Gastrectomie

Question 1

types d’operations pour une gastrectomie

Answer 1

1.Tumeurs proximales (2/3 supérieurs de l’estomac ou jonction œsogastrique) :

Retrait de la totalité de l’estomac, une partie de l’œsophage et du duodénum.
Possible ablation de la rate et/ou de la vésicule biliaire.

2.Tumeurs distales (1/3 inférieur de l’estomac, antre) :

Retrait de la partie basse de l’estomac.

Question 2

detaille chaque operation

Answer 2

partielle :
Après avoir retiré tout ou partie de l’estomac, il faut rétablir la continuité du tube digestif. Le raccordement peut se faire entre l’estomac résiduel et la section duodénale. Il s’agit de la technique dite de Péan.

Il peut également se faire entre l’estomac et l’intestin grêle en fermant le moignon duodénal. Il s’agit de la technique de Finsterer:

En cas de gastrectomie totale on ferme le moignon duodénal. Une anse grêle de 60 cm de long (dite anse en Y) est isolée pour être anastomosée à l’œsophage:

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Question 3

Concequences des gastrectomies

Answer 3

1. Rôle Mécanique
   =>Fonctions :
   
   1. • Réservoir (environ 1,5 L).

consequence : - Déficit des capacités de réserve (diminution ou absence totale)

-=>Adaptations :
- Fractionnement de l’alimentation.
- Diminuer la quantité et le volume des préparations.
- Objectifs : pallier le déficit, éviter une pression excessive sur les sutures, limiter douleurs et inconforts digestifs (diarrhées).

 2. - Brassage : mélange, malaxage et transformation du bol alimentaire.    -=>Conséquences:  - Diminution du brassage, selon la quantité d'estomac restante.

Adaptations
- Modification de la texture des aliments pour limiter le travail de l’estomac et les douleurs.

2. Rôle de Température**
   Fonctions** :
   
   1. Mise à température corporelle (37°C) pour un fonctionnement optimal des enzymes digestives.

• Conséquences :
  
  • Déficit d’homogénéisation de la température.
    Adaptations :
  • Proposer une alimentation proche de la température corporelle.
  • Éviter des aliments trop chauds (agressifs pour les sutures) ou trop froids (qui aggravent les diarrhées).
  • Attention à l’hygiène des préparations.

2. • Vidange gastrique : évacuation contrôlée du bol alimentaire vers le duodénum.
   • Conséquences :
     
     • Accélération de la vidange gastrique, pouvant entraîner un passage trop rapide du bol alimentaire vers l’intestin grêle, limitant l’absorption des lipides et des protéines.
     • Diminuer le volume des préparations pour éviter une arrivée trop importante de nutriments.
3. Rôle Sécrétoire
   
   • Fonctions :
     -1. Sécrétion d’HCl : début de digestion des protéines, activation du pepsinogène et rôle antibactérien.
     
     2. Absorption de la vitamine B12 via le facteur intrinsèque (FI).

• Conséquences :
  
  • Diminution de la sécrétion d’HCl.
  • Diminution de l’absorption de la vitamine B12, entraînant un risque d’anémie (anémie de Biermer).
  • Diminution de l’absorption du fer et du calcium.
• Adaptations :
  
  • Veiller à la qualité microbiologique des aliments (hygiène stricte).
  • Alimentation riche en protéines (HP) pour la cicatrisation.
  • Supplémentation en vitamine B12 (injections sous-cutanées).
  • Satisfaire les besoins en fer et calcium, avec supplémentation si nécessaire.
  • Assurer un bon apport en vitamines C (pour le fer) et D (pour le calcium), tout en tenant compte des effets de la cuisson sur les fruits et légumes.

Question 4

detaille les consequences mecaniques

Answer 4

1. Rôle Mécanique
2. Fonctions :
   1.Réservoir (environ 1,5 L).
   2.Brassage : mélange, malaxage et transformation du bol alimentaire.

