GI (1.4-1.6) Flashcards
1.4 - Cholangite aiguë
Définir la cholangite aiguë
Obstruction du canal cholédoque par un calcul biliaire avec présence d’une surinfection bactérienne.
1.4 - Cholangite aiguë
Quelle en est la cause ? (2)
- calculs de la voie biliaire principale
- obstruction bénigne ou maligne
1.4 - Cholangite aiguë
2 présentations cliniques ?
Triade de Charcot
Pentade de Raynold
1.4 - Cholangite aiguë
Triade de Charcot (3)
- douleur à l’hypochondre droit
- fièvre
- ictère
1.4 - Cholangite aiguë
Pentade de Reynold (5)
Triade de Charcot (3)
- douleur à l’hypochondre droit
- fièvre
- ictère
+
- Hypotension
- Altération de l’état de conscience (choc septique, confusion mentale, bactériémie)
1.4 - Cholangite aiguë
Quelle est la présentation biochimique ? (4)
- Augmentation de la bilirubine totale et conjuguée (directe)
- Augmentation de la phosphatase alcaline + GGT
- Parfois augmentation des enzymes hépatiques (AST/ALT) [habituellement
normales] - Si la pierre est enclavée dans l’ampoule de Vater : présentation biochimique en
pancréatite aiguë en plus
1.4 - Cholangite aiguë
Quelle est la physiopathologie ?
Obstruction des voies biliaires permet aux bactéries de remonter à partir du duodénum.
1.4 - Cholangite aiguë
Quels sont les microorganismes infectieux fréquemment observés ?
Bactéries Gram NÉGATIF (plus fréquent)
- Escherichia coli
- Klebsiella sp
- Enterobacter sp
Bactéries Gram POSITIF
- Enterococcus sp
Anaérobies
- Bacteroides sp
- Clostridia sp
1.4 - Cholangite aiguë
Quels sont les symptômes ?
- Douleurs abdominales
- Ictère
- Fièvre ou frissons
- Abdomen sensible
- Foie douloureux
- Syndrome confusionnel + Hypotension = 50% des morbidités élevées
1.4 - Cholangite aiguë
Investigation
- FSC + Hémoculture : leucocytose
- Bilan hépatique : taux élevés bilirubine, phosphatases alcalines, ALT et GGT = obstruction extra-hépatique par une lithiase
- Échographie : peut révéler calculs dans la vésicule biliaire et dans la voie biliaire principale
- Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) : utile pour Dx de la lithiase résiduelle.
- Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) : à faire si la CPRIM donne des résultats ambigus ; diagnostique et thérapeutique.
1.4 - Cholangite aiguë
Imagerie - Haut risque (5)
Si un des critères suivants : faire une CPRE + sphinctérotomie d’emblée
- Cholédocolithiase vue à l’échographie ou au TDM
- Cholangite
- Bilirubine > 68 umol/L
- Cholédoque dilaté >6 mm et bilirubine entre 31 et 68 umol/L
1.4 - Cholangite aiguë
Imagerie - Risque intermédiaire (5)
Si un des critères suivants : Échographie endoscopique ou CPIRM
- Cholédoque dilaté > 6 mm et bilirubine < 31 umol/L
- Bilirubine entre 31 et 68 umol/L et cholédoque < 6 mm
- Élévation des enzymes hépatiques sans élévation de la bilirubine
- Âge > 55 ans
- Pancréatite biliaire
1.4 - Cholangite aiguë
Traitement
- URGENCE MÉDICALE
- Analgésiques pour la douleur + Hydratation IV
- ATB (si pas efficace, nécessaire de faire un drainage du cholédoque, CPRE privilégiée à la voie transhépatique)
- CPRE et sphinctérotomie nécessaires pour ablation des calcules
- après que la condition du patient est stabilisée : traiter cause primaire par une cholécystectomie
- Cholécystectomie laparoscopique peut être pratiquée électivement après une CPRE et une sphinctérotomie.
1.4 - Cholangite aiguë
Complications (2)
- Pancréatite
- Septicémie (choc septique)
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quels sont les 2 types de calculs biliaires en ordre de fréquence ?
- Calculs de cholestérol
- Calculs pigmentaires
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Décrire calculs de cholestérol (4)
- Les + fréquents en Occident
- de 70% de leur masse est composée de cholestérol
- Calculs purs : calculs de petite/moyenne taille constitués de microcristaux de cholestérol (90% cholestérol)
- Calculs mixtes : plus gros, composition mixte, centre en microcristal de cholestérol, couche extérieure de sels de calcium (50% cholestérol)
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Décrire Calculs pigmentaires (2)
- Calculs pigmentaires noirs : mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
- Calculs pigmentaires bruns : mélange de pigments, de sels de calcium et de glycoprotéines
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quels sont les 2 facteurs prédisposant aux calculs de cholestérol ?
