gedragstherapie Flashcards
3 CRITERIA VOOR KLINISCG SIGNIFICANTE
VERANDERING: (JACOBSON & TRUAX, 1991):
A) De cliënt valt op het einde van de therapie NIET IN in de KLINISCHE GROEP(meer dan 2 SD van het gemiddelde van de klinische groep)
B) De cliënt valt op het EINDE van de therapie in
de GEZONDE GROEP (binnen de 2SD van het
gemiddelde van de klinische groep)
C) De cliënt valt op het einde van de therapie
DICHTER BIJ bij het GEMIDDELDE GEZOND DAN KLINISCH.
STATISCHE SIGNIFICANTIE NIT RELEVANT!
VERANDERING i/d therapie BESPREKEN MET DE CLIËNT
Deel van de therapeutische relatie > openheid,
transparantie
̶ Verhogen betrokkenheid van de cliënt
̶ Belang van proces vs. resultaat
EVALUATIE VAN DE THERAPIE
- Voor de cliënt: beter afgestemde therapie met grotere kans op
succes
̶ Voor de therapeut: feedback over de therapie > vergroten van
competenties
win-win
WAAROM THERAPEUTEN GEEN
SYSTEMATISCHE METINGEN DOE
Men denkt dat ZIJN BEHANDELING NIET. behandeling geen systematische evaluatie nodig heeft
̶ Maar T overschatten hun eigen succes (Tracey et al. 2014)
2. EIGEN INDRUK VOLDOENDE. indrukken en informele evaluatie zijn voldoende, ‘de vinger aan de pols
houden’
̶ T zijn NIET GOED IN DECTEREN. goed in het detecteren van een ongundtig behandelverloop (Hannan et
al 2005)
3. Men hoeft niet te evalueren, want men gebruikt GEEN EVIDENCE BASED BEHANDEL PROTOCOL? evidence based protocol
̶ Aanzienlijke kans van slagen is geen garantie op succes
̶ Praktijk: slaagcijfers liggen lager dan in RCT’s (Barkham et al 2008)
̶ Oog voor de individuele voortgang van de cliënt
4. Evalueren met gestandaardiseerde instrumenten verstoort het therapeutisch proces
̶ Hangt af van hoe dit kadert
5. SYSTEMATISCHDE EVALUATIE -> VERBETERING BEHANDELING. evulatie verbetert de uitkomsten van behandelwerk (Jong et al al,
2012, 2014)
̶ FEEDBACK VIA OBJECTIEVE MEETINSTRUMENTEN
̶ Mogelijkheid tot bijsturen
̶ Sterkste effecten wanneer je niet alleen zelf als therapeut de resultaten bekijkt,
maar deze ook deelt en bespreekt met de cliënt
Hoe vaak evalueren?
WAT Klachten, processen, functioneren, therapeutische relatie, … ̶ Methodiek: ̶Zelfrapportage ̶Beoordelingsschalen ̶Observatie
HOE VAAK EVALUEREN?
̶ Minimaal: op het einde van behandeling
̶ maar geen vergelijkpunt
̶Vergelijking met cut-off scores > wat zegt dat over
iemand zijn vooruitgang? Is er wel iets veranderd?
Pre-meting + post-meting = pre-postdesign
̶ Je kan wel geen trends vaststellen > moeilijker
bijsturen
‒ Of bv. Cliënt begint al te verbeteren in de eerste sessies, terwijl er nog
geen interventies zijn gedaan
̶Elke tussentijdse meting is een een kans om na te gaan of de behandeling de goede richting uit gaat
Hoe meer maten, hoe accurater de tendensen in te
schatten zijn
Al het gedrag = aangeleerd.
GEDRAG = ZINVOLLE REACTIE BETEKENISVOLLE
SITUATIES
Denken
Doen
Voelen
BETEKENIS verwijst naar cognitieve verwerking of betekenis.
GEDRAG EN BETEKENIS.
HET LEERPROCES:
Proces dat je niet rechtstreeks kan observeren
̶ Je kan het PROCES wel AFLEIDEN uit uitwendig GEDRAG
̶ MAAR!
̶ Geobserveerde GEDRAGSVERANDERING = NIET VOLDOENDE. voor LEERPROCES!
