Gemelaridade Flashcards
Quais condições atuais favorecem as gestações gemelares?
Uso de indutores da evolução: predispõe à ovulação de 2,3 folículos que se desenvolveram com a medicação
Técnicas como inseminação intrauterina, fertilização in vitro (apesar de ser mais controlada pode transferir mais embriões, > 40 anos pode transferir até 4). Essas técnicas utilizam indutores da evolução.
Sociedades regularas de RA orientam que se transfiram menos embriões, de preferência transferência de embrião único para evitar gestações múltiplas
Gestações tardias
Mulheres tem postergado o momento da gravidez, torna-se mais comum que ovulem mais de um óvulo por mês o que é menos comum em pacientes mais jovens
Essas também se submetem mais às técnicas de RA
Quais tipos de gestação gemelar?
Gêmeos idênticos: gestações monozigóticas
Não existe um fator hereditário ligado a sua formação
Frequência estável de ocorrência na população
Gêmeos fraternos/não idênticos: gestações dizigóticas
Maior influência de aspectos genéticos e externos
Idade materna até os 37 anos tem maior chance de ocorrência de gêmeos fraternos (idade mais avançada)
TRA/ Indutores da ovulação: maior ocorrência de gêmeos fraternos, tem alguma influência sob ocorrência de gêmeos idênticos
História familiar da mulher tem influência
Negras > caucasianas > asiáticas
Mais comum em multíparas e mulheres com sobrepeso e estatura elevada
Como é a embriologia da gestação dizigótica?
Dois zigotos: ovula dois óvulos, cada óvulo é fecundado por um espermatozóide formando dois zigotos > duas mórulas > dois blastocistos > cada um com sua carga genética e serão embriões diferentes
Como é a embriologia da gestação monozigótica?
Apenas um óvulo é liberado > fecundado > zigoto > mórula > pode se dividir em duas mórulas > mesma carga genética (provenientes de um único óvulo e um espermatozóide) > dois blastocistos > dois embriões geneticamente semelhantes
A divisão do embrião pode ocorrer no estágio de blastocisto com duas massas embrionárias diferentes que originarão dois fetos
Como é a corionicidade e amniocidade das gestações gemelares?
Divisão na fase mórula (primeiras 72 horas): após isso forma-se o cório, placenta e sacos amnióticos = dicoriônico e diamniótica (33% das gestações monozigóticas)
Divisão na fase de blastocisto (após 3 dia, entre 4-8): cório já está formado = monocoriônica (placenta única) e diamniótica (65% dos casos - mais comum)
Divisão entre 8-12 dia de desenvolvimento do embrião): cório e saco amniótico já estão formaods = monocoriônica e monoamniótica (é a mais rara 2%)
Divisão após 13˚ dia de desenvolvimento do embrião: gemelidade imperfeita (gêmeos siameses ou acolados)
O que me leva a desconfiar de gemelaridade na anamnese?
Anamnese que levem a maior suspeita de gestação gemelar
História familiar de gêmeos fraternos/dizigóticos (maior chance de ovular mais de um óvulo)
Submissão à FIV ou droga indutora de ovulação
Por que usar o US para diagnosticar gemelaridade?
Preconizar diagnóstico precoce pela US
Ultrassom deve ser feito no primeiro trimestre:
Datação fidedigna
Número de embriões e sacos gestacionais
Rastrear malformações aneuploidias
Detectar corionicidade e amnionicidade
Corionicidade é muito importante de ser determinado, se passar da fase ideal perde essa oportunidade
Detectar crescimento fetal adequado
Avaliar comunicações vascularidade nas gestações monocoriônicas que possam causar desfecho ruim para os fetos
Como fazer a datação pelo CCN na gemelaridade?
Datação
Considerar o maior CCN (pode haver uma diferença) para o cálculo da IG
Se > 14 semanas, datar pela Comprimento Cefálico (considerar a maior)
A discordância de mais de 10% dos CCNs podem gerar o que?
Discordância > 10% entre os CCN está associado à mau prognóstico (aborto, morte fetal > 24 sem, discrepância importante o PN, prematuriade, malformações)
Qual o fator mais importante definir na gestação gemelar?
Corionicidade
Como identificar no USG se a gestação é mono ou dicoriônica e mono ou diamniótica?
Falar de cada possibilidade
Dicoriônica e diamniótica: cório é visto como dois aneis separados
OU
sinal do lambda ( triângulo dividindo os dois) ( espessura > 2mm)
Monocoriônica e monoamniòtica: 2 embriões no mesmo anel
Monocoriônica e diamniótica: sinal do T. Fina membrana dividindo a membrana ovular
Quais pacientes estão sujeitos a síndrome da transfusão feto-fetal ?
