Gastro Flashcards
Divisão da musculatura do esôfago e suas diferenças clínicas (tipo de disfagias e sua característica)
1/3 proximal - musculatura esquelética
1. Disfagias de transferência - ENGASGO
2/3 distais - musculatura lisa
1. Disfagias de condução - ENTALO
Quais causas de disfagias de transferência? (2)
Distúrbio neurológico
Distúrbio muscular
Quais dois grupos de causas de disfagias de condução?
Obstrução mecânica
Distúrbio motor
Cite 4 causas de obstrução mecânica na disfagias de condução
- Neoplasia
- Estenose peptica
- Anel ou membrana
- Diverticulo Zenker
Cite 3 causas de distúrbios motores causando disfagias de condução
- Acalasia
- Espasmo Esofagiano Difuso
- Esclerodermia
Divertículo de Zenker
- Quais músculos envolvidos?
- Qual fisiopatologia?
- Qual ponto de maior fragilidade?
- Músculo tireofaringeo e músculo cricofaringeo (ESFÍNCTER ESOFAGIANO SUPERIOR)
- Hipertonia do esfíncter superior causa maior pressão do músculo cronicamente, facilitando a herniação
- Triângulo de Killian
Quadro clínico do diverticulo de Zenker (3)
Disfagia
Halitose
Regurgitação
Diagnóstico de Diverticulo de Zenker
1º - Esofagograma Baritado (PADRÃO OURO)
Tratamento do diverticulo de Zenker
- Miotomia do M Cricofaringeo
- Abordagem do diverticulo
- Menor 2cm: apenas miotomia
- Ate 5cm: diverticuloPEXIA
- Maior 5cm: diverticulECTOMIA
Acalasia - patogenia
Destruição do plexo Mioenterico (Auerbach)
Obs.: na chagásica, há destruição de Meissneir também
Duas principais causas de Acalasia e suas características
- Acalasia Primária
- mais comum do mundo
- destruição de Auerbach
- idiopática - Acalasia Secundária
- destruição dos dois plexos
- chagasica é a principal do Brasil
Quadro clínico da Acalasia (3)
- Disfagia
- Regurgitação
- Perda de peso gradual (anos) - permite diferenciar com Câncer (meses)
Obs.: pode vir acompanhada de halitose
Diagnóstico da Acalasia (3)
1º - Esofagografia Baritada
- permite classificar - imagem em BICO PÁSSARO
2º - EDA
- afastar Cancer
3º - Esofagomanometria
- PADRÃO OURO
Qual exame padrão ouro para Acalasia? Quais seus achados? (3)
ESOFAGOMANOMETRIA
1. Hipertonia do EEI (p> 35mmHg)
- Não relaxamento do EEI (PRINCIPAL)
- Peristalse anormal
Classificação de Mascarenhas-Rezende do Megaesôfago/Acalasia e seus tratamentos
I - Esôfago normal (<4cm)
• Nitrato, nifedipino, botox
II - Megaesôfago (4-7cm)
• Dilatação com balão - pode repetir 3x
III - Megaesôfago (7-10cm)
• cardiomiotomia Heller +/- fundoplicatura
IV - Dolicomegaesôfago (>10cm)
• Esofagectomia
Espasmo Esofagiano Difuso - patogenia
Contrações vigorosas, duradouras e simultâneas nos 2/3 inferiores do esôfago
Quadro clínico do Espasmo Esofagiano Difuso(2)
- Disfagia
2. Precordialgia autolimitada - DIFERENCIAL COM IAM
Diagnóstico do Espasmo Esofagiano Difuso (3)
- Esofagografia Baritada
• esôfago em saca rolhas (durante espasmo) - EDA normal
- Esofagomanometria com teste provocativo com betanecol
• Contrações simultâneas
• vigorosas (p > 120 mmHg)
• longas (t > 2,5 segundos)
Diferença do Espasmo Esofagiano Difuso para ESÔFAGO EM QUEBRA NOZES?
