Cirurgia - Charlie Parker Flashcards
Hematoma Subdural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Abaixo da dura-mater
- Vaso lesado: Veias Ponte
- Fatores de risco: Atrofia cortical (idoso, crianca, alcoolatra) e Anticoagulacao
- Clinica: Progressiva
- TC: Imagem hiperdensa em crescente
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Anticonvulsivantes (Fenitoina)
- > Mais comum que Epidural
- > Subdural Cronico: sinais focais / pacientes com atrofia cortical
Hematoma Epi/Extradural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Acima da dura-mater
- Vaso lesado: Arteria Meningea Media
- Fatores de risco: Trauma; Osso Temporal
- Clinica: Intervalo lucido
- TC: Imagem hiperdensa biconvexa
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Hematoma > 15mm
Indicacoes TC no TCE
- GLASGOW < 15 em 2h apos lesao
- FRATURAS: Aberta / Afundamento / Sinal de fratura de base do cranio: Battle, Guaxinim, Hemotimpano, Hemorragias
- IDADES: > 65a / < 2a
- Vomitos > 2x
- Inconsciencia > 5min
- Amnesia retrograda >= 30min
- Mecanismo perigoso (ejecao, altura > 1m, morte, atropelamento)
- Cefaleia intensa / Deficit focal / Convulsoes
- Anticoagulacao / Intoxicacao
Trauma: avaliacao inicial
- > Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
- > Avaliacao primaria
- X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
- EPI
- Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
- A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
- Chin lift e Jaw thrust
- > Avaliar VA artificial
- B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
- > Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min
- C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
- > Monitor (ritmo)
- > 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
- > RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
- > Compressao de feridas
- D: GLASGOW-p / Extremidades
- E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)
REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE
- > Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h)
- > Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
- Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
- Peritonite: Laparotomia
- > Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
- > Avaliar outras especialidades
- > Avaliacao secundaria
- > Rolamento em bloco
- > Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
- > Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
Choque Hipovolemico: classificacao
Classe I:
- < 15% (< 750 ml p/ 70kg)
- Normotenso
- Diminuicao da PP
- Ansiedade discreta
- FC < 100
- DU > 30 ml/h
- FR: 14-20
- Cristaloides
Classe II:
- 15 a 30% (750-1500 ml p/ 70kg)
- Normotenso
- Diminuicao da PP
- Ansiedade
- FC > 100
- DU: 20-30 ml/h
- FR: 20-30
- Cristaloides / Hemocomponentes?
Classe III:
- 30 a 40% (1500-2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- Diminuicao da PP
- Confusao
- FC entre 120-140
- DU: 5-15 ml/h
- FR: 30-40
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM?
Classe IV:
- > 40% (> 2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- Diminuicao da PP
- Confusao / Letargia
- FC > 140
- DU: desprezivel
- FR > 35
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM
Hernias Femorais: caracteristicas
- Maior risco de estrangulamento
- Mais comum em mulheres
- Abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais
- Assintomatica ate complicar
- TTO: McVay (sutura do Tendao Conjunto no Ligamento de Cooper)
Tumores neuroendocrinos do pancreas
GASTRINOMA:
- Zollinger-Elisson
- Mais associado a NEM-1
GLUCAGONOMA:
- Clinica: HIPERGLICEMIA (glucagon) - DM, ERITEMA NECROLITICO MIGRATORIO, TVP, Anemia Ferropriva, Perda ponderal
- DX: Dosagem de glucagon / TC
- TTO: CX / Octreotide
INSULINOMA:
- Clinica:
- Triade de Whipple: Hipoglicemia / Sintomas Neuroglicopenicos (cefaleia, escotomas, confusao) e Adrenergicos: sudorese, taquicardia, tremor) / Reversao com elevacao da glicemia
- LAB: Hipoglicemia / Insulina e Peptideo C elevados / Imagem / Teste de jejum prolongado
- TTO: CX / Octreotide / Diazoxido
VIPOMA:
- Sindrome de Verner-Morrison
- VIP -> Eletrolitos para lumen intestinal -> Diarreia aquosa + Flush + DHE
- DX: VIP elevado
- TTO: CX / Octreotide
SOMATOSTATINOMA:
- DM + Colelitiase + Esteatorreia
- DX: Somatostatina elevada
- TTO: CX / Octreotide
Estenose hipertrofica de piloro: clinica; disturbio hidroeletrolitico; exame e tratamento
Clinica:
- Apos 2-3s de vida
- Vomitos nao biliosos em jato apos refeicoes
- Criancas se alimentam avidamente
- Onda peristaltica gastrica visivel
- Massa visivel em oliva ao lado direito
- Dificuldade de ganho de peso
- Desidratacao
DHE: Alcalose Metabolica hipoCl e hipoK
Exame: US - Aumento do piloro; dificuldade de esvaziamento gastrico (sinal do “trilho do trem”)
Tratamento: Piloromiotomia longitudinal (Ramstedt)
Posicao da Equipe Cirurgica e Instrumentos Cirurgicos
Posicao convencional:
- Cirurgiao: direita do paciente
- Assistente: esquerda do paciente
- Instrumentador: esquerda do assistente
CX em andar inferior:
- Cirurgiao: esquerda do paciente
- Assistente: direita do paciente
- Instrumentador: direita do assistente
Instrumentos #
DIERESE:
- Bisturis
- Tesouras (retas: fios / curvas: tecidos)
- – Mayo (reta ou curva): mesmo tamanho entre articulacao (mais traumatica que Metzembaum)
- – Metzembaum: pequeno espaco apos articulacao (nao utilizada para cortar fios)
- Curetas
# HEMOSTASIA: - Kelly (meio serrilhada) - Crile (totalmente serrilhada) - Kocher - Halstead (Mosquito) - Mixter: serrilhada e de curvatura acentuada - Backaus • Moynham: é um instrumento de hemostasia
PREENSAO:
- Allis (musculatura)
- Duvall (triangulo)
- Babcock
# SEPARACAO: - Farabeuf
SINTESE:
- Pincas: Dente: agulha traumatica (prismatica, trinagular): pele / Anatomica: agulha atraumatica (cilindrica): vasos e orgaos
- Porta-agulhas
Intussuscepcao intestinal: epidemiologia, clinica, DX e TTO
Epidemiologia: primeiros 2a (3m-6a)
Clinica:
- Dor abdominal / Pernas fletidas sob abdome
- Massa palpavel (salsicha)
- Fezes em geleia de framboesa
- Vomitos biliosos
- Alternancia de periodos de dor (peristalse de luta)
DX: Clinica + US (imagem em Alvo ou Pseudo-rim) + Enema
TTO: Enema / CX (evolucao > 24h, paciente ruim)
Em adultos: geralmente relacionada a tumor - resseccao segmentar
Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO
Hernia Incisional volumosa: TTO
- REDUTIVEL: CX eletiva
- ENCARCERADA: Irredutivel
Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX - ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade
NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite)
Colangite aguda: micro-organismos, FR, clinica e LAB
# Micro-organismos: E. coli > Klebsiella > Clostridium > Bacterioides > Proteus
FR: Coledocolitiase
Clinica:
- > Triade de Charcot: Ictericia Colestatica + Dor em HD + Febre
- > Pentade de Reynolds: Anteriores + Hipotensao + Confusao (Colangite supurativa, toxica)
LAB: hemograma, funcao renal, eletrolitos, transaminases, canaliculares, BT, PCR, gasometria, amilase e lipase, bHCG, EAS, hemocultura
Dumping Precoce e Dumping Tardio
-> Geralmente ocorrem com B2
PRECOCE (15-30 min): distensao da mucosa + liberacao de serotonina e outros agentes (hiperosmolaridade)
- PALpitacoes
- TAquicardia
- SUdorese
- VOmitos
- NAUseas
- COLIcas
- DIArreia
TARDIO (1-3h): hipoglicemia reacional
- PALpitacoes
- TAquicardia
- SUdorese
- SOnolencia
- FRAqueza
- DESmaios
- CONvulsoes
-TTO: Dieta (fracionar refeicoes) / Acarbose
Escroto agudo: diferenciais e manejo
- Dor testicular subita e intensa
TORCAO TESTICULAR (FUNICULO ESPERMATICO):
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): -
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): +
- Reflexo Cremasterico: -
- Epididimo anteriorizado e palpavel
- US: Ausencia de fluxo ao doppler / Sinal do cordao espermatico torcido
- TTO: Orquidopexia bilateral (< 6h) / Orquidectomia + Orquidopexia contralateral
ORQUIEPIDIDIMITE:
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): +
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): -
- Reflexo Cremasterico: +
- US: Inflamação
- TTO: Cultura + BX / ATB
TORCAO DE APENDICE TESTICULAR:
- Dor insidiosa
- Sinais negativos e testiculo bem posicionado na bolsa
- Blue dot sign
- DX: doppler
- TTO: Conservador (repouso, elevacao testicular, gelo, AINEs)
-> Dor testicular cronica: Varicocele / Hidrocele
Hematuria Macroscopica e Bexigoma (Retencao urinaria aguda): condutas
Sondagem de 3 vias para evitar formacao de coagulos
Bexigoma: sondagem vesical (nao precisa de 3 vias)
- > Relacionado a raquianestesia (dor abdominal e massa nos pos-operatorio)
- > HPB (Retencao urinaria cronica)
Enfisema Lobar Congenito
RN com sintomas respiratorios
RX (48h):
- Aumento volume de um lobo e atelectasia de lobo adjacente
- Desvio do mediastino e traqueia
Trauma Ocular
PERFURANTE ##
- > TTO:
- Curativo NAO COMPRESSIVO (copinho) oclusivo
- Internacao + Dieta Zero / Encaminhamento
- Avaliar antitetanica
- Antiemeticos e medicamentos que evitem aumento da PIA (dor)
- TC de orbita (cortes axiais e coronais 1mm)
