G.O. - Ella Fitzgerald Flashcards
Doencas Benignas dos Ovarios: Cistos Funcionais
- FOLICULAR: Mais comum / Simples / > 3cm / Jovens / Imagem anecoica regular com reforco acustico posterior / Expectante (a menos que complique)
- > Pode ser duplo
- CORPO LUTEO: Jovens / Final do ciclo / Baixa resistencia ao US doppler (anel de fogo) e Parede espessa / Atraso menstrual / Expectante (a menos que complique - hemorragia)
- > HEMORRAGICO: Heterogeneo
- TECALUTEINICO: Mola ou hiperestimulacao BHCG / Regride espontaneamente
Vaginose Bacteriana: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; TTO
Clinica: Corrimento branco-acinzentado fino (pode ser amarelado), homogeneo, fetido
pH: > 4,5
Microscopia: Clue cells; Diminuicao de Lactobacilos; Ausencia de Leucocitos
Whiff (KOH): +
TTO:
- Metronidazol 500mg VO 12/12h 7d (gestantes podem)
- Metronidazol gel vaginal (gestantes podem)
- Clindamicina creme 7d (gestantes podem)
- > Causada por anaerobios (Gardnerella)
- > Todas as gestantes devem ser tratadas
Candidiase: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; TTO
Clinica: Corrimento branco do tipo queijo cottage, inodoro, prurido, dispareunia, disuria
pH: < 4,5 (unico)
Microscopia (KOH): Pseudohifas / Esporos (assintomatica) (Levedura = candida)
Whiff (KOH): -
TTO:
- Miconazol creme vaginal 2% 1x 7d
- Nistatina creme 14d
- Fluoconazol 150mg VO DU (NAO USAR EM GESTANTES)
- > Recorrente: 4 ou mais episodios em 12 meses
- > Parceiros: BALANOPOSTITE: eritema, prurido e irritacao no penis - TTO topico
Tricomoniase: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; Tratamento
Clinica: Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, fetido, prurido, dispareunia, colo em framboesa (colpite difusa)
pH: > 5
Microscopia: Protozoarios flagelados
Whiff (KOH): +
Tratamento:
- Metronidazol 2g VO DU (orientar antabuse)
- Metronidazol 500mg VO 12/12h 7d
PS: Tratar parceiros
Vaginose Citolitica: Clinica, Microscopia e TTO
- Excesso da flora lactobacilar levando a citolise
- Mais frequente na fase lutea, gestacao e DM
- Clinica: corrimento branco, grumoso, acido, prurido, disuria
- Microscopia: Ausencia de parasitas e leucocitos / Aumento de lactobacilos / Citolise
- pH: < 4,5
- TTO: Alcalinizacao com duchas de bicarbonato (30-60g diluido em 1L de agua morna 2-3x por semana)
Vaginite Atrofica: Clinica, Microscopia e TTO
Vaginite Inflamatoria Descamativa
VAGINITE ATROFICA:
- Deficiencia de estrogenio (pos-menopausa)
- Clinica: Corrimento amarelo-esverdeado, prurido, ardencia, disuria, dispareunia, atrofia genital
- Microscopia: Ausencia de parasitas e lactobacilos / Aumento de PMN e celulas BASAIS e PARABASAIS
- Whiff positivo
- pH > 5
- TTO: Estrogenio topico
VAGINITE INFLAMATORIA DESCAMATIVA:
- Clinica: Vaginite purulenta cronica, dispareunia, perimenopausa e pos-menopausa
- Microscopia: Ausencia de lactobacilos / Aumento de PMN, celulas BASAIS / PUS E COCOS GRAM+
- AEROBICA: Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus agalactiae e Enterococcus faecalis.
- pH > 4,5
- TTO: Clindamicina creme 14d +/- Hidrocortisona topica
Cervicites: agentes, clinica, tratamento
- Agentes: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-) / Chlamydia trachomatis (bacilo gram-)
- Clinica: secrecao amarelada/mucopurulenta do colo, colo hiperemiado, friavel, purulento, sinusorragia, dispareunia, febre
- TTO: Ceftriaxona 500mg IM DU + Azitromicina 1g VO DU (Doxiciclina 100mg VO 12/12h 7d: opcao a Azitro em nao gestantes)
- > Uretrites:
- Disuria, corrimento uretral
- TTO: Azitromicina 1g VO + Ceftriaxona 500mg IM DU
Herpes: vesiculas no colo / sangramento uterino
DIPA - Diagnostico
3 Criterios Maiores (Minimos):
- Dor abdominal ou pelvica
- Dor a palpacao de anexos
- Dor a mobilizacao do colo
+ 1 Criterio Menor:
- Febre
- Leucocitose
- Corrimento / Cervicite
- PCR / VHS
- Massa pelvica
OU
1 Criterio Elaborado:
- Histopatologia (Endometrite)
- Abscesso em imagem
- Videolaparoscopia
DIPA: classificacao; manejo e complicacoes
Classificação (MONIF):
1 - DIPA sem peritonite (apenas endometrite e salpingite)
2 - DIPA com peritonite
3 - Oclusao de trompa / Abscesso
4 - Abscesso > 10cm ou roto
TRATAMENTO:
- > AMBULATORIAL (MONIF 1):
- Ceftriaxona 500mg IM DU + Metronidazol 500mg VO 12/12h 14d + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14d
-> HOSPITALAR (MONIF 2-4, gestantes, imunossuprimidas, refratarias):
- 14d: Ceftriaxona 1g EV 1x AD + Metronidazol 400mg EV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO 12/12h
# Opcao: Clindamicina + Gentamicina
# Uso parenteral deve ser suspenso 24h apos cessacao de sintomas e manter oral ate completar 14d
# Nao usar Doxiciclina em gestantes
# Nao ingerir alcool
# DIU: retirar se nao melhorar apos 48h do TTO (controverso)
- > CIRURGICO: MONIF 4, falha clinica
- > Convocar parceiros / Reforcar uso de condom
COMPLICACOES:
- Abscesso
- Hidrossalpinge (dilatacao das tubas)
- Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderencias em cordas de violino no figado)
- Infertilidade
- Gestacao ectopica
- Dor pelvica cronica
2 ulceras genitais dolorosas e 3 ulceras genitais indolores
Dolorosas:
- Herpes
- Cancro mole
Indolores:
- Linfogranuloma venereo
- Sifilis primaria
- Donovanose
Herpes genital: clinica e tratamento
# Agente: HSV 1 e 2 # Virus caminha pelos axonios ate ganglios neuronais (trigemeo - Nasser OU sacrais) e fica em estado latente
Clinica:
- Assintomatico (>= 75%)
- Sindrome mono-like (primoinfeccao) - criancas
- Sintomas gerais
- Ulceras multiplas, dolorosas, fundo limpo, vesiculas
- Adenopatia inguinal bilateral sem fistulizacao, dolorosa
- Corpusculos de inclusao intranucleares
- Tratamento: Aciclovir / Fanciclovir / Valaciclovir
- > = 6 episodios/ano: TTO supressivo
- Profilaxia em gestacao: >= 36s (diminui risco de indicacao de cesarea)
Herpes zoster:
- Dor em dermatomos
- TTO: Aciclovir/Fanciclovir/Valaciclovir + Cobertura e higienizacao das lesoes + Afastamento de contactantes + Vacina em 2a
Cancro mole (Cancroide): Agente, Clinica, Tratamento
# Agente: - Haemophilus ducreyi
Clinica:
- Ulcera unica ou multiplas, bordas irregulares, dolorosas, com fundo sujo e odor fetido, friaveis
- Fistulizacao por orificio unico
TTO:
- Azitromicina 1g VO DU (Opcao: Ceftriaxona)
- Higiene local
- Convocar parceiro
- Associar Penicilina (excluir sifilis)
LinFLORgranuloma venereo: agente, clinica, tratamento
Agente: Chlamydia trachomatis L1/L2/L3