Quebra Nozes:
- pressão > 180 mmHg
- Peristalse eficaz
É O DISTÚRBIO DE HIPERMOTILIDADE MAIS COMUM DO ESÔFAGO!!
Tratamento do Espasmo Esofagiano Difuso
- Ansiolíticos
- Nitrato
- Nifedipino
- Dilatação balão
- Miotomia longitudinal total
Esclerodermia Esofágica - qual local acometido?
Primeiro a ser acometido: ESFÍNCTER INFERIOR HIPOTONICO = DRGE
Segue então com disfagia de condução pela fibrose nos 2/3 inferiores
Anel de Schatzki - o que é, como trata, quadro clínico e característica especial
Clínica: disfagia intermitente para alimentos maiores
O que é: estreitamento laminar
Tratamento: dilatação endoscópica
Especial: abaixo do anel há mucosa gástrica! Acima é esofágica normal
Qual a patogenia da DRGE?
Hipotonia ou relaxamento espontâneo do EEI
Quadro clínico da DRGE - dois grupos e seus sintomas
- Típico: pirose e regurgitação
2. Atípico: rouquidão, tosse, broncoespasmo, pneumonia aspirativa
Diagnóstico da DRGE (3)
- Prova terapêutica por 4 semanas com IBP
- Phmetria 24 horas ou impedanciometria
- Endoscopia - afastar complicações ou sinais de alarme
Padrão ouro para diagnóstico de DRGE
Phmetria de 24 horas
Quando solicitar EDA na DRGE?
Sinais de Alarme
- Anemia
- Odinofagia
- Disfagia
- Perda de peso
- Icterícia
- Idade maior ou igual 45 anos
Na suspeita de complicações (estenose/Barret)
Refratariedade ao tratamento
Tratamento da DRGE (4)
- Medidas antirrefluxo: dieta adequada, não comer 3h antes de deitar, cabeceira elevada, perda de peso
- IBP por 8 semanas (engloba as 4 da prova terapêutica): se não melhora em duas semanas DOBRA DOSE
- Cirurgia: casos refratários (não respondeu a dose dobrada), recorrente (não fica sem IBP) ou complicação (barret ou estenose)
- Recorrência: IBP sob demanda ou uso contínuo
Três indicações de cirurgia em DRGE
- Refratários
- Recorrentes
- Complicações (estenose/ulcera/Barret não é consenso)
Exames pre operatórios da DRGE
- Phmetria 24h - confirmar
2. Manometria - adequar técnica cirúrgica
Tipos de cirurgia para DRGE
Fundoplicatura - técnicas
- Total: Nissen (manometria normal)
- Parcial (manometria com dismotilidade)
- anterior: Dor e Thal
- posterior: Lind e Toupet
(Topete lindao pra trás)
Barret - quadro clínico (2)
Melhora dos sintomas da DRGE
EDA com manchas VERMELHO SALMÃO
Tratamento de Barret (4)
IBP 1x/dia em USO CONTÍNUO
- Sem displasia - EDA a cada 3/5 anos
- Displasia de baixo grau: EDA 6/12 meses ou resseccao endoscópica
- Displasia de alto grau: resseccao endoscopica
- Adenocarcinoma - esofagectomia
Fatores de risco de câncer de esôfago
- Escamoso: tabagista e alcoolismo, acalasia, tiose palmoplantar
- Adeno: Barret, DRGE, obesidade
Diagnóstico de câncer de esôfago
Biópsia endoscópica - mínimo 6 amostras
Estadiamento do câncer de esôfago - melhor exame para T e N
ECOEDA
Tratamento do câncer de esôfago de acordo com estadiamento TNM
T1a - restrito a mucosa - mucosectomia endoscópica
T4b ou M1 - irresecaveis = paliação
Demais: esofagectomia
Divisão anatômica do estômago e suas principais células
Fundo - células parietais - H+
Corpo
Antro - células G (gastrina -> estimula parietais)
Células D (somatostatina -> inibe gastrina)
O que estimula a produção ácida do estômago?
- Gastrina
- Nervo vago
- Histamina
O que mantém a barreira protetora do estômago?