̶ GEEN geobserveerde GEDRAGSVERANDERING wil niet zeggen dat er GEEN INFORMATIE = verworven op T1
‒ Iets LEREN ZONDER dat het in het
handelen ZICHTBAAR IN HANDELEN.
‒ Verwerven (LEREN) = NIET NOODZAKELIJK PRESTEREN.
T1: INFORMATIE -> T2: GEDRAG.
presteren
“KENMERKEN” gedragstherapie
- Gedrag is centrale aangrijpingspunt voor behandeling
̶ Klachten komen voort uit problematisch gedragspatronen (bv. Vermijding,
of tekort aan gedrag bv. Sociaal gedrag) - Gedragstherapeuten zijn directief (e.g. aanpak houdt in dat aanwijzingen
en adviezen (expliciet) aan de cliënt worden gegeven.)
̶ Didactisch aspect: Modelleren gewenst gedrag of aanleren nieuwe
vaardigheden - Gedragstherapie is doorgaans kortdurend (e.g. 1-16 sessies)
̶ Lengte van therapie hangt af van de complexiteit van de problemen - Interventies zijn evidene-based: nauwe samenhang met empirisch
onderzoek
KENMERKEN: 1. GEDRAG IS CENTRALE AANGRIJPINGSPUNT
NUANCE.
NIET ENKEL GEDRAG -> OOK betekenis: niveau UCS/UCR
Maar ook: voelen: Experiëntiële luik: Invloed van ACT, mindfulness & DGT/ ATTITUDE. etc.
Toch vnml focus op waarneembaar gedrag. ONDERLIGGENDE PROCESSEN
Gedrag AANGRIJPINGSPUNT:
motorische responsen/handelen
̶ Verbale/expressieve responsen
̶ Fysiologische responsen/autonome
reacties
OM BINNENKANT te begrijpen:
- Geheugen/cognitie/denken
- Beleving/emotie /voelen
- Motivatie/drijfveren
kenmerken (2) DIRECTIVITEIT
einde directief: kennisoverdracht en instructies geven.
kenmerken gedragstherapie: (3) KORTDURENDE BEHANDELTRAJECTEN
̶Veel CBT protocollen 1- 20 sessies, maar …
kortdurend lage complexiteit: minder
Grote complexiteit: meer
Tijdsefficiënt
̶ Is niet hetzelfde als oppervlakkig
KENMERKEN GEDRAGSTHERAPIE (4) GEBASEERD OP DE LEERTHEORIE EN WETENSCHAP
Gedragstherapie is toegepaste leerpsychologie
̶ Klassieke conditionering
̶ Operante conditionering
̶ > Toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes
Sterke verankering in de wetenschap
̶ Psychologie als wetenschap
̶ Dus behandelingen ook op effectiviteit onderzoeken
kenmerken 4) GEBRUIKMAKEN VAN WETENSCHAPPELIJK
GETOETSTE METHODES
Toepassing van de experimentele methode > fase in de wetenschap waar je wetmatigheden opspoort
Ø Zoeken naar FUNCTIONELE relaties
Ø Zoeken naar SAMENHANG
Ø De BEHANDELING N=1 PATIENT.