- ATB EV: Ciprofloxacino / Levofloxacino
## CONTUSO ## = Perfurante +/- AINEs e Compressas frias - CX se: Diplopia / Enoftalmia / Encarceramento do musculo ocular / Fratura grande
- > FRATURA ORBITARIA: Deformidade ossea / Edema / Equimose palpebral / Enfisema / Proptose / Enoftalmia / Restricao da movimentacao / Diplopia / Baixa visual
- > FRATURA EM BLOW-OUT: Fratura assoalho da orbita e conteudo vai para seio maxilar -> Musculo fica preso dentro da fratura e orbita nao olha para cima
- > HEMORRAGIA RETROBULBAR (dentro da orbita):
- Sangue comprime nervo optico e causa cegueira em < 1min
- Causas: Trauma (acidente, CX, anestesico)
- TTO: Compressao + Manitol + Cantotomia
Fraturas Expostas
- MANEJO: ATLS + Analgesia EV + Curativo esteril + Imagem + Antitetanica + ATB + CX: Desbridamento / Limpeza / Estabilizacao
- CLASSIFICACAO (Gustillo-Anderson):
I: Orificio da ferida < 1cm - Cefalosporina de 1 / Fechamento primario (CX)
II: Orificio da ferida 1-10cm - Cefalosporina de 1 / Fechamento primario ou secundario (deixa ferida aberta)
III: > 10 OU AREA RURAL (terra) OU PAF: Cefalosporina de 1 + Aminoglicosideo + Penicilina (se area rural) / Fechamento secundario (deixa ferida aberta)
A: Cobertura cutanea possivel
B: Exige retalho
C: Lesao arterial
- > Se lesao ossea + vascular: corrigir primeiro lesao ossea
- > Se multiplas fraturas: corrigir primeiro a exposta
Cirurgia Bariatrica: hormonios; IMC; medicamentos; indicacoes e contraindicacoes de CX
Hormonios:
- Orexigenos: Grelina
- Anorexigenos: Leptina; CCK; GLP-1…
# IMC: 25 - 29,9: Sobrepeso 30 - 34,9: Obesidade grau I 35 - 39,9: Obesidade grau II >= 40: Obesidade grau III (morbida) >= 50: Superobeso >= 60: Super-superobeso
Medicamentos:
- > Indicacoes: Sobrepeso + Comorbidades / Falha com medidas gerais
- Orlistat: inibe lipase pancreatica
- Sibutramina: mecanismo de saciedade
- Liraglutida: analogo GLP-1
Indicacoes de CX:
- IMC >= 40
- IMC >= 35 + Comorbidades (apneia obstrutiva do sono, esteatose hepatica, DRGE, DM, HAS, dislipidemias, asma, incontinencia urinaria, IAM, ICC, FA, colelitiase, SOP, varizes, depressao, social)
- IMC >= 30 + DM2 grave (30a)
CI:
- Depressao maior ou psicose / Compulsao alimentar
- Nao realizou TTO clinico previo (2a)
- Drogas ou alcool
- Cardiopatia grave; coagulopatia
- < 16a
Profilaxia CX: TEV
CX:
-> Escore de Caprini:
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doencas graves; obesidade
2 pts: 61-74a; CX > 45min; malignidades
3 pts: >= 75a; historia de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lupicos
5 pts: CX ortopedica; AVC < 1m; Politrauma
- Muito baixo (0): Deambulacao precoce
- Baixo (1-2): Meias / Compressor pneumatico
- Moderado (3-4): Meias OU Heparina (preferencia)
- Alto (>= 5): Meias + Compressor pneumatico + Heparina
Até deambular ou 4 semanas (alto risco)
- HNF 5.000 UI 12/12h (8/8h)
- ENOXAPARINA 40mg SC 1x AD
- FONDAPARINUX 2,5mg SC 1x AD
- Ambulatorial: DOACs (rivaroxabana 10mg 1 vez/dia)
- Hospital: HPBM 40mg 1 vez/dia
Ulceras maleolares
VENOSA:
- Pouco acima do maleolo medial
- Regioes com alteracoes troficas da IVC (hiperpigmentacao, dermatofibrose)
- Bordos pouco elevados e fundo secretante (lesao umida)
- Edema consequente a estase / Dor que piora com perna para baixo / Aumento da temperatura
- Pulsos usualmente palpaveis
ARTERIAL / ISQUEMICA:
- Porcao distal dos pes / Pododactilos
- Ulceras secas, sem evidencias de cicatrizacao
- Dor / Claudicacao
- Pulsos diminuidos ou ausentes
- > ULCERA HIPERTENSIVA DE MARTORELL: ulcera isquemica dolorosa em mulheres, com dor desproporcional ao tamanho + HAS
Sinais de infeccao (odor fetido; flegmao; exsudato): ATB + Desbridamento CX + Curativo com colagenase
- Nao indicar enxertia nem camara hiperbarica em ulceras infectadas
- Avaliar leito arterial (se pulsos fracos) / venoso (se varizes) para melhor cicatrizacao
Via aerea artificial: indicacoes e tipos
INDICACOES:
- Apneia
- Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
- Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
- TCE grave (Glasgow <= 8)
DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE):
- > IOT:
- Tentar sempre
- Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
- Nao consegue:
- > Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
- > Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
- > INT:
- Apenas se paciente colaborativo
- Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial
-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)
- > Traqueostomia:
- Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
- Se a canula cair antes de 5d = IOT
TEMPORARIAS:
- > Mascara Laringea / Combitubo
- > Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
- Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)
-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz
Anestesia de Neuroeixo
- > Clonidina e Opioides aumentam duracao
- > Pele / Subcutaneo / Ligamento Supraespinhoso, Interespinhoso, Amarelo / Espaco epidural (virtual) / Dura-mater / Subaracnoide / Pia-mater grudada na medula
RAQUIANESTESIA:
- Espaco subaracnoide (liquor) (bloqueio ‘raqui’ para baixo)
- Menor quantidade
- Menor duracao
- Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local) / Aumento da PIC / Cefaleia (TTO: repouso, hidratacao, analgesicos, cafeina, sangue autologo)
PERIDURAL:
- Espaco peridural (epidural) (bloqueio segmentar)
- Maior quantidade
- Maior duracao (cateter)
- Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local)
Apendicite aguda: fisiopatologia; dor; bacterias
Fisiopatologia: Obstrucao em alca fechada - Fecalito / Hiperplasia linfoide (criancas)
Dor: Difusa em Mesogastrio (inervacao visceral) -> Localizada em FID (irritacao parietal)
Bacterias: Bacterioides / E. coli
Diverticulite aguda: DEFINICAO + CLINICA + IMAGEM
# DEFINICAO: Perfuracao seguida de inflamacao (peridiverticulite) -> Primeiro episodio: maior risco de perfuracao
CLINICA: Idoso + Dor em QIE por dias + Episodios previos +/- Vomitos e sintomas TGI
TC contrastada (padrao-ouro): Borramento da gordura pericolica / Abscessos (pelvico - ossos da pelve) / Liquido livre / Extravasamento de contraste
-> NAO REALIZAR COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMACAO - RISCO DE PERFURACAO (REALIZAR APOS 4-6s)
HDB: causas mais comuns; clinica; manejo
-> Abaixo do Angulo de Treitz
- Diverticulose (colon direito)
- Angiodisplasia (ceco) - Estenose aortica; DRC; DvW
- Neoplasia
- > Hemorroidas
- > Diverticulo de Meckel: adultos jovens
- > Intussuscepcao: criancas
- > Colites: DII, isquemica, infecciosa, actinica
CLINICA: Hematoquezia; Enterorragia; Instabilidade
Manejo:
- Historia + EF + TR + LAB
EDA
COLONOSCOPIA:
- Localizacao precisa e permite intervencao
- Sedacao perigosa e visualizacao ruim
- Paciente estável com pouco sangramento
CINTILOGRAFIA:
- Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
ANGIOGRAFIA:
- Precisa, terapeutica
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
Diverticulite Aguda: TTO
- Classificacao de Hinchey / Kaiser (TC):
0 - Nao complicada: INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE (se sintomas minimos: ambulatorial com ATB VO: Cipro + Metro)
- COLONOSCOPIA: apos 4-6s (excluir CA)
I - Abscesso pericolico ou mesenterico:
- Ia: Fleimao
- Ib Abscesso pericolico
II - Abscesso pelvico (ossos da pelve) ou a distancia
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE +/-DRENAGEM SE ABSCESSO >= 4cm + COLONOSCOPIA apos 4-6s + CX ELETIVA
III - Peritonite purulenta generalizada
IV - Peritonite fecal generalizada
Obstrucao
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE + HARTMANN
OU
LAVAGEM LAPAROSCOPICA + DRENAGEM + ATB SE III
CX eletiva (Resseccao + Anastomose) se:
- Recorrencia (3 episodios)
- Imunossuprimido
- Complicacoes: Fistulas (vesical mais comum) / Obstrucoes / Abscessos (apos episodio agudo)
- Possibilidade de CA
- Falha (dor ou sintomas entre crises)
Histerectomia total laparotomica: ATB
Penicilina
Clindamicina + Gentamicina (alergia a Penicilina)
Volvo: locais mais comuns, clinica, imagem, TTO
- Sigmoide / Ceco
- Idoso + Dor + Obstrucao + Vomitos + Distensao intensa
- RX: Grao de cafe / Bico de passaro
- TTO: Tentativa de reducao com retossigmoidoscopia rigida e CX eletiva apos
- > Se nao for possivel ou paciente instavel: Hartmann
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX
FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, tabagismo, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose
FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
Clinica:
- Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
Exames:
- US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
- TC / RM
- RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
Calculos:
- AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
- PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
- CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
Indicacoes de Colecistectomia VDLP:
- Sintomas
- Vesicula em porcelana
- Calculos grandes (> 2,5cm)
- Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / Se T1b (invade muscular): estender CX
- Anemias hemoliticas
- Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
- Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
- > Gestantes: CX no 2 semestre
- > Risco CX elevado: Ursacol
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)
- > A:
- Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
- > B: Febre / Leucocitose / PCR
- > C: Imagem
+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares
Exames:
- US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
- TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
- Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula
Complicacoes:
- Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
- Mirizzi
Colecistite Enfisematosa e Colecistite Alitiasica
COLECISTITE ENFISEMATOSA:
- DM, idosos, UTI
- Clostridium perfringens; Clostridium welchii
- Clinica semelhante a colecistite classica, com evolucao mais rapida
- TC: Gas no interior da vesicula e ao redor da parede
- TTO: Colecistectomia + ATB (associar Metronidazol)
COLECISTITE ALITIASICA:
- Mais grave que litiasica
- 5-10%
- Idoso, grave, UTI, NPT / Febre tifoide, Dengue hemorragica
- Febre + Leucocitose sem causa evidente / Clinica semelhante a colecistite aguda
- US / Cintilografia
- TTO: ATB / Colecistectomia ou Colecistostomia percutanea
SIndrome de Mirizzi: definicao e classificacao, clinica, DX, TTO
Definicao: obstrucao extrinseca do ducto hepatico comum por grande calculo impactado no ducto cistico ou no infundibulo da vesicula
Classificacao:
- I - Sem fistula
- II - Fistula que envolve 1/3 do ducto
- III - Fistula que envolve 2/3 do ducto
- IV - Fistula que envolve todo o ducto
Clinica: Colelitiase + Ictericia
DX: US / CPRE
TTO: CX aberta (com insercao de Kehr) + Colecistectomia
Coledocolitiase X Tumor biliar: 3 diferenciais
Tumor:
- Perda ponderal
- Ictericia progressiva
- Sinal de Courvoisier (vesicula palpavel)
Coledocolitiase: clinica, LAB, complicacoes, DX
Clinica: Dor biliar + Ictericia flutuante + Coluria + Acolia fecal
LAB: Hemograma, Transaminases, FA, GGT, Bilirrubina (predominio BD), Amilase e Lipase
Complicacoes:
- Colangite bacteriana aguda
- Colangite bacteriana aguda grave
- Pancreatite aguda biliar
- Abscesso hepatico piogenico
- Cirrose biliar secundaria
- Sangramento
- Hemobilia
DX: US / ColangioRM / CPRE (padrao-ouro: alto risco) / Colangiografia IO
Performance Karnofsky
- 100%: nenhuma queixa
- 90%: vida normal com sinais menores da doenca
- 80%: sinais e sintomas da doenca em esforco
- 70%: incapaz de atividades normais; capaz de cuidar de si mesmo
- 60%: assistencia ocasional
- 50%: assistencia consideravel e cuidados medicos frequentes
- 40%: incapaz
- 30%: muito incapaz; hospitalizacao indicada mas morte nao iminente
- 20%: hospitalizacao necessaria
- 10%: moribundo
Tumor de Klatskin: Classificacao de Bismuth-Corlette
CA DE VESICULA
I - Hepatico comum apenas
II - Hepatico comum e bifurcacao
IIIa - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico direito
IIIb - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico esquerdo
IV - Hepatico comum, bifurcacao e ambos os hepaticos
V - Formação de fístula
-> Klatskin (colangiocarcinoma proximal): nao distende vesicula
CA DE VESICULA:
- FR: Colelitiase
- Clinica: PP; Massa em HD; Piora de doenca biliar previa
- TTO: Colecistectomia / Paliativo
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica:
- Ictericia colestatica progressiva + prurido
- Perda ponderal
- Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- Linfadenomegalia
Tipos:
- > Cabeca de pancreas (CA 19-9)
- > Colangiocarcinoma distal
- > Papila (Ictericia flutuante / Melena)
- > Duodeno
Exame: TC com contraste
TTO:
- Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
- Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
- Derivacao biliodigestiva
- Paliativos clinicos (sem sintomas)
-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
Cistos biliares
- Dilatacao cistica da via biliar
- FR: juncao pancreatobiliar anomala (proximal)
- Criancas
- Triade: Ictericia colestatica + Dor em QSD + Massa palpavel
- Perda ponderal
I - Dilatacao da arvore extra-hepatica / + comum / TTO: Colecistectomia + Resseccao dos cistos e ductos + Y de Roux
V (Caroli) - Multiplos cistos intra-hepaticos / TTO: Lobectomia (se apenas um lobo) ou Colangiografias de repeticao com extracao dos calculos (varios lobos)
Nefrolitiase: tipos de calculo e manejo cronico
OXALATO DE CA (70-80%):
- Hipercalciuria Idiopatica Familiar
- Mono-hidratado: parece hemacia
- Di-hidratado: parece envelope
- > Manejo:
- Ingesta hidrica
- Restricao de Na (maior reabsorcao de Na e Ca no proximal) / Restricao de proteinas / Restricao de vitamina C (transformada em oxalato)
- Tiazidicos (nao usar Furosemida - hipercalciurico)
- NAO RESTRINGIR CA (aumenta absorcao intestinal de Oxalato)
- Citrato de K VO (trata Hipocitraturia) / K nao influencia
- Alopurinol (alcaliniza urina)
ESTRUVITA (Coraliforme / Fosfato de Amonio Magnesiano / 15-20%):
- pH Alcalino (> 6): Urease / Piuria; Hematuria
- Formato de caixao
- Proteus / Klebsiella / Pseudomonas
- > Manejo:
- Ingesta hidrica
- Tratar infeccao (ATB)
- Acido Aceto-hidroxamico (inibidor da urease)
- Remocao CX
ACIDO URICO (5-10%):
- Hiperuricosuria (pH < 5) / Radiotransparentes
- > Manejo:
- Ingesta hidrica
- Restricao proteica
- Citrato de K (ALCALINIZACAO DA URINA)
- Alopurinol (alcaliniza urina)
FOSAFATO DE CALCIO (HIDROXIAPATITA)
CISTINA:
- Cistinuria (doenca do tubulo proximal)
- Formato hexagonal
- > Manejo: Alcalinizar urina / D-penicilamina
Colite Pseudomembranosa: agente, ATB relacionado, clinica, exames e TTO
Agente: Clostridium difficile - Toxinas A e B
ATB relacionado: Clindamicina / Cefalosporinas / Quinolonas / Penicilinas
- 6s apos
Clinica:
- Diarreia aquosa em paciente grave/hospitalar ou com internacao recente e uso de ATB
- Febre, Dor abdominal, Leucocitose
- > Nao-grave: diarreia aquosa
- > Grave: Leucocitos > 15.000 / Cr > 1,5
- > Fulminante: Hipotensao/Choque, Ileo, Megacolon
- – Recorrencia: apos 2-8s do TTO
EXAMES:
- Pesquisa de toxina A + B nas fezes (padrao-ouro)
- PCR nas fezes
- Antigeno GDH nas fezes
- Colonoscopia (nao obrigatoria)
TTO:
- Interromper ATB culpado (se possivel) / Precaucao de contato / Quarto privativo
-> Nao grave (10d TTO):
- Metronidazol VO
- Vancomicina VO 125mg 6/6h
- Fidaxomicina VO 200mg 12/12h
-> Grave (leuco > 15k, alb < 3, cr > 1,5):
- Vanco VO
-> Fulminante (hipotensao, disfuncao organica, megacolon, choque, leuco > 35k):
Vancomicina 500mg VO 6/6h + Metronidazol 500mg EV 8/8h
-> Refrataria: colectomia / ileostomia em alca / tx de fezes
- > Recorrente: Trocar ATB / TX de fezes
- > Nao usar antidiarreico
- > Perfuracao: CX (Hartmann)
- Vanco EV não
Tromboangeite Obliterante (Doenca de Buerger)
Vasculite distal (medio e pequeno calibre) - poupa vasos proximais
Homem jovem TABAGISTA (35a)
Isquemia distal (pulsos distais abolidos): ulceras; Raynaud; tromboflebite superficial migratoria; necrose de extremidades
Arteriografia: estenoses bilaterais distais (Saca-rolhas -circulacao colateral)
TTO: cessar TABAGISMO
3 causas mais comuns de HDA
DUP / Varizes / MW
Sindrome Compartimental Abdominal
Pre-operatorio:
- Avaliacao respiratoria
- Medidas que evitem aumento brusco da PIA apos CX
Definicao:
- PIA normal: 5-7mmHg
- HIA: PIA >= 12mmHg
- > Grau 1: 12-15
- > Grau 2: 16-20
- > Grau 3: 21-25
- > Grau 4: > 25
- SCA: PIA > 20mmHg (ou PAM - PIA < 60) + Disfuncao organica (IRA; HIC; Hipotensao; Insuficiencia Respiratoria)
Clinica: oliguria, hipoxemia, elevacao da PIC, compressao da vasculatura
DX: PIA pela pressao intravesical
TTO:
- > Grau 3 (21-25):
- Decubito dorsal
- Analgesia e Sedacao
- Cuidado em reposicao volemica
- Drenar colecoes
- Sondagem
- CX descompressiva (Peritoneostomia) se: refratario; oliguria; disfuncao ventilatoria; TCE + HIC
- > Grau 4 (> 25):
- Medidas conservadoras + Descompressao CX (Peritoneostomia)
Fratura da Placa Epifisaria (Fise)
# Salter-Harris: I - Straight (Linha da Fise) / Reducao fechada + Imobilizacao
II - Above (Linha da Fise + Metafise) - mais comum, sinal de Thurstan Holland / Reducao fechada + Imobilizacao
III - Lower (Linha da Fise + Epifise) / Reducao aberta + Fixacao interna
IV - Through Everything (Fise + Metafise + Epifise) / Reducao aberta + Fixacao interna
V - Rammed (Compressao) / CX para reduzir deformidade
GLASGOW: avaliacao e classificacao
Ocular:
4 - Espontanea
3 - Estimulo sonoro
2 - A pressao (a dor) (pincamento ao nivel do trapezio)
1 - Ausente
NT - Nao testado
Verbal:
5 - Orientado (Sons apropriados / Sorriso)
4 - Confuso (Choro consolavel)
3 - Palavras soltas (Choro inconsolavel)
2 - Sons (Inquieto / Sons)
1 - Ausente
NT - Nao testado
Motora:
6 - Obedece comandos
5 - Localiza estimulo (pressao) (leva a mao acima das claviculas)
4 - Flexao normal (retira a pressao/dor) (leva antebraco mas nao ultrapassa claviculas)
3 - Flexao anormal (decorticacao)
2 - Extensao anormal (descerebracao)
1 - Ausente
NT - Nao testado
GLASGOW-p (pupila):
- 2: Nenhuma pupila reage
- 1: Uma pupila reage
0: Ambas pupilas reagem - > PS: Pupila midriatica: herniacao do uncus ipsilateral a pupila
LEVE: 13-15
