Glaucome chronique à angle ouvert Flashcards
Epidémiologie du glaucome chronique ?
x Maladie fréquente après 40 ans
x 800 000 personnes atteintes en France (mais 1M estimés !)
x 2ème cause de cécité dans les PID (après la DMLA)
Quelle est la relation entre le glaucome chronique et l’élévation de la PIO ?
L’hypertonie oculaire est le principal FdR de survenue de glaucome chronique.
CEPENDANT :
x Toutes les hypertonies oculaires n’entraînent pas de glaucome chronique (10x plus d’hypertonie oculaire isolée que de glaucome chronique)
x Il existe des glaucome chronique avec une PIO normale (= Glaucome à pression normale)
Physiopathologie du glaucome chronique :
- Comment expliquer l’élévation de la PIO ?
- Comment expliquer l’excavation de la papille optique ?
Comment expliquer l’élévation de la PIO :
x Dégénérescence du trabéculum
x Défaut de résorption de l’humeur acqueuse au niveau du trabéculum
x Rappel : l’humeur acqueuse est sécrétée par le corps ciliaire, passe de la chambre postérieure à la chambre antérieure, puis est éliminée dans la circulation générale par les canaux de Schlemm, au niveau du trabeculum
Comment expliquer l’excavation de la papille optique ?
x Théorie mécanique : l’hypertonie oculaire comprime la tête du nerf optique
x Théorie ischémique : Insuffisance circulatoire au niveau des capillaires sanguins de la tête du nerf optique, favorisée par l’hypertonie oculaire
Facteurs de risque de glaucome chronique ? (8)
x ATCD familiaux : - D'hypertonie oculaire - ou de Glaucome chronique x FdRCV : - HTA - Diabète x Hypertonie oculaire (PIO > 2 écart-types) x Age > 40 ans (mais > 70 ans +++) x Ethnie noire (RR = 3) x Myopie
Formes cliniques de glaucome chronique ? (4)
Glaucome cortisonique :
x Dû à l’exposition répétée aux corticoïdes (collyre ou voie générale)
x L’hypertonie oculaire régresse généralement après arrêt du ttt
Glaucome à pression normale :
x PIO normale
x Population asiatique +++ (70% des glaucomes !)
x Touche plus les femmes, les migraineux et les personnes avec un Acrosyndrome
Glaucome du myope fort :
x Diagnostic difficile du fait des modifications de la papillle et du champ visuel chez le myope fort
Glaucome juvénile :
x < 40 ans
x Evolution rapide et sévère
x Caractère héréditaire marqué
Indications et modalités du dépistage du glaucome chronique ?
Encourager le dépistage chez les patients > 40 ans, ou si ATCD de glaucome ou si myopes.
Modalités :
x Mesure de la PIO
x FO
Signes cliniques d’un glaucome chronique ?
A l’examen ophtalmologique
Au champ visuel
A l’OCT
Examen ophtalmologique :
x PIO > 21 mmHg OU normale (!!)
x Papille excavée : Rapport cup/disc augmenté (> 0,3)
x Œil calme et blanc, non douloureux
x AV conservée (SAUF en fin d’évolution !!)
x Pupille réactive (SAUF en fin d’évolution –> RPM diminué)
x Dans les formes évoluées :
- Œdème cornéen : Brouillard visuel intermittent et halos colorés autour des lumières
- Douleurs oculaires ou péri-orbitaires
Champ visuel :
x SCOTOMES ++
- Scotome de Bjerrum (++) : Partant de la tâche aveugle et contournant le point de fixation central
- Ressaut nasal : Ressaut à la limite du champ visuel naal
x Dans les formes évoluées :
- Îlot central de vision + Croissant temporal
- A partir de ce stade, l’AV diminue rapidement
A l’OCT :
x Diminution de l’épaisseur des fibres optiques
x Permet d’objectiver précocement le glaucome (avant l’altération du CV)
Surveillance d’un glaucome chronique ?
Fréquence :
x 1-2x/an
Modalités :
x Mesure de la PIO
x FO
x CV
Modalités thérapeutiques du glaucome chronique ?
En 1ère intention :
x Collyre d’analogue de prostaglandines seul
x Collyre de ß-bloquant seul
En 2ème intention (échec ou CI) :
x Switch de classe (PG <=> ß-bloquant)
x Début d’une bi- ou d’une trithérapie (jamais plus qu’une trithérapie)
- Ajout d’une agoniste alpha et/ou d’un IAC
En dernière intention :
x Chirurgie
Quelles sont les médicaments utilisables dans le glaucome chronique ?
Diminution de la sécrétion d’humeur acqueuse :
x ß-bloquants : Timolol (collyres) +++ :
- 1 goutte le matin et le soir (sauf forme LP)
- Passage systémique –> Respect des CI aux ß-bloquants
x Agonistes alpha2-adrénergiques (collyres)
x Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (collyres) :
- Brinzolamide
- Dorzolamide
Augmentation de l’élimination de l’humeur acqueuse :
x Analogues des prostaglandines (collyres)
- 1 goutte le soir
- Tolérance locale : Risque de rougeur ou d’irritation oculaire
- Modification de la couleur de l’iris
- Accélère la pousse des cils
x Myotiques parasympathicomimétiques
x Adrénalines et composés adrénalinés
Acétazolamide et glaucome chronique
Indications
Effets secondaires
Contre-indications
Indications :
x Dans les formes évoluées, en attendant un ttt chirurgical
Effets secondaires :
x Acidose métabolique
x Hypokaliémie
x Lithiase urinaire
Contre-indications :
x IR
x Insuffisance hépatique sévère
x Allergie aux sulfamides !
Chirurgie dans le glaucome chronique ?
Modalités
Complications
Trabéculectomie (fistulisation sous-conjonctivale de l’humeur aqueuse)
Modalités :
x Après incision conjonctivale, on pratique un volet scléral lamellaire qui permet d’aborder le anal de Schlemm par voie externe
x Résection du mur externe du canal de Schlemm (= sclérectomie profonde) ou Résection en pleine épaisseur jusqu’à la chambre antérieure (Trabéculectomie)
x Permet le drainage de l’humeur acqeuse vers l’espace sous-conjonctival
Complications (relativement rares mais à rechercher)
x Fibrose sous-conjonctivale :
- Principale cause d’échec
- Si FdR d’échec (patient jeune et noir) : Implants de drainage à l’intérieur de la chambre antérieure ou Antimétaboliques locaux (Mitomycine-C ou 5-FU)
x Cataracte
x Hypotonie précoce avec décollement choroïdien
x Infection du globe oculaire par la fistule
Dans le glaucome chronique, quelle est l’autre alternative thérapeutique entre le traitement médicamenteux et la chirurgie ?
Trabéculoplastie au laser :
x Photocoagulation sélective de l’angle irido cornéen
x –> Rétraction du tissu trabéculaire –> Facilitation de l’écoulement de l’humeur aqueuse.