uitgevoerde studies met één deelnemer
Ø Per deelnemer: observeren, interveniëren en meten
Ø BELANGvan de EMPIRISCHE CYCLUS
SCIENTIST PRACTIONER ̶ Empirische verankering: scientist practitioner ̶ VERANKERING in EXPERIMENTEEL onderzoek: ̶ experimentele PP ̶ Verankering in LEERPSYCHOLOGIE ̶ EVIDENCE BASED ̶ GESTRUCTUREERD werken ̶ Met AANDACHT voor COMPLEXITEIT
5 FACTOREN DIE VAN INVLOED ZIJN OP HET
THERAPIEPROCES
- Patientfactoren
- Therapeutfactoren
- Factoren in de therapeutische relatie
- Behandelfactoren
- Omgevingsfactoren: Non-specifieke therapiefactoren
therapeutischerelatie: PATIENTFACTOREN
- AARD + ERNST SYMPTOMEN
BV.- SCHULD en SCHAAMTE bemoeilijken de behandeling van gokverslaving (Dunn, Delfabbro & Harvey, 2012)
- COGNITIEVE TEKORTEN (informatieverwerking) bemoeilijken de
behandeling van alcohol-en drugsmisbruik (Bates et al, 2006)
LANGERE DUUR voorspeld:
- GROTE ERNST
- COMORBIDITEIT bij AANVANG
Ø NEGATIEVE VOORSPELLER BEHANDELSUCCES
- LANGE DUUR STOORNIS> grotere ernst (Steketee et al, 2005)
- PERSOONLIJKHEIDSFACTOREN
persoonlijkheidsproblematiek -> minder resultat
maar niet altijd verklaring. behandelplan, overeenkomst, commitment,.. - MOTIVATIE EN VERWACHTING
Bij relatief geringe lijdensdruk
̶ Weerstand tegen verandering: ambivalentie
̶ Gebrek aan motivatie verhoogd risico op drop out
Hoe hoger de verwachting van de resultaten van therapie > des te beter het resultaat is
- INTELLIGENTIE
positieve voorspeller van resultaten
̶ Therapie vereist dat men leert > degenen die gemakkelijker leren
hebben dus ook betere resultaten
Let op! Veel EFFECTIVITEIT INTELLIGENTIE ALS EXCLUSIE. gebruikte lage intelligentie en
analfabetisme als exclusiecriterium
Kerningredienten therapie
De therapie moet werken: Effectieve interventies
̶ Patiënt moet zich engageren
̶ De therapeut moet de therapie goed implementeren
THERAPEUTFACTOREN
- ERVARING
Onverwerkte levenservaringen kunnen hinderen > niet objectief.
LEVENSERVARING KAN MEERWAARDE:
existentiële VRAAGSTUK.
AANTAL JAREN VOORSPELLER te zijn van BEHANDELRESULTAAT.
2. PERSOONLIJKE EIGENSCHAPPEN Empathie ̶ Onvoorwaardelijke acceptatie ̶ Echtheid / transparantie ̶ Interesse ̶ Warmte ̶ Alertheid ̶ Actieve houding ̶ Betrokkenheid!
- Protocol adherence.
̶ Therapeuten NIET GOED OPGELEID
̶ De SETTING is LAAT niet toe
- Vermijdingsgedrag protocollen. Wel kennen mara neit toepassen. vicieuze cirkel - therapist protocols. Accomoderen i/d angst. O zal ik dat wel niet doe. -> vermijden exposure.
- Factoren in de THERAPEUTISCHE RELATIE.
HOOP OP VERBETERING: door te werken voor client,planmatige aanpak, afspraken over doelen.
warmte, echtheid, empathie, steunend, aanmoedigend, niet bedreigend.
VOLGEN ~ STUREN ifv client.
GEBASEERD op SAMENWERKING: ‘collaborative empiricism’ (Tee & Kazantzis, 2010). Samen onderzoeken. Voor succesvolle
behandeling
DISTRESS SENSITIVITY: Antenne, radar
̶Gevoelig zijn voor NON-VERBAAL gedrag
̶Aansluiting zoeken ‘bare witness’
WEERSTAND EN AMBIVALENTIE
Kan voortkomen uit ambivalentie, negatieve schema’s en interpersoonlijke factoren (Leahy, 2007). Maar we verwachten ook veel van cliënten.
OVERDRACHT EN TEGENOVERDRACHT
Cliënten hebben vaak moeilijk interpersoonlijk functioneren
̶ merkbaar I-D Therapeutische relatie
CBT: OVERDRACHTkomt voort uit OVERGEGENARILSEERDE interpersoonlijke
OVERTUIGING.
̶ TEGENOVERDRACHT is de REACTIE DAAROP.
moeilijkheden therapeutische relatie.
demoralisatie:
CONCEPTUALISEREN in de leergeschiedenis v/d client.
ERKENNEN. v/d moeilijkheden.
eigen bijdrage bestuderen.
Behandleplan 1. KEUZE VAN HET EERSTE TE BEWERKEN
PROBLEEM
OBV. RELEVANTIE EN VOLGORDE.
Veranderbaar Ernst/urgentie behandelbaar contra-indicaties;. kans van slagen motivatie
LINEHAN
- Levensbedreigend
- Therapie interferend
- Aanleren vaardigheden
- Onderliggende processen
BEHANDELPLAN 2. FORMULEREN VAN BEHANDELDOELEN
DOELSTELLINGEN: SMART
specifiek, meetbaar, overeenkomst, realistisch, time-based.
Onderscheid: ALGEMEENdoel: zichtbaar bij aanmelding (+ therapeut).