MODERADO: 9-12
GRAVE: 3-8
Hernias: Littre; Amyand; Richter; Garengeot; Deslizamento; Obturadora
- Littre: Diverticulo de Meckel
- Amyand: Apendice em hernia inguinal
- Garengeot: Apendice em hernia femoral
- Richter: Pincamento da borda antimesenterica de alca (+ comum em femorais) (pode estrangular sem obstruir)
- Deslizamento: Parte do saco herniario e formado pela viscera (colon e bexiga)
- Obturadora: Compressao do canal obturador e nervo obturatorio / Sinal de Howship-Romberg
- > Aparecem 3 ossos na imagem (isquio, pubis, femur)
- TTO: CX (Laparotomia mediana)
Hernias: Spiegelm Petit, Grynfelt, Pantalona
- Spiegel: Entre borda lateral do reto abdominal e linha semilunar de Spiegel
- > Entre dois musculos
- Petit: Trigono lombar inferior (borda superior da crista iliaca, obliquo externo, grande dorsal)
- Grynfelt: Trigono lombar superior (borda inferior da 12 costela, musculos paraespinhas, obliquo interno)
- Mais comum
- Pantalona: Hernia Direta + Indireta (2 defeitos)
Triangulo de Hasselbach e Hernias Direta / Indireta
- > Triangulo de HASSELBACH:
- Ligamento Inguinal (Poupart)
- Borda Lateral do Reto Abdominal
- Vasos Epigastricos Inferiores
- > HESSERT: HASSELBACH + MOI
- > FRUCHAUD: HESSERT + Canal Femoral
- > Trigono de Doom (abaixo do trato ileopubico, entre vasos deferentes e espermaticos): Arteria e Veia Iliaca Externa
- > Trigono da Dor (abaixo do trato ileopubico, lateral aos vasos espermaticos): Nervo Femoral / Ramo Femoral do Genitofemoral / Nervo Cutaneofemoral Latral
DIRETA:
- Medial aos vasos epigastricos inferiores
- Aquirida: Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis)
- Saco herniario toca a polpa do dedo do examinador
- Aparece na manobra de Landivar (oclusao do anel inguinal interno + valsalva)
INDIRETA:
- Lateral aos vasos epigastricos inferiores
- Mais comum
- Infancia
- Congenita: Persistencia do conducto peritoneovaginal
- Saco herniario toca a ponta do dedo do examinador
- Chega ao escroto
- Encarcera mais que Direta
- Desaparece na manobra de Landivar
Classificacao de Nyhus e Gilbert
# NYHUS: I: Indireta com anel inguinal interno normal (< 2cm)
II: Indireta com anel inguinal interno alargado e parede posterior preservada
III: Defeito na parede posterior
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
IV: Recidivadas a - Direta b - Indireta c - Femoral d - Mista
# GILBERT: I: Indireta com anel inguinal interno nao dilatado II: Indireta com anel inguinal interno dilatado < 2cm III: Indireta com anel inguinal interno dilatado > 2cm
IV: Direta com destruicao da parede posterior
V: Direta recorrente no tuberculo pubico ou diverticular
VI: Combinada (direta/indireta)
VII: Femoral
Classificacao de Forrest
- Ia: Sangramento em jato > 90%
- Ib: Sangramento lento (babando) Ate 90%
- IIa: Vaso visivel nao sangrante 45%
- IIb: Coagulo visivel na base 30%
- IIc: Hematina na base 10%
- III: Base clara / Sem sangramento / Fibrina < 5%
- > TTO: Dieta + Alta + IBP + Erradicacao de H. pylori
Endartectomia
Sintomáticos com oclusão > 50%
Assintomáticos com oclusão > 70%
Sintomas: amaurose (ipsilateral), AVC/AIT (sintomas contralaterais) nos últimos 6 meses
Técnicas: endarterectomia (preferência) e angioplastia com stent
Classificacao de Johnson
I - Hipocloridria - incisura angularis (pequena curvatura baixa) (+ frequente)
II - Hipercloridria - corpo + ulcera duodenal
III - Hipercloridria - pre-pilorica
IV- Hipocloridria - pequena curvatura alta (JEG)
V - Uso de farmacos
-> Duodenal: hipercloridria
Classificacao de Sakita
A: ativa
H: recuperacao
S: cicatrizada
Classificacao de Los Angeles e Savary-Miller
LOS ANGELES:
A: 1 ou + erosoes ate 5mm
B: 1 ou + erosoes > 5mm nao continuas
C: Erosoes continuas entre os apices de pelo menos 2 pregas envolvendo menos de 75% do orgao
D: Erosoes ocupando pelo menos 75% do orgao
# SAVARY-MILLER: I: Erosoes em unica prega II: Erosoes em mais de uma prega III: Erosoes ocupando toda a circunferencia IV: Ulcera esofagica ou Estenose peptica V: Esofago de Barrett
Torax Instavel e Contusao Pulmonar
TORAX INSTAVEL:
- > Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
- > Clinica: Dor / Respiracao paradoxal
- > TTO: Analgesia / O2
- IOT se instabilizar
CONTUSAO PULMONAR:
- > Geralmente associado a fraturas costais
- > Clinica: Dor e Respiracao paradoxal / MV diminuido / CVF < 1L / Consolidacoes no RX / Hipoxemia
- > TTO:
- Analgesia + O2 + Fisioterapia
- UTI: Monitorizacao intensa (oximetria e gasometria)
- IOT se SAT < 90 ou PaO2 < 60 mmHg
Lesao de Dieulafoy
- Arteria da submucosa com ectasia que erode na mucosa
- Causa de HDA
- Exames: USG endoscopico
- Tratamento: esclerose; termocoagulacao
Mallory-Weiss
- Laceracao da mucosa esofagica a 2 cm da JEG apos vomitos (libacao alcoolica) - HDA
- Maioria tem hernia de hiato
Helicobacter pylori: tratamento
Indicacoes:
- DUP
- CA: Linfoma MALT / Familia / Pos CA gastrico / Lesoes precursoras
- Dispepsia
- Pos gastrectomia
# TTO (14d): - IBP dose plena 12/12h + CLARITROMICINA 500mg 12/12h + AMOXICILINA 1g 12/12h
Sarcomas de partes moles
Definicao: tumores derivados do tecido mesenquimal
Localizacao:
- Extremidade (coxa): 60% - RM de extremidade
- Tronco - TC
- Retroperitoneo - TC
Tipo histologico:
- Adulto: Lipossarcoma
- Infancia: Rabdomiossarcoma alveolar
Causa de morte: Metastase pulmao (TC de Torax), figado, ossos
# DX: ## > 5cm ou profunda: EF + Imagem + CORE BIOPSY (central) ou BX Insicional ## Tumor pequeno (< 5cm): EF + CX
TTO:
- Baixo grau: Resseccao radical (margem 1-2cm)
- Alto grau / > 5cm: QT neo + Resseccao + RT
Principais fraturas: Radio e Ulna, Punho
DIAFISE DE RADIO E ULNA:
- GALHO VERDE (criancas): Apenas cortical se rompe / Conservador com reducao fechada
- GALEAZZI (adultos): Fratura da Diafise do Radio + Luxacao da articulacao Radio-Ulnar distal / CX
- MONTEGGIA (criancas): Fratura da Diafise da Ulna + Luxacao da cabeca do radio / Conservador
# PUNHO: - COLLES (fratura mais comum em adultos): Fratura da metafise distal do Radio com deslocamento posterior / Conservador
Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
LIMPA:
- Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB)
- Risco de infeccao < 2%
LIMPA-CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA):
- Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
- Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao < 10%
CONTAMINADA:
- Traumas recentes < 4h
- Falhas de antissepsia/assepsia
- Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
- Colecistectomia por colecistite
- Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao 20%
SUJA (INFECTADA):
- Traumas > 4-6h
- Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
- Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
- Risco de infeccao 40%
Fios de Sutura
NAILON (POLIAMIDA): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar (ou multi) / uso: derme, vasos, orgaos (varia agulha)
- Resistente a agua / Pouca reacao / Dificil manipulacao
POLIPROPILENO (PROLENE): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar / uso: intradermico, fascia e microvasculatura (anastomose vascular), aponeurose (0)
SEDA: inabsorvivel; organico (maior retracao tecidual); multifilamentar
CATEGUTE: absorvivel; organico (maior retracao tecidual - inflamacao); monofilamentar
- Gastrostomia, Cerclagem
VICRYL (POLIGLACTINA): absorvivel; sintetico; multifilamentar / uso: subctutaneo, vias urinarias, aponeurose
ALGODAO: inabsorvivel; multifilamentar; alta reacao inflamatoria
- Escolha para ligadura de vasos
POLIESTER (PDS): absorvível de longa duração / monofilamentar / uso: aponeurose
- > Quanto maior numero de zeros, menor o diametro do fio e menor a forca tensil
- > Multifilamentares: maior forca tensil e maior risco de contaminacao
- > Remocao: 3-5d em face / 10-14 em extremidades
PN.IMS / S.IPO / C.APO / V.APS / APA.IPS
Risco Cirurgico
-> RISCO CARDIOVASCULAR: # Nao operar se: Angina Instavel / ICC descompensada / Arritmias graves / Valvopatia grave
Indice do Risco Cardiaco Revisado (IRCR / Lee):
- –> CIDA RC
- Coronariopatia (1pt)
- ICC (1pt)
- DM em uso de insulina (1pt)
- AVC - doenca cerebrovascular (1pt)
- Renal cronico (1pt)
- CX alto risco (1pt): Vascular / Toracica / Abdominal
- > 0-1: CX
- > > =2: Avaliar capacidade funcional: >= 4 METs (sobe lance de escadas): CX / < 4 METs: Teste cardiaco nao invasivo
Empalamento: conduta
- Sem irritacao e sem pneumoperitoneo: Tentativa de retirada manual + Analgesia / Sedacao
- > Evitar instrumentos e insuflacao de ar
- Irritacao ou Perfuracao: Laparotomia
Indicacoes de Toracotomia - COPIAR FLASH NOVO
- Hemotorax macico: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / comprometimento respiratorio / necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
- Tamponamento cardiaco
- Feridas da caixa toracica de grandes dimensoes
- Lesao de vasos nobres ou coracao com instabilidade
- Lesao extensa de bronquios
- Perfuracao esofagiana
-> TORACOTOMIA DE REANIMACAO (sala de trauma):
-> Anterolateral esquerda 4-5 EIC
- PCR pos traumatica (geralmente observada) + Trauma de Torax + Sinais de vida (paciente em RCP longa nao)
- Objetivos:
