaginal)
- Sarcoma Botrioide (Rabdomiossarcoma): SUA + Massa em forma de cacho de uvas
ADOLESCENCIA:
- Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
- Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
- Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
- Coagulopatia: PTI; von Willebrand
- SOP
- Neoplasia: avaliar HPV
ADULTAS:
- Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
- Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
- Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
- Polipos / Adenomiose / Miomatose
- Neoplasias
POS-MENOPAUSA:
- Atrofia vaginal: endometrio fino ao USG
- TH: se estiver em uso
- CA de endometrio (fatores de risco e endometrio espesso ao USG) / Hiperplasia endometrial
- CA de colo uterino (incomum em mais velhas)
- Polipos / Adenomiose / Miomatose
- > Investigacao inicial:
- Historia: Pos-coito? Trauma; cervicite; CA de colo / Menacme? Gravidez / Medicamento? Escape do contraceptivo (atrofia); TRH / Intrauterino? USG-TV
- EXAME ESPECULAR
Cancer de colo uterino: agentes; fatores de risco; clinica
Agentes: HPV oncogenicos (16; 18; 31; 33)
Fatores de risco:
- HPV (fatores para IST - sexarca precoce; multiparidade; multiplos parceiros; baixo nivel socioeconomico)
- Tabagismo
- Imunossupressao
Clinica: dor, sangramento, corrimento - estagios avancados
-> PS: HPV 6 e 11: Condiloma acuminado # HPV: Alta infectividade / Maioria combatida pelo sistema imune
Colpocitologia oncotica
25-64 anos APOS SEXARCA
1x ao ano / Apos 2 negativas: a cada 3 anos
Apresentar / Explicar / Consentimento / Acompanhante
Luvas / Orientar paciente / Especulo / Coleta ectocervical (espatula de Ayre) / Coleta endocervical (escova) / Passar na lamina, identificar e fixar (spray)
Gestante: mesmas recomendacoes
HIV: apos a sexarca em qualquer idade; 6/6m no primeiro ano e, apos, anual (nunca a cada 3a); se CD4 < 200 manter de 6/6m
Virgem: nao colhe
Histerectomizadas (parcial ou total) por neoplasia cervical: mesmas recomendacoes / Histerectomizadas por lesoes benignas: excluidas do rastreio
> 64 anos que nunca colheu: colher 2x e, se ambos negativos, dispensadas
Coilocitose / Discariose / Disceratose - alteracoes celulares produzidas pelo HPV que nao indicam mudancas na conduta
JEC: metaplasia escamosa
Se processos inflamatorios: tratar e repetir citologia
Papanicolau classe I – ausencia de celulas anormais. Papanicolau classe II – alteracoes celulares benignas Papanicolau classe III – celulas anormais (NIC I, II, III)
Papanicolau classe IV – malignidade
Colposcopia
Luvas / Orientar paciente / Preparar material e solucoes (higienizacao, acido acetico, lugol, algodoes) / Colposcopio
- Higienizar
- Luz branca
- Luz verde
- Acido acetico - areas de maior atividade proteica ficam acetobrancas
- Lugol - areas com menos glicogenio e maior atividade mitotica ficam mais claras (iodo negativo / Schiller positivo)
-> COLPOSCOPIA ANORMAL: iodo negativo, acetobrancas, VASOS ATIPICOS, pontilhados, mosaicos
# Colposcopia anormal + JEC visivel (ZT 1 ou 2) = See e Treat (EZT 1 ou 2) # Colposcopia anormal + JEC nao visivel (ZT 3) = BX + Avaliacao do canal -> LIE-AG = EZT 3
- > Gestantes: BX so se suspeita de invasao
- > SEE AND TREAT: ver e tratar as lesoes
Colposcopia insatisfatoria: nao visualizada JEC - Abrir especulo / Especulo endocervical / Estrogenio topico
Avaliacao do canal cervical (se indicacao): ESCOVADO; curetagem de canal; histeroscopia
Lesoes intraepiteliais de colo de utero: TTO
- EZT1 (JEC totalmente visivel): < 1cm
- EZT2: < 1,5-2cm
- EZT3 (JEC nao visivel - CONIZACAO): 2-2,5cm
NIC I: Se persistir por 2 anos - Destruicao por CRIOTERAPIA ou CAF
NIC >= II: Exerese por CAF/CONIZACAO (EZT)
-> NIC II e III: CO 6/6m por 2 anos e, apos, anualmente
Cancer de colo uterino: subtipos, estadiamento e tratamento
Subtipos: Escamoso (epidermoide ou espinocelular) / Adenocarcinoma
# Estadiamento (clinico/endoscopico): - 0: in situ - CONIZACAO
- I (restrito ao colo):
IA1: < 3mm - HT 1 / CONE (se desejo de gestar)
IA2: 3-5mm - HT 2 + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
IB1: 5mm-2cm - Wertheim-Meigs (nao retira anexos)
IB2: 2-4cm - Wertheim-Meigs
IB3: >= 4cm - Wertheim-Meigs ou QT/RT
- II (invasivo a outras estruturas): IIA: dois tercos superiores da vagina - 1: =< 4cm - Wertheim-Meigs +/- RT ou QT/RT - 2: > 4cm - QT/RT IIB: parametrios - QT/RT
- III:
IIIA: terco inferior da vagina - QT/RT
IIIB: parede pelvica / hidronefrose (causa mais comum de obito - insuficiencia renal) - QT/RT
IIIC: linfonodo pelvico (1) ou para-aortico (2) - QT/RT - IV:
IVA: bexiga e reto - QT/RT
IVB: metastase a distancia - QT/RT - > Wertheim-Megs: histerectomia total + retirada de parametrios e uterossacros + retirada de terco superior da vagina + linfadenectomia pelvica
- > RT pos operatoria: risco intermediario de recidivas (estadiamento CX superior ao clinico) / QT nao
CA de vulva: subtipo mais comum; fatores de risco; local mais comum; DX; disseminacao; TTO
- > Liquen Escleroso
- > CA DE VAGINA
- > LIQUEN ESCLEROSO:
- Macula hipocromica pos-menopausa
- Prurido; atrofia vulvar; sepultamento do clitoris
- TTO: CCs topicos
CA DE VULVA:
- > Tipos: CEC / Melanoma
- > FR: Linfogranuloma venereo / HPV / Tabagismo / Liquen escleroso
- > Local: grandes labios
- > Clinica (prurido, discromia)
- > Exames: Teste de Collins - azul de toluidina + acido acetico / Vulvoscopia / BX
- > Disseminacao: Linfatica
- > TTO: Resseccao / Vulvectomia +/- RT
CA DE VAGINA:
- FR: HPV / Dietilbestrol
- Clinica: Sangramento / Corrimento / Ulceras
- Tipos: CEC
- TTO: CX
CA de Endometrio: fatores de risco e fatores de protecao
# Fatores de risco: Ca de mama Anovulacao cronica (SOP) Nuliparidade Caucasiano Endometrio (Hiperplasia atipica) Radiacao Doenca da vesicula biliar Endometrio + Ovario + Colon = Lynch 2 Estrogenio Nivel socioeconomico elevado DM / Dieta Obesidade (maior conversao periferica de androstenediona em estrona) Menacme longo Ereditario Tamoxifeno R - BRCA Idade > 60 Ovario (tumor ovariano produtor de Estrogenio)
Fatores de protecao:
- Multiparidade
- Tabagismo
- ACO / TH
CA de Endometrio: suspeita e diagnostico
# Suspeita: - Clinica (sangramento) e FR - USG (pos-menopausa): Endometrio > 4mm sem TRH Endometrio > 8mm com TRH - Colpocitologia com celulas endometriais
- > Suspeita -> Biopsia:
- HISTEROSCOPIA + BIOPSIA (padrao-ouro)
- Cureta de Novak (ambulatorio)
- Curetagem fracionada (centro cirurgico)
Toxoplasmose em gestante: diagnostico e manejo
DIAGNOSTICO:
-> IgM - IgG +: Imune
-> IgM - IgG -: Sem imunidade: repetir a cada Tri + Medidas profilaticas
-> IgM + IgG -: Provavel infeccao aguda: repetir ou dosar IgA ou tratar
-> IgM + IgG +:
=< 16s: Teste de Avidez: Alto (> 60%) = Cronica (> 4m)
> 16s ou Avidez Baixo (< 30%) = Aguda (< 4m): Tratar mae e rastrear feto:
Espiramicina 1g VO 8/8h para tratar gestante (toda a gestacao)
+
Avaliacao do feto (Amniocentese -> PCR do liquido amniotico) -> POSITIVO -> Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico (intercalar com tratamento da gestante) (apenas apos 1 trimestre)
-> Se gestacao > 30s: tratar mae e feto sem investigar feto (quanto maior a IG, maior a chance de transmissao)
Sofrimento Fetal Agudo: causas e parametros
Causas:
- Hipotensao materna; Hiperssistolia
- Taquissistolia; Hipertonia uterina
- Cordao (nos, prolapsos, circulares)
- Oligodramnio (amniorrexe; insuficiencia placentaria)
Movimentacao fetal:
- Normal: 5-10/h
- Anormal: sono, droga, hipoxia
- Teste da Buzina: positivo se aumento de BCF em 15 ou Movimentos
Microanalise de sangue (fetal):
- Ja foi padrao-ouro (hoje em desuso)
- Alterado: pH < 7,2 (dilatacao) OU pH < 7,15 (expulsivo)
Ausculta cardiaca:
- > Intermitente:
- Baixo Risco: 30/30min dilatacao / 15/15min expulsivo
- Alto Risco: 15/15m dilatacao / 5/5m expulsivo
- > Continua (Cardiotocografia):
- Avalia BCF / Contracao uterina / Movimentacao fetal
- Alto risco: pre-natal
- Baixo risco: nao e rotina
Perfil Biofisico Fetal
Polipos: Localizacoes, DX, TTO
- Cervical: sinusorragia
- Endometrial: assintomaticos
- DX:
- > USG na fase proliferativa inicial: area focal hiperecogenica, eliptica, dentro da cavidade uterina / dopplar: pediculo vascular
- > Histerossonografia
- > Histeroscopia
- TTO: Polipectomia histeroscopica (descartar malignidade)
- > Se perfuracao uterina: Interrupcao imediata do procedimento + Observacao da estabilidade
Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Agenesia dos Ductos Paramesonefricos (ductos de Muller)
46 XX (ovario)
- Ovarios normais - Caracteres sexuais secundarios normais / FSH, LH e Estrogenios normais
- Pelos normais
- Amenorreia primaria / Dispareunia
- Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
- Tubas anomalas
- Genitalia Externa normal
- Associacao com outras malformacoes urologicas
-> Reproducao apenas por utero de substituicao # TTO: Neovagina
Embriologia do Sistema Reprodutivo
XY -> SRY -> Testiculos:
- > Celulas de Sertoli -> HAM -> Regressao dos Ductos de Muller (Paramesonefricos)
- > Celulas de Leydig -> Testosterona -> Desenvolvimento dos Ductos de Wolff (Mesonefricos) -> Genitalia interna masculina (deferentes, epididimo, ducto ejaculatorio)
- > Di-hidrotestosterona -> Genitalia externa masculina (penis, escroto)
XX -> Ausencia de SRY -> Ovarios:
- > Estrogenio + Ausencia de HAM -> Desenvolvimento dos Ductos de Muller (Paramesonefricos) -> Genitalia interna feminina (utero, trompas e vagina superior)
- > Estrogenio -> Genitalia externa feminina (clitoris, labios, pudendo, vagina inferior)
- Malformacoes Mullerianas: utero didelfo, unicorno, bicorno, septado, arqueado # Cuidado com espessura endometrial # TTO: Liberar para engravidar +/- CX
Amenorreia Secundaria: algoritmo
-> Amenorreia Secundaria: apos 6m ou 3 ciclos consecutivos
# Ovulacao = Estrogenio + Progesterona + Anatomia # I: Anatomico / II: Ovario / III: Hipofise / IV: Hipotalamo
1) B-HCG (Gravidez)
2) TSH (Hipotireoidismo) + Prolactina (Hiperprolactinemia - causas: Hipotireoidismo (tratar tireoide antes) / Medicamentos / Prolactinoma)
- > Normais: Prosseguir
3) TESTE DA PROGESTERONA (avalia Estrogenio e Anatomia) - Medroxiprogesterona 10mg 5d:
- Observar 7d:
- > Sangrou: Anovulacao (SOP)
- > Nao sangrou: Prosseguir
4) TESTE DO ESTROGENIO + PROGESTERONA 20d (avalia Endometrio e Anatomia):
- Observar 7d:
- > Sangrou: Prosseguir
- > Nao sangrou: Uterovaginal
- Sindrome de Asherman: sinequias uterinas / DX: Histeroscopia
- Agenesia de endometrio
- Criptomenorreia (obstrucao)
- Himen imperfurado - Himenotomia
- Tb genital
5) FSH (Diferencia central de ovariano):
- > FSH > 20: Hipogonadismo Hipergonadotrofico:
- FOP: < 40a + Esgotamento folicular / FSH > 40 / TTO: TH (causas: infeccoes, autoimune, drogas)
- Sindrome de Savage (amenorreia primaria ou secundaria): Resistencia as gonadotrofinas / DX: BX / TTO: TH
- > FSH < 5 ou normal: Prosseguir - Hipogonadismo Hipogonadotrofico (Hipofise ou Hipotalamo)
6) Teste do GnRH (se FSH baixo):
- > LH e FSH elevados: Hipotalamo:
- Craniofaringioma
- Sindrome de Kallman
- Dieta / Exercicio / Estresse / Pseudocieses
- > LH e FSH nao elevam: Hipofise:
- Adenoma
- Sindrome de Sheehan (sangramento apos parto - nao menstrua por baixas gonadotrofinas e nao amamenta por hipoprolactinemia)
Amenorreia Primaria: algoritmo
-> Primaria: nunca menstruou: 14a sem caracteres secundarios / 16a com caracteres secundarios
EF: Estigmas de Turner / Himen imperfurado…
CARACTERES SEXUAIS SECUNDARIOS ?
