Glaucoma Flashcards
Desfecho do Glaucoma, epidemiologia?
- Aproximadamente 4 milhões de cegos no mundo.
- Segunda causa de cegueira nos EUA – maior causa de cegueira entre os afroamericanos (mais grave neles).
Glaucoma, definição?
Neuropatia óptica associada à perda de campo visual, é uma doença de causa desconhecida que está caracterizada pela degeneração dos axônios da papila do nervo óptico podendo levar à cegueira irreversível.
Glaucoma, características? (2)
Frequentemente, há aumento da pressão intraocular (PIO)
Causa irreversível de cegueira.
Limites do segmento anterior?
- Anteriormente: superfície anterior da córnea
- Posteriormente: superfície anterior da íris
- Superior e inferiormente: córnea, íris, cristalino, corpo ciliar
- Medial e lateralmente: junção da córnea com esclera.
Humor aquoso, funções?
- Estrutural
- Óptica - luz passa e vai lá para retina, transparente
- Nutricional - nutrição
○ Córnea e cristalino - sem vasos - precisam ser nutrida.
Humor aquoso, composição?
● Água - 99,7%
● Eletrólitos
● Glicose
● Ascorbato, lactato
● Proteínas
Humor aquoso, secreção?
- Epitélio não pigmentado do corpo ciliar
○ Secreção ativa- 80% - Bomba de NaK - 60%
○ Secreção passiva - 20% - Ultrafiltração e difusão
Humor aquoso, drenagem?
- Via convencional (90%)
○ Malha trabecular – Canal de Schlemm – Canais coletores – Veias episclerais - Via úveo-escleral (10%)
○ Circulação venosa do corpo ciliar, coroide e esclera
Mecanismos de aumento da PIO?
■ Produção normal e drenagem defeituosa
■ Drenagem normal e produção defeituosa
Glaucoma, classificação de acordo com os fatores associados?
○ Primário: idiopático
○ Secundário: causa definida
Glaucoma, classificação de acordo com a drenagem do humor aquoso?
- Ângulo aberto entre a córnea e a íris
■ Mais comum
■ Possível ver a mácula trabecular
■ Fluxo normal do humor aquoso nas setas verdes - Ângulo fechado entre a córnea e a íris
■ Íris quase tocando na córnea
■ Fluxo de humor aquoso dificultado → eleva o nível da PIO.
Glaucoma, classificação por idade de início?
Congênito, infantil, juvenil e adultos (mais comum).
Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), características?
- Crônico simples
- Forma mais comum de glaucoma
- início insidioso / assintomático / não necessariamente simétrico
- Dano no disco óptico
- Defeito do campo visual
- Gonioscopia: aberto
- Doença bilateral mais prevalente de manifestação adulta
- PIO > 21 mmHg
Glaucoma de ângulo aberto, epidemiologia?
- Prevalência aumenta com a idade
○ 1 a 200 da população acima de 40 anos
○ 15% da população acima de 80 anos
○ Incidência: 2,4 milhões casos/ano*
○ Prevalência GPAA: 70 milhões de casos*
GPAA, fatores de risco?
> 40 anos, raça negra, DM, história familiar positiva para
glaucoma, aumento de PIO, aumento da relação escavação/disco óptico, miopia
GPAA, tratamento?
Doença crônica e incurável, o tratamemto é pra reduzir PIO e diminuir dano glaucomatoso
No GPAA, o período entre diagnóstico e morte é de mais ou menos 15 anos (verdadeiro ou falso)
Verdadeiro
GPAA, desfechos?
○ Alta morbidade
○ Incapacitação do indivíduo
○ Alto custo do tratamento
○ Impacto sobre a previdência social
GPAA secundário é subdivido de acordo com o local da obstrução do humor aquoso, quais os tipos?