# Massagem cardiaca
# Acessar saco pericardico e lesoes cardiacas
# Controle da hemorragia
# Clampear aorta distal
# Evacuar embolia gasosa macica?
Cicatrizacao: Tipos e Fatores que inibem
TIPOS DE CICATRIZACAO:
- Primaria: sutura primaria
- Secundaria: aberta
- Terciaria: primario tardio
FATORES QUE INIBEM:
- INFECCAO
- Deficiencia de vitaminas A, C
- Isquemia
- DM (hiperglicemia)
- Idade
- Hipoalbuminemia / Desnutricao
- CCs (reposicao de Vitamina A atenua)
- Radiacao
- Tabagismo
- Deficiencia de Zn, Fe
- > Mais bem-sucedida em ambiente umido, quente e limpo
- > Maior epitelizacao sob curativo oclusivo
- > Meio levemente acido com baixa tensao de oxigenio e lactato elevado: maior Angiogenese
Aneurisma de Aorta Abdominal: definicao, classificacoes, fatores de risco e protecao, clinica e DX
-> Aorta abdominal - Diametro maximo: 2cm
# Aneurisma - Definicao: - Dilatacao > 50% do diametro do vaso (se menor: ectasia)
Classificacao:
- > Anatomia: Fusiformes (mais comuns) / Saculares
- > Verdadeiro: todas as camadas / Pseudoaneurisma: hematoma pulsatil nao contido por todas as camadas
- > Etiologia: Aorta - Degenerativos (aterosclerose)
- > Localizacao
- Infrarrenal (mais comum)
- Justarrenal
- Pararrenal
- Suprarrenal / Toracoabdominal
# FR: Tabagismo / Sexo M / Idade / Dislipidemia; HAS # FP: DM / Sexo F / Negros
Clinica: Assintomatico / Massa pulsatil em linha media / Dor abdominal vaga e inespecifica
DX:
- USG: rastreio, DX e seguimento / nao avalia ruptura em 50%
- AngioTC: delineamento preciso, avalia trombos e calcificacoes
- AngioRM: sem contraste e radiacao / nao avalia calcificacoes
- Arteriografia: padrao-ouro
Anus imperfurado (atresia anal): conduta
Aguardar 24-48h (aguardar progressao de gas, aparecimento de fistula)
+ Solicitar exames: US (para elucidar se alto ou baixo), ECO, RX coluna, US medula, US renal, EAS
Reavaliacao + RX:
- Baixo (formou fistula): Anoplastia
- Alto (acima do coccix): Colostomia (prevencao de peritonite) + Anoplastia
Anestesicos Locais
Ester: Tetracaina, Procaina, Clorprocaina, Cocaina
Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina
- > Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
- > Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
- > Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)
LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g ——————— 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO —– x
BUPIVACAINA: mais toxico e mais potente
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina
ROPIVACAINA: mais longo
-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs
Nodulos cervicais congenitos
HIGROMA CISTICO:
- Regiao posterior do pescoco
- Ma formacao linfatica / Doencas cromossomais (Turner)
- Cisto dorsal que cresce e pode comprimir estruturas
- TTO: CX (destelhamento)
CISTO BRANQUIAL:
- Borda anterior do ECOM (3 arco) / Proximo ao pavilhao auricular
- Restos dos arcos branquiais nao reabsorvidos durante desenvolvimento fetal
- Desde o nascimento
- Cisto homogeneo, hipoecoico / Fistulas
- Cristais de colesterol
- TTO: Resseccao do cisto e trajeto
CISTO TIREOGLOSSO:
- Linha media do pescoco
- Celulas remanescentes da migracao da tireoide da base da lingua ate laringe (forame cego)
- Lesao cistica abaixo do Hioide / Movel a degluticao / Protrusao da lingua / Infeccoes de repeticao com fistulizacao
- DX: TC com contraste
- TTO: CX de Sistrunk
TORCICOLO CONGENITO:
- Apresentacao cormica
- Massa palpavel sobre ECOM (aumento idiopatico do tonus) - inclinacao da cabeca para o mesmo lado do musculo e olha para lado contrario
- TTO: Conservador (Fisioterapia)
Nefrolitiase: clinica; DX; TTO agudo
Intervencoes urologicas
CLINICA:
- Assintomatico
- Hematuria nao dismorfica
- Colica nefretica (dor em flanco com ou sem irradiacao; nauseas e vomitos; sudorese, taquicardia)
- Dor em regiao inguinal e no testiculo ou grandes labios
- JUP / TERCO MEDIO (CRUZAMENTO COM VASOS ILIACOS) / JUV
DX: Clinica + Imagem (TC sem contraste) (US: criancas e gestantes)
TTO AGUDO:
- TERAPIA EXPULSIVA: Hidratacao (nao hiper-hidratar)
+ Analgesia (AINEs / Opioides) + Alfa-bloqueador (Tansulosina)
- Avaliar intervencao urologica: calculos > 10mm / ITU / Refratarios / Obstrucao persistente ou progressiva / IRA
COMPLICADA (Pielonefrite OU IRA Obstrutiva):
- Desobstrucao: Nefrostomia percutanea / Duplo J
- ATB (TC sem contraste / Urinocultura)
INTERVENCOES UROLOGICAS:
- Refratarios / > 1cm / Recorrentes / Obstrucao com IRA / Coraliformes
- > LECO (nao usar em gestantes, aneurisma de aorta): Proximal / < 2cm / Densidade < 1.000 UH
- > NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA: Proximal / > 2 cm / Densidade > 1.000 UH / Polo renal inferior / Coraliforme
- > URETEROSCOPIA: Ureter medio e distal
CA de pancreas
FR: Idade / HF / Lynch II / Tabagismo / Pancreatite cronica
Histologia e Localizacao:
- 80% Adenocarcinoma ductal
- > 70%: cabeca / 20%: corpo / 10%: cauda
Clinica:
- Dor abdominal + Perda ponderal
- > Cabeca: Ictericia colestatica + Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- DM subito
- Sindrome de Trousseau (tromboflebite migratoria)
DX: TC contrastada / CPRE / USG ENDOSCOPICO / CA 19-9
TTO:
- > Cabeca: Whipple
- > Corpo e Cauda: Pancreatectomia distal + Esplenectomia
- > Nao operar se: Invasao de Tronco Celiaco ou AMS > 180 graus / Metastase / Invasao de VMS ou VP com obstrucao
- > > TTO: Derivacao Biliodigestiva / CPRE
Fases do empiema e conduta
- Exsudativa - Toracocentese / Drenagem fechada / ATB
- Fibrino-purulenta - Toracoscopia / Fibrinolise / ATB
- Organizacao - Toracoscopia / Pleurostomia (drenagem aberta) / ATB
Contra-indicacoes: terapia por pressao negativa
- Necrose
- Exposicao de orgaos vitais
- Neoplasia
- Osteomielite
- Fistulas
Figado: anatomia e TC
# ANATOMIA (Ligamento Falciforme): - Direito e Esquerdo
FUNCIONAL (Couinaud - Veias Hepaticas):
- I = Lobo Caudado (dorsal)
- II = Lateral Superior do Lobo Esquerdo
- III = Lateral Inferior do Lobo Esquerdo
- IV = Medial do Lobo Esquerdo
- V = Antero-Inferior do Lobo Direito
- VI = Postero-Inferior do Lobo Direito
- VII = Postero-Superior do Lobo Direito
- VIII = Antero-Superior do Lobo Direito
-> TC:
I: Sem contraste (aorta e tumor hipocaptantes)
II: Fase arterial (aorta hipercaptante / tumor com inicio de captacao)
III: Fase portal (aorta hipocaptante / figado hipercaptante / tumor com captacao)
IV: Equilibrio (aorta hipocaptante / tumor com contraste ou nao - washout)
- Wash out: Arterial com contraste e Portal sem (lavou / vascularizacao)
Trauma de Face
TRAUMA DE FACE:
- Le Fort I (Guerin): linha de fratura transversa, separando o suporte dentoalveolar e o palato em unico bloco
- Le Fort II: transversa atraves das articulacoes dos ossos maxilar e nasal com osso frontal (separa maxila e nasal do frontal)
- Le Fort III: linha de fratura ao nivel da orbita
Paredes da orbita mais acometidas: Inferor / Medial
Concentrado de plaquetas: indicacoes de transfusao
-> 1 CP randomica a cada 10kg / Sobe 10.000 por bolsa
-> Profilatica:
< 10mil sem FR
< 20mil com FR (febre, sepse, hemorragias, leucocitose, esplenomegalia)
< 30mil se VM ou alto risco
- Procedimentos: manter > 50mil (> 100mil em CX neurologicas e oftalmologicas)
- > Terapeutica:
- Sangramento: manter > 50mil
- PTT: apenas se sangramento grave (evitar ao maximo) / associar CC ou IG ou Plasma
- HIT / PTI: apenas se sangramento grave
- HELLPP: nao realizar
Fistulas: local mais comum; classificacao (debito); fatores desfavoraveis
Pos-operatorio: Fistula / Deiscencia de Anastomose
- Secrecao enterica ou fecal
- TAQUICARDIA / Leucocitose / Febre / Dor abdominal
- Investigacao: TC com contraste VO + EV
- Colecao bem delimitada: drenagem percutanea / Grande quantidade de liquido livre: drenagem CX
- TTO: Conservador / CX tardia ou se alto debito
Local mais comum: Ileo
Classificacao:
- Baixo debito: < 200ml/24h
- Moderado: 200-500ml/24h
- Alto: > 500ml/24h
Fatores desfavoraveis:
- Trajeto curto, epitelizado, unico
- Localizacao em estomago, ileo e duodeno lateral
- > Dreno com secrecao fecaloide em pos-operatorio: FISTULA - se de bom prognostico (baixo debito, estavel, sem irritacao, sem febre) e paciente em bom estado: apenas observacao
