Frakturen

Question 1

Was ist eine Schraube?

Answer 1

Werkstück zur
Umwandlung von Drehkräften in
axiale Kräfte

Question 2

Woraus besteht eine Schraube?

Answer 2

• aus einem soliden zentralen Kern, der mit einer spiralen Oberfläche umwickelt ist
• die meisten haben einen Kopf
• Titan oder Stahl

Question 3

Klassifikation von Schrauben

Answer 3

• Kortikalis- vs. Spongiosa-Schrauben
  x Spongiosa-Schrauben: tiefere Gewindetiefe und größere Gewindesteigung
  x Spongiosaschraube: haben Spiralspitzen, sind selbstschneidend, in dem sie die Spongiosa zur Seite verdrängt.
• Teil- vs. Vollgewinde
• nicht-kanüliert vs. kanüliert (werden über K-Draht eingebracht, sind selbstschneidend)
• Kopfverriegelungsschrauben: Schraubenkopf wird mit dem Plattenloch verriegelt, dadurch Winkelstabilität erreicht
• drei verschiedene Spitzen:
  x Standard abgerundete Spitze: Vorbohren + Vorschneiden
  x Selbstschneidende Spitze: nur Vorbohren
  x selbstbohrende Spitze

Question 4

Parameter des Schraubengewinde

Answer 4

1. Kerndurchmesser = Durchmesser des Bohrers
2. Außendurchmesser = nominale Durchmesser, bestimmt die Mindestgröße des Schraubenloches, in welchem die Schraube gleitet, ohne dass das Gewinde im Knochen hält
3. effektive Gewindetiefe = max. Tiefe der Spirale, welche ansteigt, dadurch für den Halt im Knochen sorgt und Vorwärtstreiben der Schraube beim Eindrehen bedingt (der Schraubenkopf mit feiner Gewindesteigung kommt beim Eindrehen weniger schnell vorwärts als die Schraubenspitze mit gröberer Gewindesteigung –> Kompression des Frakturspaltes)
4. Gewindesteigung = Strecke, die bei einer 360° Drehung zurückgelegt wird

Question 5

Wofür werden die Schrauben benutzt?

Answer 5

1. Kompressionsschrauben (systemimmanent oder funktionell), : haben Teilgewinde, proximal Gleitloch, distal Gewindeloch –> erzeugen interfragmentäre Kompression
2. Plattenfixation: das Plattenloch ist größer als Schraubenkopf, beim Eindrehen der Schraube wird die Platten an den Knochen gepresst
3. Stellschrauben: hält zwei Fragmente in Position ohne interfragmentäre Kompression
4. Schrauben mit Verriegelungskopf: winkelstabile Fixation von Platten am Knochen
5. Verriegelungsschrauben: Schrauben werden durch die Kortikalis und durch das Loch im Nagel
   eingebracht –> Verhinderung der Rotation und der Zusammensinterung
6. Pollerschrauben (intramedulläre Sperrschraube): Einengung des Markraums und dadurch Richtung des Marknagels beim Einbringen

Question 6

Beschreiben sie die Zugschraubentechnik

Answer 6

• Gleitloch mit Außendurchmesser der konventionellen Schraube in der proximalen Kortikalis
• Durch die Gewebehülse im Gleitloch wird distale Kortikalis gebohrt
• in der proximalen Kortikalis wird mittels Kopfraumfräse wird der Schrauenkopf in der prox. Kortilais verankert (kann der Kopf nicht einsinken, drückt er auf die Kortikalis und verursacht Mikrofrakturen)
• Schraubenlänge wird mithilfe Längenmessgerätes am stumpfen Winkel ermittelt (erfolgt nach Kopfraumfräsen, sonst ist die Schraubenlänge zu lang)
• in der distalen Kortikalis wird die selbstschneidende Schraube eingedreht

Question 7

Definition Kompartmentsyndrom

Answer 7

Erhöhung des Gewebedrucks in einem geschlossenen osteofibrösen Raum, die über eine Störung der Mikrozirkulation zu einer neuromuskulären Funktionsstörung führt

Question 8

Welche Muskellogen des Unterschenkels sind besonders häufig betroffen?