̶ INTERMEDIARE doelen: oorzakelijke, instandhoudende factoren bewerken
Oorzakelijk: KLASSIEKE COMPONENT
Instandhoudend: OPERANTE COMPONENT
PROBLEMEN:
Geen enkel doel wordt haalbaar geacht (passiviteit)
¡ Probleem is AFH. van Onveranderbare aspecten.
¡ Eén van de betrokken partijen is het niet eens met de doelbepaling
¡ Cliënt vindt doelstellingen irrelevant, triviaal
PLANNEN VAN INTERVENTIES: INDICATIESTELLING
= Bepalen van de meest geschikte behandeling
̶ Enerzijds nagaan vanuit expertperspectief:
̶ Evidence based
̶ Individuele diagnostiek: Baseren op FA en BA
̶ Anderzijds rekening houden met cliëntperspectief:
̶ Slaagkans
̶ Contra-indicaties
̶ Informeren over mogelijkheden en beperkingen
interventie
INTERVENTIES OP NIVEAU CSUCS/UCR: EXPOSURE
DEFINITIE
̶ De cl GELEIDLEIJK of INEENS BLOOTSTELLEN aan de gevreesde / fobische situatie
̶ De gevreesde CS, NIET de UCS
̶ Het DOELis het VERBREKEN van CS – UCS/UCR KOPPELING
THEORETISCHE ACHTERGROND.
- EXPOSURE = HABITUATIE
̶ Angstverloop bij blootstelling neemt af, analoog aan fysiologische habituatie
MAAR! Oorspronkelijke CS – UCS associatie BLIJFT BEWAARD !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1. SPONTAAN herstel
2. Verandering van context
3. Reinstatement
̶ Bovendien: ANGSTREDUCTIE tijdens de EXPOSURE = NIET PREDIFICTIEF VOOR LT RESULTATEN.
- EXPOSURE = EXTINCTIE.
Exctinctie = AANBIEDEN van de CS zonder dat de UCS erop volgt
̶ Niet zomaar het gewennen aan de CS, maar het leren van iets nieuw = afleren associatie tussen CS en UCS
EMO VERWERKING: Niet alleen de processen BINNEN één exposure sessie zijn van
belang, maar ook de processen TUSSEN verschillende exposure sessies
̶ Tussen de exposure sessies vindt er ook (COG. VERWERKING)
verwerking plaats, waarbij de CS een NIEUWEbetekenis verwerft
̶ CORRECTIVE LEARNING: de CS krijgt een MINDER BEDREIGENDE BETEKENIS = HERINTERPRETATIE cfr. cognitieve visie
- INHIBITOIR LEREN
Er is COMPETITIE tussen ̶EXCITATOIR en INHIBITOIR leren
Angstnetwerk in ons GEHEUGEN
̶ STIMULUSkenmerken (bv. Beelden of zintuiglijke eigenschappen)
̶ BETEKENISkenmerken (cognities)
̶ RESPONS kenmerken (EMOreacties als gedragingen)
DOEL EXPOSURE: UITBREIDING van het angstnetwerk over de VERSCHILLENDE NIVEAUS
̶ STIMULUSkenmerken: ‘slechts enkele spinnen zijn gevaarlijk’
̶ De CONTEXT: ook een spin in het donker is niet gevaarlijk
̶ De VERWACHTING: spinnen komen niet naar me toe (sequentieel verband)
̶ Je EIGEN RESPONS: ik kan kalm blijven, ik kan het aan, …
̶ UCS / UCR: deze ramp is geen ramp, maar een ongemak
̶ COMPETITIE van REPRESENTATIE I-H GEHEUGEN -> nieuwe associaties toegankelijker maken (hoe meer corrigerende ervaringen, hoe sterker de nieuwe associaties
̶ MAAR! HOE LANGER, HOE MOEILIJKER TOEGANKELIJK NIEUWE infoRMATIE > dus ook OEFENEN op LT!!!!!!!!!!!!!
INHIBITOIR LEREN EXPOSURE
3 kernprincipes
Inhibitoir leren is FRAGIEL, dus exposure zo opzetten dat deze VORM VAN LEREN ZEER KRACHTIG̶
3 KERN PRINCIPES: INDIVIDUEEL BEPAALD VOOR ELKE CL
- WAT moet de persoon LEREN?