○ Glaucoma pré-trabecular: drenagem do humor aquoso é obstruída por membrana que reveste o trabéculo que pode ser: tecido fibrovascular (glaucoma neovascular), proliferação membranosa de células
endoteliais (síndrome endotelial iridocorneana) e proliferação
membranosa de células epiteliais (crescimento epitelial)
○ Glaucoma trabecular: obstrução ocorre graças a um coágulo na malha ou por alterações nas próprias fibras trabeculares
Glaucoma de ângulo fechado não é uma urgência oftalmológica?
Falso
No Glaucoma de Ângulo Fechado, a oclusão da malha trabecular pela periferia da íris pode ser classificada como?
○ Primário: ocorre em olho anatomicamente predisposto
○ Secundário: debilitação da drenagem do humor aquoso secundária à posição entre a periferia da íris e do trabéculo
Pressão intraocular - etiopatogenia
Dano estrutural
Pressão aumentada do líquido
Malha trabecular (junta canalicular)
Resistência à drenagem do HA está aumentada
Se tem aumento de pressão na câmara anterior, tem aumento de pressão em todas estrutura
Fisiopatologia do dano axonal, como ocorre o dano ao nervo óptico?
Ação mecânica → Aumento da PIO
Diminuição do fluxo axoplasmático (neurotrofinas)
Isquemia e Compressão
○ Hipóxia e isquemia secundária
○ Ação neurotóxica → Glutamato + Ca + Óxido Nítrico
Exames para glaucoma?
Acuidade visual e refração
Tonometria
Gonioscopia
Oftalmoscopia
Perimetria OCT
Glaucoma, tonometria?
Medida e pressão ocular
Variação média (24hs) 5mg-medida de curva intencional
A pressão varia de 10 até 21 mmHg
Pressão ocular - ritmo circadiano
- Máximo: entre 6 a 11h da manhã
- Mínimo: entre 0 e 2h da manhã
- Variação média/24h -> até 5 mmHg (CTD)
- Média da população brasileira: 16 mmHg
- Tonometria de aplanação de Goldmann
■ Duplo prisma (3,06 mm) / graduador de força
■ Método mais utilizado!
Glaucoma, gonioscopia?
Exame do ângulo da câmara anterior
Classificação do glaucoma
Realizado com a utilização de lentes
Glaucoma, oftalmoscopia?
○ “melhor exame para glaucoma”
○ examinar bem o nervo - direta ou indiretamente
○ Sinais que indicam diagnóstico ou permitem acompanhar a evolução
○ Comparação entre os dois olhos
○ Geralmente há assimetria
○ Retinografia/ Estereofoto de papila
○ Se o nervo é pequeno e escavação grande → problema!
Chama atenção quando vejo um nervo que não segue esse padrão.
○ Aumento da escavação papilar / assimetria
● Esquerda: menos rima - mais escavado
● Assimetria de escavação
○ Perda localizada da CFNR (sinal de hoyt)
○ Notching
Quando a área vermelha é mais fina- perdeu fibra nervosa. Mais fina,
mais escura - vejo a coroide por trás .
Glaucoma, perimetria?
○ Pra ter glaucoma, tem que ter alteração do campo visual
○ Campo visual
■ Grande importância na detecção do glaucoma de ângulo aberto
■ Acompanhamento do curso da deterioração visual da doença
■ Manual x computadorizado
● Se jogar uma luz no nervo óptico - fica assim como o D.
● À medida que essa doença vai evoluindo fica esse campo
preto!
Glaucoma, OCT?
Espessura de células ganglionares e compara com população de mesma faixa etária.
Dano anatômico precede dano funcional
Glaucoma, qual o ponto fundamental a ser objetivo de tratamento?
Tem como ponto fundamental diminuir a perda de células ganglionares para níveis idade-dependentes
Tratamento visa imitar essa curva de normalidade
Glaucoma, pressão alvo?
Não existe uma PIO segura para todos os pacientes
Quanto mais baixa a PIO menor o risco de progressão do campo visual
PIO alvo inicial 20 a 40% menor que a PIO de base (AAO)
Usar o número de medicações máxima tolerada para atingir alvo
Glaucoma, como definir a PIO alvo?