Clinica: ulcera unica, indolor, com adenopatia flogistica e fistulizacao em bico de regador apos desaparecimento da ulcera
TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d
Sifilis (LUES): agente, PI, clinica e diagnostico
Agente: Treponema pallidum (espiroqueta)
PI: 21d
Clinica:
- Primaria: Cancro duro - ulcera unica, limpa, indolor, com adenopatia sem fistulizacao, desaparece
- Secundaria: sintomas gerais; roseolas; sifilides; condilomas planos; alopecia; madarose; linfadenopatia generalizada
- Terciaria: artropatia; aneurisma aortico; gomas; neurossifilis; tabes dorsalis
DX:
Teste treponemico (FTA-Abs, ELISA, Hemaglutinacao, TR):
- Permanecem positivos por toda vida
- Primeiro a positivar
Teste nao treponemico (VDRL, RPR):
- Reagentes 1-3 apos cancro duro
- Negativam em fases tardias (paciente sem historia de TTO e baixo titulos: latente tardia)
- Acompanhamento
Microscopia de campo-escuro:
- Padrao-ouro na primaria
-> Primaria / Secundaria: transmissao quase 100%
Donovanose (Granuloma venereo): agente, PI, clinica, tratamento
# Agente: Calymmatobacteruim granulomatis (Klebsiella granulomatis) # PI: 50d
# Clinica: ulcera unica ou multiplas, vegetantes, indolores, cronicas, friaveis, sem adenite - Esfregaco: Corpusculos de Donovan
TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d / Azitromicina 1g/s por 3s
Sifilis: TTO e controle
Primaria / Secundaria / Latente recente:
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhoes UI IM DU (metade em cada gluteo)
OU
- Doxiciclina 100mg VO 12/12h 2s
Latente tardia / Terciaria:
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhoes UI IM (metade em cada gluteo) 3d com intervalo de 1s (se >= 14d entre doses, reiniciar)
OU
- Doxiciclina 100mg VO 2x 4s
Neurossifilis: Penicilina G Cristalina OU Ceftriaxone
Gestantes: Penicilina G Benzatina (UNICA OPCAO): dessensibilizacao se necessario e doses de acordo com estagio
Controle: Trimestral com VDRL / Gestantes: mensal (cair 2 diluicoes de 3-6m)
- > Perguntar sobre alergia
- > Convocar parceiros e sempre tratar (mesmo se exames negativos)
- > Rastrear outras ISTs
- > Marcar retorno / Notificar / Reforcar uso de condom
- > Nao existem evidencias de resistencia do T. pallidum a Penicilina
Dismenorreia
- Dor pelvica pre-menstrual (48-72h antes) ou menstrual
- Associada com transtornos depressivos
- Fatores predisponentes: fumo, alcool, menarca precoce, dieta rica em gordura, obesidade, estresse, ansiedade
- Teoria das Prostaglandinas e Leucotrienos: aumento da contratilidade uterina
- Teoria da Vasopressina: estimulo a contracoes
- Teoria do espasmo vascular: vasoconstricao com isquemia e dor
PRIMARIA: sem doenca pelvica
DX:
- Inicio na adolescencia - ciclos ovulatorios (melhora em gestacao e uso de ACO)
- Nao progressiva e tende a aparecer com fluxo
- Pode apresentar: nauseas, vomitos, cefaleia, diarreia
- Responsiva a analgesicos comuns
- Ausencia de doenca pelvica (exclusao)
TTO:
- Atividade Fisica + Dieta
- AINEs 1-2d antes do fluxo
- Vitamina B6
- ACO / Progestagenios / SIU
SECUNDARIA: causas organicas
- Surge ao longo do menacme
- Pode nao ser responsiva a analgesicos
- Pode ser progressiva
- Doenca detectavel:
- – Gineco: Endometriose, Adenomiose, DIP, aderencia
- – TGI: Colon irritavel, Crohn
- – TGU: Bexiga dolorosa, Cistite
- – Musculoesqueletico: Escoliose, Espondiloidose, Dor miofascial
Sindrome de Morris
Insensibilidade Androgenica (defeito no receptor de androgenio)
46 XY (testiculos)
- Sem pelos
- Amenorreia primaria / Dispareunia
- Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
- Mamas pequenas
- Genitalia externa feminina
TTO: Neovagina / TH / Gonadectomia
Violencia sexual: conduta
- > Acolher / Orientar
- > Notificacao compulsoria imediata ao SINAN
- > Notificacao ao Conselho Tutelar (qualquer violencia, nao apenas sexual) ou Vara da Infancia se < 18 anos
- > Orientacao sobre possibilidade de corpo delito
- > Comunicar a autoridade policial
- > EF com coleta de conteudo
- > Solicitar sorologias e LAB (para medicamentos, gravidez)
- > Agendar retorno 30d (acompanhamento medico, psicologico e social)
-> Avaliar Tetano
Contracepcao de emergencia: Levonorgestrel 1,5mg DU ate 5d (ideal em 72h)
Profilaxias Virais:
- > HIV (ate 72h): 3TC + TDF + DTG (gestacao: RAL)
- > Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10) ou desconhecido: Vacina IM deltoide (0, 1, 6m) + IG IM gluteo ate 14d (ideal em 48h)
Profilaxias nao virais (ate 2s):
- Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI DU IM (sifilis)
- Ceftriaxone 500mg DU IM (gonorreia)
- Azitromicina 1g VO DU (clamidia / cancro mole)
- Metronidazol 2g VO DU (tricomoniase)
Aborto: ate 20-22s
Adenomiose: definicao, clinica, exames, TTO
Definicao: glandulas e estroma endometrial no miometrio (principalmente difuso em parede posterior)
Clinica: SUA + Dor pelvica / Dismenorreia secundaria +/- Utero aumentado de volume e globoso (em bola de canhao) +/- Infertilidade
Exames:
- USG: miometrio heterogeneo (linhas paralelas hipoecoicas em raios de sol) - pre-menstrual / Cisto subendometrial
- RM: zona juncional mioendometrial > 12mm
- Histeroscopia: pequenos orificios na parede e areas de distrofia vascular
- BX (padrao-ouro)
TTO:
- Definitivo: Histerectomia
- Opcoes: SIU / Analogos GnRH / ACO / Ablacao endometrial / AINEs
-> Nao aumenta risco para neoplasias
Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs
Comportamentais (ineficientes): TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO
Barreira (alta taxa de falha): CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA
DIU Cu:
- > Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
- > Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
- > Colaterais: Dismenorreia / SUA
- > Nao e anovulatorio
- > Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > CONTRAINDICACOES:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade
- 3: 48h a 4s apos parto
- 2: dismenorreia grave
LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico (3a)
Corioamnionite: DX e conduta
DX: TAX >= 37,8 graus + 2:
- Leucocitose
- Taquicardia materna
- Taquicardia fetal
- Utero doloroso
- Liquido amniotico fetido
CONDUTA:
- Internacao
- ATB (Ampicilina + Gentamicina)
- PARTO (preferencialmente vaginal)
Incompatibilidade Rh: conduta e profilaxia
# Mae Rh- / Pai e Feto Rh+ # Primeira consulta pre-natal: CI
CI NEGATIVO:
- Repetir 28, 32, 36, 40s
- Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM
- Sangramentos, Exames invasivos, Parto (QUALQUER MOMENTO) OU Todas com 28s