- HOEdat MAXIMALISEREN tijdens exposure?
- De REDUCTIE ANGST TIJDENS EXPOSURE = NIET PER SÉ LEERPROCES.
MAXIMALISEREN VAN INHIBITOIR LEREN
- Disconfirmeren van verwachtingen: mbt frequentie en intensiteit UCS -> HOE GROTER HOE BETER. (Wat moet de client leren).
DUS: CLIENT: UCS LEREN DEFINIEREN. ̶ Er moet AANDACHT zowel CS als non-UCS
EXPOSURE OBV verWACHTINGEN!!! NIET ANGSTNIVEAU.
VERWACHTINGEN in COG. therapie NIET BEHANDELEN , hoe groter MISMATCH -> EFFECT
POSTEXPOSURE als GEHEUGENCONSOLIDATIE.
- DEEPENED EXTINCTION
Meerdere CS’sen worden EERST APART gepresenteerd in exposure, DAARNA SAMEN.
̶ Reduceert SPONTAAN HERSTEL + REINSTATEMENT.
̶ Let wel: de CS’sen MOETEN VERWIJZEN NAAR ZELFDE UCS - OCCASIONAL REINFORCED EXPOSURE
BEKRACHTIGDE EXTINCTIE = wanneer op de CS toch de UCS volgt
̶ OM VERWACHTING UCS HOOG BLIJVEN HOUDEN.
̶ NIET ALTIJD ETHISCH
̶ Bv. Sociale angst: HERVAL komt snel na toch een situatie van AFW. NEGATIEVE EVALUATIE
̶ inbouwen in therapie: SHAME ATTACK
̶ Bv. Paniekstoornis: opzettelijk uitlokken van een paniekaanval - REMOVAL SAFETY SIGNALS
Bv. Een andere persoon, een gsm, medicatie, water,
etc.
̶ REDUCEREN ANGST KT, NIET AANWEZIG: MEER ANGST.
̶ INTERFEREREN met de CS- nonUCS associatie
̶ onmiddellijk wegnemen vs. Gradueel wegnemen - VARIABILITY (ad random aanbieding)
̶ CS variabiliteit VERHOOGT de kans dat NIEUW GELEERD MATERIAAL OPGESLAGEN WORDT.
̶ variabele aanbieding van CS (bijna at random, niet één voor één van
hoog naar laag op de angsthiërarchie)
̶ VARIABELE duur van EXPOSURE
̶ VARIABLE TIJD exposure sessie geeft respons dan niet-variabele
lange sessies
̶ LET WEL!
̶ HOGE ANGST + FYSIEKE AROUSAL op KT, maar HOGERE EFFECTEN LT
̶ Begin met gemakkelijke S om treatment adherence te bevorderen - RETRIEVAL CUES
Retrieval cues zijn niet hetzelfde als veiligheidssignalen
̶ Zijn OCASSION SETTER: GEVEN CS-non UCS aangeven, zijn NIET DIRECT geassocieerd met het niet-optreden
van de UCS
̶ Bv. Het kantoor van de therapeut, maar benzo’s zijn dan weer veiligheidssignalen
̶ Cues MEENEMEN die hen herinneren aan wat ze geleerd hebben tijdens exposure
7. MULTIPLE CONTEXTS Gezien de beperkte generalisatiie van exposure, altijd exposure doen in meerdere contexten ̶ binnen therapieruimte ̶Oefeningen thuis (huiswerkopdrachten)
TOEPASSINGSVORMEN EXPOSURE.
- In vivo / in vitro
- Responspreventie
- Graduele exposure vs Flooding
- Systematische desensitisatie
EXPOSURE.
IN VIVO VS. IN VITRO̶
In VIVO: geleidelijke BLOOTSTELLING aan de FOBISCHE SITUATIE: CS
In VITRO: het BLOOTSTELLING aan de CS op VERBEELDINGSNIVEAU (imaginaire
exposure)
̶
Door deze vorm van BLOOTSTELLING kunnen eveneens nieuwe associaties aangeleerd worden. Vaak ENIGE MOGELIJKHEID, PTSD
̶ MET FOTO/VIDEO/GELUIDSOPNAMES.
In VIVO > VITRO EFFECTIEVER.