Prostaglandina
Quais são os facilitadores para desenvolver úlcera péptica? (2)
H pylori
AINES
Fases da infecção do H Pylori e sua cloridria
- Inicial - infecção antral - destrói células D - diminui somatostatina - aumenta gastrina - HIPERCLORIDRIA
- Infecção disseminadas - destrói todas as células - HIPOCLORIDRIA
Diferença na clínica da úlcera duodenal e gástrica
Gástrica: doi logo após comer
Duodenal: doi 1,5 hora após comer
Diagnóstico da úlcera péptica, como é feito?
- Jovens, sem sinais de alarme:
• suspeição, não precisa de EDA - Maior igual a 45 anos ou sinais de alarme:
• EDA -> gástrica biópsia sempre, duodenal não
Rastreio de H pylori - como é feito e para quem?
- Em TODOS com dispepsia (queimação, plenitude, saciedade precoce)
- Em toda úlcera peptica
- Linfoma MALT
- Necessidade de uso crônico de AINES + risco elevado de úlcera
- COM EDA: urease na biópsia / cultura / histologia
- SEM EDA: urease respiratória / sorologia / antígeno fecal
Tratamento da úlcera péptica
Tratar facilitadores
Terapia antissecretora 4-8 semanas: IBP + bloqueador histaminico
• omeprazol 20 / eso ou panto 40
• ranitidina : cimetidina
Tratamento H Pylori
4 semanas
- claritromicina 500mg 12/12
- amoxicilina 1g 12/12
- omeprazol 20mg 12/12
Como fazer controle de cura? H pylori
- H pylori - novo teste após 4 semanas (menos sorologia)
2. Úlcera - nova EDA
Indicações de cirurgia na úlcera péptica
- Intratabilidade clínica
2. Complicação aguda: perfuração / estenose / sangramento não controlado por EDA
Classificação de Johnson - para que?
Úlcera Péptica
I - pequena curvatura baixa - HIPOCLORIDRIA
II - corpo gástrico - HIPERCLORIDRIA
III - pre pilorica / antral - HIPERCLORIDIA
IV - pequena curvatura alta - HIPOCLORIDRIA
OBS: ÚLCERA DUODENAL É SEMPRE HIPERCLORIDRIA
Técnica cirurgia quando úlcera gástrica com HIPERCLORIDRIA
Vagotomia (se troncular, como inerva piloro, realizar piloroplastia)
Antrectomia
Que cirurgia fazer na úlcera gástrica?
I - antrectomia + reconstrução B1
II e III - antrectomia + vagotomia + reconstrucao B2
IV - gastrectomia subtotal + Y Roux
Quais os tipos de reconstrução de trânsito intestinal pôs gastrectomia?
Billroth 1 - gastroduodeno anastomose
Billroth 2 - alça aferente com gastrojejuno anastomose
Diferença da cirurgia de úlcera duodenal e gástrica?
GÁSTRICA SEMPRE TIRA A ULCERAP
Síndrome de Dumping - 2 tipos
Precoce e Tardio
Dumping precoce - causa e clínica
Chegada muito rápida do alimento com distensão de alça
Náusea, vômitos, diarreia explosiva, taquicardia e rubor logo após comer
Dumping tardio - como acontece e qual a clínica?
Chegada rápida do alimento levando a hiperinsulinemia
Clínica de hipoglicemia
Tratamento do Dumping
Diminuir carboidratos, fracionar refeições, deitar após comer
Gastrite alcalina - qual a causa e tratamento?
Refluxo biliar e pancreático para estômago com reconstrução B1 ou B2 (mais comum)
Tratamento: Y roux
Síndrome da alça aferente - clínica e tratamento
Síndrome de obstrução intestinal - dor que piora com alimentação, melhora com vômitos em jato
Tratamento: Y roux
Clínica gastrite alcalina
Dor continua, que não melhora com vômitos
Fatores de risco de adenocarcinoma gástrico
- Dieta rica em defumados, poucas frutas e vegetais
- Gastrite atrófica crônica por H Pylori
- Anemia perniciosa
- História familiar, gastrectomia parcial
Quais as duas classificações usadas para adenocarcinoma gástrico?