Answer 8

- gefäßführende Muskellogen: Tibialis-anterior-Loge und tiefe Flexorenloge 
# tiefe Flexorenloge kann über das Retinaculum musculorum flexorum hinter dem Innenknöchel mit dem kalkanearen (medialen) Fußkompartment kommunizieren.

Question 9

Ursachen des Kompartmentsyndroms

Answer 9

• offene/geschlossene Frakturen
• Weichteiltrauma
• Einblutung, Hämatome
• zirkuläre Verbrennungen mit Ausbildung des Verbrennungsschorfs (Eschara)
• Revaskularisationsödem nach arteriellen Verschlüssen
• Gips, Casts, Lagerung (Steinschnittlage)
• funktionelles Kompartment-Syndrom durch Überbelastung
• rupturierte Backer-Zyste
• verminderte Serumosmolarität
• paravasale Injektionen
• erhöhter Kapillardruck (Thrombosen)
• Phlegmone

Question 10

Klinischer Untersuchungsbefund beim manifesten Kompartmentsyndrom des Unterschenkels

Answer 10

• Tibialis-anterior-Loge (M. tibialis anterior, A. tibialis anterior, N. peronaeus profundus): Schmerzen ventraler Unterschenkel, Zehen- und Fußheberschwäche, sensible Ausfälle im 1. Interdigitalraum
• Peronaeusloge (M. peronaeus longus, N. peronaeus superficialis): Schmerzen im lateralen Unterschenkel, Schwäche der Pronation und Plantarflexion, sensible Ausfälle am Fußrücken bis auf 1. Interdigitalraum
• tiefe Beugerloge (M. tibialis posterior, A. tibialis posterior, N. tibialis): Schmerzen im Unterschenkel, Schwäche der Supination, Plantarflexion und Zehenbeugung, sensible Ausfälle in der Fußsohle
• oberflächliche Beugerloge (M. gastrocnemius, M. soleus, N. suralis): Schmerzen in der Wade, Schwäche der Plantarflexion, sensible Ausfälle in der Fußaußenseite

Question 11

Wie unterscheidet sich drohendes von manifestem Kompartmentsyndrom?

Answer 11

• drohendes Kompartmentsyndrom: kein sensomotorisches Defizit bei intakter Mikrozirkulation
  x Leitsymptome: stärkste therapieresistente Schmerzen, Muskeldehnungsschmerz, Kribbelparästhesien
• manifestes Kompartmentsyndrom: sensomotorisches Defizit vorhanden

Question 12

Wie diagnostiziert man Kompartmentsyndrom?

Answer 12

KLINISCHE DIAGNOSE!
Außerdem:
- subfasziale Gewebedruckmessung mittels Nadelinjektionstechnik nach Whiteside: Einstechen der sterilen Kanüle mit seitlicher Perforation an der Spitze in Faserrichtung der Muskulatur in einem 45°-Winkel; Einspritzen steriler NaCl in die Muskelloge; Messen des dafür aufgewandten Drucks als Kompartmentdruck
- Verweilkatheter mit Piezokristall im Sondenspitzenbereich, der mechanischen Druck in eine elektronische Widerstandsänderung transformiert
- normaler Gewebedruck in der Muskelloge < 10 mmHg
- Normaler Perfusionsdruck (Kapillardruck) 25-35 mmHg
- Indikation für Kompartmentspaltung
x Gewebedruck in der Muskelloge > 30-40 mmHg
x delta P = RRd - Gewebedruck < 30 mmHg

Question 13

Beide Zugangswege der Dermatofasziotomie

Answer 13

• bilaterale Dermatofasziotomie: über distale posteromediale Längsinzision Möglichkeit, die tiefe Beugerloge dort zu eröffnen, wo sie unter der Fascia cruris direkt an die Oberfläche tritt, ohne von anderen Muskelgruppen verdeckt zu werden
• unilateraler parafibulärer Zugang: N. peronaeus superficialis kann an seinem Durchtrittsort durch die Faszie dargestellt und geschont werden, ohne ihn zu gefährden. V. saphena magna und N. saphenus werden überhaupt nicht gefährdet