Pacientes monozigóticos monocoriônicos
Divisão ocorreu após 72 horas da fecundação na fase de blastocisto para frente
O que acontece com o feto doador na Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Feto doador: transfere seu sangue para o outro feto Pálido CIUR, Hipoglicêmico Pouco líquido em seu saco amniótico
O que acontece com o feto receptor na Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Pletórico Hidropsia Predispõe a fenômenos trombóticos IC Polidrâmnio
Qual a conduta em casos de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal?
US a cada 2 semanas a partir de 16 semanas, já que o diagnóstico se da entre 16-26 semanas
O que é identificado no USG de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal?
Um feto polidrâmnio e o outro com olidrâmnio
Qual o tratamento da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Fetoscopia com laser (melhor terapia)
Fotocoagulação à laser das comunicações vasculares através de fetoscopia: melhor taxa de sobrevida perinatal
Fluxo unidirecional > após a fetoscopia fica um espaço
Amniocentese seriada para o feto receptor que previne o estiramento miometrial e o parto pré-termo pela redução da pressão intrauterina - mais paliativo, não trata as anastomose
O que é a sequência anemia policitemia
Um irmão doador e outro receptor
Sequência TRAP - Gêmeo acárdico
UM dos gêmeos bombeia para seu irmão ( receptor)
O gêmeo acárdico funciona como parasita.
Quando há restrição de crescimento intrauterino seletivo??
Quando um dos gêmeos tem peso abaixo do percentil 10 com doppler de artéria umbilical alterado
Qual a conduta padrão nas gestantes gemelares?
Incremento de 300 cal/dia por feto
60-100 mg de Ferro
1 mg de ácido fólico
Avaliação da vitalidade
USG para avaliar crescimento fetal a partir do 2 trimestre
Qual o protocolo de USG em gestantes em gestação gemelar dicoriônica ( duas placentas)
11-14 semanas:
Datação, identificação da corionicidade, rastreamento para trissomia do XXI
20-22 semanas: avaliação detalhada da anatomia, biometria fetal, líquido amniótico e comprimento do colo
A partir de 24 semanas a cada 4 semanas , USG para avaliar crescimento fetal, líquido amniótico e doppler
A partir de 34 semanas, iniciar de 2 em 2 semanas
Qual o protocolo de USG em gestantes em gestação gemelar monocoriônica?
11-14 semanas:
Datação, identificação da corionicidade, rastreamento para trissomia do XXI
A partir de 16 semanas USG de 2-2 semanas
Qual indicação de pré-eclampsia em pacientes na gestação gemelar?
Gemelar + 1 dos seguintes:
Primípara
Idade materna > 40 anos
Intervalo gestacional > 10 anos
IMC > 35
História familiar de PE
Risco epidemiológico (ex: DM, HAS, PE anterior)
AAS: 150 mg à noite, iniciar até 16 semanas e manter até 36 semanas
Como previnir pré-maturidade em gestantes gemelares?
Se história prévia de incompetência ístmo cervical: indicação de cerclagem
Se colo curto: < OU = 25mm no 2 trimestre (20-24 semanas) pela USTV > progesterona natural micronizada 200-400 mg/dia a partir do 2 trimestre
Risco pela gestação gemelar ou história prévia de prematuridade: progesterona micronizada 200-400 mg/dia ou cerclagem: não tem comprovação de benefício (pode fazer, mas faltam estudos)
Qual idade gestacional para interrupção de DC/DA
38 38+6 dias
Qual idade gestacional para interrupção de MC/DA
36- 36+6
Qual idade gestacional para interrupção de MC/MA?
32-34 semanas
Qual idade gestacional para interrupção de trigemelares?
32-34 semanas
Quais indicações de cesariana na gestação gemelar ?
≥ 3 fetos
Gestação MA (risco grande de prolapso de cordão, enrolamento de cordão, colisão de partes fetais)
Gemelaridade imperfeita/ gêmeos acolados
Anomalias congênitas
1˚ gemelar não cefálico
Peso fetal estimado: fetos < 1500 viáveis
Sofrimento fetal
Placenta prévia
Segundo gemelar com peso > 20% do primeiro
Suspeita de alteração da vitalidade fetal ou impossibilidade de correta monitorização durante o parto
Quais as condutas no parto vaginal gemelar?
Pinçamento e manipulação do cordão após a retirada do primeiro gemelar.
Se for MC clampear imediatamente;
Exame minucioso da parturiente, se possível realizar USG;
Monitorização fetal contínua;
Tempo máximo entre o nascimento dos gêmeos é indefinido desde que garanta monitorização fetal contínua com traçado tranquilizador do segundo feto;
Quando fazer cesárea para o segundo gemelar após parto normal do primeiro?
Sofrimento fetal agudo Apresentação anômala não corrigida com versões internas e externas DPP Prolapso de cordão Parada da descida da apresentação Complicações maternas
