Gemelaridade

Question 1

Quais condições atuais favorecem as gestações gemelares?

Answer 1

Uso de indutores da evolução: predispõe à ovulação de 2,3 folículos que se desenvolveram com a medicação

Técnicas como inseminação intrauterina, fertilização in vitro (apesar de ser mais controlada pode transferir mais embriões, > 40 anos pode transferir até 4). Essas técnicas utilizam indutores da evolução.
Sociedades regularas de RA orientam que se transfiram menos embriões, de preferência transferência de embrião único para evitar gestações múltiplas
Gestações tardias

Mulheres tem postergado o momento da gravidez, torna-se mais comum que ovulem mais de um óvulo por mês o que é menos comum em pacientes mais jovens
Essas também se submetem mais às técnicas de RA

Question 2

Quais tipos de gestação gemelar?

Answer 2

Gêmeos idênticos: gestações monozigóticas
Não existe um fator hereditário ligado a sua formação
Frequência estável de ocorrência na população
Gêmeos fraternos/não idênticos: gestações dizigóticas
Maior influência de aspectos genéticos e externos
Idade materna até os 37 anos tem maior chance de ocorrência de gêmeos fraternos (idade mais avançada)
TRA/ Indutores da ovulação: maior ocorrência de gêmeos fraternos, tem alguma influência sob ocorrência de gêmeos idênticos
História familiar da mulher tem influência
Negras > caucasianas > asiáticas
Mais comum em multíparas e mulheres com sobrepeso e estatura elevada

Question 3

Como é a embriologia da gestação dizigótica?

Answer 3

Dois zigotos: ovula dois óvulos, cada óvulo é fecundado por um espermatozóide formando dois zigotos > duas mórulas > dois blastocistos > cada um com sua carga genética e serão embriões diferentes

Question 4

Como é a embriologia da gestação monozigótica?

Answer 4

Apenas um óvulo é liberado > fecundado > zigoto > mórula > pode se dividir em duas mórulas > mesma carga genética (provenientes de um único óvulo e um espermatozóide) > dois blastocistos > dois embriões geneticamente semelhantes
A divisão do embrião pode ocorrer no estágio de blastocisto com duas massas embrionárias diferentes que originarão dois fetos

Question 5

Como é a corionicidade e amniocidade das gestações gemelares?

Answer 5

Divisão na fase mórula (primeiras 72 horas): após isso forma-se o cório, placenta e sacos amnióticos = dicoriônico e diamniótica (33% das gestações monozigóticas)

Divisão na fase de blastocisto (após 3 dia, entre 4-8): cório já está formado = monocoriônica (placenta única) e diamniótica (65% dos casos - mais comum)

Divisão entre 8-12 dia de desenvolvimento do embrião): cório e saco amniótico já estão formaods = monocoriônica e monoamniótica (é a mais rara 2%)

Divisão após 13˚ dia de desenvolvimento do embrião: gemelidade imperfeita (gêmeos siameses ou acolados)

Question 6

O que me leva a desconfiar de gemelaridade na anamnese?

Answer 6

Anamnese que levem a maior suspeita de gestação gemelar
História familiar de gêmeos fraternos/dizigóticos (maior chance de ovular mais de um óvulo)
Submissão à FIV ou droga indutora de ovulação

Question 7

Por que usar o US para diagnosticar gemelaridade?

Answer 7

Preconizar diagnóstico precoce pela US
Ultrassom deve ser feito no primeiro trimestre:
Datação fidedigna
Número de embriões e sacos gestacionais
Rastrear malformações aneuploidias
Detectar corionicidade e amnionicidade
Corionicidade é muito importante de ser determinado, se passar da fase ideal perde essa oportunidade
Detectar crescimento fetal adequado
Avaliar comunicações vascularidade nas gestações monocoriônicas que possam causar desfecho ruim para os fetos

Question 8

Como fazer a datação pelo CCN na gemelaridade?

Answer 8

Datação
Considerar o maior CCN (pode haver uma diferença) para o cálculo da IG

Se > 14 semanas, datar pela Comprimento Cefálico (considerar a maior)

Question 9

A discordância de mais de 10% dos CCNs podem gerar o que?

Answer 9

Discordância > 10% entre os CCN está associado à mau prognóstico (aborto, morte fetal > 24 sem, discrepância importante o PN, prematuriade, malformações)

Question 10

Qual o fator mais importante definir na gestação gemelar?

Answer 10

Corionicidade

Question 11

Como identificar no USG se a gestação é mono ou dicoriônica e mono ou diamniótica?
Falar de cada possibilidade

Answer 11

Dicoriônica e diamniótica: cório é visto como dois aneis separados
OU
sinal do lambda ( triângulo dividindo os dois) ( espessura > 2mm)

Monocoriônica e monoamniòtica: 2 embriões no mesmo anel

Monocoriônica e diamniótica: sinal do T. Fina membrana dividindo a membrana ovular

Question 12

Quais pacientes estão sujeitos a síndrome da transfusão feto-fetal ?