Conséquences :
-Déficit des capacités de réserve (diminution ou absence totale).
-Diminution du brassage, selon la quantité d’estomac restante.

Adaptations :
Fractionnement de l’alimentation.
Diminuer la quantité et le volume des préparations.

Objectifs : pallier le déficit, éviter une pression excessive sur les sutures, limiter douleurs et inconforts digestifs (diarrhées).
Modification de la texture des aliments pour limiter le travail de l’estomac et les douleurs.

Question 5

detaille les autres consequences mecaniques

Answer 5

2. Rôle de Température
   Fonctions :
   Mise à température corporelle (37°C) pour un fonctionnement optimal des enzymes digestives.
   Vidange gastrique : évacuation contrôlée du bol alimentaire vers le duodénum.
   Conséquences :
   Déficit d’homogénéisation de la température.
   Accélération de la vidange gastrique, pouvant entraîner un passage trop rapide du bol alimentaire vers l’intestin grêle, limitant l’absorption des lipides et des protéines.
   Adaptations :
   Proposer une alimentation proche de la température corporelle.
   Éviter des aliments trop chauds (agressifs pour les sutures) ou trop froids (qui aggravent les diarrhées).
   Attention à l’hygiène des préparations.
   Diminuer le volume des préparations pour éviter une arrivée trop importante de nutriments.

Question 6

detaille consequences secretoires

Answer 6

. Rôle Sécrétoire
Fonctions :
Sécrétion d’HCl : début de digestion des protéines, activation du pepsinogène et rôle antibactérien.
Absorption de la vitamine B12 via le facteur intrinsèque (FI).
Conséquences :
Diminution de la sécrétion d’HCl.
Diminution de l’absorption de la vitamine B12, entraînant un risque d’anémie (anémie de Biermer).
Diminution de l’absorption du fer et du calcium.
Adaptations :
Veiller à la qualité microbiologique des aliments (hygiène stricte).
Alimentation riche en protéines (HP) pour la cicatrisation.
Supplémentation en vitamine B12 (injections sous-cutanées).
Satisfaire les besoins en fer et calcium, avec supplémentation si nécessaire.
Assurer un bon apport en vitamines C (pour le fer) et D (pour le calcium), tout en tenant compte des effets de la cuisson sur les fruits et légumes.

Question 7

Prise en charge nutritionnel de la gastrectomie

Answer 7

• Préférable d’utiliser des apports nutritionnels oraux en cas d’affection cancéreuse et/ou de déficit nutritionnel.
• Adapter la nutrition selon la présence d’une obstruction gastrique d’origine tumorale.
  -Continuer l’apport nutritionnel postopératoire chez les patients dénutris ou si l’apport alimentaire couvre moins de 60% des besoins quotidiens.

Note : Faible niveau de preuves concernant l’efficacité de l’immunonutrition pré- et postopératoire dans le cadre de la réhabilitation améliorée.

Question 8

prise en charge preoperatoire

Answer 8

2. Jeûne Préopératoire
   Durée du jeûne :
   Liquides clairs : 2 heures avant l’anesthésie (inclut eau, thé, café). Les jus de fruits avec pulpe et le lait ne sont pas considérés comme liquides clairs.
   Aliments solides : 6 heures avant l’anesthésie.
   Apport glucidique :
   Prise d’une solution glucidique recommandée la veille de l’intervention et 2 heures avant, pour les patients sans troubles de la vidange gastrique.
   Dose préconisée : environ 100 g de glucides la veille et 50 g 2 heures avant l’intervention.
3. Adaptations en Cas de Troubles de la Vidange Gastrique
   Les règles de jeûne et l’apport en hydrates de carbone doivent être adaptées aux patients présentant des troubles de la vidange gastrique, souvent dus à une obstruction tumorale.