Question 14

Prinzipien der Dermatofasziotomie

Answer 14

• in dubio pro incisionem
• Dermatofasziotomie in halbgedeckter Form: Hautschnitt ist kleiner als Länge der Faszieneröffnung
• Beurteilung der Muskel anhand: Kontraktilität (beim Beklopfen), Konsistenz, Kolorit (rotbraun und nicht lehm-gelb), Kapillarisierung (Blutung nach Inzision)
• im Fallen einer Fraktur zunächst Stabilisierung der Fraktur, dann Dermatofasiotomie

Question 15

Komplikationen des Kompartmensyndroms

Answer 15

• Crush-Syndrom

- Volkmann-Kontraktur: Kombination aus myogener Kontraktur und ischämischer Neuropathie

Question 16

Beschreiben Sie das Vorgehen bei einer unilateraler parafibullärer Dermatofasziotomie

Answer 16

• Hautschnitt direkt über der Fibula 4–5 cm distal des Fibulaköpfchens bis etwa 4–5 cm proximal des Außenknöchels
• Identifikation der Peronaeusloge anhand des Sehnenspiegels des M. peronaeus longus im Bereich des distalen Unterschenkels, Spaltung der Peroneusloge über seiner Sehne, ventral hiervon N. peroneus superficialis
• —- Verlauf des N. peroneus superficialis: posterior des Fibulaköpfchens, Eintritt in die Pernuaeusloge, hinter dem Septum intermusculare cruris anterius, Durchbruch der Fascia cruris, subkutane über Retinaculum musculorum extensorum
• Komplettierung der Dermatofasziotomie mit Metzenbaum-Schere am Vorderrand des Fibulaköpfchens (Hinter dem Fibulaköpfchen verläugt N. peroneus communis)
• Exposition der Tibialis-anterior-Loge durch Hakenzug nach medial, Inzision der Tibialis-anterior-Loge 1 cm vor dem Septum intermusculare cruris anterius, Kompettierung der Fasziotomie nach proximal in Richtung Tuberositas tibiae und nach distal in Richtung des 1./2. Strahls (hier N. peroneus superficialis gefährdet)
• Eröffnung der oberflächlichen Beugerloge. Ausrichtung der Inzision von der Kniekehle bis zur Achillessehne
• Ablösen des M. soleus von der Fibularückseite und Spaltung der tiefen Beugerfaszie. Durch Ablösen des M. flexor hallucis longus von der Fibula Darstellung des M. tibialis posterior und Spaltung dessen Faszie (CAVE viele Perforatoren zw. oberflächlichen und tiefen Beugern)

Question 17

Epidemiologie der distalen Radiusfraktur

Answer 17

• 25 % aller Frakturen
• Inzidenz 1: 500
• 50 % intraartikulär
• 80 % Frauen > 50 Jahre

Question 18

Anatomie der radialen Handgelenkfläche

Answer 18

• bikonkave Gelenkfläche (lateral triangular mit Scaphoid, medial quadrilateral mit Os lunatum)
• Kraftfluss über radiale, zentrale und ulnare Säule (Radius/Os scaphoideus, Radius/Os lunatum, Ulna/Triangular fibrocartilage complex zw. Ulna, Os lunatum und Os triquetrum)

Question 19

Typen der extraartikulären distalen Radiusfraktur

Answer 19

• 85 % Colles-Fraktur (loco typico): v.a. extraartikuläre Extensionsfraktur, Dislokation des distalen Fragments nach dorsoradial -> Forchette-Stellung (dorsale Dislokation im Seitenbild), Bajonett-Stellung (radiale Dislokation im ap-Bild); Ko-Frakturen: Proc. styloideus ulnae, Os scaphoideum
• 15 % Smith-Fraktur: Flexionsfraktur, Dislokation nach palmoradial