-> NAO:
FSH ALTO (Hipogonadismo Hipergonadotrofico - FSH, LH elevados / Estradiol baixo) -> Cariotipo:
- Turner
- Disgenesia Gonadal Pura
- Sindrome de Swyer (testiculos em fita)
- Deficinecia de 5-a-redutase
- HAC
FSH BAIXO (Hipogonadismo Hipogonadotrofico) -> Teste do GnRH / Cariotipo:
— Positivo: Hipotalamo (Kallman / tumores)
— Negativo: Hipofise (tumores / atraso)
- > SIM:
- Avaliacao Uterovaginal:
- Malformado: Cariotipo - Rokitansky / Morris / Himen imperfurado
- Normal: = Amenorreia secundaria
Verrugas Genitais (HPV) - Condiloma Acuminado: TTO e Vacina
Agente: HPV 6 e 11
TTO:
- Podofilina / Imiquimod / 5-fluoracil (NAO usar na gestacao)
- Acido Tricloroacetico / Crioablacao / Ablacao a laser / Eletrocauterizacao / Excisao (gestacao)
Vacina Quadrivalente (infectados tambem tomam):
- > HPV 6, 11, 16, 18
- Ate 45a / 2 (0-6m) ou 3 doses (0-2-6)
- F: 9-14a
- H: 11-14a
- HIV: 9-26a 3d (0-2-6)
- Nao realizar durante gestacao
Pre-eclampsia: avaliacao e manejo
Avaliacao inicial: Hemograma + Plaquetas / Ur, Cr, Acido Urico / TGO, TGP, LDH, BT / Proteinuria 24h (relacao prot/cr urinaria)
- Diminuicao de PAPP-A e PLGF
- Avaliacao de PAM
LEVE: Ambulatorial / Via obstetrica (> 37s)
GRAVE / ECLAMPSIA:
- > INTERNACAO + AVALIACAO MATERNA E FETAL (CTG / PBF)
- > Se PA >= 160/110: Hidralazina EV / Labetalol EV / Nifedipina VO
- > SULFATO DE MG (prioridade em graves)
> = 34s: Parto apos estabilizar (via obstetrica)
< 34s: Avaliar parto (manutencao somente em muito prematuros e mae e crianca estaveis) / Avaliar CCs na emergencia
Parto: via obstetrica (evitar demora e monitorizar feto)
Apos parto: mesma conduta
CCs: considerar em HELLP
Pre-eclampsia: Fisiopatologia, FR, Profilaxia
Fisiopatologia:
- Ausencia da segunda onda de invasao trofoblastica (16-20s)
- Resistencia Periferica nao diminui (Aumento: Tromboxano A2 / Diminuicao: Prostaciclina)
- Suspeitar pelo doppler de Arteria Uterina: persistencia da incisura protodiastolica bilateral > 26s: risco de CIUR e pre-eclampsia
FR:
Negra
Idade > 35a ou < 18a
HAS / DM / DRC / Obesidade
Pre-eclampsia anterior / HF de DHEG
Nuliparidade
Colagenoses / Trombofilias / Mola
Gestacao multipla
Primeiro filho com parceiro
—-> Tabagismo protege
Profilaxia (Iniciar de 12-16s ate parto):
- Historia de Pre-eclampsia / Gemelar / FR: AAS 100mg/d +/- Carbonato de Calcio
Esteatose hepatica aguda da gestacao: clinica; LAB; tratamento; complicacoes
Clinica: 3 Trimestre - nauseas, vomitos, dor em HD, ictericia
LAB: Elevacao de BD, TGO, TGP, Cr; Leucocitose; Hipoglicemia; Hipofibrogenemia; Hiperuricemia; Ausencia de hemolise e ausencia de plaquetopenia
Tratamento: Parto + Estabilizacao
Complicacoes: Insuficiencia hepatica e renal - Acidose materna
TTO: Parto precoce
- > Ictericia na gestacao - Hepatite (principal causa)
- B: tratar >= 28-32s SE HbsAg+/HbeAg+: TDF 300mg/dia >= 38s
- C: nao tratar
-> Colestase gestacional: Prurido noturno +/- Ictericia + Risco de Obito Fetal / Tende a regredir rapidamente apos nascimento mas pode recorrer em proxima gestacao / TTO: Ursacol (nao diminui risco de obito fetal)
DM gestacional: FR e DX
FR: Obesidade / HAS / Historia de DMG, macrossomia, polidramnia ou obito fetal / Idade >= 35 / SOP
-> Pode ou nao persistir apos parto
-> DX - Primeira consulta (1 Tri):
- Glicemia de Jejum:
>= 126: DM previo
< 92: TOTG-75 (curva glicemica) 24-28s
92-125: DMG (dispensado TOTG)
- Glicemia aleatoria >= 200: DM previo
- HbA1c >= 6,5%: DM previo
- TOTG 24-28s - DMG (qualquer valor):
Jejum >= 92 (MS: DM previo se >= 126)
1h >= 180
2h >= 153 (MS: DM previo se >= 200)
-> PS: DM pre-gestacional: Pre-concepcao - avaliar Fundoscopia (retinopatia piora na gestacao) / HbA1c / Cr
DM gestacional: manejo
-> Dieta fracionada + Atividade fisica + Controle glicemico 1-2s (Perfil glicemico)
-> Insulina se:
- Falha ao TTO conservador
- Pacientes que utilizavam insulina ou antidiabeticos orais antes da gestacao
# 1 Tri e Pos-parto: < dose / 2-3 Tri: > dose
- > META: Jejum: 95 / Pre-prandial: 100 / 1h: 140 / 2h: 120
- > Ate 30% alterada
Parto:
- Preferencialmente 38-39s
- Via obstetrica (exceto Macrossomia ou SFA)
- Durante parto: Insulina regular ou SG conforme dextro (70-140) / Suspender NPH
- DMG pos-parto: suspender insulina e instituir dieta normal / TOTG apos 6-12s
- DM1 pos-parto: retorna ou reduz
- DM2 pos-parto: pode usar hipoglicemiante
- > Hipoglicemia no 3 Tri sem alterar insulina e dieta: pensar em Insuficiencia Placentaria
- > Antidiabeticos orais: nao liberados (glibenclamida e metformina podem ser considerados)
PARTO: 2 PERIODO (EXPULSIVO)
# Dilatacao total (10cm) ate expulsao completa # Multiparas: ate 1h # Primiparas: ate 3h # Contracoes: 5 em 10min / 60-70s
Conduta:
- > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (hidroterapia - favorece liberacao de Ocitocina) ou farmacologicos (peridural / anestesia do perineo - pudendo interno -> espinhas ciaticas bilateralmente)
- > Posicao: preferivel da paciente
- > Episiotomia se necessario / apos distensao do perineo pelo polo cefalico
- > Protecao do perineo (RITGEN MODIFICADA): compressao do perineo e do polo cefalico
- > KRISTELLER: PROSCRITO
- > DISTOCIA DE ESPADUAS:
- Seguir fluxograma
COVID-19: Pratica padrao + Avaliacao da SAT / Parto apenas indicado se mae grave (UTI) e parto melhorar ventilacao materna
Gemelaridade: classificacoes
MONOZIGOTICOS (mesmo ovulo):
- > Divisao < 72h:
- DICORIONICOS (duas placentas - Sinal do Y ou Lambda ou Twin Peak - parto <= 38s)
- DIAMNIOTICOS (duas cavidades amnioticas)
- > Divisao 72h-8d:
- MONOCORIONICOS (uma placenta - Sinal do T)
- DIAMNIOTICOS (parto <= 36s)
- > Divisao > 8d (mais complica):
- MONOCORIONICOS
- MONOAMNIOTICOS (parto <= 34s)
- > Divisao >= 12d:
- GEMELARIDADE IMPERFEITA
DIZIGOTICOS (dois ovulos):
- DICORIONICOS
- DIAMNIOTICOS
-> Melhor periodo para determinar corionicidade: 6-8s
Di (tp / y / la) Di
Mo (t) Di
MoMo
Gi
Co Am
ITU na gestacao: fatores de risco, agente principal, manejo
Fatores de risco: estase urinaria pela acao miorrelaxante da progesterona, compressao mecanica do utero sobre ureteres, imunidade celular diminuida
Agente: E. coli
Bacteriuria assintomatica (>= 100.000 UFC e assintomaticas) OU Cistite (sintomas - nao esperar cultura para tratar) 3-7d:
- > Amoxicilina / Nitrofurantoina / Fosfomicina 1d / Ampicilina
- > URC de controle apos 1s
- > Nao usar: Doxiciclina, Quinolonas, Sulfas (1 Tri)
- > ATB profilatico se >= 2 episodios
Pielonefrite (mais comum a direita):
-> Internacao + ATB parenteral (Ceftriaxone 2g EV 1x) (apos 48-72h, alta com Ceftriaxone IM ou Cefuroxima VO + URC de controle + ATB profilatico)
-> PS: Trata-se bacteriuria assintomatica em pacientes nao gestantes que passarao por processo invasivo em vias urinarias
POP-Q
Parede Anterior (positivo -> prolapso de parede vaginal anterior):
- Aa: -3
- Ba: -3
Parede Posterior (positivo -> prolapso de parede vaginal posterior):
- Ap: -3
- Bp: -3
# Colo (Cupula em histerectomizadas -> D nao existe): - C: -8
# Fundo de saco (nao existe em histerectomizadas): - D: -10
# Hiato Genital: - HG: 2
# Corpo Perineal: - CP: 3
# Comprimento Vaginal Total: - CVT +/- 10
- > Positivo se alem do himen / Negativo se dentro da vagina
- > Tamanho do colo = D - C
-> Se pb < 2 = rotura perineal
-> Classificacao: I: < -1 II: -1 a +1 (alem do himen) III: +1 < X < CVT -2 IV: > CVT -2 (total)
Metodos Anticoncepcionais: Combinados
- > Anovulacao / Alteracao de muco cervical (mais espesso e viscoso), endometrio e motilidade tubaria
- > Estrogenio inibe FSH / Progesterona inibe LH
- > Interacoes: Rifampicina / Antirretrovirais / Anticonvulsivantes
- > Amenorreia: atrofia endometrial
- > Beneficios: regulariza ciclos; melhora AFBM, SOP, dismenorreia, acne e hirsutirsmo; reduz CA de ovario, endometrio e colon; diminuem incidencia de DIPA