- > Dreno com secrecao < 50ml/dia: retirar
Trauma Abdominal: exames
TC:
- Avalia lesoes especificas e retroperitonio
- Exige estabilidade
- Nao ideal para visceras ocas; diafragma
LPD:
- Mais sensivel para sangue
-> Positivo se:
# Aspiracao grosseira de sangue (>= 10ml) ou conteudo TGI
- Introduzir 1L de solucao cristaloide isotonica aquecida, misturar e analisar em 30-60 minutos
-> Positivo se:
# Hemacias > 100.000
# Leucocitos > 500
# Elevacao de amilase
# Pesquisa positiva para gram; bile; fibras alimentares
FAST:
- Identifica liquido livre:
-> Saco Pericardico
-> Hepatorrenal (Morrison)
-> Esplenorrenal
-> Pelve / Fundo de saco (fratura de pelve nao)
- Nao eficiente: obesos e enfisema subcutaneo
# e-FAST: Janela Toracica (Hemotorax / Pneumotorax)
VIDEOLAPAROSCOPIA:
- Transicao toraco-abdominal e Lesao de diafragma
- Exige estabilidade hemodinamica
- Opcao: Videotoracoscopia
CA de Estomago: Classificacoes de Borrman e Lauren
BORRMAN:
I - Polipoide (nao ulcerado)
II - Ulcerado com bordas elevadas
III - Ulcerado infiltrativo (mais comum)
IV - Infiltrativo difuso (Linite plastica)
LAUREN:
- > INTESTINAL:
- Homens velhos
- Esporadico - gastrite atrofica; anemia perniciosa
- Disseminacao hematogenica
- Bem diferenciado - Melhor prognostico
- > DIFUSO:
- Mulheres jovens
- Hereditario - tipo sanguineo A
- Disseminacao por contiguidade e linfatica
- Pouco diferenciado - Prognostico ruim
- Celulas em anel de sinete
- TTO: Sangramento na emergencia: Radioterapia hemostatica
Lesao Cerebral Difusa
CONCUSSAO:
- Desaceleracao subita
- Perda subita e transitoria da consciencia (< 6h ou ate 24h) - Nocaute / Amenesia, confusao, convulsoes
- Conduta: observacao
LESAO AXONAL DIFUSA:
- Desaceleracao + Cisalhamento
- Perda subita e duradoura da consciencia (> 6h) - Coma sem sinais de lesao expansiva
- GLASGOW baixo e TC inocente
- TC: hemorragias puntiformes
- Conduta: suporte
Adenocarcinoma de Estomago: FR; clinica; DX; marcadores; metastase
FR:
- H. pylori (gastrite atrofica) / Menetrier (gastrite hipertrofica)
- Tabagismo
- Genetica
- Dieta: nitrogenados; defumados; conserva
Clinica:
- Dispepsia
- Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia
- Acantose nigricans
- Obstrucao alta / Sangramentos
- Sinal de Leser-Trelat: ceratose seborreica (dorso)
- Sindrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratoria
- > Linfonodos palpaveis:
- Virshow: supraclavicular esquerdo
- Irish: axilar esquerdo
- Sister Mary Joseph: umbilical (infiltrativo)
- Blumer: fundo de saco (TR)
- Krukenberg: ovario
DX: EDA + BX (estomago e ganglios) + Citologia do escovado
- Exame contrastado
Marcadores: CEA / CA 72.4 (acompanhamento
Metastase: figado, pulmao, peritonio
Epistaxe: manejo
ANTERIOR (criancas e adultos jovens):
- > Plexo de Kisselbach
- Mais comum / Crianca e adulto jovem / Autolimitada
POSTERIOR (velhos):
- > Arteria Esfenopalatina
- Coagulopatias / Velhos / Grave
- > TTO:
- Via aerea / Hemodinamica
- Assoar nariz
- Borrifar vasoconstrictor
- Comprimir narina 15min (gelo)
- Cauterizacao (quimica, eletrica, laser) - se souber origem
- Tamponamento: anterior e posterior
- Embolizacao / CX
Classificacao ASA
I - Sem doenca: nao tabagista; nao etilista; nao obeso
II - Doenca sistemica leve sem limitacao funcional, controlada: tabagista; etilista social; gestantes; obesidade nao morbida; DM controlado; HAS controlada; anemia
III - Doenca sistemica grave com limitacao funcional, mas nao incapacitante: DM nao controlado ou complicado; HAS nao controlada; IAM ou AVE previo; abuso de substancias; obesidade morbida; DRC; DPOC; angina estavel
IV - Doenca sistemica grave com limitacao funcional e incapacitante: ICC descompensada; IAM ou AVE recente; angina instavel; sepse; DRC terminal; DPOC agudizado
V - Moribundo: trauma grave; ruptura de aneurisma de aorta; HIC grave; isquemia intestinal
VI - Morte encefalica
-> Emergencia: sufixo E
Antibioticoterapia pre-operatoria: Cefazolina; Vancomicina e Quinolona: tempo de administracao antes da cirurgia e indicacoes de nova dose
Cefazolina (escolha): 30-60 min antes da INCISAO
- Alergia: Aminoglicosideo + Metronidazol
Vancomicina e Quinolona: 120 min antes da INCISAO
Nova dose se (Ceftriaxona nao):
- Sangramento excessivo (1,5L) ou prolongado
- Cirurgia prolongada (2x a meia-vida da medicacao a partir do inicio do ATB)
- Queimadura extensa
- > Pode nao ser necessaria em pacientes DRC
-> CX cardiaca / Artroplastia de quadril: ATB ate 24-48h
Preditores de via aerea dificil
- Distancia tireomentoniana < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia entre incisivos < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia esternomentoniana < 12cm
- Distancia mento-hiode < 4cm
- Mallampati III e IV
- Nao conseguir realizar extensao da cabeca sobre pescoco (mobilidade cervical limitada)
- Protrusao mandibular limitada
- Retrognatismo
- Circunferencia do pescoco > 40cm
- Obesidade
- IOT previa dificil
Entorse de tornozelo
- Inversao + Flexao plantar
- Lesao: Ligamento Talofibular Anterior
-> Classificacao:
I: Estiramento sem rotura
II: Instabilidade discreta com rotura parcial
III: Instabilidade significativa com rotura completa - TTO: PRICE - protecao, repouso, gelo, compressao e elevacao
- CX se: Fratura / II, III
Tecnicas de reparo de hernia inguinal
- Lichtenstein:
- Tela tension free Polipropileno: inabsorvivel / fixada no Ligamento Inguinal / > poros (macro) = pouco material / leve (< 50 g/m2) = baixa densidade / baixa gramatura = pouco material / pouco material = pouca inflamacao (menos complicacoes sem alterar recidiva) / fio Prolene (Polipropileno)
- Recidiva: defeito na fixacao do pubis
- Kugel: Tela tension free pre-peritoneal
- Shouldice: Superposicao de 4 planos musculares
- Bassini: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento Inguinal
- McVay: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento de Cooper
- Marcy (criancas): Sutura do saco herniario apenas
- Stoppa: Tela gigante pre-peritoneal
- > Laparoscopicas:
- Sempre utilizam telas
- Escolha: bilaterais; recidivas; mulheres
- > Totalmente Extraperitoneal (TEP): nao penetra cavidade; acesso bilateral
- > Transabdominal Pre-peritoneal (TAAP): melhor visualizacao
Manejo pre-operatorio: liquidos claros, leite materno, leite nao materno e formulas, alimentos solidos
JEJUM:
Líquidas claros: 2h
Leite materno: 4h
Outros leites: 6h
Solidos: 8h
- Gabapentina pre-operatoria: minimiza dor pos-operatoria
Classificacao de Mallampati
I - Vis. palato duro, mole, uvula, fauces e pilares amigdalianos
II - Vis. palato duro, mole e uvula, fauces
III - Vis. palato duro, mole e base da uvula
IV - Vis. apenas palato duro
Exames pre-operatorios
-> PACIENTE:
< 40a: Nenhum exame
40-49a: ECG para homens
50-65a: ECG + Hemograma para todos
> 65a ou DM: ECG + Hemograma + Glicemia + Funcao renal + Eletrolitos
HAS: ECG + Eletrolitos + Funcao renal
Tabagistas: ECG
Hepatopatas / Ictericos: Coagulograma
Asmaticos: Espirometria
ECG: cardiopatia, DM ou cirurgia grande
-> CX:
RX DE TORAX:
- CX cardiacas e toracicas
- Portadores de patologias pulmonares (tabagistas)
- Opcional em malignidades e HIV
- tabagista > 20 maços-ano
- IMC > 40
- USP-SP: > 65 anos
COAGULOGRAMA:
- Estimativa de perda > 2L (neuroCX, CX cardiaca e toracica)
- HF de coagulopatia
- Doenca de base que possa complicar com sangramento
- Uso de anticoagulantes
- > Hb glicada: < 7%
- > Tabagismo: Suspender 2m antes
Hipertermia Maligna: farmacos associados, clinica e manejo
- > Sindrome muscular hereditaria farmaco-induzida
- > Farmacos: Halogenados / Succinilcolina -> Influxo de Ca -> Contracao muscular vigorosa e ininterrupta
- > Clinica:
- Taquicardia
- Contratura muscular
- Hipertermia
- Hipercapnia (Acidose + Elevacao do capnografo)
- Rabdomiolise (HiperK)
-> Manejo:
- DESCONTINUACAO DO AGENTE E TROCA DO SISTEMA
- HIPERVENTILACAO O2 100%
- CORRIGIR ACIDOSE (BIC)
- CONTROLAR TEMPERATURA COM SUPORTE (GELO, RESFRIAMENTO)
##### DANTROLENE #####
HALOGENADOS: quanto maior a solubilidade, mais demorado para sedar (NO: mais rapido e menor solubilidade, potencializa outros) / potencia = concentracao alveolar minima (mais potente: Halotano) / melhor: Isoflurano / BNM residual: apos CX nao respira (cachorro) - TTO: anticolinesterasico (Neostigmina)