Question 20

AO-Klassifikation der distalen Radiusfraktur

Answer 20

A: extraartikuläre Fx 
- A1: Ulnafraktur, Radius intakt 
- A2: Radius extraartikulär, einfach
- A3: Radius extraartikulär, mehrfach 
B: partiell intraartikuläre Fx 
- B1: Radius sagittal (inkl. Chauffeur-Fx = Backfire-Fx: isoliert Prox. styloideus radii) 
- B2: dorsale Kantenfraktur (Barton-Fx: Sturz auf dorsal extendierte pronierte Hand) 
- B3: palmare Kantenfraktur 
C: vollständig artikuläre Fx 
- C1: artikulär und metaphysär einfach 
- C2: artikulär einfach, metaphysär mehrfach 
- C3: artikulär und metaphysär mehrfach

Question 21

Diagnostik der distalen Radiusfraktur

Answer 21

1. Handgelenk in 2 Ebenen
   - Böhler-Winkel: radioulnare Inklination 25°, palmare Inklination 15°
   - Ulnavarianz (-2…+2 mm): Abstand zw. Fläche der Fossa lunata und Ulnaköpfchen
   - V.a. SL(scapholunäre)-Bandläsion bei SL-Abstand > 2 mm, nach palmar flektiertes Scaphoid mit “Ringzeichen”, Abriss des Prox. styloideus ulnae, Frakturverlauf zw. Fossa lunata und scaphoidea
2. bei V.a. SL-Bandläsion: intraoperative dynamische Untersuchung

Question 22

Komplikationen bei der distalen Radiusfraktur

Answer 22

• Kahnbein-Fx (Tabatiére-Druckschmerz bzw. axialer Stauchungsschmerz)
• Radiusköpfchen-Fx
• DRUG-Verletzung (Klaviertastenphänomen)
• N. medianus Kompression: bei palmar abgekippten Frakturen

Question 23

Konservative Therapie der distalen Radiusfraktur

Answer 23

• dorsale UA-Gipsschiene für 6 Wo –> Rö-Kontrolle nach 2, 4, 7 d–> Zirkularisation (UA-Gips) bei regulärer Stellung
• Indikation: nicht bzw. gering dislozierte Fx (A1/2, B1, C1 mit max. 2 Instabilitätskriterien)
• Instabilitätskriterien: Trümmerfraktur, initiale Dorsal- oder Ulnarabkippung > 20° , axiale Einstauchung > 2 mm (Radiusverkürzung oder relative Ulnaverlängerung), radioulnare Inklination < 10°, Abriss Proc. styloideus ulnae & Ulnafraktur, intraartikuläre Stufe > 2 mm, dislozierte Flexionsfraktur, Alter > 60

Question 24

Operative Therapie der distalen Radiusfraktur

Answer 24

WINKELSTABILE PLATTENOSTEOSYNTHESE (radiopalmarer Zugang nach Henry)

1. Eingehen zw. A. radialis und M. flexor carpi radialis
2. Abhängen des M. pronator quadratus radialseitig
3. Reposition durch axialen Zug und dorsalen Druck
4. Anmodellieren der Platte
5. Winkelstabile Schrauben am Querschenkel
6. Keine winkelstabilen Schrauben am Längsschenkel notwendig
7. Skyline-view zur Überprüfung des dorsalen Schraubenüberstands (seitliche Aufnahme: Tuberculum listeri behindert die Beurteilung)
8. bei Instabilität im Handgelenk: Zuggurtungsosteosynthese am Proc. styloideus ulnae, Transfixation der Ossa scaphoideum und lunatum mit K-Drähten
9. Adaptation des M. pronator quadratus

Komplikationen: Sehnenruptur des M. extensor pollicis longus: 3. Extensorenfach

Question 25

Monteggia- und Galeazzi-Frakturen: Definition und Therapie

Answer 25

• MonteggiA: “A” is proximal –> prox. Ulnafraktur mit Radiusköpfchenluxation –> dynamische Kompressionsplate der Ulna mit Naht des Lig. anulare radii –> Gips in Supinationsstellung
• GaleazZi: “Z” is distal –> distale Radiusfraktur mit Ulnaluxation im DRUG –> dynamische Kompressionsplatte des Radius und Bandnaht des Radioulnargelenks oder temporäre Transfixation –> Gips in Pronationsstellung

Question 26

Was ist der Unterschied zwischen winkelstabilen und konventionellen Platten?