○ Tamanho e velocidade da progressão
○ Idade e tempo de vida do paciente
○ História familiar
○ Raça
○ Custo do tratamento (e da falta dele)
Glaucoma, tratamento clínico?
Ideal
Eficiente
Tolerável (poucos efeitos adversos)
Fácil adesão (dosagem conveniente)
Menor custo
Glaucoma, objetivo do tratamento com drogas?
- Mecanismo de ação
● Redução da produção do humor aquoso
● Aumento do escoamento do humor aquoso
● Existem drogas que possuem ambos os mecanismos acima
Glaucoma, grupos farmacológicos utilizados no tratamento?
- Drogas com ação no sistema simpático
- Drogas com ação no sistema parassimpático
- Inibidores da anidrase carbônica
- Análogos de prostaglandinas
- Beta-bloqueadores: primeira escolha; baixo custo e boa redução pressórica (diminuem a produção de humor aquoso e
consequentemente reduzem a PIO) - Inibidores da anidrase carbônica: redução da PIO pela
diminuição do humor aquoso
A) Acetazolamida: VO; maiores efeitos adversos: acidose
metabólica e redução dos níveis séricos de potássio, formação de cálculos renais com uso crônico, parestesias, queixas dispépticas
B) Dorzolamida a 2%: mais usado; 3x/dia como monoterapia
ou 2x/dia como tratamento adjuvante; efeitos colaterais:
blefaroconjuntivite alérgica e gosto amargo na boca
temporariamente - Agonistas alfa-2: redução da PIO (diminuem a secreção do
humor aquoso e melhoram drenagem uveoescleral); atravessam BHE; efeito colateral: conjuntivite alérgica - Análogos da prostaglandina: efeito sustentado de redução da
PA; via alternativa; efeito adverso: hiperemianocular, escurecimento da íris e crescimento dos cílios.
Glaucoma, indicações para o tratamento a laser (fototrabeculoplastia)?
- Trabeculoplastia com laser
■ Queimaduras no trabeculado com auxílio de lentes
■ Redução moderada da PIO
■ Intolerância à medicação
■ Paciente contraindicação/ recusa cirurgia fistulizante
■ Redução útil da PIO em 85% dos casos
■ Falha de 19 a 23% no primeiro ano, 50% no quinto e 75% no
décimo ano - Fototrabeculoplastia seletiva : Se modifico matriz, facilito
passagem do líquido → laser seletivo
Glaucoma, como funciona o tratamento com crg filtrante?
■ Trabeculectomia - criar ralo novo - fístula entre o olho para o
conjuntivo
■ Realização de uma fístula entre a câmara anterior e o espaço
subtenoniano
■ Eficiente em baixar a pressão ocular.
■ Para modular a cicatrização podem ser utilizados antimetabólicos
● Mitomicina / 5-Fluoracil
● Jovens / Negros
Pode criar bolhas no pós - mais chance de ter infecção!
● Bolhas avasculares, císticas, fibrosa.
Glaucoma, como funciona o Implante de drenagem?
- Tubo dentro do olho
- Coloca no principal local de cicatrização
- Tubo intraocular que comunica a câmara anterior com o espaço
subconjuntival - Indicação: Falha da Trabeculectomia
- Tipos: Molterno, Ahmed, Baerveldt, Ex-Press
6.Complicações: Hipotensão ocular; Descolamento de coróide; Atalamia
Como funciona a Citofotocoagulação?
■ Realizada por via transescleral, transpupilar ou endoscópica
■ Cauterização do corpo ciliar
■ Diminuição da PIO
■ Complicações: Inflamação ocular, dor, hemorragia, hipotonia e atrofia ocular
MIGS (Micro incisional Glaucoma Surgery), como funciona?