- Borrmann - macroscópica
2. Lauren - histológica
Classificação de Borrmann
I - polipóide II - ulcerado com bordas nítidas III - ulcerado com bordas não nítidas IV - infiltrante/linite plástica V - nenhum acima
Classificação de Lauren
Câncer gástrico
1. Intestinal: mais diferenciado, melhor prognóstico, homens, maiores de 55 anos, dissemina hemato
- Difuso: CÉLULAS ANEL SINETE, pior prognóstico, mais jovens, disseminação contiguidade
Quadro clínico avançado de adenocarcinoma gástrico
Massa palpável
Ascite
Linfonodos a distância (Mary joseph / virchow / krukwnberg / blumer)
Exame de triagem para CÁ gástrico
Seriografia
Exames de estadiamento pra adenocarcinoma gástrico
TC tórax, abdome e pelve
ECOEDA
VLP (meta peritoneal)
Mínimo de linfonodos ressecados no adenocarcinoma gástrico?
Mínimo 16
Ideal 30
Tratamento cirúrgico pra adenocarcinoma gástrico
Resseccao com margem mínima de 6cm + linfadenectomia a D2
- distal: gastrectomia subtotal + B2 ou Y Roux
- proximal: gastrectomia total + Y
Quatro condições obrigatórias para tratamento endoscópico do câncer gástrico precoce
- Limitado a mucosa
- Menor que 2cm
- Sem invasão linfovascular
- Não ulcerado
Síndrome de Zollinger-Ellison - o que é?
Geralmente associado a gastrinoma!
São múltiplas úlceras gástricas refratárias a tratamento, sem relação com H pylori ou AINES
Síndrome de Wermer ou NEM1 - qual a associação?
Gastrinoma (múltiplas úlceras)
Prolactinoma
Hiperparatireoidismo
3Ps da síndrome de Wermer
NEM-1
Pâncreas - qualquer tumor neuroendócrino pancreático
Pituitária - qualquer rumor secretor de hormônio
Paratireoide
Procedimento cirúrgico para úlcera mais associado a diarreia
Vagotomia troncular com piloroplastia
Classificação de Lós Angeles esofagite erosiva
A - uma ou mais erosões até 5mm
B - uma ou mais erosões >5mm não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas
C - erosões continuas entre duas pregas pelo menos, envolvendo menos que 75% do órgão
D - erosões em pelo menos 75% da circunferência do órgão
Área de fragilidade pela qual se anuncia o divertículo de Zenker
Triângulo de Killian
Classificação de Savary-Miller para DRGE
Grau 1: erosão em 1 prega longitudinal
Grau 2: erosão em 2+ pregas longitudinais
Grau 3: erosão em 360 graus (circunferecial)
Grau 4: úlcera/estenose péptica
Grau 5: Barret
Síndrome de Zollinger-Elisson - o que é?
Gastrinoma provocando múltiplas úlceras gástricas, refratárias, sem relação com H pylori ou AINEs.
- gastrina > 1000
- Ph gástrico < 2,5
- teste da secretina
Associação da Síndrome de Zollinger Elisson com neoplasia endócrina?
NEM-1: 3Ps
- paratireoides
- pâncreas (qualquer neuroendócrino, no caso gastrinoma do Zollinger)
- pituitária (qualquer um liberando hormônio)
Gastrinoma+Hiperpara1+Prolactinoma
Confirmação de Síndrome Disabsortivs
Comprovar esteatorreia
- Teste quantitativo: >7g gordura nas fezes por 3 dias em vigência de dieta hiperlipidica
- teste qualitativo de SUDAM III
- teste semiquantitativo: esteatócrito
Confirmada esteatorreia, como definir se problema é digestão (insuficiência pancreática) ou de absorção?