- > CI:
- 4: enxaqueca com aura; amamentacao < 6s pos-parto; CA de mama atual; >= 35a tabagista >= 15 cigarros/dia; HAS descontrolada; TVP, IAM, AVE atual ou previo, LES, SAAF; hepatite viral aguda; cirrose; tumor hepatico (benigno ou maligno); trombofilias; imobilizacao; DCV
- 3: HAS controlada; enxaqueca sem aura; DM ha > 20a; amamentacao 6s-6m pos-parto; historia CA de mama; >= 35a tabagista
ACO:
- > Esquecimento:
- 1 pilula: tomar imediatamente a esquecida e continuar normalmente
- 2 ou + pilulas: utilizar outro metodo por 7d e tomar uma pilula imediatamente
- – Se >= 7cps restantes: continuar normalmente ate o fim
- – Se < 7cps restantes: emendar proxima cartela
ANEL VAGINAL
ADESIVO TRANSDERMICO
INJETAVEL MENSAL
Lupus na Gestacao
- Pior prognostico se ativo, nefrite e SAF
- Maior parte das ativacoes: 3 Trimestre - principalmente Artrite
- Gravidez nao abaixa complemento
# COMPLICACOES: reativacao, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, CIUR - Lupus neonatal: BAV - anti-Ro/La: ECO imediatamente / >= 16s e avaliar uso de CCs e Hidroxicloroquina
TTO:
- Prednisona: nao usar
- Hidroxicloroquina: previne reativacao (usar para todas)
- Azatioprina: imunossupressor de ecolha
- AAS: previne pre-eclampsia
- > CI a gestacao (ideal 6m de remissao e 2a de DX):
- Lesao renal em atividade (ideal Cr < 1,6), neurologica, doenca restritiva pulmonar, miocardite
- Uso: MTX, Ciclofosfamida, Clorambucil
Miomatose uterina: TTO
Sintoma x Desejo de gestacao:
- Assintomaticas: nao tratar
- Sintomas leves a moderados: Clinico - ACO (ate podem fazer mioma crescer, mas pela acao endometrial diminuem sangramento)
- Sintomas intensos e nulipara: Miomectomia / Embolizacao
- Sintomas intensos e multipara OU Crescimento apos menopausa: Histerectomia (avaliar Miomectomia histeroscopica em submucosos)
- > HT vaginal: melhor opcao em mulheres sem cesarea previa, com partos vaginais anteriores e utero de volume nao muito grande
- > Analogo GnRH: diminui sangramento operatorio, tamanho do tumor e do utero (apenas em preparacao CX - colaterais: menopausa precoce, osteoporose)
- > Embolizacao: se multiplos nao pediculados / CI relativa em jovem nuligesta (risco de insuficiencia ovariana) / realizar RM antes
Episiotomia: tipos
MEDIANA:
- Menor lesao muscular, sangramento e dor
- Melhor resultado estetico
- Maior rotura de 3 (esfincter) e 4 graus (reto)
- Nao fazer se distancia da vagina ao anus for pequena
MEDIO-LATERAL DIREITA (60 graus):
- Mais utilizada
- Maior lesao muscular, sangramento e dor
- Pior resultado estetico
- Menor rotura de 3 (esfincter) e 4 graus (reto)
- Musculos: Bulbocavernoso / Transverso superficial do perineo / Puborretal
TH: indicacoes, terapias, vias, contraindicacoes
INDICACOES:
- Fogachos
TERAPIAS:
- Com Utero: E + P (protecao do Endometrio)
- Histerectomizadas (SEM historia de Endometriose e SEM historia de CA de Endometrio): E apenas
VIAS:
- > PROGESTERONA (pouco importa): Oral / DIU
- > ESTROGENIO:
- Oral: Colesterol alto (LDL) e HDL baixo
- Parenteral (gel, adesivo): DM / HAS / Tabagistas / Risco de trombose / Hipertrigliceridemia / Hepatopatias
- > TIBOLONA: efeitos Estrogenicos, Progestagenicos, Androgenicos (melhora libido e funcao sexual)
CONTRAINDICACOES:
- HP de CA de mama ou lesao precursora; CA de endometrio; CA de ovario ENDOMETRIOIDE (apenas)
- Sangramento de causa indeterminada
- Historia de AVE / IAM / TEP / TVP
- LES com risco trombotico
- Hepatopatia descompensada
- Porfiria
- Meningioma (CI apenas progesterona)
Profilaxia para GBS: indicacoes e realizacao
- Rastreamento (MS nao): Swab vaginal e retal 35-37s (valido por 5s)
INDICACOES:
- Sepse por GBS em gestacao anterior (nem rastreia)
- Bacteriuria positiva para GBS na gestacao atual (nem rastreia)
- Swab positivo
- Swab ausente (ou > 5s) + Fatores de risco:
- > Trabalho de parto com < 37s
- > Febre intraparto >= 38
- > Amniorrexe > 18h
- — Fatores de risco com swab negativo NAO REALIZA
- — Cesarea eletiva (fora de trabalho de parto e bolsa integra): nao realiza nunca
- Intraparto:
- > Penicilina G Cristalina 5 milhoes UI EV ataque + 2,5 milhoes 4/4h ate clampear cordao
- Alternativa: Ampicilina
Hipertrofia de Colo, Prolapso Uterino, Prolapso de Cupula Vaginal
HIPERTROFIA DO COLO: apenas colo longo
- Diferenca D - C >= 4cm
- TTO: Amputacao parcial do colo + Fixacao dos ligamentos (CX de Manchester)
PROLAPSO UTERINO: colo de tamanho normal e prolapso do fundo de saco
- > TTO:
- Fisioterapia
- Pessarios
- HVT + Reconstrucao do assoalho pelvico (boas condicoes clinicas)
- CX Manchester: nuliparas (mantem o utero)
- > Se IUE associada: Sling TVT
- Histeropexia sacroespinhosa / Histerossacropexia
PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL: defeito de fixacao apos histerectomia
- > TTO:
- Fixacao de cupula vaginal ao promontorio (sacro)
- Colpocleise (CX de Le Fort - CI se atividade sexual ativa)
Fisiologia do ciclo menstrual
- > GnRH:
- Fase Folicular: pulsos de alta frequencia e baixa amplitude
- Fase Lutea: pulsos de baixa frequencia e alta amplitude
FASE FOLICULAR:
- GnRH -> elevacao de FSH -> recrutamento folicular -> elevacao de Estrogenio e Inibina B -> ambos inibem FSH (selecao do foliculo dominante - Graaf - mais aromatase e receptores FSH)
- Estrogenio chega ao pico (> 200pg/ml / 50h) -> pico de LH (48h de duracao) -> Ovulacao (apos 32-36h do inicio da elevacao de LH e 10-12h do pico) -> elevacao de Progesterona -> inibicao de LH
-> Teoria das duas celulas:
# TECA (receptores de LH):
Colesterol -> Testosterona e Androstenediona
# GRANULOSA (receptores de FSH):
Testosterona e Androstenediona -> Aromatizacao -> Estrona e Estradiol
FASE LUTEA (duracao fixa de 14d):
- Foliculo roto -> corpo luteo -> elevacao de Progesterona e Inibina A e diminuicao de Estrogenio
- Progesterona inibe LH -> regressao do corpo luteo -> queda de Estrogenio, Progesterona e Inibina A -> elevacao de FSH e novo recrutamento
-> ENDOMETRIO:
Menstrual (fim do corpo luteo) -> Proliferativo (folicular / estrogenio) -> Secretor (lutea / progesterona / glandulas tortuosas e dilatadas) -> Descamacao
Ovulacao: aumento da temperatura corporal (0,3-0,8) (Progesterona) / retomada da meiose / producao de progesterona / liberacao do foliculo
# Progesterona (fase lutea): muco cervical grosso # Estrogenio (fase pre-ovulatoria): muco cervical fluido, claro e filante em cristal (samambaia); crescimento do epitelio vaginal e endometrio
Pre-natal: exames
- > MS: Minimo 6 consultas (1/2/3)
- > Ideal: < 28s: mensal / 28-36s: quinzenal / > 36s: semanal
1 Consulta (1 Trimestre) / MS:
- Tipagem sanguinea + Rh (se negativo: Coombs Indireto periodico, se > 1:8 investigar anemia fetal)
- EAS + Urocultura
- Sorologias:
- > HIV (TR; ELISA; Sorologia): TARV para todas
- > Sifilis (TR; VDRL): TTO e solicitar outro teste
- > Hepatite B (HbsAg): avaliar vacinacao, TTO > 28s e profilaxia neonatal
- Toxoplasmose (se sucetivel, repetir a cada 2-3m)
- Anemia (Hemograma): profilaxia apos 20s
- Acucar (Glicemia de jejum): se normal, repetir no 3 Tri
- Eletroforese de hemoglobina (se paciente negra ou anemia cronica pode complementar)
- > Optativos: Colpocitologia; EPF; Rubeola; HCV; CMV; Pesquisa de Chlamydia; TSH; Herpes
- US: avaliar IG, TN, osso nasal e ducto venoso
2 TRI:
- TOTG-75 (24-28s) para quem nao possui DX de DM
- US morfologico 20-24s
3 TRI:
- Anemia (Hemograma) / Acucar (Glicemia de jejum)
- Sorologias: HIV, HB, Sifilis
- EAS + Urocultura
- Swab (35-37s) vaginal e retal
-> ECO fetal + CTG
Verminoses: Mebendazol / Metronidazol
SOP: fisiopatologia; clinica; DX; LAB
- > Anovulacao Cronica Hiperandrogenica
- > Síndrome de anovulação crônica: termo que engloba todas as situações em que ocorrem falhas repetidas da ovulação.