Answer 12

Pacientes monozigóticos monocoriônicos

Divisão ocorreu após 72 horas da fecundação na fase de blastocisto para frente

Question 13

O que acontece com o feto doador na Síndrome de Transfusão Feto-Fetal

Answer 13

Feto doador: transfere seu sangue para o outro feto
Pálido
CIUR,
Hipoglicêmico
Pouco líquido em seu saco amniótico

Question 14

O que acontece com o feto receptor na Síndrome de Transfusão Feto-Fetal

Answer 14

Pletórico
Hidropsia
Predispõe a fenômenos trombóticos
IC
Polidrâmnio

Question 15

Qual a conduta em casos de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal?

Answer 15

US a cada 2 semanas a partir de 16 semanas, já que o diagnóstico se da entre 16-26 semanas

Question 16

O que é identificado no USG de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal?

Answer 16

Um feto polidrâmnio e o outro com olidrâmnio

Question 17

Qual o tratamento da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal

Answer 17

Fetoscopia com laser (melhor terapia)
Fotocoagulação à laser das comunicações vasculares através de fetoscopia: melhor taxa de sobrevida perinatal
Fluxo unidirecional > após a fetoscopia fica um espaço

Amniocentese seriada para o feto receptor que previne o estiramento miometrial e o parto pré-termo pela redução da pressão intrauterina - mais paliativo, não trata as anastomose

Question 18

O que é a sequência anemia policitemia

Answer 18

Um irmão doador e outro receptor

Question 19

Sequência TRAP - Gêmeo acárdico

Answer 19

UM dos gêmeos bombeia para seu irmão ( receptor)

O gêmeo acárdico funciona como parasita.

Question 20

Quando há restrição de crescimento intrauterino seletivo??

Answer 20

Quando um dos gêmeos tem peso abaixo do percentil 10 com doppler de artéria umbilical alterado

Question 21

Qual a conduta padrão nas gestantes gemelares?

Answer 21

Incremento de 300 cal/dia por feto
60-100 mg de Ferro
1 mg de ácido fólico

Avaliação da vitalidade
USG para avaliar crescimento fetal a partir do 2 trimestre

Question 22

Qual o protocolo de USG em gestantes em gestação gemelar dicoriônica ( duas placentas)

Answer 22

11-14 semanas:
Datação, identificação da corionicidade, rastreamento para trissomia do XXI

20-22 semanas: avaliação detalhada da anatomia, biometria fetal, líquido amniótico e comprimento do colo

A partir de 24 semanas a cada 4 semanas , USG para avaliar crescimento fetal, líquido amniótico e doppler

A partir de 34 semanas, iniciar de 2 em 2 semanas

Question 23

Qual o protocolo de USG em gestantes em gestação gemelar monocoriônica?

Answer 23

11-14 semanas:
Datação, identificação da corionicidade, rastreamento para trissomia do XXI

A partir de 16 semanas USG de 2-2 semanas

Question 24

Qual indicação de pré-eclampsia em pacientes na gestação gemelar?

Answer 24

Gemelar + 1 dos seguintes:

Primípara
Idade materna > 40 anos
Intervalo gestacional > 10 anos
IMC > 35
História familiar de PE
Risco epidemiológico (ex: DM, HAS, PE anterior)
AAS: 150 mg à noite, iniciar até 16 semanas e manter até 36 semanas

Question 25

Como previnir pré-maturidade em gestantes gemelares?

Answer 25

Se história prévia de incompetência ístmo cervical: indicação de cerclagem

Se colo curto: < OU = 25mm no 2 trimestre (20-24 semanas) pela USTV > progesterona natural micronizada 200-400 mg/dia a partir do 2 trimestre

Risco pela gestação gemelar ou história prévia de prematuridade: progesterona micronizada 200-400 mg/dia ou cerclagem: não tem comprovação de benefício (pode fazer, mas faltam estudos)

Question 26

Qual idade gestacional para interrupção de DC/DA

Answer 26

38 38+6 dias

Question 27

Qual idade gestacional para interrupção de MC/DA

Answer 27

36- 36+6

Question 28

Qual idade gestacional para interrupção de MC/MA?

Answer 28

32-34 semanas

Question 29

Qual idade gestacional para interrupção de trigemelares?

Answer 29

32-34 semanas

Question 30

Quais indicações de cesariana na gestação gemelar ?

Answer 30

≥ 3 fetos
Gestação MA (risco grande de prolapso de cordão, enrolamento de cordão, colisão de partes fetais)
Gemelaridade imperfeita/ gêmeos acolados
Anomalias congênitas
1˚ gemelar não cefálico
Peso fetal estimado: fetos < 1500 viáveis
Sofrimento fetal
Placenta prévia
Segundo gemelar com peso > 20% do primeiro
Suspeita de alteração da vitalidade fetal ou impossibilidade de correta monitorização durante o parto

Question 31

Quais as condutas no parto vaginal gemelar?

Answer 31

Pinçamento e manipulação do cordão após a retirada do primeiro gemelar.
Se for MC clampear imediatamente;

Exame minucioso da parturiente, se possível realizar USG;

Monitorização fetal contínua;
Tempo máximo entre o nascimento dos gêmeos é indefinido desde que garanta monitorização fetal contínua com traçado tranquilizador do segundo feto;

Question 32

Quando fazer cesárea para o segundo gemelar após parto normal do primeiro?

Answer 32

Sofrimento fetal agudo
Apresentação anômala não corrigida com versões internas e externas
DPP
Prolapso de cordão
Parada da descida da apresentação
Complicações maternas