Teste da D-xilose urinária (25g VO)
- > 5g de D-xilose na urina = absorveu = problema é digestão
- <5g de xilose na urina = não absorveu = problema absorção (lesão de mucosa, supercrescimento bacteriano)
Doença de Whipple - quadro, diagnostico e tratamento
Quadro: síndrome disabsortiva, com artralgia/artrite, endocardite subaguda, miorritmia oculomastigatoria (PATOGNOMÔNICO).
Diagnóstico: biópsia intestinal com macrófagos PAS positivos (diferencial com MAC em AIDS)
Tratamento: ceftriaxone ou meropenem por 2 semanas, Bactrim por 1 ano
HLA predisponentes em doença celíaca
HLA-DQ2/DQ8
Duas apresentações clínicas da doença celíaca
- Quadro clássico: síndrome disabsortiva franca, com esteatorreia
- Oligossintomático: anemia ferropriva refratária, osteopenia, emagrecimento (por prot/CH/lip)
Diagnóstico de doença celíaca e manejo
- Diagnóstico presumido:
- biópsia duodenal com atrofia de vilosidades e hipertrofia de criptas
- antitransglutaminase IgA positiva - Diagnóstico confirmado:
- 18 semanas de dieta sem glúten
- melhora dos sintomas e anticorpo negativo
- sem necessidade de nova biópsia
Doenças autoimunes associadas com doença celíaca
- DM1
- Hashimoto
- Hepatite autoimune
- Deficiencia de IgA
- Dermatite herpetiforme
Complicação neoplasica de celíaca
Linfoma
Relação tabagismo x DII
- protetor para RCU
- fator de risco para Crohn (DC - doença do cigarro)
Retocolite ulcerativa
- Anatomopatologia (3)
- Localização
- Alterações clínico-patológicas (4)
- Inflamação limitada a mucosa, ascendente e contínua, acomete de reto ao cólon
- 50% em reto, 30% cólon esquerdo, 20% pancolite
- Erosões com sangramento, perda de haustrações (lesão em barra de ferro), criptite com microasbcessos, pseupólipos pós inflamatórios
Doença de Crohn
1. Anatomopatologia (3)
- Localização
- Alterações clínico-patológicas (6)
- Lesão transmural, descontínua, em todo TGI
- Ileocolite com dor/massa em QID simulando apendicite em 50%, doença anal - POUPA RETO
3) - úlceras aftoides (manifestação mais precoce)
- lesão em pedras de calçamento
- estenoses
- fístulas
- fissuras perianais
- granulomas não caseosos (patognomônico)
Manifestações extraintestinais da RCU (3)
- colangite esclerosante
- pioderma gangrenoso
- uveíte
Manifestações extraintestinais da DC (4)
- eritema nodoso
- espondilite anquilosante/dor articular/enteroartropatia
- uveíte
- calculos renais e biliares
Diagnóstico das DII + anticorpos (3)
- Exame de imagem + bíopsia (retossigmoidoscopia/colonoscopia/capsula endoscopica)
- pANCA em RCU / ASCA em DC
- Calprotectina fecal elevada (marcador inflamatório)
2 complicações da RCU (menos frequentes em DC)
- Megacólon tóxico
2. Cancer colorretal
Megacolon tóxico - quadro e tratamento
- Distensão abdominal, dor, febre, leucocitose, transverso > 6cm, hipotensão e febre
- ATB+Corticoide+Ciclosporina EV por 48 horas
- refratários: proctocolectomia Hartman
Cancer colorretal na RCU - acompanhamento e conduta
- colonoscopia anual com biópsia após 8-10 anos de doença
2. Displasia de alto grau ou neoplasia = colectomia total
4 etapas do tratamento clínico das DII
- mesalazina/sulfassalazina VO/Retal (boa para doença distal, suplementar folato)
- corticoide: indução, nunca para manutenção
- imunossupressores: MTX/ciclosporina/azatioprina
- anti-TNF: infliximab, adalimumab
4 indicações cirurgias da DII
- Megacolon tóxico ou hemorragia refratarias (RCU)
- Cancer colorretal (RCU)
- Estenose/obstrução intestinal (DC)
- Fístula/fissura refratárias (DC)