- > Resistencia insulinica (acantose nigricans; DM; obesidade) -> Diminuicao hepatica de SHBG (proteina transportadora de hormonios) -> Aumento de Estrogenios e Androgenios livres -> Hiperandrogenismo / Anovulacao
- > Excluir outras causas: TSH, Prolactina, 17-OH-Progesterona (HAC), Cortisol, S-DHEA (> 700: TC/RM - Neoplasia adrenal)
DX - CRITERIOS DE ROTTERDAM (>=2):
- Oligo/Anovulacao: Irregularidade menstrual, Infertilidade
- Hiperandrogenismo: Acne / Alopecia / Hirsutismo (Ferriman >= 8) / Bioquimico
- Ovarios policisticos em imagem (US): Roda de leme / >= 12 foliculos de 2-9mm ou Ovario > 10cm3
LAB: SHBG: baixo / FSH: baixo ou normal / elevados: LH, Testosterona, Androstenediona, Prolactina
Pre-eclampsia: complicacoes e diferenciais com HAS cronica
Complicacoes:
- Gestante: eclampsia, DPP, AVC, rotura hepatica
- Feto: obito, CIUR, centralizacao
Diferenciais com HAS cronica:
- > Pre-eclampsia: HAS >= 20s; Proteinuria >= 20s; Calciuria < 100mg/24h; Melhora em 12s apos parto; < 18a ou > 35; Primigesta
- > HAS cronica: Lesao ocular (fundoscopia); Multigesta; HAS < 20s; Proteinuria ou < 20s; Calciuria > 100mg/24h; Persiste no puerperio; > 35a
Propedeutica do casal infertil
> 1a sem engravidar com relacoes frequentes sem protecao contraceptiva
- Principais causas: Fator Masculino / Fator Tuboperitoneal / Anovulacao
- Sempre investigar o casal (independentemente de filhos previos) - idade da mulher; frequencia de relacoes (2-4/s)
# Mulheres < 35a: Investigar apos 1a # Mulheres > 35a: Imediatamente (ou apos 6m)
# AVALIACAO BASICA: -> ESPERMOGRAMA: normal - nao repetir / anormal - repetir apos 3m
- > HORMONIOS (pode ser dispensado se ciclos normais):
- FSH (reserva ovariana): Normal: < 10 no 3-5d / Opcao: HAM (nao varia no ciclo); Estradiol
- Progesterona na fase lutea: 21-24d (fator ovariano) / BX de endometrio ja foi padrao-ouro
- Prolactina + TSH
- > USG-TV (fator uterino e ovario): documenta ovulacao - programar coito ou captacao / contagem de foliculos - prognostico na reproducao assistida
- > HISTEROSSALPINGOGRAFIA (fator tuboperitoneal e uterino): Prova de Cotte negativa OU Trompas fixas - problema (DIPA: mais comum)
- > AVALIACAO AVANCADA:
- Videolaparoscopia: padrao-ouro para doenca tuboperitoneal (se Prova de Cotte negativa)
- Videohisteroscopia: padrao-ouro para cavidade endometrial
TTO:
- > Masculino: Inseminacao / FIV / Inibidor de aromatase (obesos) / Nao usar Testosterona (suprime producao endogena de Testosterona)
- > Fator ovariano: Clomifeno (indutor de ovulacao) / Anastrozol (inibidor de aromatase - suprime producao de estrogenio -> diminui feedback sobre FSH) / hCG / FIV
- > Fator tuboperitoneal: Laparoscopia
- > Fator uterino: Histeroscopia
- Inseminacao intrauterina se: infertilidade sem causa aparente; espermograma levemente alterado; hipospadia
Vascularizacao pelvica
# Arteria Iliaca Interna (hipogastrica) divide-se em ramos Anterior e Posterior # Ramo Anterior: Pudenda; Obturatoria; Glute Inferior # Ramo Posterior: Sacral Lateral; Ileo-lombar; Glutea Superior
- > Arteria Uterina: ramo da Iliaca Interna (Hipogastrica)
- > Arterias Ovarianas: ramos da Aorta
Sangramento Disfuncional: conduta
- > Excluir gestacao
- > Estabilizacao hemodinamica / Hemotransfusao se Hb < 7 e repercussao hemodinamica / Plasma fresco se sangramentos por anormalidades ou deficiencia de fatores de coagulacao
- > Estrogenios:
- Estrogenios Equinos Conjugados 3s + Medroxiprogesterona 10d OU
- ACO combinado (Etinilestradiol) 3x/dia ate parar sangramento + 3-6s manutencao
- > Acido Tranexamico 2-3g/dia VO OU EV (graves)
- > Outros: SIU / AINEs / Analogos de GnRH
Manutencao: Estrogenio + Progesterona
CA de colo invasivo: Tamponamento vaginal
Mecanismo de parto
TEMPOS PRINCIPAIS (IDD) (->) e ACESSORIOS (-):
- > INSINUACAO: plano biparietal ultrapassa estreito superior da bacia (vertice atinge espinhas isquiaticas - 0 de De Lee) - OEA mais comum
- FLEXAO: reducao do diametro fetal
- > DESCIDA: cabeca penetra e preenche a escavacao
- ROTACAO INTERNA: geralmente OP
- > DESPRENDIMENTO: preferencialmente em OP (mesmo que tenha que realizar grande rotacao)
- DEFLEXAO
- BREGMA: FLEXAO + DEFLEXAO
- ROTACAO EXTERNA (RESTITUICAO): acompanhada da rotacao interna de espaduas / volta para posicao em que insinuou
- DESPRENDIMENTO DE OMBROS: geralmente anterior sai primeiro
Tumor de Ovario: suspeicao de malignidade e Indicacoes de CX em mulheres pos-menopausa
Supeicao de malignidade:
Solida
US doppler com baixa resistencia
Septada (septos espessos)
Papilas
Espessamento da parede
Irregular
Tamanho > 8cm
Antes da menarca ou apos menopausa
Bilateral
Ascite
Indicacao de CX na pos-menopausa (Salpingooforectomia bilateral):
- Tamanho > 5cm
- Sintomas
- CA-125 > 35
- Ascite ou sinal clinico suspeito
Doencas Benignas dos Ovarios: Tumores Epiteliais
- Cistoadenoma Seroso: Mais comuns / Menacme / Calcificacoes (RX)
- Cistoadenoma Mucinoso: Volumosos / Menacme / Pseudomixoma / US: multilobulados, cisticos, mucinoides, acastanhados
Miomatose uterina: classificacoes
Classificacao:
- Submucoso: sangra
- Intramural: sangra
- Subseroso: nao sangra
Classificacao FIGO (manto interno: distancia da mucosa / manto externo: distancia da serosa):
- Nivel 0: submucoso totalmente dentro da cavidade uterina (pediculado)
- Nivel 1: submucoso e < 50% intramural
- Nivel 2: submucoso e >= 50% intramural
- Nivel 3: intramural em contato com endometrio
- Nivel 4: intramural
- Nivel 5: subseroso >= 50% intramural
- Nivel 6: subseroso < 50% intramural
- Nivel 7: subseroso pediculado
- Nivel 8: outros (cervical, parasita)
LASMAR - Leva em conta varios aspectos e dificuldade de miomectomia histeroscopica:
- Lasmar I (0-4): Miomectomia histeroscopica
- Lasmar II (5-6): GnRH 6m + Miomectomia histeroscopica
- Lasmar III (7-9): Outra tecnica
- > Utero normal: 50-90cc
- > Ovario normal: 8-10 cc
PARTO: 3 PERIODO (SECUNDAMENTO)
# Definicao: descolamento e expulsao da placenta # Prolongado: se > 30-60min apos expulsao fetal # Mecanismos de saida: - BAUDELOCQUE-SCHULTZE: sai face fetal / guarda chuva / geralmente implantada no fundo - DUNCAN: sai face materna (cotiledones) / geralmente implantada na lateral / sangramento prece expulsao placentaria - Manobra de FABRE (pescador): verifica se leve tracao propaga para fundo uterino (avalia se ja descolou)
Conduta:
- > 10 UI OCITOCINA IM apos expulsao fetal (ombro anterior)
- > Massagem uterina
- > Tracao controlada do cordao / Clampear apos 1-3min
- > Manobra de HARVEY: compressao leve do utero inferior apos descolamento
- > Manobra de BRANDT: tracao controlada
- > Manobra de JACOB-DUBLIN: leve tracao e torcao anexial do cordao
- > Revisar canal de parto
Hematometrio / Hematocolpo / Hematossalpinge / Hidrossalpinge: definicao
# Hematometrio: sangue no utero # Hematocolpo: sangue na vagina # Hematossalpinge: sangue nas trompas
- Associados a himen imperfurado ou obstrucao na via de saida
HIDROSSALPINGE:
- Complicacao de DIPA
- Dor pelvica + Dispareunia
- US: imagem anecoica; tubular; alargada
Sindrome Pre-Menstrual e Transtorno Disforico Pre-Menstrual
SINDROME PRE-MENSTRUAL (SPM):
- Cliclica (7-10d antes da menstruacao/catamenio)
- Sintomas:
- > Fisicos (cefaleia, mastalgia, colicas, nauseas, taquicardia, edema)
- > Cognitivos (tensao, irritabilidade, ansiedade, disforia, labilidade emocional, agressividade, depressao)
- > Comportamentais (isolamento, compulsao por doces, aumento do apetite)
- Melhoram com menstruacao
TRANSTORNO DISFORICO PRE-MENSTRUAL (TDPM):
- Ciclico (diferencia de outras patologias psiquiatricas) e Incapacitante
- Subtipo da SPM no extremo do espectro Psiquico (essencialmente): raiva, tristeza, desespero, tensao, ansiedade
TTO:
- Atividade fisica / Dieta rica em Triptofano (Serotonina) / Diminuicao do estresse
- Psicoterapia
- Edema: ACO / Espironolactona
- Cefaleia: Analgesicos + AINEs / Ergotamina (HAS nao) / Sumatriptano
- Mastalgia: Cabergolina
- ISRS / Triciclicos / Alprazolam: SPM grave e TDPM -> Falha: Analogos GnRH
Aconselhamento genetico pre-natal
- > NAO INVASIVOS (rastreio):
- Oferecer para todas
Biofisico (11-14s): Alterado:
- Translucencia nucal >= 2,5mm
- Ausencia de osso nasal
- Ducto venoso: alteracoes de fluxo
Bioquímicos:
11-13s:
- Teste duplo: hCG (eleva em Down e diminui em Edwards) + PAPP-A (diminui em aneuploidias)
15-18s:
- Teste triplo: hCG + AFP + Estriol
- Teste quadruplo: Anteriores + Inibina
NIPT (> 10s):
- DNA fetal na circulacao materna
- > INVASIVOS (DX):
- Se: rastreio positivo ou fatores de risco (anomalia congenita na familia; perdas de repeticao; consanguinidade; > 35a)
Biopsia de vilo corionico (< 15s): risco de obito fetal e mosaicismo
Amniocentese (15-22s)
Cordocentese (> 20s)
Liquido Amniotico: Oligodramnia
OLIGODRAMNIA:
- > DX:
1: IG correta (US 6-12s)
2: Rastreio: Altura uterina:
- 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical
- Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s
- AU 3cm menor sugere CIUR / Oligodramnia
- Curva AU entre p10-p90: normal
> p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior) -> US
< p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao peristentemente menor), oligodramnia -> US
3: USG obstetrico
- ILA < 5 cm (5-8cm: liquido diminuido)
- Maior bolsao < 2cm
- > Causas:
- CIUR
- Amniorrexe (aguda)
- Insuficiencia placentaria
- Desidratacao materna
- Anomalias congenitas (agenesia renal, obstrucoes)
- iECA / AINEs
- Anomalias cromossomais
- STFF
- HAS materna
- Colagenoses/SAF
- DM com vasculopatia (DMG nao)
- Pos-datismo
SEQUENCIA DE POTTER: Adramnia precoce / Achatamento de face / Implantacao baixa de orelhas / Hipoplasia de membros / Hipoplasia pulmonar / Agenesia renal / Polidramnia
SINDROME DE MECKEL-GRUBER: Rins cisticos displasicos / Encefalocele occiptal / Polidactilia / Polidramnia / Autossomica recessiva
Partograma: construcao
## Apenas apos inicio do parto: 2-3 contracoes eficientes em 10min e dilatacao cervical de 3-4cm e progressiva ## Nao existe limite maximo de tempo (desde que estejam bem) ## Em cima da linha - nao ultrapassa
- > Triangulo: dilatacao - correlacao a esquerda (cm)
- > Circulo: altura da apresentacao - correlacao a direita (De Lee)
- > Contracoes: parte inferior - frequencia e intensidade / interferem com dilatacao e altura
- > Outros: BCF / Dia de inicio / Hora de registro / Estado da bolsa / Medicamentos
- > LINHA DE ALERTA: imediatamente apos inicio do trabalho de parto / avalia dilatacao / indica observacao
- > LINHA DE ACAO: 4h apos Linha de Alerta / indica acao (nao necessariamente CX)
Pre-natal: suplementacoes
- > ACIDO FOLICO:
- 0,4mg/dia
- 4-5mg se filho anterior acometido ou uso de anticonvulsivante
- Previne defeitos do tubo neural
- 3 meses antes da gestacao ate final do 1 Tri (ou final da gravidez)
-> FERRO:
- 40-60mg/dia Fe elementar / 200mg Sulfato Ferroso (1 dragea)
- 20s ate 3m apos parto ou ate final da lactacao
Profilatico (Hb >= 11)
# Anemia Ferropriva: Hb < 11 / Hipo-Micro -> Sulfato Ferroso 5 drageas/dia (1g) / Solicitar EPF e tratar parasitoses
Parto: estudo do motor
# TONUS: pressao uterina em repouso (10mmHg) - Hipertonia: tonus > 12 mmHg
FREQUENCIA: numero de contracoes em 10min
- Taquissistolia: > 5 em 10min
- Bradissistolia: < 2 em 10min
INTENSIDADE: forca da contracao
- Hiperssistolia: > 50mmHg
- Hipossistolia: < 25 mmHg
ATIVIDADE UTERINA: Intensidade x Frequencia (unidades Montevideo)
DURACAO: duracao da contracao
# TRIPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: contracoes comecam e sao mais intensas no fundo e se propagam em direcao ao colo - Inversao do TGD
- > GRAVIDEZ: contracoes descoordenadas (Braxton-Hicks)
- > PARTO:
- Inicio: 2-3 em 10min (30-40mmHg e 30-40s)
- Final da dilatacao: 4 em 10min (40mmHg e 50s)
- Expulsivo: 5 em 10min (50-60mmHg e 60-80s)
Puerperio fisiologico: mamas, lactacao, ovario, rins e ACP
- Imediato: 1-10 dia - 1 consulta
- Tardio: 11-42 dia - 1 consulta
Mamas:
- 1 dia: colostro
- Ate 3d: apojadura (descida) (pode ter febre)
Lactacao:
- Mamogenese: desenvolvimento da mama
- Lactogenese: inicio da lactacao (nao depende da succao)
- > Prolactina: producao do leite e inibicao do GnRH (amenorreia)
- Lactopoiese: manutencao da lactacao (depende da succao)
- > Ocitocina: ejecao do leite
Ovario:
- Ovulacao em 6-8s (enquanto isso, oferecer metodo de progesterona / contraindicado estrogenio por 6m por interferir no leite)
Rins:
- Cl Cr volta ao normal apos 5d
- > ACP:
- Lactacao: Amenorreia + AME em livre demanda + Ate 6m (prolactina altera gonadotrofinas)
- Implante Subdermico / Minipilula - Cat. 2 ate 6s
- DIU Cu: apos dequitacao ou ate 48h apos parto OU apos 4s
- Nomenclatura obstetrica
- Calculo IG e DPP
Nomenclatura obstetrica:
- GESTA: Gestacoes anteriores + atual (conta 1: ectopica, mola, gemeos, aborto)
- PARA: Partos anteriores (independentemente da forma / apos 20-22s)
IG:
Dias desde DUM // 7
-> Usar primeiro dia da DUM
-> PS: A DUM calcula a IG a partir da ultima menstruacao (concepcao ocorreu 2s apos)
# DPP: Regra de Nagele DUM + 9 meses (ou - 3) + 7 dias (nao esquecer de conferir o ano)
Estatica Fetal: situacao, apresentacao, posicao, Leopold-Zweiffel
SITUACAO: Relacao do maior eixo fetal com maior eixo uterino:
- Longitudinal
- Transversa
- Obliqua (transitoria)
POSICAO: Relacao do dorso fetal com abdome da mae (em relacao a mae, nao ao medico)
- Direita
- Esquerda (mais comum)
- Anterior
- Posterior
APRESENTACAO: Regiao do feto em contato com estreito SUPERIOR da bacia:
- Cefalica
- Pelvica
- Cormica
- Composta / Complexa (variacoes - bracos, pernas)
- > LEOPOLD-ZWEIFEL (SPAA):
- 1 Tempo: Delimitacao do fundo uterino, procurando parte fetal que ali se encontra (redutivel - pelve/procidencia) / Define Situacao
- 2 Tempo: Deslizar as duas maos procurando o dorso e as pequenas partes fetais (pode ser auxiliada pela manobra de Budin) / Define Posicao
- 3 Tempo: Palpacao de estreito superior (uma mao so) / Define Apresentacao/Insinuacao
- 4 Tempo: Palpacao de fossas iliacas (por tras da paciente) / Define Altura (De Lee)
PARTO: FASE LATENTE, FASE ATIVA / PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO)
FASE LATENTE: contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem dilatacao rapida e progressiva do colo (maior quanto menor a IG)
- Multiparas: 14h
- Nuliparas: 20h
FASE ATIVA:
- > 1: PERIODO DE DILATACAO
- > 2: PERIODO EXPULSIVO
- > 3: SECUNDAMENTO
- > 4: PERIODO DE GREENBERG
-> PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO):
# Do comeco do trabalho de parto ate dilatacao total (10cm)
# Primiparas: Apagamento -> Dilatacao / 10-12h
# Multiparas: Apagamento = Dilatacao / 6-8h
# DX:
2-3 contracoes ritmicas e regulares em 10min
+
Dilatacao cervical >= 4-6cm
Conduta:
- > Permitida ingestao de liquidos claros
- > Deambulacao livre
- > NAO: Tricotomia (se necessario, apenas na hora da cesarea) / Enteroclise / Decubito dorsal / Amniotomia
- > Toques: a cada 1-2h (evitar infeccao)
- > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (agua) ou farmacologicos (peridural)
- > Ausculta: antes, durante e apos contracao 30/30min (AR: 15/15min e CTG) - Expulsivo: 15/15min e 5/5min
CA de Endometrio: Subtipos e TTO
Subtipos:
- Endometrioide (mais frequente e melhor prognostico)
- Carcinoma Seroso
TTO:
Hiperplasia Benigna (sem atipia): PROGESTERONA / Histerectomia se falha
Hiperplasia com Atipia (Neoplasia Intraepitelial): HISTERECTOMIA / Progesterona se desejo de gestacao
Adenocarcinoma de Endometrio: LAPAROTOMIA (estadiamento e TTO): Lavado + Exploracao + Resseccao de implantes + Histerectomia + Salpingooforectomia bilateral (mesmo que anexos normais) + Linfadenectomia (controverso - apenas se observado na CX) + Omentectomia
- > IIIA: Invasao de serosa ou anexos
- > RT se >= 50% de invasao (>= IB)
- > QT se metastase
-> Atrofia Endometrial Cistica: pacientes em uso de Tamoxifeno com aumento do endometrio (atrofia paradoxal)
Assoalho pelvico
—— Aparelho de Sustentacao ——
## DIAFRAGMA PELVICO:
-> Musculo Isquiococcigeo (Coccigeo)
-> Musculo Levantador do Anus: # Musculo Pubococcigeo (Pubovisceral): - Pubovaginal - Puboperineal - Puboanal # Musculo Puborretal # Musculo Ileococcigeo
DIAFRAGMA UROGENITAL:
- > Transverso Profundo
- > Transverso Superficial
- > Bulboesponjosos (Bulbocavernosos)
- > Isquiocavernosos
- > Esfincter Anal
- > Esfincter Uretral Externo
FASCIA ENDOPELVICA
------ Aparelho de Suspensao ------ # Ligamentos Anteriores (pubovesicouterinos) # Ligamentos Laterais (parametrios laterais) # Ligamentos Posteriores (uterossacros)
Incontinencia Urinaria em mulheres: fisiologia e avaliacao inicial
- > Alfa-adrenergico (colo e uretra): contrai esfincter
- > Beta-adrenergico (corpo): relaxa detrusor
- > Muscarinico (M2 / M3): contrai detrusor
- > EAS + Urinocultura (antes de qualquer procedimento invasivo): avaliar ITU, DM, CA de bexiga
- > Mobilidade do colo: Cotonete / USG
- > Urodinamica: padrao-ouro
- Indicacoes: IUE sem perda, IU mista, refrataria, antes de CX, prolapsos anteriores, neuropatias, traumas
- Fluxometria: fluxo maximo, volume
- Cistometria (fase de enchimento): nao pode haver atividade do detrusor, perda de urina, dor
- Estudo miccional
Endometriose: definicao; FR; clinica
Definicao: endometrio (glandulas e estroma) fora do utero
- > Mais comum: ovario; ligamento uterossacro; retossigmoide
- > Maior expressao de aromatase no endometrio (mais androgenio vira estrogenio)
- > Menor apoptose e maior angiogenese
- > Maior resistencia a progesterona
- > Nao ha correlacao entre extensao das lesoes e sintomatologia