Answer 26

Konventionelle Platten werden dicht an den Knochen angezogen und die resultierende Reibungskraft stabilisiert die Fragmente. Durch die axiale Krafteinwirkung werden die Kräfte vom Knochen direkt auf die Platte übertragen und die Schrauben sollen nur den Zugkräften entgegenwirken.

Winkelstabile Platten werden nicht an den Knochen angezogen. Im Knochen entstehende Kräfte werden durch die Schraube zur Platte geleitet. Deswegen sollen die Schrauben der Biegekraft entgegenwirken.

Question 27

Flüssigkeitsbedarf des Menschen

Answer 27

• 0-10 kgKG: kg x 4 ml/h
• 10-20 kgKG: kg x 2 ml/h
• ab 21 kgKG: kg x 1 ml/h

Perspiratio insensibilis: 500 ml/1 °C Körpertemperatur > 37 °C

Question 28

Vor- und Nachteile kolloider Lösungen

Answer 28

• Vorteil: verbleiben länger im Intravasalraum, Überziehen die Blutzellen und Gefäßintima mit einer monomolekularen Schicht (–> verminderte Adhäsionsneigung der Blutzellen –> Antikoagulation)
• Nachteil: anaphylaktische Reaktion in 1 % durch Hydroxyethylstärke & Gelatine

Question 29

Wie nennt sich der postoperative Stoffwechsel der Patienten

Answer 29

• Pathophysiologie: Postaggressionssyndrom = sympathikotone Stoffwechsellage für 4-5 d –> vermehrte Sekretion von ACTH, TSH, ADH –> Proteinabbau, Lipolyse, Erhöhung der Glukose durch Insulin-Antagonisten, Ödeme, Hypokaliämie
• Klinik: Oligurie/Durst (ADH), Immunschwäche (Cortisol), Vasokonstriktion/Zentralisierung/Tachykardie/ Hypertonie/Tachypnoe (Sympathikus)

Question 30

Auslösende Mechanismen der Verbrauchskoagulopathie

Answer 30

• Sepsis mit Aktivierung der Gerinnung durch Endotoxine (durch Meningokokken: Waterhouse-Friederichsen-Syndrom), S. aureus (TSS)
• Mikrozirkulationsstörungen im Schock mit starker Aktivierung der plasmatischen Gerinnung auf dem intrinsischem Weg
• geburtshilfliche Komplikationen oder Operationen an Pankreas, Lunge oder Prostata mit massiver Einschwemmung von Prothrombinaktivatoren (Thrombokinase = Faktor X) in die Zirkulation
• Einschwemmung von Phospholipiden bzw. thromboplastischem Material ins Gefäßsystem (aus Plazenta)

Question 31

Stadien der Verbrauchskoagulopathie

Answer 31

• Aktivierungsphase: Störung der Mikrozirkulation durch Mikrotrombi, Thrombozytenabfall, aPPT normal oder erniedrigt
• frühe Verbrauchsphase: Abfall von Thrombozyten, Quick, aPTT, ATIII
• späte Verbrauchsphase (sekundäre fibrinolytische Phase): manifeste Blutungen, Multiorganversagen, starker Anstieg von D-Dimeren

Question 32

Therapie der Verbrauchskoagulopathie

Answer 32

• Aktivierungsphase: prophylaktische Heparinisierung 10.000-15.000 IE i.v./d
• frühe Verbrauchsphase: Substitution von ATIII, PPBS und Thrombozyten
• späte Verbrauchsphase: gleich
• ggf. Post-DIC-Phase: reaktive Hyperkoagulabilität

Question 33

Definition der Verbrauchskoagulopathie

Answer 33

ISTH DIC score

• Thrombozyten: 50-100/nL = 1, < 50/nL = 2
• PTT (normal 11-15 s)/INR: + 3-6 s = 1 / INR 1.25-1.7, + > 6 s = 2 /INR > 1.7
• Fibrinogen: < 100 mg/dL = 1
• D-Dimere: leich erhöht = 1, moderat erhöht = 2, stark erhöht = 3