Question 9

prise en charge pos- opératoire

Answer 9

1. Contrôle Glycémique
   Recommandation : Surveillance glycémique à la fois per-opératoire et post-opératoire, selon les protocoles locaux.
   Objectif : Éviter les épisodes hyperglycémiques tout en prévenant le risque d’hypoglycémie.
2. Réalimentation Orale
   Réalimentation précoce : Recommandée après une gastrectomie, qu’elle soit partielle ou totale.
   Information aux patients : Importance de la réalimentation et nécessité de procéder de manière progressive.
3. Phases de la Réalimentation
   Progressivité : Réalimentation à aborder progressivement sur 3 à 4 jours post-opératoires.

Démarrage : Encouragement à se réalimenter dès la quatrième heure après l’intervention.

Commencer : Avec une alimentation liquide de faible volume.
Élargir : Augmenter progressivement les volumes et les types d’aliments selon la tolérance.
Objectif : Passer à une alimentation normale dès le deuxième jour post-opératoire, si la tolérance le permet.

4. Alimentation Entérale
   Discussion préalable : Le recours à une alimentation entérale (sonde nasojéjunale ou jéjunostomie) doit être discuté au cas par cas dès la période préopératoire.
   Protocoles spécifiques : Poursuite d’une alimentation entérale par sonde de jéjunostomie recommandée dans certains protocoles de traitement adjuvant (comme pour les adénocarcinomes).
5. Nutrition Parentérale
   Recours non systématique : La nutrition parentérale ne doit pas être systématique.
   Indications : Proposée en cas de complications post-opératoires ou en cas d’impossibilité de prise alimentaire par voie orale/entérale pour au moins 7 jours.

Question 10

Objectives dietetiques

Answer 10

Prévention de la Dénutrition

Éviter ou pallier la dénutrition chez le patient.
Cicatrisation Optimale

Assurer une cicatrisation efficace et rapide des tissus.
Limitation des Complications

Réduire les complications à court et long terme liées à la chirurgie.
Cohérence des Besoins Nutritionnels

Couvrir les besoins énergétiques et nutritionnels, tout en évitant les carences.
Amélioration de l’État Général

Retrouver un bon état général de santé.
Gestion du Poids

Veiller à une bonne reprise de poids si nécessaire.
Autonomie du Patient

Favoriser l’autonomie du patient dans sa prise en charge alimentaire.

Question 11

comment adapter la texture dans la prise en charge

Answer 11

Début : Alimentation liquide évoluant vers une texture normale.
Progression : Basée sur les capacités et la tolérance du patient, pouvant prendre plusieurs jours à quelques semaines.

Question 12

Comment adapter le volume dans la prise en charge

Answer 12

Initial : Volumes réduits (100-150 ml) pour favoriser la cicatrisation, augmentant progressivement à 250-300 ml.
Ajustements : Dépend de l’exérèse et de la tolérance du patient, avec des préparations à forte densité nutritionnelle.
Recommandation : Ne pas boire juste avant et pendant les repas.

Question 13

Comment adapter fractionnement des repas dans la prise en charge

Answer 13

Plus l’AETQ sera élevé plus le fractionnement sera important.
Nombre de prises : Varie de 5-6 (gastrectomie partielle) à 10 (gastrectomie totale).
Évolution : S’adapte aux capacités du patient, avec possibilité d’utiliser des Compléments Nutritionnels Orales (CNO) si nécessaire.
Le nombre de prises évoluera avec le temps et sera toujours en fonction des
capacités du patient.

Question 14

Comment adapter contexte des repas dans la prise en charge

Answer 14

• Temps de repas : Prolongé, mastication accrue pour éviter un afflux rapide au duodénum (risque de diarrhées).
• Conseils : Manger dans le calme, adopter une posture adéquate, manger lentement (minimum 30 minutes).

Question 15

Comment adapter la temperature des repas dans la prise en charge

Answer 15

Préférable : Aliments autour de 37°C, ni trop chauds ni trop froids.