1- Lithogénécité de la bile (facilité de la bile à former des pierres)
2- Hypomotricité vésiculaire
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quels sont les facteurs prédisposant aux calculs pigmentaires noirs ? (3)
- Hémolyse, cirrhose
- Asie
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quels sont les facteurs prédisposant aux calculs pigmentaires bruns ? (3)
- Infection
- Inflammation
- Obstruction
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Décrire la lithogénécité de la bile
- cholestérol insoluble dans l’eau
- solubilisé sous forme de micelles formées d’acides aminés et de phospholipides
- cette solubilisation est possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, d’acides biliaires et de phospholipides sont présentes.
- Lorsque le cholestérol est présent en quantité excessive, il est non solubilisé et il y a formation de microcristaux qui forment des agglomérations successives puis des calculs
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quels sont les facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol ?
Hypersécrétion de cholestérol biliaire : âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, oestrogènes, Rx : clofibrate
Hyposécrétion d’acides biliaires : maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, oestrogènes, Rx : clofibrate
Hyposécrétion de lécithine
–> combinaison de ces trois facteurs
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quel % du pool d’acide biliaire est utilisé quotidiennement par le corps humain et est recyclé par le cycle entéro-hépatique ?
80-90%
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Que se passe-t-il ensuite avec les acides et les sels biliaires ?
- excrétés dans la bile (participent à la digestion des lipides et protéines)
- récupérés en grande partie par absorption à l’iléon terminal
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Qu’est-ce qui peut causer la réduction de la concentration des sels biliaires dans la bile (bile lithogénique) ?
- quand l’iléon est malade (Crohn)
- après une résection chirurgicale
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Décrire l’hypomotricité vésiculaire
- Stase biliaire = augmente la réabsorption hydrique
–> la bile épaissie implique une concentration plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
FDR : grossesse, jeûne, nutrition parentérale, somatostatine
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Est-ce que les microcalculs formés dans la vésicule biliaire sont évacués dans l’excrétion quotidienne de la bile ?
Non, ils ne sont pas évacués avec l’excrétion quotidienne de la bile. Ils peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir de vrais calculs.
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quels sont les FDR généraux des calculs ?
- Female, forty, fatty, fertile
- risque 4 x + grand si parent de 1er degré a présenté des lithiases biliaires
- Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
- hypertriglycéridémie
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Décrire la colique biliaire
Le calcul s’enclave a/n du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique. L’obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément (moins de 4-6h)
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quelle est la présentation clinique de la colique biliaire non compliquée ?
- Dlr subite a/n de l’épigastre ou de l’HCD
- Dlr constante et en barre, irradiation au dos possible
- Dlr post-prandiale ou nocturne
- No/Vo, sudations
- Qq mins à qq heures/
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quelle est la présentation biochimique de la colique biliaire non compliquée ?
- FSC + bilan hépatique NORMAUX
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Décrire cholécystite aiguë
Un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon prolongée. Il se développe une réaction inflammatoire
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quel est la présentation clinique de la cholécystite aiguë ?
- Dlr similaire à la colique biliaire, mais prolongée (>4-6h)
- Dlr et défense à l’HCD
- Signe de Murphy positif (pas tjrs)
- No/Vo
- Fièvre
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quelle est la présentation biochimique de la cholécystite aiguë ?
- Leucocytose
- Légère augmentation non-spécifique de la bilirubine ou de l’amylase possible, mais non obligatoire.
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quelle est l’imagerie appropriée pour la colique biliaire non compliquée ?
Échographie abdominale
–> Rx simple de l’abdomen : seulement 15% des calculs sont radio-opaques.
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quelle est l’imagerie appropriée pour la cholécystite aiguë ?
- Échographie abdominale
- Scintigraphie HIDA : si le dx est incertain à l’échographie
- TDM : moins fiable que l’écho
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Qu’est-ce qui indique une inflammation aiguë ?
Un épanchement ou un épaississement périvésiculaire de la paroi de la vésicule biliaire ?
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Tx cholécystite aiguë
- Hospitalisation, hydratation par voie IV et analgésiques (AINS, opiacés)
- NIL PER OS (aspiration nasogastrique si vo ou iléus)
- ATB IV (contre gram NÉGATIF entériques)
- Cholécystectomie :
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quand est indiqué la cholécystectomie ?
–> précoce dans les premières 24-48h quand : dx sûr + risque chirurgical faible, patients âgés ou db (plus à risque de complications infectieuses), patients avec empyème/gangrène/perforation/cholécystite alithiasique
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Quand la cholécystectomie est retardée ?
- si patho sous-jacente de graves troubles chroniques (ex : maladie cardiopulmonaire) qui augmente le risque chirurgical.
–> reportée jusqu’à ce que le tx stabilise les manifs de comorbidités
–> si cholécystite disparaît, la cholécystectomie peut être pratiquée plus de 6 semaines plus tard.
–> cas complexes : possible que antibiothérapie avec drainage percutané suivid= de la cholécystectomie 6 à 8 semaines plus tard
1.6 - Colique biliaire et cholécystite aiguë
Décrire les principales causes de complications de cholélithiases
- Colique biliaire
- Cholécystite aiguë
- Cholangite
- Iléus biliaire
- Récidives fréquentes