VITRO SOMS MOEILIJK ANGSTNETWERK volledig te activeren / beeld op te roepen
(Wolitzky-Taylor et al., 2008)
̶
Mensen met OCD die de neiging hebben om tijdens de in vivo exposure
de confrontatie met de gevreesde catastrofes te vermijden zullen baat
hebben bij een COMBINATIEvan in vivo en verbeeldingsniveau procedures
(Riggs & Foa, 1993)
VS. IN VIRTUAL REALITY ̶ Lijkt even effectief te zijn als vivo exposure (Bouchard et al, 2011) ̶ ‘immersiveness’ ̶ Hoe groter, hoe meer kans om angstnetwerk te activeren
RESPONSPREVENTIE
̶
RESPONSPREVENTIE
Bv Dwang
̶ Niet uitvoeren van actief vermijdingsgedrag (op
niveau R)
̶ Bv niet wassen van handen na aanraking vuil
̶ Nalaten van operant gedrag dat bekrachtigd
wordt door het uitblijven/verdwijnen van een
negatieve consequent
GRADUELE EXPOSURE VS FLOODING
Flooding -> meer angst. Maar zelfde effecten.
̶ Met angsthiërarchie
̶ Hiërarchie volgens verwachting
̶Flooding: Geen gradatie
CONTRACONDITIONERING
Exposure combineren met een tegengestelde CS oproepen oorspronkelijke CR.
Historisch: ontstaan uit Systematische Desensitisatie
(Wolpe, 1958)
̶ Reciproke inhibitie
̶ Als men een respons die antagonistisch is aan angst kan doen voorkomen in de aanwezigheid van angstuitlokkende stimuli (CS) zal de associatie tussen deze stimuli en de angstresponsen afgezwakt worden
ONVERENIGBAARHEID UCS/CR ̶ Spierontspanning (de eigenlijke SD): combinatie van relaxatie en exposure ̶ Aangename fantasieën (emotive imagery) ̶ Humor (rond gevreesde situatie) ̶ Assertieve responsen (assertieve training)
Empirisch onderzoek heeft aangetoond dat componenten zoals RELAXATIE = OVERBODIG?
! ECHTER
̶ Deze ELEMENTEN kunnen mogelijk wel BIJDRAGEN SUCCES BEHANDELING PATIENT. om diverse redenen̶ Bv. DRAAGKRACHT +
EXPOSURE = CONTRACONDITIONERING?
Een ONVERENIGBARE RESPONS
̶ Cfr. Roller coaster:
̶ Geen angstvallige controle maar zich laten gaan: actietendens VERGROTEN. TOENADERING ZOEKEN.
̶ Blootstelling aan risico’s ZONDER CONTROLE.
̶ Vermijding en ontsnapping opgeven
̶ Enkel dan kan de angst uitdoven
̶ Aanleren van NIEUWE AUTOMATISMEN.
̶ Ortiënteringsresponsset versus defensieve
responsset
EXposure CONCREET.
PSYCHO-EDUCATIE.
Informeren en motiveren
̶ Wat is angst: functioneel mechanisme
̶ Angststructuur: stimulusinfo, betekenisinfo, responsinfo
̶ Angst blijft bestaan door vermijding
̶ Planning op basis van functieanalyse
̶ Wat zijn de exitatorische prikkels?
̶ In welke context?
̶ Essentiële stimuli?
̶ Inhibitorische stimuli / veiligheidssignalen?
̶ UCS-UCR representatie: snel, walgelijk, gevaarlijk?
̶ In kaart brengen van ontsnapping en vermijding
Behandeldoelen afspreken
̶ Rationale uitleggen
̶ Scripts maken, angst / verwachtingshiërarchie opstellen
̶ Angstthermometer: 0-10 angstniveau/emotionele respons
̶ Of geloofwaardigheid VAS schaal
̶ Voor, tijdens en na de exposure scoren
̶ Deze scores bespreken, ervaring bespreken
̶ Exposure meegeven als huiswerk/gedragsexperiment
̶ Indien nodig mag de cliënt even ontsnappen, op voorwaarde dat de
exposure meteen daarna wordt voortgezet
Single session exposure (sessies van 2 à 3 uur) (Zlomke &
Davis, 2008)
̶ Nadien oefenen:
̶ Eerst dagelijks
̶ Vervolgens meer verspreid
̶ Met of zonder therapeut
‒ Note: begeleide internettherapie lijkt even effectief te zijn
voor een specifieke fobie als face-to-face therapie
(Cuijpers et al, 2010)
VEILIGHEIDSGEDRAG EN EXPOSURE
Veiligheidsgedrag wordt afgeraden tijdens exposure:
̶ Vorm van vermijding
̶ Vermindering van angstgevoelens wordt toegeschreven aan veiligheidsgedrag > er wordt
niets nieuws geleerd (Salkovskis, 1991)
̶ Vermijden, ontsnappen – maar ook subtiel (bv. Kalmeringsmiddelen meenemen, wegkijken,
zz proberen rustig te houden, zz afleiden, etc.)