Question 16

Comment adapter ph osmolarité des repas dans la prise en charge

Answer 16

Attention : Éviter les aliments acides, surveiller la concentration en sel et en sucre pour prévenir les diarrhées.

Question 17

Comment adapter fibres des repas dans la prise en charge

Answer 17

Réintroduction : Progressive, avec préférence pour les fibres solubles (pectines- fruits et legumes ,gommes- arabique , mucilage- guar et certaines hemicellulose- pain complet ) en cas de diarrhées.
Début : Régime pauvre en fibres évoluant vers une alimentation normale légère.

Question 18

Donne les apports nutritionels

Answer 18

Énergie
Type : Hyperénergétique, avec un facteur d’hypercatabolisme de 1,2 pour la chirurgie et 1,3 en cas de dénutrition.

Protéines
Apports : Hyperprotidique de 1,2 à 1,5 g/kg/j (15 à 20 % de l’AET) pour cicatrisation et prévention de la dénutrition.
Commencer par 20 g/j.

Lipides
Type : Normolipidique, 35 à 40 % de l’AET (privilégier 35 % pour éviter stéatorrhées).

si steatorrhes -> on préconisera des TCM.
Utilisation : Lipides bien digestés et répartis sur les repas, favoriser les matières grasses crues.

Glucides

Type : Régime normo-glucidique en tant que complément énergétique.

Priorités : Favoriser les glucides complexes à indice glycémique (IG) bas pour éviter les variations importantes de la glycémie.

Glucides simples : À consommer avec modération en début de réalimentation.
Répartition des glucides simples recommandée pour éviter diarrhée et hypoglycémie réactionnelle.

Alternatives : Dextrines maltoses utilisées en début de réalimentation pour faciliter la digestion.

Vitamines et Minéraux

Vitamine C : Importance de la supplémentation en début de réalimentation, car les crudités ne seront pas immédiatement introduites.

Supplémentation recommandée : En vitamine B12 (essentielle après gastrectomie totale pour prévenir l’anémie de Biermer), calcium, fer, et vitamine D.

Fibres
Régime évolutif : Un régime contrôlé en fibres, ajusté progressivement au fur et à mesure de la tolérance digestive.

Eau
Hydratation : 1 ml d’eau pour chaque 4,18 KJ d’apport énergétique.

Précautions : Ne pas boire juste avant, pendant ou après les repas.

Apports augmentés : En cas de diarrhée, il faudra augmenter l’hydratation tout en surveillant la température et l’hygiène des boissons.

Question 19

decrire le shema de realimentation

Answer 19

Court Terme (Post-opératoire immédiat)

Durée : 2 à 4 semaines.
Progression : Augmentation progressive des apports protéiques et énergétiques.
Surveillance : Suivi attentif de la tolérance alimentaire (nausées, vomissements, douleurs, diarrhées).
Long Terme (Gastrectomie Partielle ou Totale)

Gastrectomie Partielle

Fractionnement : 4 à 5 repas par jour pendant 6 mois à 1 an, selon tolérance.
Portions : Environ 450 g par repas. Si perte de poids ou symptômes, passage à 6 repas par jour.

Gastrectomie Totale

Fractionnement : Minimum 5 repas par jour à vie.
Portions : Environ 350 g par repas.

Question 20

quels sont les specificités à prendre en compte dans le cas d’une gastrectomie totale

Answer 20

Absence de capacité de réservoir, l’œsophage est directement relié au duodénum.

2. Réalimentation post-opératoire : En général, elle ne commence qu’à partir du jour 5 après l’intervention, avec une Nutrition Parentérale (NPE) durant cette période.
3. Progression alimentaire : Une fois l’alimentation orale possible, les apports protéiques et énergétiques doivent être augmentés progressivement.

Tolérance alimentaire : Chaque réintroduction alimentaire fibres + textures doit être surveillée pour éviter les nausées, vomissements, douleurs ou diarrhées.

Température des aliments : À vie, les aliments ne doivent pas être trop chauds ni trop froids.