Gammapathies Monoclonales Flashcards
Définir syndrome lymphoprolifératif
Il s’agit d’une multiplication de nature tumorale (massive et anarchique) de cellules d’origine lymphoïde. Lorsque celles-ci s’accumulent dans les nœuds lymphatiques, hors de la moelle osseuse, on parle de lymphome, et lorsque c’est dans la moelle osseuse, on parle de myélome, macroglobulinémie (qui sont des gammapathies monoclonales) ou leucémies.
Définition de myélome (=maladie de Kahler =MK)
Le myélome (aussi appelé plasmocytome médullaire) touche beaucoup d’espèces et surtout animaux âgés. Chez le chien elle représente 8% des tumeurs hématopoïétiques. Cette maladie à évolution aigüe se traduit par la multiplication des lymphocytes B matures (= des plasmocytes qui ont donc déjà subit le switch isotopique) dans la moelle osseuse, avec donc surproduction des anticorps de type IgG.
Définition de Macroglobulinémie / Maladie de Waldenström (MW)
Cette pathologie plus rarement diagnostiquée en médecine vétérinaire touche principalement les chiens (et plus occasionnellement les chats). Il s’agit d’une multiplication des lymphocytes B encore naïf associé à une surproduction d’IgM. Elle touche principalement les animaux âgés et est d’évolution lente.
Définition de Protéine de Bence Jonce (PBJ) ?
Il s’agit d’une chaine légère de type K ou L d’immunoglobuline qui est éliminée dans les urines en cas de gammapathies monoclonales. Sa présence dans les urines contribue au diagnostic et le suivi de son taux permet de contrôler l’efficacité du traitement et l’évolution de la maladie. On la retrouve surtout dans le cas du myélome, plus rarement dans le cas de la macroglobulinémie.
Quels sont les signes cliniques de la MK ?
Signes cliniques peu évocateurs :
- Léthargie
- Amaigrissement
- Anorexie
- PUPD
- Hyperthermie, état fébrile
- Infections récurrentes
Symptômes très évocateurs :
- Fractures spontanées et récurrentes avec hypercalcémie associée
- Syndrome d’hyperviscosité (chez le chien surtout) àinsuffisance rénale, cardique, trouble neuro
- Anémie
- Pâleur des muqueuses à anémie
- Ou l’inverse : cyanosée = trouble de la coagulation
Quels sont les signes cliniques de la MW ?
Signes cliniques peu évocateurs :
- Syndrome d’hyperviscosité (par augmentation nette du taux protéique des IgM dans le sang)
Conséquences :
- Insuffisance rénale ou cardiaque associée
- Troubles neurologiques
- Anémie
- Modification de la coagulation
- Pétéchies, hémorragies
Donnez les caractères différentiels entre la MW et la MK
La MK est d’évolution rapide et aigüe, cliniquement évocatrice, présente albuminurie et protéinurie au niveau des reins, PBJ dans plus de 40% des cas, insuffisance rénales par toxicité de la PBJ, et engendre des fractures spontanées et des paralysies
La MW est d’évolution lente, peu évocatrice,engendre une très forte hyperviscosité du sang avec des hémorragies et anémies + troubles de la coagulation, une IR (insuffisance rénale) par hyperviscosité, PBJ potentiellement, de l’insuffisance cardiaque et des désordres neurologiques (compression nerfs optique)
Quels sont les signes biologiques distincteurs orientants vers un myélome ?
Boiteries, fractures spontanées, paraplégies
Protéinurie, Azotemie
Leucopénie, Anémie=> MK (myélome/plasmocytome)
Quel examen complémentaire choisir ?
La radiographie :
Si il y a ostéolyse c’est un Myélome
- Lors d’un myélome, les plasmocytes produisent des cytokines qui activent les ostéoclastes. Ceux-ci lysent les cellules osseuses, ce qui donne un aspect de géode ou lésion lytique aux os touchés.
Les ostéoclastes produisent en plus des facteurs TGFβ qui font croître la tumeur.*
L’électrophorèse sérique (PRÉFÉRENTIEL)
Analyse du sang
Myélogramme
Comment la présence de plages de lyse au niveau des os se traduit dans le sang dans le cas du myélome ?
Par une hypercalcémie (non présente dans le cas de la MW)
Que révèle l’électrophorèse sérique ?
Pour diagnostiquer le type de gammapathie, on effectue généralement une électrophorèse sérique permettant l’étude des globulines du sérum prélevé.