- CI DEVE positivar e Teste de Kleihauer deve negativar (avalia hemacia fetal na mae)
- Apos nascimento pode repetir
- Repetir na proxima gestacao
# CI POSITIVO: <= 1/8: Titulacao mensal > 1/8: Investigacao fetal (doppler ACM) -> Vmax > 1,5 MOM -> Cordocentese (padrao-ouro: DX e TTO - Transfusao se anemia)
# Du positivo: nao faz incompatibilidade # Vmax < 1,5 MOM: Repetir semanalmente # > 34s: Parto! # < 34s e Anemia: Transfusao intrauterina
Atonia uterina
# Principal causa de hemorragia pos-parto (80%) - Normal: Pos-parto: utero contraido e ao nivel da cicatriz umbilical
FR:
- Hipotensao / Anestesia geral
- Multiparidade / Miomas (menor contracao)
- Macrossomia / Gemelar / Polidramnia / Mioma
- Corioamnionite
- Trabalho de parto muito rapido ou muito lento
- Atonia previa
Exame fisico: Utero acima do esperado pos-parto (cicatriz umbilical) e amolecido / Sangramento
Manejo:
- Cristaloides +/- Hemocomponentes
- Massagem uterina externa + Manobra de Hamilton
- Ocitocina 10U EV
- Ergometrina IM (nao usar em hipertensa e cardiopata)
- Misoprostol retal
- Acido Tranexamico (qualquer momento)
- Balao de tamponamento (Bakri) ou sonda inflada (ate 24h)
- Sutura hemostatica (B-Lynch)
- Ligadura vascular (arterias uterinas, hipogastricas) / Embolizacao de arteria uterina
- Histerectomia
- > Se utero sair: Manobra de Taxe (colocar a mao de dentro e inserir novamente)
- > Reposicao volemica: sempre avaliar
- > Prevencao: 10 U Ocitocina IM apos expulsao fetal e Tracao controlada do cordao
Endometrite: FR; agentes; profilaxia; clinica e TTO
FR: CESARIANA; RPMO > 12h; parto prolongado; anemia; desnutricao
Agentes: Polimicrobiana / > 10d: Clamidia
Profilaxia: ATB; bolsa integra; evitar toques desnecessarios
Clinica:
- Febre (38 graus) > 48h do 2-10d apos parto (morbidade febril puerperal) - Excluir Mastite
- Triade de Bumm (utero doloroso, amolecido e hipoinvoluido - cicatriz umbilical apos 10d)
- Loquios piossanguinolentos, colo aberto
- > Histeroscopia: pus
TTO:
- Internacao + Clindamicina + Gentamicina ate 72h assintomatica e afebril (alta sem ATB)
- Sem melhora: Abscesso (imagem e drenar) / Tromboflebite pelvica septica em veia ovariana (associar heparina)
Metodos anticoncepcionais: cirurgicos
VASECTOMIA:
- > 21 anos OU >= 2 filhos
LAQUEADURA TUBARIA:
- > 21 anos OU >= 2 filhos
- Não necessita do Consentimento do parceiro
- Pode ser durante a cesárea
- Tecnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial)
- > 60d entre vontade e CX
- Incapazes: apenas mediante autorizacao judicial
Parto pelvico
- Desprendimento da cintura pelvica latero-lateral
- Manter a bolsa integra ate a dilatacao (risco de prolapso do cordao)
- Nao tracionar o feto
- Via preferencial: cesarea
- Geralmente feto roda de pelvico para cefalico apos 32s
- > Desprendimento de ombros:
- BRACHT: pressao suprapubica + elevacao e anteriorizacao dos MMII do feto (mortal): desprendimento de bracos e cabeca
- DESPRENDIMENTO DOS BRACOS IN SITU
- LOVSET: tracao e rotacao 180 graus
- ROJAS: tracao e rotacao 360 graus
- DEVENTER-MULLER: pendulares
- PAJOT: introduzir braco
- > Cabeca derradeira:
- BRACHT
- MCROBERTS + LIVERPOOL: deixar feto pendendo e, apos, puxar pelos pes fazendo mortal
- FORCEPS DE PIPER / SIMPSON
- MAURICEAU: feto apoiado sobre antebraco do obstetra, que introduz dedo medio e indicador na boca do feto fletindo a cabeca; a mao oposta, apoiada sobre o dorso, abraca e puxa o pescoco
Reacao de Jarisch-Herxheimer: definicao e clinica
- Liberacao macica de antigenos treponemicos apos TTO (primeiras 24h) - sifilis primaria, leptospirose
- Febre, calafrios, cefaleia, mialgia, hipotensao, exantema
- Conduta: expectante
Medicamentos contraindicados na gestacao
- iECA / BRA / Amiodarona / Estatinas / Espironolactona / Warfarin / Atenolol / Tiazidicos
- Radiofarmacos / Quimioterapicos / Imunomoduladores / Talidomida / Isotretinoina
- Estrogenios / Desogestrel / Clomifeno / Danazol / Misoprostol / Tamoxifeno
- Aminoglicosideos / Quinolonas / Doxiciclina / Macrolideos / Tetraciclinas
- BZDs / Valproato / Litio / Fenitoina / Fenobarbital
- Cetoprofeno / Cloroquina
Gestacao ectopica integra: apresentacao e manejo
APRESENTACAO:
- Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal + Utero < IG
- B-HCG+ (> 1500)
- Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
- ESTABILIDADE
CONDUTA:
-> EXPECTANTE: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 1.000 E EM QUEDA
-> MTX IM: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 5 mil --> Dosar B-HCG 4 e 7d apos - verificar queda > 15% (se nao caiu, repetir ate 3x e usar outra abordagem) Se B-HCG caiu: repetir semanalmente ate negativacao -> NAO USAR EM GESTACAO HETEROTOPICA
-> LAPAROSCOPIA (SALPINGOSTOMIA)
Torcao anexial: clinica e conduta
# Clinica: - Dor pelvica aguda + Massa anexial
US: ausencia de fluxo ao doppler
Conduta:
- Laparoscopia:
Sem necrose: Desfazer torcao + Cistectomia
Com necrose: Ooforectomia
Teratoma Maduro (Cisto Dermoide): caracteristicas; principal complicacao e manejo
Caracteristicas: Adolescencia / Unilateral / 3 folhetos embrionarios
US: Heterogeneo; Diversos tecidos embrionarios; Solido-cistico; Hiperecogenico; Sombra acustica; Poucas septacoes; Gordura; Calcificacoes
Complicacao: Torcao anexial
Tratamento:
- Sem necrose: Desfazer torcao + Cistectomia
- Com necrose: Ooforectomia
- > Struma ovarri: variante
- Tumor ovariano + Tireotoxicose
CA de ovario: Fatores de Risco e Protecao
FR:
- Historia Familiar / Genetica (BRCA 2) / Lynch
- Idade (> 60)
- Nuliparidade
- Obesidade / Dieta rica em gorduras
- Tabagismo
- Indutores de ovulacao
- Menacme longo
HINOTIM
FP:
- Amamentacao
- Laqueadura
- Anovulatorios (Acp)
- Multiparidade
- Fimbriectomia
-> CA mais letal em mulheres
Modificacoes fisiologicas da gestacao: cardiovasculares; pulmonares; gastrointestinais; intersticio
CARDIOVASCULAR:
- Sindrome hipercinetica (2 Tri): Aumento do DC (aumento da FC) / Diminuicao da PA (principalmente PAD) e RVS (fistula) e RV
- Sopro sistolico / Extrassistoles / Palpitacoes / Desdobramento de B1
PULMONAR:
- Hiperventilacao: Aumento do VC e VM / Maior tempo expiratorio / Diminuicao da PaCO2 e Aumento da PaO2 / Alcalose respiratoria compensada
- CRF reduzida (utero atrapalha pulmao expandir)
- Maior movimentacao do diafragma
GASTROINTESTINAL:
- Relaxamento (progesterona): EEI (DRGE) / Estomago (broncoaspiracao) / Vesicula (colelitiase) / Intestino (constipacao)
- Reduz secrecao acida (menos DUP)
- Enjoo: B-HCG? Estrogenio?