- > Profunda: >= 5mm da superficie peritoneal
- > Teoria de Sampson (mais antiga): menstruacao retrograda (nao explica implantes peritoneais)
- > Nao associado a irregularidade menstrual e SUA
- > CA-125: pode positivar
FR: menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, HF, branca, malformacoes uterinas, alcool e cafe
# Clinica: - Assintomaticas
- Dor pelvica cronica / Dismenorreia secundaria progressiva
- Dispareunia
- Infertilidade
- Disquezia (dor a evacuacao - quando ha acometimento intestinal)
- Hematuria
- Nodulo ao TV / TR / Utero fixo, doloroso / Massa anexial
Morfologia pelvica: Bacias
- GINECOIDE (arredondada): mais favoravel ao parto vaginal e mais comum (50% das mulheres)
- ANDROIDE (triangular): desfavoravel ao parto vaginal (mais distocias)
- PLATIPELOIDE (maior diametro latero-lateral; achatada e ovalada): insinuacao em variedades transversas / mais rara
- ANTROPOIDE (maior diametro anteroposterior): gorila / insinuacao em variedades diretas (OP; OS)
Metodos anticoncepcionais: Progesterona isolada
Minipilula:
- > Altera muco cervical e atrofia endometrio
- > NAO gera anovulacao - baixa eficiencia
- > Ideal: amamentacao ou perimenopausa
- > Cuidado com esquecimento
Pilula de progesterona isolada (Desogestrel):
- > ANOVULACAO
- > Cuidado com esquecimento
Injetavel Trimestral (Acetato de Medroxiprogesterona):
- > Ate 9m para retorno da fertilidade
- > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
- Retencao hidrica + Ganho de peso
- Diminuicao da densidade mineral ossea
Implante Subdermico:
- > Melhor Pearl
- > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
- > Contraindicacoes:
- 4: CA de mama atual
- 3: historia de CA de mama; TVP atual; gestacao; cirrose; descompensada; tumor hepatico; HAS grave; AVE; enxaqueca com aura; SUA; LES; DM avancado; IAM; antivirais, rifampicina e anticonvulsivantes
- 2: historia de tvp; < 6s apos parto e amamentacao (minipilula e implante - outros cat. 3)
- > Antiandrogenicos: Ciproterona > Drosperidona»_space;»> Desogestrel, Medroxiprogesterona
- > Trombogenicos: Desogestrel»_space;»»> Levonogestrel -
EMERGENCIA: Levonogestrel 1,5mg DU ate 5d (idealmente em 72h)
- Alteracao do desenvolvimento folicular, motilidade tubaria e muco; inibicao da ovulacao; alteracao dos sptz; alteracao do endometrio
- Pode aumentar o risco de gravidez tubaria
SIU:
- > Atrofia endometrio e torna muco hostil - bactericida
- > Duracao: 5a
- > Anovulacao em 25-50% dos casos
- > Melhora dismenorreia
- > Aumenta o risco de ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > Contraindicacoes:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade; CA de mama atual
- 3: 48h-4s apos parto; cirrose descompensada; tumores hepaticos; TVP atual; enxaqueca com aura; LES; antirretrovirais; HP de CA de mama; enxaqueca com aura
- 1: dismenorreia grave
Modificacoes fisiologicas da gestacao: osteoarticulares; renais; hematologicas; metabolismo
OSTEOARTICULAR:
- Lordose lombar
- Relaxamento ligamentar
- Marcha anserina
RENAL:
- Elevacao da TFG em 50%: Diminuicao de Ur e Cr plasmaticas / Aumento da frequencia urinaria
- Aumento da reabsorcao de Na
- Glicosuria fisiologica / Proteinuria leve
- Compressao ureteral a direita / Estase urinaria (hipomotilidade) e ITU
- Diminuicao do tonus vesical
HEMATOLOGICO:
- Anemia fisiologica: Aumento leve de eritrocitos (20-30%) / Grande aumento do plasma (50%)
- Leucocitose (sem desvio) / Diminuicao da imunidade celular Th1
- Tendencia pro-coagulante (aumento do fibrinogenio e diminuicao de sistema fibrinolitico)
- Plaquetopenia leve (ate 75-80 mil)
METABOLISMO:
- Hipoglicemia de jejum / Cetonuria de jejum
- Hiperglicemia pos-prandial
- Primeira metade (anabolismo): diminuicao de acidos graxos e glicerol (acumulo de gordura)
- Segunda metade (catabolismo): protecao do jejum prolongado para mae e feto
O Trajeto duro
-> ESTREITO SUPERIOR: # CONJUGATA DIAGONALIS: borda inferior da sinfise pubica ate promontorio - 12cm # CONJUGATA ANATOMICA: borda superior da sinfise pubica ate promontorio - 11cm # CONJUGATA OBSTETRICA: borda interna da sinfise pubica ate promontorio (1,5cm menor que DIAGONALIS - regra de Smellie) - 10,5cm # TRANSVERSO: 13cm
-> ESTREITO MEDIO: # ESPINHAS ISQUIATICAS (diametro transverso): plano 0 de De Lee (acima: negativo em cm / abaixo: positivo em cm) / Trajeto mais estreito / Ideal: >= 10cm - Hodge: 1: borda superior do pube / 2: borda inferior do pube / 3: De Lee 0 / 4: coccix
-> ESTREITO INFERIOR: # ANGULO SUBPUBICO: ideal >= 90 graus # CONJUGATA EXITUS (retropulsao do coccix): 9,5cm -> 11cm
Sindrome de Klinefelter
- Homens 47 XXY
CLINICA:
- Hipogonadismo hipergonadotrofico - Infertilidade
- Penis e testiculos pequenos (hipogenitalismo)
- Virilizacao incompleta / Ginecomastia
- Alta estatura / Membros longos
- Alteracoes comportamentais / Retardo mental
DX: LH e FSH elevados / Cariotipo
Hormonios na gestacao
B-HCG: sustenta o corpo luteo; aumenta rapidamente em 4s apos implantacao; pico em 8-12s, e, apos, queda brusca e manutencao
LACTOGENIO PLACENTARIO: elevacao progressiva ate 40s
CRH e Inibina: aumentam progressivamente a partir da 20s
Cesariana
Indicacoes:
- DCP absoluta
- Placenta previa total
- Apresentacao Cormica / Defletida de 2 grau
- Cesarea classica (incisao corporal) - Histerotomia / Iteratividade
- Herpes genital
- Obstrucao do canal de parto / Carcinoma cervical invasivo / Condiloma obstruindo canal
- Gemelares: Multipla / Complicacoes / Monoamniotica; Primeiro feto nao cefalico ou menor que segundo / Macrossomia
- SFA / Prolapso de cordao
- HIV sem controle
- Pelvico prematuro
- DPP / Pre-eclampsia
- Morte materna com feto vivo
- > EVITAR EM CORIOAMNIONITE
- > Tecnica: Pfannestiel
- > Manobra de extracao: Geppert (direciona cabeca do feto ao fundo uterino)
- > A pedido: apos 39s
- > CX potencialmente contaminada / Profilaxia ATB: 30-60min antes da incisao ou apos clampeamento do cordao
Inducao do Parto
- BISHOP: Dilatacao / Apagamento / Consistencia / Posicao do colo / Altura da apresentacao
# OCITOCINA EV: BISHOP >= 9 - Adversos: antidiuretico, taquissistolia
MISOPROSTOL: adicionar se BISHOP < 9 (<= 6) (preparar colo)
- Nao usar se cicatriz uterina (qualquer) para inducao de parto (esvaziamento pode)
- 25 mcg 6/6h
KRAUSE: preparo com sonda Foley e balonete (ate 24h) / se paciente apresenta cicatriz uterina previa
Descolamento digital das membranas
Amniotomia
# Parto pos-termo (> 42s): induzir - Pos-datismo: > 40s
Parto prematuro: FR; DX; Manejo
FR:
- PARTO PREMATURO ANTERIOR
- Fatores cervicais (IIC)
- Anemia / Desnutricao
- Infeccao
- Gemelaridade / Polidramnia / Miomatose
- Tabagismo
DX: 22-37s
- Zugaib: Contracoes regulares 5/5min + Dilatacao >= 1 + Esvaecimento cervical + Progressao
- Contracoes regulares (>=4 em 20min) + Dilatacao progressiva (>= 2cm ou 80% apagado)
- Teste da Fibronectina Fetal (alto VPN)
- US para medida do colo: apenas Alto risco (alto VPN: > 30mm exclui)
# Manejo: - Internacao + Avaliacao fetal + US + Rastreio infeccioso
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
> 34s: PARTO (melhor via) +/- Profilaxia GBS
24-34s: Avaliar:
— SULFATO DE MG: < 32s (neuroprotecao fetal) (Zugaib nao)
— TOCOLISE: nao realizar se CI ou RPMO
— CCs
— Profilaxia GBS
Abdome agudo ginecologico: cisto roto e torcao anexial
CISTO ROTO:
- Clinica: dor pelvica subita + sudorese + taquicardia + hipotensao
- > Liquido livre na pelve
- TTO: CX
TORCAO ANEXIAL:
- Clinica: dor pelvica subita (mais comum a direita) + massa anexial + nauseas e vomitos
- > Complicacao de cistos dermoides
- TTO: CX
Partograma: distocias
# FASE ATIVA PROLONGADA (Distocia funcional): -> Dilatacao < 1 cm/h - ultrapassa linha de alerta ## Discinesias uterinas (contracoes ineficientes): DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
# PARADA SECUNDARIA DA DILATACAO: -> Dilatacao mantida apos 2h ## Discinesias uterinas: DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia ## DCP (Absoluta - nao cabe / Relativa - nao rotaciona) - se contracoes eficientes: CESAREA (NAO REALIZAR OCITOCINA)
PERIODO EXPULSIVO (PELVICO) PROLONGADO:
-> Avaliar apenas apos dilatacao total
-> Ate 2h em primiparas e 1h em multiparas: descida progride lentamente mas nao para
## Discinesias uterinas: Ocitocina EV / Posicao verticalizada
## DCP relativa
PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA:
- > Dois toques consecutivos (1h) na mesma altura apos dilatacao total
- DCP absoluta - Cesarea
- DCP relativa - Distocia de Rotacao - Forceps de rotacao (Kielland em transversa) - se +2 / Cesarea
PARTO TAQUITOCICO:
- > Dilatacao, descida e expulsao <= 4h
- Taquissistolia / Hiperssistolia
- Risco de atonia e laceracao, hemorragias no RN
- Principalmente multiparas