̶ Sommige studies vinden minder angstreductie door gebruik veiligheidssignalen (Powers,
Smith & Telch, 2004), andere vinden geen verschil (Sy et al. 2011)
̶ Het maakt niet uit of cl voortijdig exposure sessie verlaat als de angst nog te hoog is of als
deze al gezakt is (Rachmann, Craske, et al, 1986)
‒ Het gaat niet o het angstniveau, maar om het corrigeren van verwachtingen!
‒ Wanneer cls de mogelijkheid krijgen om veiligheidsgedrag te stellen, doen ze het minder
> Mogelijkheid tot veiligheidsgedrag geeft gevoel van controle
Vanuit visie geheugen:
̶ Indien het stellen van veiligheidsgedrag wel leidt tot het
ervaren van corrigerende informatie, kan het gunstig zijn
̶ Afleiding van de angst bij spinnen door aantal poten te tellen
̶ Afleiden / wegkijken van braaksel geeft gevoel van controle
̶ Het bij zich dragen van een gsm geeft het idee dat men toch
iemand kan bereiken indien er iets fout gaat
=> Wordt er iets nieuw geleerd?
AANDACHTSPUNTEN
GENERALISATIE & CONTEXT
̶ Inhibitoire conditionering is CONTEXTGEVOELIG
̶ Dus: exposure in verschillende contexten via opdrachten
(Shiban,Pauli & Muhlberger, 2013)
̶ Er wordt een nieuwe betekenis BIJGELEERD, de “OUDE” betekenis wordt NIET VERANDERD (Bouton, 1988, 2004)
̶ In de oude context (bv. depressie) kan de “oude” betekenis dus opnieuw geactiveerd worden (Van den Bergh et. al,
1989)
SEQUENTIEEL VS REFERENTIEEL
̶Exposure zeker gebruiken bij duidelijk sequentiële relatie: als de patiënt verwacht dat de ramp (UCS)
onmiddellijk zal gebeuren bij aanraking met de CS
̶Bij heel wat sequentiële relaties zijn er ook
achterliggende referentiële!
̶Belang van integratie leergeschiedenis
REFERENTIËLE RELATIES
̶ Exposure kan echter ook gebruikt worden bij referentiële relaties
̶ Referentiële relatie: Trauma, PTSD: er moet anders worden OMGEGAAN met
de REPRESENTATIES, of TRAUMATISCHE HERINNERINGEN.
̶ Bij referentiële relaties kunnen PSYCHODRAMA technieken mogelijk een
zinvolle aanvulling bij de exposure zijn om representaties te herkaderen:
Toevoegen nieuwe incompatibele informatie
̶ PTSD: OOK een expliciete sequentiële relatie mogelijk
̶ Patiënten vermijden het denken aan het trauma: dit is dan de CS
̶ De UCS kan dan bijvoorbeeld zijn: gek worden van angst
̶ Dus moet er BLOOTGESTELD worden aan de HERINNERINGEN (Arntz, 1995)
BLOOTSTELLING AAN ALLLEEEEEEEE ELEMENTEN VAN DE
REPRESENTATIE
̶ Aan zoveel mogelijk elementen van de representatie
̶ (volledige emotie oproepen)
̶ Stimulusinfo, responsinfo en betekenisinfo
̶ Veranderen van actietendens die aanzet tot vluchten en vermijden
̶ De REPSONSTENDENS is voor de patiënt NUTTELOOS maar wordt nog WEL GEACTIVEERD (bv. arousal via “fight or flight” reactie)
̶ Activeren van de emotie
̶ Script maken, visueel, geuren, geluiden…
̶ Ook in vivo garandeert geen volledige blootstelling
̶ Een enkelvoudige fobie kan met heel wat dieperliggende
betekenissen gepaard gaan
COGNITIEVE PSYCHOLOGIE
Mens = informatie verwerkend wezen
̶Brein reageert op stimuli
̶Geeft ook (selectief) AANDACHT BEPAALDE STIMULI.