■ Pequenos implantes que ajudam na filtração natural do olho
■ Geralmente implantados no mesmo momento da cirurgia de
catarata
■ Recuperação do paciente é muito mais tranquila e com menos complicações que as técnicas tradicionais
■ Dá mais qualidade de vida para o pct
■ Ganhe tempo pra você com qualidade de vida e sem efeitos
colaterais
Glaucoma agudo, epidemiologia?
- Rara na população negra
- Mais comum em asiáticos
- Mulheres: 70%, 65 anos
Glaucoma agudo é uma.urgencia oftalmológica?
Verdadeiro
Glaucoma agudo, sinais?
Olhos com
■ Diâmetro Antero-Posterior reduzido
■ Câmara anterior (CA) estreita
■ Cristalino
● Normal ou aumentado
● Inserção anteriorizada
■ Hipermetropia
No Glaucoma Agudo, o Bloqueio pupilar desencadeia crise?
Verdadeiro
No Glaucoma Agudo, quais as consequências do bloqueio pupilar? (7)
- Esvaziamento da CA
- Pressão aumentada na CP
- Deslocamento do diafragma irido-lenticular para frente
- Fechamento do ângulo
- Interrupção da drenagem
- Aumento súbito da PIO
- Isquemia do globo ocular
Quadro clínico do Glaucoma Agudo?
○ Dor Ocular e periocular intensa
○ BAV
○ Halos coloridos ao redor de lâmpadas
○ Náuseas e vômitos
○ Elevação súbita e severa da PIO (50 – 60 mmHg)
○ Vasos congestos
○ Córnea edemaciada
○ CA rasa
○ Pupila não reativa, ovalada, meia midríase
○ Atrofia setorial da íris
No Glaucoma Agudo a pupila fica em miose?
Falso.
Pupila não reagente à luz, pupila em midríase, hiperemia
Glaucoma agudo, tratamento?
○ Decúbito horizontal dorsal
○ Compressão central da córnea
○ Medicações
○ Clínico
○ Cirúrgico
Glaucoma Agudo, medicações?
■ Agentes hiperosmóticos: Manitol 20% ou Glicerina
■ Inibidores da anidrase carbônica: Acetazolamida ou dorzolamida
■ Pilocarpina 2%
■ Maleato de timolol 0,5%
■ Apraclonidina 0,5%
■ Acetato de Prednisolona
Glaucoma Agudo, cirurgia?
■ Iridotomia
● Faz um furo
● Feita com LASER
● Igualar as pressões
Prevenção de novos bloqueios pupilares / nova crise de
glaucoma agudo / uma crise de glaucoma agudo no outro
olho
Glaucoma congenito, características?
- Período neonatal e infância
- 1:10000 nascidos vivos
- Herança autossômica esporádica
- Bilateral: 64-88% dos casos
- Meninos: 60-70% dos casos
- Diagnóstico até 1 ano: 86%
- Associação com Síndrome de Peters e Síndrome Alcoólica Fetal (SAF)
Glaucoma congenito, quadro clínico?
Epífora (lacrimejamento) + Blefaroespasmo + Fotofobia
Estrias de haab: linhas em fenda no endotélio
Glaucoma congenito, tratamento?
○ Cirurgia
■ Trabeculotomia: não preciso ver. Posso fazer em córneas
opacas. Uso pinça que parece garfo. Vou entrar na câmara
anterior.
■ Goniotomia: entro pela córnea, vou rasgando o corpo trabecular,
para isso, preciso que a córnea seja transparente.
Com relação aos sinais e sintomas do glaucoma primário de ângulo aberto, avalie:
A) Geralmente os pacientes apresentam aumento da pressão ocular
B) Os pacientes frequentemente são assintomáticos
C)Os pacientes na maioria dos casos apresentam baixa visual, visão de halos e perda de campo visual
D) Os pacientes raramente cursam com queixa de olho vermelho, dor ocular e alteração do campo visual periférico
A) Verdadeiro
B) Verdadeiro
C) Falso. Glaucoma de Ângulo Fechado
D) Verdadeiro