Colpocitologia Oncotica: classificacoes
LIE-BG (LSIL):
- < 25a: repetir em 3a
- > = 25a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
- Se apos 1 alterada, 1 normal: repetir em 6m e, caso normal novamente, repetir em 3a
ASC-US (celulas escamosas atipicas de significado indeterminado):
- < 25a: repetir em 3a
- 25-29a: repetir em 1a
- > = 30a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
ASC-H: Colposcopia
AGC (AGUS): Colposcopia avaliando canal
LIE-AG (HSIL): Colposcopia
AOI: Colposcopia
-> Se parece cancer macroscopicamente: Colposcopia
HIV: cuidados gestacionais
GESTANTE:
- Esquema: TDF + 3TC + RAL (preferencia a partir de 14s)
– 2020:
<= 12s sem TARV previa: TDF + 3TC + EFZ (ATV/r se mutacao para ITRV ou genotipagem indisponivel)
> 12s: TDF + 3TC + DTG (nao usar se Carbamazepina - usar EFV, ATV/r, RAL se 3 Tri)
- Se <= 12s em uso de TARV: manter (considerar evitar DTG em <= 12s)
- Parto - Avaliar CV com 34s:
- > CV < 1.000: indicacao obstetrica (vaginal) + AZT (exceto se CV indetectavel + TARV)
- > CV >= 1.000 OU Desconhecida OU Sem profilaxia durante gestacao: cesarea eletiva (fora de trabalho de parto + bolsa integra) + AZT
- > AZT: EV 3h antes do parto (ou cesarea) ate clampeamento do cordao: 2mg/kg ataque + 1mg/kg manutencao
- Pos-parto: continua TARV e aleitamento contraindicado (enfaixar mamas e inibir com Cabergolina 1mg DU) / usar formulas
- > RPMO antes de 34s - conduta obstetrica e maturacao / iniciar AZT apenas durante parto
- > Sempre evitar procedimentos invasivos
Estatica Fetal: Atitude e Variedades de Posicao
ATITUDE (nao avaliada pelo toque): Relacao das partes fetais entre si:
CEFALICA FLETIDA (mais comum):
- Vertice, Occipto / Lambda (fontanela triangular - posterior)
- Sutura Sagital
- O
- Subocciptobregmatico (9,5cm) - melhor
CEFALICA DEFLETIDA 1 GRAU:
- Bregma (fontanela losangular - anterior)
- Sutura Sagitometopica
- B
- Occiptofrontal (12,5cm)
CEFALICA DEFLETIDA 2 GRAU:
- Naso (Fronte / Glabela)
- Sutura Metopica
- N
- Occiptomentoniano (13,5cm) - pior
CEFALICA DEFLETIDA 3 GRAU:
- Mento (Face)
- Linha Facial
- M
- Submentobregmatico (9,5cm - apenas em posteriores)
- PELVICA / Sacro / Linha Interglutea / S
- — Pelvipodalica (Completa): pernas fletidas
- — Simples (Incompleta/Agripina): modo de nadegas / pernas estendidas
- CORMICA / Acromio / Dorso / A
- > SINCLITISMO: Sem inclinacao lateral
- > ASSINCLITISMO:
- Anterior (Nagele): Sutura Sagital mais perto do sacro
- Posterior (Litzmann): Sutura Sagital mais perto do pubis
VARIEDADE DE POSICAO:
- OEA (OIEA): Occipto-esquerda anterior (esquerda da mae)
- ODA (OIDA): Occipto-direita anterior (mais comum)
- OEP: Occipto-esquerda posterior
- ODP: Occipto-direita posterior
- OET: Occipto-esquerda transversa
- ODT: Occipto-direita transversa
- OP: Occipto-pubica
- OS: Occipto-sacra
- Pelvica completa: preenche completamente a bacia
- Pelvica incompleta (modo de nadegas): pernas para cima
Distocia de Espaduas: sequencia de manobras
- MCROBERTS: Hiperflexao + Abducao das coxas
- PRESSAO SUPRAPUBICA (RUBIN 1): Pressionar pubis
- WOODS (saca-rolhas): Rotacionar 180 graus pela
clavicula posterior fetal (trocar ombro anterior com posterior) - RUBIN 2: Rotacionar 180 graus pelo ombro fetal anterior
- JACQUEMIER: Colocar a mao e desprender ombro posteior
- GASKIN: Quatro apoios
- Fratura da clavicula
- ZAVANELLI: Reintroducao e Cesarea
Definicoes: menarca, menacme, climaterio…
Menarca: primeira menstruacao (9-16a)
Menacme: periodo reprodutivo da mulher
Coitarca: primeira relacao sexual
Climaterio: transicao entre Menacme e Senilidade (65a) / Elevacao de FSH (diminuicao de inibina) / LH se mantem pela producao de progesterona mantida nos ultimos ciclos / Primeiros sintomas: irregularidade menstrual
Menopausa: ultima menstruacao (apenas apos 1a de amenorreia) / 40-55a / Prematura: < 40a e FSH > 40a
Perimenopausa: 2a antes ate 2a apos Menopausa
Senectude/Senilidade: apos climaterio (65a)
HAS CRONICA / GESTACIONAL: manejo ambulatorial e na urgencia
HAS CRONICA / GESTACIONAL:
- Suspender anti-hipertensivos e acompanhar curva pressorica (hipotensao fisiologica)
- Se necessario (atingir dose maxima antes de adicionar): Metildopa VO / Nifedipina VO / Labetalol VO
- Objetivo: PAS < 160 / PAD < 110
- > CI: BRA e iECA / DIU (apenas em edema agudo) / Propranolol (risco de CIUR)
- > Via obstetrica
URGENCIA:
- Se PA >= 160/110: INTERNACAO + AVALIACAO MATERNA E FETAL + AVALIAR SINAIS DE IMINENCIA DE ECLAMPSIA +
Hidralazina EV / Labetalol EV / Nifedipina VO
Sulfato de Mg em Eclampsia: esquemas
Pritchard:
- A: 4g (20 ml 10%) EV + 10g (20 ml 50%) IM
- M: 5g (10 ml 50%) IM 4/4h
Zuspan:
- A: 4g 10% EV
- M: 1-2g/h EV BI
-> INTOXICACAO:
- Oliguria <= 25ml/h: ajustar dose apenas
-> Reflexo patelar ausente
-> FR < 16
# Conduta: suspender Sulfato de Mg e iniciar Gluconato de Ca 1g EV lento
-> PCR
-> CI: Miastenia / Cautela: Nefropatas e Nifedipina
Circulacao fetal
Ducto venoso: liga veia porta em VCI bypassando figado
Circulacao umbilical: 2 Arterias que levam sangue venoso do feto para mae + 1 Veia que leva sangue oxigenado da mae para feto
Canal Arterial (Ducto Arterioso): conecta Aorta e Arteria Pulmonar ao nivel da Subclavia E
-> Fechamento: Funcional: dias a semanas / Anatomico: semanas a meses (aumento da PaO2 e reducao da PGE)
Forame Oval: recebe sangue oxigenado da VCI em direcao ao AE e tronco da Aorta
VCS: sangue vai para AD, VD e tronco aortico pelo Ducto Arterioso para nutrir membros inferiores
- > NASCIMENTO: Aumento da pO2 pulmonar -> diminuicao da resistencia pulmonar -> Mais fluxo ao pulmao
- Reversao do shunt do canal arterial
- Debito cardiaco aumenta 200%
-> SOPRO INOCENTE: sistolico, ejecao, vibratorio,
de baixa intensidade, sem irradiacao, com bulhas normais / crianca assintomatica
Mola: subtipos e FR
-> Origem do Corion
COMPLETA:
- Completamente mola (ausencia de feto)
- 46 XX ou XY (todos de origem paterna)
- Maligniza mais
PARCIAL / INCOMPLETA:
- Parte mola e parte feto / BCF (tecido embrionario)
- 69 XXY / XXX / XYY (clinica menos intensa)
- Maligniza menos
FR: Idade > 40a / Partos proximos / SOP / Mola anterior
Forceps: indicacoes, complicacoes
Vacuoextrator
Indicacoes:
- Periodo expulsivo prolongado
- Maternas: exaustao; descolamento de retina; cardiopatia; hernia abdominal; DPP
- Fetais: SFA; prolapso de cordao umbilical; cabeca derradeira; distocia de rotacao
Complicacoes:
- Maternas: laceracao vulvar, vaginal, cervical, retal e vesical
- Fetais: cefalo-hematoma; fratura de cranio; HIC; escoriacoes faciais
- > VACUO-EXTRATOR: nao realiza grandes rotacoes; apresentacao deve ser baixa; nao usar em prematuros; menos lesao para a mae e mais lesao para feto
- > Falha do forceps -> Cesarea de urgencia
Hiperprolactinemia: definicao; causas; clinica e DX; TTO
Definicao: aumento de prolactina serico
Causas:
- Medicamentos: metoclorpramida, metildopa, triciclicos, ranitidina, ACO, haloperidol, fluoxetina, opioides
- Microprolactinomas / Macroprolactinomas (> 10mm)
- Gestacao / Lactacao
- Hipotireoidismo
- DRC / Hepatopatia
Clinica: galactorreia, amenorreia, infertilidade, perda da libido, disturbios visuais
DX: RM sela turcica (apos afastar medicamentos)
TTO: agonistas dopaminergicos: CABERGOLINA / bromocriptina / CX (refratarios)
SOP: TTO; Complicacoes; Variantes
TTO:
- Atividade fisica / Dieta / Perda de peso
- Metformina (se refratario): ajuda DM e ovulacao
- Hirsutismo: ACO (Ciproterona: Antiandrogenico e risco trombotico / Espironolactona)
- Controle do ciclo: ACO ou Progesterona
- Desejo de gestacao: Indutores (Clomifeno / Letrozol)
-> ACO: suprime LH / aumenta SHBG / diminui androgenios / inibe 5-a-redutase
COMPLICACOES: obesidade; infertilidade; hiperandrogenismo; infertilidade; ABORTAMENTO; DM; DCV; HAS; CA de endometrio e ovario
# VARIANTES: - Hipertecose Ovariana e HAIRAN: hiperandrogenismo grave e resistencia insulinica aumentada
Exame das mamas
# APRESENTAR / EXPLICAR / CONSENTIR / ACOMPANHANTE # HIGIENIZAR / LUVA # POSICIONAR SENTADA COM BRACOS ESTENDIDOS + EXPOR AMBAS AS MAMAS # INSPECAO ESTATICA # INSPECAO DINAMICA (COMPRESSAO NA CINTURA E ELEVACAO DOS BRACOS LENTAMENTE ATE 180 GRAUS) # COBRIR MAMAS E PALPAR LINFONODOS: AXILARES, SUPRA E INFRACLAVICULARES # POSICIONAR DECUBITO DORSAL + MAOS NA CABECA + EXPOR APENAS UMA MAMA # PALPACAO (COMECAR POR QSL): VELPEAUX (FACE PALMAR DOS DEDOS) + BLOODGOOD (DEDILHAR) # INVESTIGAR DESCARGA: ORDENHA POR QUADRANTES + GATILHO # COBRIR E EXAMINAR MAMA CONTRALATERAL NA MESMA SEQUENCIA
Nodulos mamarios benignos: Esteatonecrose, Papiloma intraductal, Hamartoma, Abscesso subareolar recidivante
- > ESTEATONECROSE:
- Nodulo apos trauma/CX/RT
- Acompanhamento
- > PAPILOMA INTRADUCTAL:
- Pode apresentar nodulo subareolar e secrecao serossanguinea