# INTERSTICIO: - Edema de MMII: Aumento da pressao hidrostatica intravascular (pressionar regiao sacral com paciente sentada ou perimaleolar medial em decubito) / Reducao da pressao coloidosmotica intersticial / Hiperaldosteronismo 2
Endometrioma: caracteristicas e manejo
Cisto com macrofagos e hemossiderina (vidro moido ao US) + Achocolatado + Hipoecogenico + Homogeneo + Sinal do kissing-ovaries
RM: Alto sinal em T1 (claro - solido) / Baixo sinal em T2 (escuro - solido) -> Shadding
- Sintomas de endometriose: dismenorreia, dispareunia, dor pelvica
Manejo: Acompanhamento (ACP) +/- Cistectomia (se > 4cm)
-> Malignizacao: Endometrioide / Celulas Claras
CA de ovario: conduta e estadiamento
- LAPAROTOMIA (DX + TTO + ESTADIAMENTO)
Lavado + BX peritoneais + Salpingoooforectomia bilateral Histerectomia total + Omentectomia infracolica + Resseccao de implantes + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
- > Idade fertil sem estadiamento: Anexectomia + Linfadenectomia + Omentectomia para ESTADIAR
- > Idade fertil e IA e G1 (bem diferenciado): Avaliar Salpingoooforectomia unilateral + Congelacao para estadiamento
# IA: Apenas um ovario ou tuba # IB: Bilateral # IC: Capsula rota ou Citologia positiva # II: Invasao de estruturas pelvicas adjacentes # III: Alem da pelve OU Linfonodos # IV: Metastases
G: Leva em consideracao grau de diferenciacao das celulas
QT Adjuvante: >= IC OU G3 (tumor indiferenciado)
- > Disseminacao transcelomica
- > Nao realizar puncao!
CX Citorredutora: Tumor nao restrito aos ovarios (IIA) / Diminuir clones resistentes a QT / Reduzir massa tumoral
Ectasia ductal: definicao, secrecao e manejo
- Definicao: Dilatacao de ducto com retencao de secrecao / Idade elevada e tabagismo
- Secrecao: Amereloesverdeada espessa
- Manejo: Expectante (exerese se muito incomodo)
Fibroma: complicacao e manejo
Tumor de Brenner
-> FIBROMA: # Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Fibroma) # TTO: Tratar o tumor
-> TUMOR DE BRENNER: # Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Brenner)
5 caracteristicas sugestivas de descarga mamaria patologica e como investigar
- Espontanea
- Unilateral
- Uniductal
- Profusa e persistente
- Aquosa / Sanguinea
Investigacao: Resseccao do ducto (BX) +/- Citologia e Imagem antes
Doacao de oocitos: Legislacao
- Doadora de oocito e receptora nao podem se conhecer
- Doadora do utero deve pertencer a familia de um dos parceiros ate 4 grau / Maximo de 4 oocitos
Vulvodinea Idiopatica
Ciclo Normal e Variacoes
VULVODINEA IDIOPAICA:
- Aumento da sensibilidade, prurido e dispareunia vulvar
- 3 meses sem causa clara
- > CICLO NORMAL: Duracao: 21-35d / Fluxo: 2-6d / Perda sanguinea: 20-60ml
- > HIPERMENORREIA: duracao normal e quantidade excessiva
- > MENORRAGIA: duracao prolongada e quantidade excessiva
- > METRORRAGIA: sangramento em intervalos irregulares com duracao prolongada e fluxo normal
Obito fetal: causas, classificacao e sinais
CAUSAS:
- Fetais (40%): cromossomopatias; CIUR; infeccoes
- Placentarias (25%): DPP
- Maternas (10%): SAAF; HAS; DM
PRECOCE: < 28s / TARDIO >= 28s
SINAIS:
- Hipocrates: eliminacao de colostro ou leite
- Boero: ausculta pulsacao da aorta
- Negri: crepitacao da abobada craniana
Forceps: tipos; pegada; condicoes de aplicabilidade
# SIMPSON (alivio): - Qualquer variedade exceto transversa (incluindo posteriores)
PIPER:
- Cabeca derradeira (pelvico)
- > = Simpson + longo
KIELLAND (rotacao - maior chance de lesao):
- Variedade transversa (pode ser usado em posteriores)
- Correcao de assinclitismos
- > Botoes de orientacao e articulacao movel
# BARTON: -> Torto
Pegada: Biparietomalomentoniana
Condicoes de aplicabilidade:
Ausencia de colo - dilatacao total (10cm)
PELVE PROPORCIONAL (avaliar angulo subpubico > 90 graus e bacia com tamanho adequado)
Livre - canal de parto
Insinuado (Kielland: +2)
Conhecer a variedade
Amniotomia
Reto e bexiga vazios (sonda vesical de alivio)
Rotura uterina: FR, Clinica, Conduta
- > FR:
- Parto obstruido: desproporcao; macrossomia; apresentacao anomala
- Multiparidade
- Kristeller
- Cicatriz uterina previa (cesarea previa)
- Trauma
- Ocitocitos
- Polidramnio / Gemelar
-> Clinica: # INCOMPLETA: Assintomatica
IMINENCIA:
- Sangramento
- Sinal de Bandl-Frommel: Anel / Distensao dos Redondos
- Dor lancinante que cessa (rotura: cessa contracao)
ROTURA CONSUMADA:
- Dor e contracoes cessam
- Palpacao partes fetais / Sofrimento fetal
- Choque
- Sangue na cavidade abdominal: Dor escapular (sinal de Lafond) / Hematoma periumbilical (sinal de Cullen)
- Sinal de Reasens: subida da apresentacao
- Sinal de Clark: crepitacao
- > Conduta:
- Iminencia: Cesarea
- Consumada: Histerectomia/Histerorrafia
Complicacoes DM na gestacao
Complicacoes:
- > Maternas: HAS / Pre-eclampsia
- > Fetais:
- Macrossomia / Distocia de espaduas / Polidramnia
- Malformacoes fetais (Sindrome de Regressao Caudal - MMII hipoplasicos - DMG nao)
- Abortamento / CIUR / Prematuridade / SFA / Morte fetal
- Hipoglicemia, Policitemia, HipoCa e Hiperbilirrubinemia neonatal
- Cardiomiopatia hipertrofica
# Manejo: - A termo e com descontrole glicemico: parto
Pre-natal: vacinacao e ganho de peso
VACINACAO:
- > dTpa:
- Nunca vacinada: 2 dT (intervalo de 30-60 dias) + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
- 1 dose dT (independentemente do tempo): 1 dT + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
- 2 ou 3 doses dT: 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
- > Avaliadas: Influenza / Hepatite B / Hepatite A (avaliada mas nao recomendada de rotina) / Febre Amarela (evitar) / Raiva (se necessario) / Meningococica
- > Contraindicadas: micro-organismos vivos / HPV
GANHO DE PESO:
- 1 Tri: 1,6kg (total)
- 2 e 3 Tri: 400g/s
- Total: 11,5 - 16kg / Min: 8kg / Max: 16kg
-> Normal: Entre p25 e p90
< p25 OU tracado horizontal OU tracado sem inclinacao: investigar infeccoes, anemia, hiperemese
> p90: investigar polidramnio, obesidade, macrossomia
Puerperio fisiologico: utero, vagina e loquios
- Imediato: 1-10 dia - 1 consulta
- Tardio: 11-45 dia - 1 consulta
Utero:
- Apos parto: umbigo
- Apos 1s: entre umbigo e sinfise
- Apos 2s: intrapelvico
- Apos 4s: normal
- > Reflexo uteromamario: amamentacao faz com que utero sangre menos e diminua mais rapidamente
- > Dor em baixo ventre: contracacao uterina (precipitada pela amamentacao - ocitocina) - regride nos primeiros dias
Colo: fechado em 1s / fenda transversa para sempre
Vagina: atrofia (“crise vaginal”)
Loquios:
- Ate 4d: vermelhos
- Apos 10d: esbranquicados
- > Apos 2s vermelhos: restos?