PERFURACAO ESOFAGICA: sindrome, clinica e exame; TTO
TRAUMA DE ESOFAGO
- Sindrome de Boerhaave (perfuracao espontanea)
- Triade de Mackler: Vomitos + Dor toracica + Enfisema de partes moles / Sinal de Hammam (atrito em cada batida cardiaca por enfisema mediastinal)
- Exame: Esofagograma baritado / TC: Sinal de Hamman
- TTO: CX
TRAUMA DE ESOFAGO:
- Mediastinite / Drenagem toracica com conteudo TGI / Pneumomediastino
- DX: EDA + Esofagografia
- TTO: Cervicotomia exploradora:
- – Drenagem do espaco pleural e mediastino
- – Reparo primario da lesao
- – Gastrostomia/Jejunostomia/Nasoenterica
- > Lesoes pequenas: Endoscopico
- > Criticos/Instaveis: Desvio esofagico
Lesoes Ligamentares de Joelho
CRUZADO ANTERIOR:
- Movimento subito de rotacao externa com pe fixo
- Dor e edema imediatos / Estalo / Hemartrose
- GAVETA ANTERIOR: flexao 90 graus sentado no pe do paciente, deslizamento anterior
- LACHMAN: semiflexao 30 graus, tracao anterior da perna e posterior do femur, deslizamento anterior
- TTO: PRICE / CX
CRUZADO POSTERIOR:
- Hiperflexao ou Colisao
- Clinica semelhante a do Anterior
- GAVETA POSTERIOR: semiflexao 30 graus, empurrar perna para tras, deslizamento posterior
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
COLATERAL MEDIAL:
- Mais comum
- Trauma na face lateral
- Dor na face medial do joelho durante ESTRESSE EM VALGO (joelho forcado medialmente em 30 graus)
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
COLATERAL LATERAL:
- Mais raro
- Trauma na face medial
- Dor na face medial do joelho durante ESTRESSE EM VARO (joelho forcado lateralmente em 30 graus)
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
MENISCO:
- Principalmente Medial
- Dor e edema em 24h / Joelho em semiflexao
- MCMURRAY: com joelho a 90 graus, rotacao da Tibia sob Femur (dor ou estalido / calcanhar aponta para menisco lesado)
- APLEY: decubito ventral e joelho a 90 graus, pressao plantar e rotacao (dor / calcanhar aponta para menisco lesado)
- TTO: CX se refratario
Prolapso retal infantil
- Geralmente indolor
- Aspecto de colmeia
- Pode ter reducao espontanea ou manual
- Causas: idiopatico (1-5a); constipacao; tricuriase; fibrose cistica
- TTO: Conservador / Laxativos se constipacao / CX se refratario
Diverticulo de Zenker: epidemiologia, tipo (verdadeiro x pseudo / tracao x pulsao), local, clinica, exame de escolha e TTO
Epidemiologia: Idosos / A esquerda
Tipo: Pseudodiverticulo de pulsao (hipertonia do EES: acalasia cricofaringea)
Local: Hipofaringeo (triangulo de Killian: Cricofaringeo inferiormente e Tireofaringeo)
Clinica: Disfagia de transferencia (engasgo), disfagia de conducao (entalo), halitose, sialorreia, regurgitacao, massa palpavel, perda ponderal
Exame de escolha: Esofagografia baritada
TTO:
- < 2cm: Miotomia
- > 2cm: Associar Diverticulopexia (<= 5cm) ou Diverticulectomia
- > 3 cm: EDA (Miotomia + Diverticulotomia)
Classificacao de Mascarenhas
I: < 4 cm
II: 4-7 cm
III: 7-10 cm
IV: > 10 cm (Dolicomegaesofago)
Acalasia: tratamento
Leve: BCC; Nitrato; Sildenafil; Toxina Botulinica - momentaneos
Moderado:
- Dilatacao EDA por balao
- Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (evitar refluxo)
Grave (grau IV): Esofagectomia subtotal
Anel de Schatzki
- Anel em esofago terminal (mucosa acima: esofagica / mucosa abaixo: gastrica)
- Disfagia intermitente (principalmente para solidos)
- Associado a hernia de hiato / DRGE
- DX: esofagografia baritada
- TTO: dilatação endoscópica
Acalasia: doenca associada; clinica; exames de imagem
-> Dificuldade de relaxamento do EEI (principal: Idiopatica - destruicao do plexo de Auerbach)
Doenca associada: Chagas (BRD + BDAS: Sorologia)
Clinica: TRIADE: disfagia de conducao; regurgitacao; perda ponderal
Exames:
- Manometria esofagica (principal): Deficit do relaxamento do EEI / Hipertonia do EEI / Substituicao da peristalse normal (aperistalse)
- Esofagografia: imagem em bico de passaro
- EDA: ver complicacoes e diferencial (sempre realizar!)
Laparoscopia: o que acontece com PaCO2; debito urinario; retorno venoso e debito cardiaco? Quais sao as vantagens? O que fazer caso paciente fique hipotenso?
Por que utilizar CO2?
PaCO2 aumenta
Debito urinario; retorno venoso; debito cardiaco: diminuem
Dor pos-operatoria: retencao de gas
Vantagens:
- Menor dor
- Estetica
- Retorno mais precoce ao trabalho
- Menor chance de hernia
- Menor risco de infeccao
- > Caso paciente fique hipotenso: desinsuflar
- > CO2: difusivel, nao inflamavel, disponivel, barato,
Pre-operatorio: anticoagulantes e antiplaquetarios
# AAS: - Suspender 7-10d antes / Manter em coronariopatas (exceto neuroCX, RTU)
# CLOPIDOGREL: - Suspender 5d antes
WARFARIN:
- Suspender 4-5d antes (Meta: INR <= 1,4 - 1,5)
- Se alto risco: ponte com HNF ate 6h ou HBPM ate 24h antes da CX
- Introduzir ambos em 12 a 24h apos CX
- Diminuir o INR: Vitamina K (acao em 6h) - atingir INR <= 1,4
HNF:
- Suspender 6h antes
- Introduzir 12-24h apos CX
HBPM:
- Suspender 24h antes
- Introduzir 12-24h apos CX
# RIVAROXABAN / APIXABAN / DABIGATRAN: - Suspender 2-4d antes
Traumatismo Cardiaco e Trauma de Aorta
TRAUMATISMO CARDIACO (CONTUSAO CARDIACA):
- Taquicardia + IVD / Hipotensao
- Camara: VD
- DX: ECG (BRD) / ECO (IVD) - Nao precisa de troponina
- Conduta: Monitorizacao por 24h
TRAUMA DE AORTA:
- > Ao nivel do Ligamento Arterioso (apos Subclavia E)
- > Clinica: Pulso MMSS normais e diminuidos em MMII / Assimetria entre pulsos superiores
- > RX: Alargamento do mediastino (> 8cm) / Perda do contorno aortico / Desvio para a direita: TOT; traqueia
- > DX: Clinica / RX / AngioTC / Aortografia
- > TTO:
- Tratar outras lesoes
- Analgesia
- FC < 80 e PAM 60-70 (BB / Nitroprussiato)
- Toracotomia ou Endovascular
- Nao realizar pericardiocentese
CA de Esofago: fatores de risco; clinica; DX e motivo pelo qual apresenta elevada agressividade
FR:
- CEC (medio-proximal): Tabagismo; Etilismo; Acalasia; Estenose caustica; Bebidas quentes; Dieta; Tilose palmoplantar; Plummer-Vinson
- ADENOCARCINOMA (distal): Barrett (DRGE); Obesidade; Tabagismo
Clinica: Disfagia progressiva (solidos -> liquidos), Odinofagia, Vomitos / Perda ponderal
DX:
- Esfogagografia baritada: sinal do degrau / maca mordida
- EDA + BX
Elevada agressividade: Ausencia de serosa
-> LEIOMIOMA: Neoplasia benigna mais comum do esofago / Parce obstrucao extrinseca em exame de imagem
Epicondilites e Tendinites Biceptais
-> EPICONDILITES:
MEDIAL (GOLFISTA):
- Tendinite do Tendao Flexor Comum
- Dor a flexao contra resistencia
LATERAL (TENISTA):
- Tendinite do Tendao Extensor Comum
- Dor a extensao contra resistencia
- Testes: Cozen / Mill
- > TTO: Crioterapia + AINEs + Repouso + Exercicios isometricos em 2-3s
- > TENDINITE BICEPTAL (dor):
- YERGASON: com braco abduzido ao torax e cotovelo flexionado a 90 graus, supinacao contra resistencia
- SPEED: com antebraco estendido e supinado, elevacao do braco contra a resistencia enquanto se palpa sulco biceptal (ombro)
Classificacao de Siwert
I: Entre 1-5cm proximais a JEG
II: Entre 1cm proximal e 2cm distais a JEG
III: Entre 2-5cm distais a JEG
Indutores inalatorios: 3 desvantagens
- PONV
- Hepatotoxicidade
- Risco de hipertermia maligna
Gastrosquise X Onfalocele
GASTROSQUISE:
- Direita do cordao umbilical
- Nao possui membrana
- Raras associacoes com outras anomalias (atresia intestinal)
- Aproximadamente 4 cm
ONFALOCELE:
- Base do cordao umbilical
- Revestido com cobertura peritoneal
- Associado a outras malformacoes (> 50%)
- Geralmente > 4 cm
- > INDICACAO DE CESAREA
- > TTO: SNG + HVM + ATB + Proteger conteudo (compressas) + CX (reducao + fechamento)
Cirurgias Seguram salvam vidas: checklist
ANTES DA INDUCAO ANESTESICA:
- Paciente confirma identidade, local, procedimento e consentimento
- Alergia, risco de via aerea dificil, aspiracao ou perda sanguinea?
ANTES DA INCISAO:
- Todos os profissionais confirmam nomes e profissoes
- Nova confirmacao do local da CX e procedimento
- Revisoes: cirurgiao, anestesista, enfermagem
- ATB profilatico nos ultimos 60min?