- Incisao e exerese dos ductos se necessario
- > HAMARTOMA:
- Macicos, com textura do parenquima, semelhantes aos Lipomas e Fibroadenomas
- > ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE:
- Mulheres TABAGISTAS 35-50a
- Doenca congenita da papila; descamacao; obstrucao ductal; infeccoes e abscessos
- TTO: Ressecar e interromper tabagismo
CA de mama: Imunohistoquimica e Terapias hormonais
LUMINAL A (menos agressivo e menor resposta QT):
- RE +
- RP +/-
- HER 2 -
- KI67 baixo (< 14%)
- > > Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada - sem producao ovariana)
LUMINAL B:
- RE +
- RP +/-
- HER 2 -
- KI67 alto
- > > Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada)
LUMINAL HIBRIDO:
- RE +
- RP +/-
- HER 2 +
- KI67 alto
- > > Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada)
- > > Trastuzumabe
HER 2 PURO:
- RE -
- RP -
- HER 2 +
- KI67 alto
- > > Trastuzumabe
TRIPLO NEGATIVO (mais agressivo e maior resposta QT):
- RE -
- RP -
- HER 2 -
- KI67 alto
TH: opcoes nao hormonais e informacoes gerais
OPCOES NAO HORMONAIS:
- > FOGACHOS: Clonidina / Venlafaxina / Paroxetina / Citalopram
- > DISPAREUNIA: Lubrificantes
- > BAIXA LIBIDO: Bupropiona
- > OSTEOPOROSE: Bifosfonados
# Elevacao de DCV, TEP AVE e CA de mama (sempre FR, principalmente Progesterona) e CA de endometrio, litiase # Diminuicao de CA colorretal # Outros benificios: melhora pele, reduz artralgia, melhora sono, diminui acumulo de gordura, diminui DM2 e melhora controle glicemico, melhora funcao sexual # Nao precisa dosar FSH para iniciar TRH # Janela de Oportunidade: primeiros 10a apos menopausa em mulheres saudaveis - Diminui RCV (mas nao e indicacao) # Se apresentar espessamento endometrial, suspender TRH e realizar Histeroscopia # Ooforectomia bilateral no menacme: aumento de eventos CV (estrogenio exerce efeito protetor)
Miomatose: Clinica, DX, Degeneracoes
# CLINICA: Assintomaticas / SUA / Dor -> Cresce ao longo do menacme (depende de hormonios ovarianos)
DX:
- USG: nodulo hipoecogenico
- Histeroscopia: submucoso
- RM (melhor): Baixo sinal em T2 (escuro, pois e solido)
- BX
DEGENERACOES:
- Hialina: mais comum
- Rubra (Vermelha / Necrose Asseptica / Carnosa): mais frequente na gestacao (dor)
- Sarcomatosa: mioma cresce apos menopausa
Prolapso Vaginal Anterior
Prolapso Vaginal Posterior
PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR:
- Cistocele / Uretrocele
- > TTO:
- Colporrafia (Colpoperineoplastia) Anterior: correcao da fascia pubovesicouterina
PROLAPSO VAGINAL POSTERIOR:
- Retocele / Enterocele
- > TTO:
- Colporrafia (Colpoperineoplastia) Posterior: sutura da fascia retovaginal
Incontinencia Urinaria por Esforco (Estresse)
- Perda involuntaria de urina com aumento da pressao (exercicios, tosse, espirro)
- Tipo mais frequente
- FR: multiparas, traumas, CX, hipoestrogenismo
- URD: Cistometria - Pressao intravesical excede pressao maxima de fechamento uretral na ausencia de contracoes do detrusor
- > DEFEITO ESFINCTERIANO:
- URD: Pressao de perda < 60 cmH2O
- > HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL:
- URD: Pressao de perda > 90 cmH2O
TTO:
- Perda de peso e mudanca de habitos / Fisioterapia (Kegel) / Eletroestimulacao / Pessarios
- SLING:
- TVT: escolha se Cistocele associada
- TOT: menos lesao de bexiga
- Colpossuspensao Retropubica (Burch / Marshall): antigamente para Hipermobilidade
- Duloxetina (ISRS): risco de suicidio
- Alfa-adrenergicos: risco de AVE
Incontinencia Urinaria de Urgencia (Bexiga Hiperativa)
- Perda involuntaria de urina acompanhada de urgencia, polaciuria, nocturia
- FR: EM, AVC, Alzheimer, Mielomeningocele, Lesoes medulares, Hernia de disco
- URD: Contracoes nao inibidas do detrusor (hiperatividade detrusora)
TTO:
- Perda de peso, cessar fumo e cafeina / Fisioterapia
- ANTICOLINERGICOS (nao usar em glaucoma de angulo fechado, arritmias, gestacao, lactacao): Tolterodina / Oxibutinina / Darifenacina
- BETA-3-ADRENERGICOS (CI a anticolinergicos): Mirabegrona
- Imipramina (Triciclico): segunda linha
- Toxina botulinica
- CX: Cistectomia com derivacao
Incontinencia Urinaria: Mista, Transbordamento e Funcional
MISTA:
- Perda involuntaria de urina associada a urgencia e ao exercicio (esforco + contracoes detrusoras nao inibidas)
- FR: radiacao, lesoes medulares, DM, Def. B12
- TTO: tratar primeiro hiperatividade detrusora / triciclicos / CX
TRANSBORDAMENTO:
- Perda com bexiga completamente cheia (falta da capacidade de contracao do detrusor)
- Bexigas espasticas: fibrose pos-radiacao
- Bexigas atonicas: lesao neurologica
- URD: pressao intravesical excede uretral + Distensao vesical / Sem contracoes detrusoras
- TTO: tratar constipacao intestinal / autocateterismo
# INCONTINENCIA FUNCIONAL: - Paciente nao consegue se locomover ate o banheiro
Sindrome da Bexiga dolorosa
- Urgencia e polaciuria + Dor a distensao vesical que alivia ao esvaziar
- Cistoscopia: Ulcera de Hunner / Hemorragia submucosa
- BX: Infiltrado inflamatorio
- DX: Exclusao
- TTO: Estilo de vida / Fisioterapia / Amitriptilina
Fistulas vaginais
VESICOVAGINAIS:
- Mais comum
- FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT
- Perda continua de urina (poucas miccoes) / Dermatite perineal
- DX: Teste do corante + / Cistoscopia
- TTO: Cateterismo vesical / CX
RETOVAGINAIS:
- 2 Mais comum
- FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT / Crohn
- Perda de gas / Corrimento fetido / Fezes na vagina
- TTO: CX
URETEROVAGINAIS:
- FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT
- 5-6 miccoes/dia
- DX: Teste do corante - / Urografia Excretora
- TTO: CX
Tumores Malignos de Ovario: Germinativos / Estroma/Cordao sexual
GERMINATIVOS (Alfa-fetoproteina e B-HCG):
- DISGERMINOMA: Germinativo maligno mais comum / Criancas / Puberdade precoce / Disgenesia gonadal pura / LDH
- TERATOMA IMATURO: Jovens / Puberdade precoce
- CARCINOMA EMBRIONARIO: Puberdade precoce
- CORIOCARCINOMA: Puberdade precoce
- CARCINOMA DE SEIO ENDODERMICO (SACO VITELINICO): Celulas de Schiller-Duvall
ESTROMA/CORDAO SEXUAL:
- TECAGRANULOSA: Estrogenio: puberdade precoce e hiperplasia endometrial / Sangramento uterino anormal / Bom prognostico / Corpusculos de Carl-Exner
- SERTOLI-LEYDIG: Androgenios (virilizacao)
- GINANDROBLASTOMA: Androgenios e Estrogenios
- FIBROMA / BRENNER
Liquido Amniotico e causas de Polidramnia
- > Liquido amniotico:
- Aumenta progressivamente ate 38s / Apos 40s comeca a reduzir / Pico em 32s
- > Producao: 1 metade: passagem de liquidos pela membrana osmotica / 2 metade: urina fetal e secrecao pulmonar
- > Reabsorcao: degluticao fetal, intramembranosa
- > ILA normal: 8-18cm
- Oligodramnia: < 5cm
- Polidramnia: >= 25cm
- > Funcoes: protecao de traumatismos e aderencias, protecao do cordao, mantem temperatura, homeostase, bacteriostatico, transporte de substancias e desenvolvimento do feto
-> POLIDRAMNIA:
- ILA >= 25cm
Causas:
- Atresia Esofagica / Duodenal
- Anomalias SNC: Anencefalia, EB
- DM (previo ou gestacional)
- Doenca Hemolitica Perinatal
- Corioangioma
- STFF
- Malformacoes torax / abdome
MEWS/OMEWS: near miss - parametros
- FR
- SAT
- O2 suplementar
- T
- PAS
- FC
- Consciencia
Fibroadenomas
- > FIBROADENOMA:
- 20-35a
- Misto: Fibro (conjuntivo) + Epitelial (adenoma)
- Fibroelastico
- Rarissimo degeneracao maligna
- Dependente de hormonios (cresce durante gestacao)
- CX se muito grande ou > 35a
SIMPLES:
- Lesoes proliferativas
- Nao aumenta risco de CA
- Massas solidas moveis e bem definidas / Heterogeneas ao US
- TTO: Expectante / CX se sintomas ou crescimento (excluir Tumor Filoides - CX +/- RT) - GIGANTES > 10cm: CX (excluir Filoides)
## JUVENIL: - Mulheres 10-18a
COMPLEXO:
- On pathology, these contain other proliferative changes, such as sclerosing adenosis, duct epithelial hyperplasia, epithelial calcification, or papillary apocrine changes
- Risco levemente aumentado de CA quando proliferacoes multicentricas circundam tecido glandular
- TTO (controverso): BX incisional OU Exerese completa
Resposta terapêutica da sífilis na gestante
VDRL deve:
- Declinar 2 diluições em 90 dias
- Declinar 3 diluições em 180 dias
Resposta terapêutica da sífilis na gestante
VDRL deve:
- Declinar 2 diluições em 90 dias
- Declinar 3 diluições em 180 dias
Espermograma
+ Normozoospermia - ejaculado normal
+ Oligospermia - baixo volume de semen
+ Aspermia - ausência de ejaculado
+ Oligozoospermia - baixa concentração de espermatozoides no ejaculado (< 20 milhões/ml)
+ Astenozoospermia - baixa motilidade dos espermatozoides
+ Teratozoospermia - alterações morfológicas dos espermatozoides (< 30% normais)
+ Oligoastenozoospermia - alterações nas três variáveis (concentração, motilidade e morfologia)
+ Necrozoospermia - todos os espermatozoides são inviáveis ou imóveis