- > Odor fetido, febre e pus: infeccao?
Outros:
- Pode ocorrer febre ate 48h: febre da apojadura
- Pode ocorrer leucocitose com predominio de granulocitos ate 25 mil
- VHS geralmente eleva
- Puerperio remoto: apos 45 dias
Cardiotocografia: classificacao e manejo
CATEGORIA I:
- Linha de base 110 - 160 bpm
- Variabilidade normal (6 - 25 bpm)
- Ausencia de DIP 2 e 3
- DIP 1 e Aceleracoes PODEM estar presentes
- > Conduta (tambem se inclui DIP 3 com boa variabilidade): Acompanhar trabalho de parto de acordo com periodo
CATEGORIA II:
- Nao se enquadra nas outras categorias
- > Se aceleracao presente: avaliacao continua e possivel parto
CATEGORIA III:
- Ausencia de variabilidade +
DIP 2 recorentes OU DIP 3 recorrentes OU Bradicardia
- Padrao sinusoidal
- > Conduta II e III - REANIMACAO INTRAUTERINA:
- Monitorizacao
- O2 / DLE / Analgesia
- Corrigir Hipotensao (RL)
- Suspender agravantes (Ocitocina) / Realizar Tocolise
- Parto pela via mais rapida
- > Se compressao do cordao: Amnioinfusao
- > Se prolapso do cordao: Posicao de prece maometana + Levantar apresentacao + Compressas umidas com SF + Parto (NAO TENTAR REINTRODUZIR CORDAO) + Cesarea tardia
Cardiotocografia: realizacao e parametros normais
- Baixo risco apenas se alteracao em ausculta intermitente
- Mae deve se alimentar 30m antes
- Mae em decubito lateral esquerdo
- Transdutor azul em fundo uterino (avalia contracao) sem gel
- Transdutor rosa em BCF com gel
- Mae aperta botao quando sentir movimentacao fetal
- 20m: apos 10m tracar reta e realizar estimulo
- > VARIABILIDADE (diferenca entre maior e menor BCF / melhor parametro):
- Normal: 5 - 25
- Acentuada: > 25
- Minima: < 5 - hipoxia; acidose; sono; drogas
- Ausente: 0
- Sinusoidal: forma de S - sugere anemia
- > LINHA DE BASE (BCF medio):
- Normal: 110 - 160
- Bradicardia: < 110 por 10m / Pos-datismo; OS; Hipoxia
- Taquicardia: > 160 / Febre; Desidratacao; Movimentacao; Arritmia; Infeccao; Hipoxia (se ausencia de variabilidade - inicio do sofrimento)
- > CONTRACOES:
- Depende da fase do parto
- > ACELERACOES: elevacoes de 15 bpm por 15s (maximo de 2min) (> 32s)
- Reativo: 1-2x em 20min
- Nao Reativo -> Teste vibroacustico
- > DESACELERACOES:
- – DIP 1 (Cefalico / Precoce):
- Coincide com contracao
- Diminuicao da FC - Resposta vagal pela compressao do polo cefalico
- – DIP 2 (Placentario / Tardio):
- Apos a contracao
- Acidose / Hipoxia: SFA
- – DIP 3 (Funicular / Umbilical / Variavel):
- Varia com a contracao
- Compressao do cordao
- Prognostico ruim (hipoxia) se: Profundo / Bifasico / Retorno lento / Nao retorna a linha de base
Sinais de certeza de gravidez
- Sinal de Puzos: rechaco fetal ao toque bimanual - apos 14s
- Palpacao de partes fetais
- Movimento fetal percebido pelo MEDICO - apos 18-20s
- Ausculta BCF
- > US transvaginal: apos 6s
- > Sonar doppler: apos 10-12s
- > Pinard: apos 16-20s
Anestesia do perineo: nervo bloqueado / Ligamentos da regiao pelvica
- Pudendo interno (Referencia: espinhas isquiaticas)
Ligamentos:
- Uterossacro: utero ao sacro; inferior
- Redondo: utero; parte superior
- Proprio do ovario: ovario
Licenca Gestante (Maternidade)
- 4 meses (120d)
- Desde o parto OU A partir de 36s quando desejar
Perfil Biofisico Fetal
- > Avalia alteracoes agudas e cronicas (ILA)
- > Pode ser realizado a partir de 26s
- > Indicado em AR e para complementar CTG
Perfil Biofisico Fetal (0-2):
- CTG (BCF) (primeiro a se alterar no SFA e ultimo a se alterar no SFC)
- > US:
- Movimentos respiratorios (segundo)
- Movimentos fetais (terceiro)
- Tonus fetal (quarto)
- Volume LA (so altera em SFC)
> = 8: Bem-estar fetal
- > 8/10 (oligodramnia): Parto em >= 37s
- > 6/10: Parto (preferencialmente) / Considerar Sulfato de Mg
CIUR: DX e confirmacao
1: IG correta (US 6-12s)
2: Rastreio: # FR
Avaliacao do ganho ponderal materno e fetal: curva IMC/IG
Altura uterina:
- 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical
- Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s
- AU 3cm < IG sugere CIUR
- Curva AU p10-p90: normal
## > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior)
## < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao menor), oligodramnia
3: USG obstetrico (se rastreio positivo ou pacientes de alto risco):
###### PESO < P10 PARA IG (28s: >= 1kg)
- Indicador mais sensivel: CA (adiposo; figado)
- Outros: CC; CA; DBP; CC/CA
- CC/CA: determina o tipo de CIUR (> 1: Assimetrica)
4: Confirmacao: apos o parto (clinica)
- > Realizar biometria fetal (US) a cada 2s
- > A termo: parto
CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
CIUR: Nenhuma terapia adjuvante revela beneficio / Avaliar parto no melhor momento e pela melhor via
DOPPLER DE ARTERIA UTERINA:
- Avalia circulacao materna
- Presenca da incisura protodiastolica bilateral > 26s ou S/D > 26: risco CIUR e pre-eclampsia
-> AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL:
DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL:
- Avalia circulacao placentaria (do feto para placenta - insuficiencia)
- Normal: Baixa resistencia (alto fluxo) - ideal: cada vez mais aproximar diastole (vale) de sistole (pico)
- ALTERADA: Alta resistencia
## Pulsacao alta
## Diastole reduzida / Diastole 0 / Diastole reversa
## Relacao S/D alta
DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Avalia circulacao fetal (resposta a hipoxemia)
- Normal: Alta resistencia (baixo fluxo)
- ALTERADA: Baixa resistencia (vasodilatacao - aumento do fluxo diastolico - para orgaos nobres: cerebro, coracao, adrenal - menos sangue para pulmao e rim)
## Pulsacao baixa
## Centralizacao: S/D umbilical // S/D cerebral >= 1 (medidas de resistencia)
DOPPLER DE DUCTO VENOSO:
- Se doppler AU alterado em < 34s
- Ultima alteracao (apos alteracoes no territorio arterial, alteracoes no territorio venoso)
- Normal: Alta velocidade / Unidirecional / Bifasico (2 picos - sistole atrial e diastole ventricular) / Onda a (vale) positiva - contracao atrial
- ALTERADA: onda A ausente ou reversa
Manejo:
-> Diastole reversa / DV alterado: Interrupcao IMEDIATA
-> Diastole 0: 32-34s
-> Centralizacao: 34-37s
-> Sulfato de Mg em < 32s
-> Avaliar CCs em < 34s
-> Avaliar concomitantemente: PBF / CTG (ultima a se alterar em SFC)