- Exames de imagem estao disponiveis?
ANTES DO PACIENTE SAIR DA SALA:
- Confirmacao de nome e procedimento realizado
- Contagem de compressas, instrumentos e agulhas
- Identificacao de amostras (biopsia) e de problemas com equipamentos
- Revisao do manejo para a recuperacao do paciente
Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST): caracteristicas e TTO
- > Sarcoma gastrico
- > Celulas de Cajal (muscular propria): CD-117 (proto-oncogene c-KIT)
Caracteristicas:
- Estomago / Delgado / Colon
- Homens velhos
- Maioria benigna
- Sangramento / Dor abdominal / Dispepsia
DX:
- EDA
- TC / US-EDA
- BX (irressecaveis)
TTO:
- < 2cm e assintomaticos: Seguimento
- > 2cm: Resseccao em cunha com margens livres SEM necessidade de linfadenectomia (nao se dissemina por linfonodos)
- Se agressivo OU irressecavel OU metastatico: Imatinibe (Gleevec)
- Pode ser tentada QT neo para lesoes irressecaveis (tentativa de resseccao)
Fecaloma: clinica e conduta
- Idoso + Diarreia paradoxal +/- Massa palpavel em TR + Sinal de Gersuny (crepitacao a palpacao)
- RX: volumosa massa radiodensa entremeada por gas
- TTO: Hidratacao + Fragmentacao mecanica
Hemoptise macica: conduta
- Estabilizacao
- Broncoscopia
- Embolizacao por arteriografia bronquica
Dispepsia: conduta
-> EDA: Sinais de alarme OU >=40a OU Refratario
Outros: testar HP e tratar -> IBP -> Triciclico -> Procinetico
DRGE: clinica; exames e TTO
Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS)
Exames:
- Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro
- Manometria
- Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago
- EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade > 45 / Refratario
TTO:
- MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir)
- Evitar BCC e outros relaxantes musculares
- PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -> Refratario: Dose dobrada -> Refratario: EDA
- > CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia
- Necessarios pHmetria e Manometria
- Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores)
- TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
Esofago de Barrett: definicao, DX, conduta
- Definicao: Metaplasia intestinal no esofago
- Conduta: EDA (vermelho salmao) + BX
# Apenas metaplasia: - IBP + EDA com BX a cada 3-5a
Displasia de baixo grau:
- IBP + EDA com BX 6/6m e, apos, anual
- OU IBP + Ablacao EDA
Displasia de alto grau (CA in situ):
- IBP + Ablacao EDA
- OU IBP + Esofagectomia distal
# Adenocarcinoma invasivo: - CX com margens + Linfadenectomia
DUP: FR; clinica; DX; TTO; CX
FR: H. pylori / AAS/AINEs / Alcool; Tabagismo
CLINICA:
Dispepsia + Azia + Nauseas e Vomitos + Plenitude pos-prandial
-> DUODENAL (mais comum; jovens): melhora com alimentacao
-> GASTRICA (risco de CA): piora com alimentacao
DX: EDA + BX (gastrica) / Pesquisa de H. pylori
TTO:
- Gerais: cessar tabagismo, AINEs, alcool; dieta
- IBP (Omeprazol 20mg/d) 4-8s
- Tratar H. pylori
- > CONTROLE DE CURA: EDA + H. pylori (ureia ou EDA)
CX (refratarias; complicacoes)
Como investigar H. pylori
Sem EDA:
- Sorologia (nao serve para controle / unico que nao altera com tratamento IBP - demais devem ter o tratamento suspenso por 14d)
- Teste da ureia respiratoria
- Antigeno fecal
Com EDA:
- Teste rapido da urease
- Histopatologico (padrao-ouro)
-> Controle de cura: apos 4-6s com EDA ou Teste da ureia respiratoria
Linfoma MALT: conduta
Tratar H. pylori (ATB) +/- QT (Rituximab)
DUP: CX
Duodenal:
- Vagotomia troncular + Piloroplastia
- Vagotomia troncular + Antrectomia (mais complicacoes e menos recidiva)
- Vagotomia superseletiva (mais simples e maior recidiva)
Gastrica (sempre retirar):
- I: Antrectomia + B1/B2
- IV: Gastrectomia subtotal + Y de roux
- II e III: Vagotomia troncular + Antrectomia + B1/B2
Sindrome da alca aferente e Gastrite alcalina: clinica e TTO
SINDROME DA ALCA AFERENTE:
- Apenas na Billroth II (Gastrojejunostomia)
- Dor apos alimentacao + Distensao abdominal + Vomitos biliosos explosivos que aliviam a dor
- TTO: Y de Roux
GASTRITE ALCALINA:
- Refluxo biliar para estomago
- Dor + Vomitos biliosos que nao aliviam a dor
- TTO: Y de Roux
Abdome agudo perfurativo: clinica, manejo
-> DUP: parede anterior
CLINICA:
- Dor intensa, subita (localizada ou difusa)
- Taquicardia, sudorese, sincope
- Abdome em tabua
- Silencio abdominal
- Sinal de Jobert (hipertimpanismo na região hepática)
- Apos bloqueio por abscesso: febre; choque
EXAMES:
- LAB: hemograma; funcao renal; eletrolitos; lactato; pcr; coagulograma; transaminases; amilase/lipase; gasometria arterial
- RX ABDOME AGUDO: Pneumoperitoneo / Rigler (delimitacao da alca por gas dentro e fora)
- TC: mais sensivel e especifico
TTO:
- > INSTAVEL: Estabilizacao + Irrigacao da cavidade + Ulcerorrafia Graham modificado (protecao com omento) + IBP + BX (gastrica)
- > ESTAVEL e sem peritonite: Graham + IBP + BX + TTO definitivo (pode realizar Laparoscopia) (Antrectomia)
- > TAMPONADA (> 24H): DZERO + HVM + Suporte + ATB + SNG + IBP
-> Trauma de estomago com laceracao em parede anterior e posterior sem comprometimento do pancreas: rafia primaria em dois planos de ambas as feridas
DUP: complicacoes
- > Perfuracao (parede anterior)
- > Sangramento (parede posterior) - a. Gástrica esquerda
- > Fistula gastroduodenal (sinal do piloro duplo)
Ulceras: Curling, Cushing, Cameron, Marjolin
- Curling: ulcera TGI em queimados graves
- Cushing: ulcera TGI em doenca SNC ou traumatismo
- Cameron: ulcera no interior de hernia de hiato
- Marjolin: ulcera em cicatriz de queimadura previa
Zollinger-Ellison: clinica, DX e TTO
-> GASTRINOMA: Superproducao de Gastrina / Maioria extraduodenal (1/3: pancreas)
Clinica: Ulceras em locais incomuns, refratarias, multiplas e recidivantes; ausencia de tabagismo, AINE e H. pylori; diarreia/esteatorreia / NEM-1
DX: Teste de estimulacao pela secretina (ou dosagem da gastrina) +/- TC, RM, Cintilografia (melhor), US endoscopico
TTO: CX +/- IBP
-> Estimulo da secrecao acida gastrica:
Gastrina: Celulas G no Antro / Acetilcolina: Nervo Vago / Histamina: Paracrina
- Somatostatina (celulas D): INIBE
NEM-1
PPP - em ordem decrescente de ocorrencia:
- Hiperparatireoidismo
- Pancreas (gastrinoma)
- Pituitaria (prolactinoma)
Ulcera de Pressao
Fatores de risco: Imobilizacao (cadeirante); Incontinencia; DM
Clinica: Aspectos da ferida (alteracoes, odor, necrose, coloracao, formato); Febre
Classificacao:
- I: Hiperemia (nao branqueavel) e pele integra
- II: Perda parcial da espessura da derme
- III: Perda total da espessura da pele (chega ao subcutaneo)
- IV: Exposicao de estruturas profundas: ossos, musculos, tendoes
Complicacoes:
- > Osteomielite:
- Solicitar TC / RX / RM
- Destruicao ossea (hipodensidade)
- TTO: Internacao; BX; Debridamento; ATB; Controle de fatores
TTO: Debridamento; ATB (se infeccao); Controle de fatores (mudanca de decubito); Retalhos
> Lesao Descolante: comprometimento vascular
- Manejo: Limpeza / Completar resseccao do tecido descolado + retirada do subcutaneo + enxertia sobre leito cruento (re-enxertia) + curativo a Brown (fixacao com espoja) OU curativo de pressao negativa
HDA por DUP: manejo
- > MONITORIZACAO E ESTABILIZACAO:
- ABC (evitar mascara) / 500 ml RL em 30min (2 acessos periféricos) e reavaliacao / Considerar sangue e DVA (alvo: PAS > 100 mmHg)
- MOV
- Historia + Exame Fisico +/- Toque Retal +/- Anuscopia
- LAB: tipagem; hemograma; coagulograma; funcao renal, hepatica; eletrolitos
- SNG: controverso (facilita a EDA e averigua perda sanguinea)
- IBP 80 mg bolus EV / Suspender medicacoes
EDA:
- Escores de risco pre-EDA: Blatchford (Glasgow-Blatchford) / AIMS65 / Rockall (pos-EDA)
- > Ulcera:
- FORREST I e IIa (IIb): terapia endoscopica dupla (hemoclipes / epinefrina / eletrocoagulacao)
- FORREST IIb: SUPORTE + D.ZERO + HVM + IBP 40mg 12/12h +/- Analgesicos +/- Antitermicos
Se apos 2 EDA mantiver sangramento:
- > Angioembolizacao
- > CX: se instabilidade
- Duodenal: Pilorotomia + Rafia + Vagotomia + Piloroplastia +/- Ligadura da AGD
- Gastrica: Gastrectomia (total/subtotal) + Biopsia
-> Fonte nao encontrada:
COLONOSCOPIA:
- Localização precisa e permite intervencao
- Sedação perigosa e visualizacao ruim
CINTILOGRAFIA:
- Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
ANGIOGRAFIA:
- Precisa, terapêutica (escolha para sangramentos maciços)
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
ANGIOTC:
- Disponível, rápido
- Não é terapêutica