- Dans le cas d’une macroglobulinémie, l’excès d’IgM pentamériques rend le sang plus visqueux, ce qui augmente le temps de saignement. Sur l’électrophorèse on trouvera aussi une augmentation des protéines totales.
- Dans le cas d’un myélome : excès d’IgG>IgA>IgM
Cependant, cela ne permet pas la différenciation des deux gammapathies. De même, l’anémie n’est pas un signe distinctif.
Pour déterminer précisément la gammapathie en cause, on réalise un Western blot, qui permet la distinction entre IgM et IgG. Dans les faits, puisque les macroglobulinémies sont rares chez les animaux domestiques et que le traitement est similaire pour les deux gammapathies, le diagnostic s’arrête généralement à un myélome. L’électrophorèse des protéines sériques suffit et permet donc seulement de constater le pic monoclonal.
De plus, une électrophorèse de protéines urinaires permet de révéler la présence de protéine PBJ dans le cas d’un myélome ou d’une macroglobulinémie (mais plus rare).
Que révèle un myélogramme ?
1) Ponction de MO (différents sites possibles)
2) Étalement cytoponction sur un frottis. On y retrouve des cellules plasmocytaires avec des atypies cellulaires
-Si myélome => surnumération, prolifération atypique, et différentiation plasmocytaire, pas d’IgM membranaires
- Si MW => Surnumération et prolifération atypiques plasmocytaire ET lymphocytaire par contre LB non différenciés,et IgM membranaires
Comment réaliser la caractérisation de l’Immunoglobuline ?
Il est possible de déterminer l’isotype de l’Ig produit, soit par la technique des arc de précipitation le sérum est déposé dans le trou de gel, et les différents Ig sont placés dans les rigoles entre les bandes de gel. Il se forme alors un arc entre les Ag des puits et les Ig des rigoles. On compare les arcs de précipitation : il n’y a pas de différence entre les deux arcs ni pour l’IgG ni pour l’IgA. Par contre il y a une légère différence entre l’arc du sérum avec myélome et l’arc du sérum sain. Cette technique reste très difficile à lire et la lecture est assez subjective c’est pourquoi on procède plus souvent à des western blots (qui reste plus cher.)
On peut également déterminer de quel type sont les chaines légères, pour cela on fait une immunofixation sur des bandes. Ce qui permet de déterminer après migration quel est le type de chaîne légère (kappa ou lambda). Ici, la bande dans la fraction G se retrouve aussi dans la bande L (Lambda). Il s’agit donc ici d’IgG avec une chaine légère L.
Rang B : Ordonner les analyses à réaliser pour aboutir au diagnostic de MK ou de MW.
Lors d’une suspicion de myélome ou macroglobulinémie il faut faire :
- Radiographie => Mise en évidence ou non d’ostéolyse => Si oui, MK probable.
- Analyses biochimiques et hématologiques => Une hypercalcémie signe un MK.
- Dosage des protéines sériques du sang et électrophorèse => Mise en évidence ou non d’une
augmentation de la fraction gamma. (Correspondant à tous les Ig confondus) : pic
monoclonale = gammapathie monoclonale
- Electrophorèse des protéines urinaires => PBJ = MK probable
- (facultatif) Détermination des Ig en excès par la technique des arcs de précipitation
(technique bonmarché) => Si IgG, MK probable et si IgM, MW à soupçonner. OU
Western Blot (préféré car plus rigoureux)
- Ponction de la moelle osseuse et myélogramme => On diagnostique un MK s’il y a nette augmentation des plasmocytes. Si on trouve plutôt des LT, un MW sera soupçonné.
- Biopsie ostéo-médullaire (facultative)
Rang B : Interpréter des pics électrophorétiques
Sur l’électrophorèse des protéines sériques, on voit la migration des anticorps dans la fraction gamma en rouge à droite. Le pic est étroit et haut donc la concentration en Ac est très élevée et correspond à une seule molécule : c’est un pic monoclonal, on est bien dans le cas d’une gammapathie monoclonale. Lors d’une électrophorèse des protéines sériques, le sérum est déposé sur le gel, puis on applique un champ électrique (migration en fonction du poids et de la charge des molécules car l’électrophorèse est non dénaturante), enfin on effectue une coloration des protéines en bleu. Cela aboutit à l’obtention de pics de coloration selon l’intensité de la coloration mesurée.
Dans la phase alpha, on retrouve des molécules de l’inflammation aiguë et des lipoprotéines. La phase beta rassemble des molécules dimériques ou monomériques. Tous les Ig se retrouvent dans la phase gamma, la plupart sous forme de monomère.