## CIUR + Oligodramnia > 25s: CCs (25-34s) + Parto
Parto prematuro: condutas com reducao na morbimortalidade
-> PREVENCAO:
PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA VAGINAL (24-34s): Colo curto OU Parto prematuro anterior (Insuficiencia do corpo luteo)
INTERRUPCAO DO TABAGISMO, DROGAS E ALCOOL
CERCLAGEM: IIC
TRATAMENTO DE INFECCOES E BACTERIURIA
-> CONDUTA:
SULFATO DE MG:
- Neuroprotecao fetal em 24-32s (prevencao de paralisia cerebral)
- Nao necessita de tocolise
- Nao repetir
- Nao utilizar Nifedipino
TOCOLISE (para realizar CCs):
- > CI : CORIOAMNIONITE / SFA / INSTABILIDADE MATERNA / OBITO FETAL / RPMO / > 34s / Parto avancado / Dilatacao > 3cm
- > Duracao: 7d em geral / Pode repetir apenas 1x (risco de baixo peso ao nascer)
- BETAMIMETICOS (Terbutalina / Salbutamol): CI: hipertireoidismo, cardiopatias, glaucoma de angulo fechado e uso cuidadoso em DM e gemelares / EA: taquicardia; EAP; palpitacoes
- INDOMETACINA (AINE - inibe prostaglandina): CI: > 32s (fechamento do canal arterial e oligodramnia), disturbios da coagulacao
- NIFEDIPINO (BCC): CI: cardiopatias, hipotensao e uso de Sulfato de Mg / EA: hipotensao / Evitar em HAS
- SULFATO DE MG: fraco (quase nao utilizado) / CI: miastenia, uso de BCC
- ATOSIBAN (antagonista seletivo de ocitocina): caro mas sem CI
CORTICOTERAPIA:
- > Risco de parto prematuro 24-34s / 36?
- > Acelera desenvolvimento dos pneumocitos (maturacao pulmonar)
- > CI: Infeccoes maternas / DM: controlar glicemia
- > Reduz: Doenca da membrana hialina / Hemorragia intraventricular / Enterocolite necrosante / Morte perinatal
- > Duracao de 7 dias (repetir apos)
- > Nem sempre necessita de tocolise (se nao esta em trabalho de parto ativo)
- Betametasona 12mg IM 2x 24/24h e, apos 24h, parto
- Dexametasona 6mg IM 4x 12/12h
Hemorragia pos-parto: definicao; causas; fatores de risco e complicacoes
Definicao: Perda sanguinea > 0,5 L (vaginal) OU > 1 L (cesarea)
Causas:
- Tonus (Atonia)
- Tecido (Acretismo)
- Trombina (Coagulopatia)
- Trauma (Laceracao)
- > Primaria: < 24h
- > Secundaria: > 24h
FR:
- Parto prolongado ou taquitocito
- Couvelaire
- Polidramnia / Macrossomia / Gemelaridade
- Miomatose
- RPMO / Infeccao
- Tabagismo / HAS
- Cesarea de urgencia
- Placenta previa / Cesarea anterior / Acretismo / Inversao uterina
- Parto operatorio (Laceracao) / Parto instrumentalizado / Parto induzido / Episiotomia
Complicacoes: Anemia; CIVD; Sheehan; IRA
Pre-eclampsia: definicoes
PRE-ECLAMPSIA - DX >= 20s:
- PA >= 140 X 90 + Proteinuria >= 300mg/dia (Relacao urinaria Proteina/Cr >= 0,3 em amostra OU >= + na fita)
- PA >= 140 X 90 + Sinais de gravidade
- Precoce: < 34s / Tardia: > 34s
-> LEVE: nao preenche criterios de gravidade
-> GRAVE: um dos seguintes:
- PA >= 160 x 110
- Proteinuria >= 5g/24h (polemica)
- Oliguria < 400ml/24h (25ml/h)
- EAP / Cianose
- Cr > 1,1
# HELLP: Esquizocitos / BT >= 1,2 / LDH > 600 / TGO >= 70 / Plaquetas < 100.000
# IMINENCIA DE ECLAMPSIA: Disturbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilacao) / Disturbios visuais (turvacao da visao, escotomas, diplopia, amaurose) / Dor epigastrica / Reflexos tendinosos profundos exaltados
ECLAMPSIA: PE + Convulsoes
HAS GESTACIONAL: HAS >= 20s sem proteinuria sem DX de PE + melhora apos 6-12s do parto (DX retrospectivo)
HAS CRONICA: HAS em qualquer momento sem DX de PE sem melhora 6-12s do parto
PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA A HAS: PE (apos 20s) em paciente previamente HAS
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao…
DX:
- Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
- Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
- Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
- Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
- Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
- US (oligodramnia): ILA < 5
- AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
- Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
- Internacao
- Rastreio infeccioso
- Avaliacao da vitalidade fetal
- Evitar TV
- > Parto prematuro: parto
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
— Expectante (monitorizacao + exames + US)
— NAO REALIZAR TOCOLISE
— CCs (25-32s): 1 ciclo
— Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
— Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
— Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
— ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
Gemelares: FR e complicacoes
FR:
- Dizigoticos: HF / Multiparidade / Idade materna / Raca negra / Nutricao
- Monozigoticos e Dizigoticos: Indutores de ovulacao / FIV
## COMPLICACOES: -> Prematuridade (maior quanto maior numero de fetos) / RPMO / DM / Pre-eclampsia / Placenta previa / Polidramnia
Sindrome de Transfusao Feto-Fetal (monocorionica com anastomose vascular; principalmente diamniotica)
- Feto doador: palidez, OLIGODRAMNIA (maior bolsao Vertical < 2cm), CIUR, hipoglicemia
- Feto receptor: polidramnia, hidropsia, pletora, ICC, trombose
- > TTO: Amniocentese seriada (leves) / Fotocoagulacao com laser (graves)
Gemeo Acardico: anastomoses vasculares com perfusao inadequada que resulta em acardia, acefalia do DOADOR
Restricao Seletiva do Crescimento Fetal: parece STFF mas nao ha oligodramnia
Gemelaridade Imperfeita (monocorionica)
Sequencia de Perfusao Arterial Reversa Gemelar (monocorionica)
CIUR: classificacao
- > Causas: fetais; maternas; placentarias
- > Crescimento fetal: ate 16s - fase de hiperplasia / 16-32s: fase de hiperplasia e hipertrofia / > 32s: fase de hipertrofia
SIMETRICO (TIPO I / PRECOCE):
- 1 metade (1-2 Tri) / Fase de hiperplasia
- 10-20%
- Cromossomopatias; malformacoes; drogas; infeccoes
- Global: Peso, Altura e PC abaixo do p10; Relacao CC/CA mantida
ASSIMETRICO (TIPO II / TARDIO):
- 2 metade (2-3 Tri) / Fase de hipertrofia
- 70-80%
- CA: mais afetada / Feto alongado e emagrecido; cabeca grande em relacao ao abdome
- Insuficiencia placentaria (HAS; pre-eclampsia); colagenose; desnutricao; tabagismo; infeccao
- Relacao CC/CA aumentada
- Melhor prognostico
MISTO (TIPO III / INTERMEDIARIO):
- 2 Trimestre / Ambas as fases
- 10%
- CC e ossos longos sao acometidos, porem em menor grau que Tipo I
- Causas: drogas, alteracoes placentarias
INICIO PRECOCE X INICIO TARDIO (> 32s)