̶ INTERPRETATIE stimuli
̶SLAAT INFO OP I/H GEHEUGEN.
̶ Door die CYCLUS -> COGN. SCHEMA’S.
‒ Kennis over de persoon ZELF, over de WERELD en INTERACTIE PERSOON- BUITENWERELD.
BASISAANNAME
̶ De INTERPRETATIE die iemand geeft aan een GEBEURTENIS, bepaalt hoe hij/zij zich voelt en
gedraagt
̶ GEDACHTEN/ GEVOELENS ZIJN APART.
‒ Gevoelens zijn INNERLIJKE BELEVINGEN V EMOTEIS.
‒ worden niet in twijfel getrokken, worden
NIET UITGEDAAGD Wel de GEDACHTEN aan de grondslag (Leahy, 2003)
GEDACHTEN AFLEIDEN UIT COG. SCHEMA. Netwerk info over: zelf (mastery ZB), buitenwereld (kennis) hond, relatie m/d buitenwereld (kennis relatie hond)
SCHEMA’S -> PP
̶ Bv. Angstige aanleg > vorming cognitief schema rond CONTROLEVERLIES
̶ Bv. Sombere tendens > cognitieve schema’s die de FOCUS op het NEGATIEVE
ASSUMPTIES: SCHEMA’S (BASISASSUMPTIES/INTERMEDIARE ASSUPMTIES).
̶ Aannamen van de werkelijkheid (Bögels & Van Oppen, 2011)
1. BASALE ASSUMPTIES: over het zelf, de anderen en de wereld
‒ Ik ben onveilig
2. VW. ASSUMPTIES assumpties: als … dan …
‒ ALS ik iemand aanspreek, DAN die mij uitlachen
verantwoordelijk
3. INSTRUMENTELE ASSUMPTIES: leefregels
‒ Ik moet altijd alles controleren
NEGATIEVE ZELFSCHEMA’S
̶ Het begrip schema: Relatief stabiele kennisstructuren die de kennis van een persoon over zichzelf en de wereld representeren
̶ Vormen de BASIS voor het INTERPRETEREN van situaties
̶ Representaties in het GEHEUGEN over het zelf , een soort MENTALE FILTER: SELECTIE/INTERPRETATIE/HERINNERING
Negatieve zelfschema’s ontstaan in de kindertijd?
KWETSBAARHEIDSMARKER
KERNSCHEMA’S ̶ Kerngedachten / schema’s ̶ Vroege ervaringen ̶ Interacties met belangrijke anderen ̶ Confrontatie met bepaalde gebeurtenissen
̶ Schema ACTIVATIE: stuurt AANDACHT + INTERPRETATIE en interpretatie en VERSTERKT HET SCHEMA.
̶ PHSTOORNISSEN: zijn aanpassingsstrategieën die ontwikkeld werden om om te gaan met schema’
HOT COGNITION VS COLD COGNITIONS.
HOT COGNITIONS: VEEL geloofwaardigheid GEDACHTE -> GEVOEL. - emotioneel.
- Wanneer ze sterke EMOTIES UITLOKT. De gedachte dient intense emoties uit te lokken
- Wanneer ze GERALTEERD is AAN een specifieke SPECIFIEKE SITUATIEDe gedachte dient de emotionele reactie op een specifieke situatie te verklaren
- Wanneer ze testbaar is
COLD COGNITIONS: WEINIG geloofwaardigheid: ALTERNATIEVE GEDACHTEN -> GEVOEL. - rationeel.
RETRIEVAL COMPETITION (BREWIN, 2006)
̶ Cognitieve representaties niet ‘uitgeveegd’ of veranderd in ons geheugen, wel aanmaak en opslag van NIEUWE representaties
̶ dus er komt een COMPETITIE in het geheugen om welke representatie wordt geactiveerd
̶ ALLEEN: hot cognitions: zeer frequent geactiveerd en zeer salient
̶ DUS: in therapie mogelijk maken dat COLD COGNITIONS > COMPETITIE THERAPIE!!!!!!!!!
‒ Frequent in te oefenen
‒ Salient maken
‒ Specifiek maken