Aborto: definicao, causa mais comum e classificacao
- Definicao: Interrupcao da gestacao antes de 22s / Feto com < 500g / Feto < 16,5cm / 140-154d
- CAUSA MAIS COMUM: Anomalias cromossomais (trissomia 16); outras causas fetais / Causas maternas (HAS; DM; SAAF) / Causas placentarias
- PRECOCE (ate 12s - maioria) X TARDIO (apos 12s)
- ESPORADICO X HABITUAL (3 ou + consecutivos: Primario se mulher nunca engravidou)
- INDUZIDO (eletivo, terapeutico, criminoso) X ESPONTANEO
Abortamentos com colo aberto: clinica, exames complementares e conduta
ABORTAMENTO INEVITAVEL:
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
- Colo: aberto
- Utero <= IG
- US: SG em explusao / irregular com ou sem BCF
- Conduta:
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INCOMPLETO / EM CURSO:
- Forma mais comum
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
- Colo: aberto
- Utero < IG
- US: restos ovulares (endometrio > 15mm)
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos / retirar DIU) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INFECTADO:
- Clinica: sangramento em 1 metade, material necrotico, fetido; febre; dor; leucocitose
- Colo: fechado ou aberto
- Utero: varia
- US: varia
- I: limitada ao utero / II: extensao ao peritonio / III: generalizada
- Conduta: Suporte + ATB (Clindamicina + Gentamicina) + Winteragem + Curetagem
- > Histerectomia se grau III
- > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
- > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
Abortamentos com colo fechado: clinica, exames complementares e conduta
AMEACA DE ABORTAMENTO:
- Qualquer sangramento de primeiro trimestre ate a investigacao
- Clinica: colica e sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero = IG
- US: embriao vivo e saco integro, BCF audivel e descolamento < 40%
- Conduta: Repouso / Analgesico
ABORTAMENTO COMPLETO:
- Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero < IG
- US: utero vazio (endometrio < 15mm)
- Conduta: Suporte
ABORTAMENTO RETIDO:
- Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero < IG
- US: embriao (CCN >= 7mm OU SG >= 25mm) sem BCF
- Conduta:
<= 12s: Expectante 4s (sempre solicitar coagulograma antes) / Misoprostol / AMIU / Curetagem
> 12s: Misoprostol + Curetagem
- > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
- > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
B-HCG e US transvaginal
B-HCG:
> 1.000 cofirma 95%
Dobra a cada 48h
Pico entre 8-10s
- 4-5s: Saco gestacional (B-hCG > 1.000)
- 5-6s: Vesicula vitelinica
- 6-7s: Embriao / BCF (7s)
- 11-12s: Cabeca / Placenta
-> US abdominal: 1s apos # Saco gestacional >= 25mm: embriao
Comprimento Cabeca-Nadega (CCN) 6-12s: melhor parametro para datacao de gestacao
Esvaziamento uterino
MISOPROSTOL:
- Aborto Retido 1 Trimestre
- Aborto Retido e Inevitavel 2 Trimestre (associar Curetagem)
- Aborto Incompleto
- > Nao usar em gestacao ectopica; mola; diu; risco de rotura
# KRAUSE (sonda Foley com balao): - Utilizar se paciente apresentar contraindicacao ao Misoprostol
OCITOCINA: apos 16s
Aborto: Legislacao
- RISCO DE MORTE MATERNA: Anuencia por 2 medicos / A qualquer momento / Nao precisa de autorizacao judicial
- VIOLENCIA SEXUAL:
- Nao precisa de autorizacao judicial
- Medico pode se recusar desde que referencie a outro servico
- Ate 20-22s
- Mulher deve ser maior de 18 anos (se menor de 16 anos deve ser representada pelos pais)
- Notificacao compulsoria independente da vontade da paciente
- > 4 fases (5 termos): 1 - relato perante dois profissionais do sistema de saude / 2 - exame medico / 3 - assinatura do termo de responsabilidade / 4 - termo de consentimento
- ANENCEFALIA: US apos 12s assinado por 2 medicos / A qualquer momento
SAAF: DX e manejo
- Trombofilia adquirida
DX: 1 clinico + 1 LAB
- > Clinica:
- Episodios de trombose venosa ou arterial
- > =1 mortes intrauterinas de fetos normais > 10s
- > = 1 partos prematuros <= 34s por Pre-eclampsia, Insuficiencia placentaria
- > = 3 abortamentos consecutivos (< 10s)
- > LAB (2x em 12s):
- Anticardiolipina IgG ou IgM
- Antibeta-2-glicoproteina 1 IgG ou IgM
- Anticoagulante lupico
- > Outros: AIT / Livedo reticular / Libman-Sacks / Trombocitopenia / AHAI / PTTa alargado
- Acometimento nao inflamatorio de vasos renais - tromboses - Pseudotireoidizacao (hiperplasia fibrosa da intima e atrofia tubular) - HAS / Hematuria
TTO:
- Historia de trombose: AAS + Heparina terapeutica
- Sem historia de trombose: AAS + Heparina profilatica
- TTO ambulatorial: warfarina
Incompetencia Istmocervical: FR, definicao, clinica e conduta
FR: trauma, amputacao, conizacao, congenita
Definicao: 2 ou + perdas gestacionais cada vez mais precoces em SEGUNDO TRIMESTRE ou partos prematuros extremos
Clinica: Dilatacao cervical rapida e INDOLOR / sem sangramentos / protrusao das membranas / expulsao de feto vivo e normal
DX: Clinica + US (colo curto, afunilado e protrusao atraves do canal cervical)
Conduta:
- Gestacao:
- – Cerclagem do colo via vaginal 12-14s fio inasbosrvivel (McDonald / Shiroodkar) - retirar fio com 37s ou trabalho de parto
- – Emergencia (ate 26s com dilatacao > 3cm e herniacao das membranas)
- – CI: sangramentos (emergencia), malformacoes fetais incompativeis com vida, RPMO, atividade uterina refrataria a uteroliticos, dilatacao > 4
- – Pessario
- Sem gestacao: Cerclagem (Lash)
-> Pacientes com colo curto + parto prematuro previo (mesmo sem necessariamente preencher criterios para IIC): Cerclagem + Progesterona
Gestacao ectopica: local mais comum, fatores de risco
Local mais comum: Ampola
FR: DIU, DIPA, GESTACAO ECTOPICA ANTERIOR, FIV, CX TUBARIA, ENDOMETRIOSE
Gestacao ectopica rota: apresentacao e manejo
APRESENTACAO:
- Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal INTENESA + DEFESA + Utero < IG
- B-HCG+ (> 1500)
- Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
- INSTABILIDADE
- Sinal de Proust: abaulamento e dor em fundo de saco
- Sinal de Lafond: dor referida em ombro: irritacao por sangramento em regiao do diafragma
- Sinal de Cullen
MANEJO:
- SALPINGECTOMIA:
- Laparoscopia: estavel
- Laparotomia: instavel
- SALPINGOSTOMIA: tentar se paciente estavel e prole incompleta
Hemorragia pos-parto: coagulopatia / trauma
TROMBINA (Coagulopatia / Discrasia)
- Embolia amniocaseosa:
- > Apos dequitacao placentaria: cianose; dispneia; hipoxia; hipotensao e PCR
- > Conduta: suporte
TRAUMA (Laceracao):
- 1 grau: apenas mucosa
- 2 grau: fascia e musculo do perineo
- 3 grau: esfincter anal (incontinencia a flatos)
- 4 grau: reto (incontinencia fecal)
- Primeiro suturar esfincer / Apos: mucosa / Apos: musculatura (bulbocavernoso)
Mola Hidatiforme: clinica, DX e TTO
Clinica e DX:
- Sangramento intermitente e progressivo (em suco de ameixa) / Vesiculas em cacho de uva
- Utero amolecido, indolor, em sanfona e > IG
- Cistos bilaterais (regridem apos TTO)
- Tireotoxicose (Hipertireoidismo)
- US: flocos de neve (hipoecoicos) / Sem BCF
- B-HCG elevado (Hiperemese: perda >= 5% peso)
- Pre-eclampsia antes de 20s
TTO:
- Avaliar complicacoes / Profilaxia Rh
- Esvaziamento (Vacuoaspiracao / AMIU / Curetagem) + BX + Acompanhar malignizacao
- Histerectomia profilatica (prole completa, > 40a, fatores de risco, hemorragia) + Acompanhamento
Mola: acompanhamento e criterios de malignizacao
- B-HCG: Semanal e deve cair progressivamente (negativar 8-10s apos) -> 3 indetectaveis / negativos (< 5) -> 1/1m ate 6m apos
- Acompanhamento clinico e US
- ACP (Menos DIU)
MALIGNIZACAO (Neoplasia Trofoblastica Gestacional):
- Elevacao por 2s consecutivas (10%) (3 dosagens)
- Estabilizacao por 3s consecutivas (4 dosagens)
- Nao negativa em 6m
- Metastases: pulmoes, vagina
- US com imagem em olho de coruja
-> TTO: QT + Acompanhamento por 1a apos negativacao
## Mola invasora: mais comum / QT ## Coriocarcinoma: metastases / QT ## Tumor trofoblastico do sitio placentario: eleva Lactogenio Placentario / QT + HT
Endometriose: exames e TTO
Exames:
- US: endometrioma / US com preparo intestinal
- RM: limitacao: implante pequeno
- LAPAROSCOPIA: padrao-ouro / Lesoes: vermelha > preta > branca
TTO:
- ACO / Progesterona / SIU (nao usar se distorcao da cavidade uterina)
- Analogo GnRH / Inibidores de aromatase (Anastrozol - melhor opcao)
### EXAMES PARA INVESTIGAR DEMAIS FOCOS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA
- LAPAROSCOPIA (cistectomia com resseccao de capsula / resseccao de focos): Endometrioma > 4cm / Infertilidade / Refratario / Complicacoes
-> Pos-CX: ACO / Progesterona
- FIV: infertilidade e endometriose severa
Melhor momento para procedimento cirurgico em gestante e motivo
- 2 TRI
- No 1 tri: risco de parto prematuro / No 3 tri: risco p/ feto
Descolamento Prematuro de Placenta: Definicao, Fatores de risco, Complicacoes
Definicao: descolamento da placenta apos 20s (ruptura dos vasos maternos da decidua basal)
# FR: DPP previo (MAIS IMPORTANTE) Trauma Anos > 35 Corioamnionite / Cordocentese / Amniocentese / Versao externa / Cesaria previa Drogas (cocaina; alcool; tabagismo) Polidramnio e gemelar - principalmente se esvaziamento rapido (RPMO) Pressao alta (PRINCIPAL)
Complicacoes:
- SFA
- Utero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentaria) - Atonia uterina (sangue invade fibras musculares)
- Hipovolemia
- Sindrome de Sheehan (necrose isquemica da hipofise apos hemorragia: amenorreia)
- CIVD (tromboplastina na circulacao materna)
Descolamento Prematuro de Placenta: DX, Conduta e Complicacoes
DX:
- Dor abdominal subita e intensa / Dor lombar
- Taquissistolia (contracoes frequentes) / Hiperssistolia (contracoes intensas)
- Hipertonia (Tetania)
- Sofrimento fetal agudo
- Sangramento vermelho escuro (hematoma retroplacentario; hemoamnio; hemorragia; hipertonia; apoplexia)
- > Toque Vaginal: apenas se excluido Placenta Previa
- > Nao solicitar US! (apenas se duvida - hematoma retroplacentario)
- > Lab: Hemograma; Coagulograma; Teste de Weiner; Fibrinogenio
Conduta:
- Internacao / Monitorizacao / Exames
- Ressuscitacao
- Avaliar RH
- Amniotomia: diminui sangramento materno, diminui pressao no hematoma, dificulta ampliacao do descolamento, diminui chance de CIVD, acelera parto
- > Feto vivo:
- Instabilidade ou SFA: via mais rapida (cesarea)
- Estabilidade e Feto sem sofrimento: Avaliar interrupcao da gestacao
- > Feto morto:
- Instabilidade e parto nao iminente: Cesarea
- Estabilidade: Parto vaginal (evitar CX)
Placenta Previa (insercao viciosa): definicao; classificacao e fatores de risco
Definicao: Placenta proxima ou sobre o orificio do colo / > 28s
Classificacao: Insercao baixa / Marginal / Parcial / Total
Fatores de risco:
- Tabagismo
- Idade > 35
- Gemelares / Polidramnia
- Endometrite
- Multiparidade
- CICATRIZ UTERINA (cesarea)
- MANIPULACAO UTERINA (curetagem)
Placenta Previa: DX; Conduta e Complicacoes
DX: Clinica + USG TRANSVAGINAL
-> CLINICA (NAO FAZER TOQUE VAGINAL):
- Sangramento:
Progressivo (cessa apos RPMO)
Recorrente
Espontaneo
Vivo
Indolor
Ausencia de sofrimento fetal e hipertonia
Conduta: depende da intensidade do sangramento e da avaliacao fetal:
- Avaliar RH
- A TERMO: Cesarea
- PREMATURO:
- > Sangramento controlavel e sem sofrimento fetal: Estabilizacao e Conservador (< 34s: CCs / Tocolise) e Cesarea com 36-37s
- > Sangramento intenso ou sofrimento fetal: Cesarea
-> PS: Cesarea sempre primeira opcao (Marginal pode tentar parto normal - Amniotomia - diminui sangramento - Puzos)
Complicacoes:
- RPMO
- Apresentacao anormal
- Hemorragia / Infeccao puerperal
- Acretismo
Acretismo Placentario: FR; classificacao, DX e manejo
Inversao Uterina
FR: Cesarea anterior / Curetagem
Classificacao:
- Acreta: Perfura endometrio (pode tentar conservador)
- Increta: Invade miometrio (histerectomia)
- Percreta: Invade serosa (histerectomia)
DX:
- > Suspeita:
- Pre-Natal: USG +/- RM
- Placenta previa + Cesarea anterior
- > Definitivo:
- Dificuldade de extracao + Histopatologia
- Secundamento: ate 30min (maximo 60min)
- > Conduta:
- Extracao manual com tracao controlada: Manobra de Brandt
- Evitar tracao excessiva
- Considerar curetagem
- > Inversao Uterina Aguda:
- Conduta: Manobra de Taxe (empurrar de volta) / Manobra de Huntington (pincamento cirurgico)
Rotura do Seio Marginal: Definicao, QC, DX, Conduta
- Definicao: Sangramento da extremidade periferica dos espacos intervilosos
- QC: Sangramento vivo indolor, espontaneo, periparto, tonus normal, sem sofrimento (suspeita de placenta previa com US NORMAL) / Nao recorrente
- DX: Histopatologico
- Conduta: conservadora (bom prognostico)