Question 34

DD der Verbrauchskoagulopathie

Answer 34

• TMA
• HIT
• ITP
• schwere Lebererkrankung
• Vitamin-K-Mangel bzw. Antikoagulation mit Cumarinen
• DD primäre Hyperfibrinolyse
  Eine primäre Hyperfibrinolyse entsteht durch massive Freisetzung von Plasminogenaktivatoren, z.B. postoperativ oder bei malignen Tumoren. Da ihr keine Thrombenbildung vorausgeht, sind keine Fibrinmonomere nachweisbar. Thrombozytenzahl und Antithrombin III-Konzentration sind normal.

Question 35

Applikation von ROTEM

Answer 35

• Indikation:
  x DD chirurgischer Blutungen, DD Gerinnnungsstörungen mit Hyperfibrinolyse
  x Überwachung der Heparin- und Protamintherapie: HEPTEM (Heparinase TEM)
  x Cut-Offs für TKs und Fibrinogen-Konzentrate abhängig von MCF(EXTEM) und MCF(FIBTEM)
• Exkurs:
  x MCF: maximal clot firmness in mm
  x ROTEM: rotatorische Thrombelastometrie
  x EXTEM: extrinsische TEM (Aktivator: Tissue Factor)
  x FIBTEM: Fibrinogen TEM mit Cytochalasin, das Polymerisation der Aktinfilamente und damit die Thrombozytenfunktion hemmt –> dadurch Beurteilung des Fibrinogenbedarfs

Bei Hyperfibrinolyse findet sich im Thrombelastogramm eine vorzeitige Abnahme der Amplitude und eine typische Spindelform.

Ein Messstempel wird in die Blutprobe gesetzt und über ein optisches System erfasst. Dieses erfasst die Oszillationen, welche in Abhängigkeit von der viskoelastischen Eigenschaften des Blut eingeschränkt werden.

Question 36

HIT I: Inzidenz und Pathophysiologie

Answer 36

• tritt bei 10 %

- verkürzte Lebensdauer der Thrombozyten ausgelöst durch Heparin

Question 37

HIT II

Answer 37

• tritt bei 3 % UFH und 0.3 % NMH
• Klinik: Thrombenbildung v.a. in großen venösen Gefäßen, 5.-14. Tag nach Erstanwendung, binnen weniger Stunden nach Sensibilisierung
• Thrombos-Abfall > 50 % oder auf Werte < 50/nL
• CAVE: bei 20 % fehlt Thrombozytenabfall, es kommt zu paradoxen Thrombozytenanstieg
• Prophylaxe: Kontrolle der Thrombos prätherapeutisch, am 1. Tag, dann alle 3-4 Tagen
• Therapie: Fondaparinux, Danaparoid, Bivalirudin; keine TKs

Question 38

Blutverlust bei verschiedenen Frakturen

Answer 38

• Beckenring-Fx: 5 L
• Oberschenkel-Fx: 2 L
• Unterschenkel-Fx: 1 L
• Armfraktur: 0.8 L

Question 39

Komplikationen bei Verbrennungsopfern

Answer 39

• Rauchgasintoxikation: direkte Schädigung der Pneumozyten durch Rauchpartikel + primäre Hypoxie –> 100 % O2
• sekundär Lungenödem und ARDS –> als Prophylaxe Beclometason-Dosieraerosol
• Verbrennungen –> Unterkühlung durch fließendes Wasser (Raumtemperatur)

Question 40

Wie berechnet man die Volumengabe bei Verbrennungsopfern?

Answer 40

Parkland-Formel

4 ml Ringer-Laktat /kgKG x % verbrannte KÖF in den ersten 24 h

Question 41

Wie kann man das Ausmaß von Verbrennungen einschätzten?

Answer 41

Neuner-Regel
Erwachsene: 9 % Arm, 18 % Bein, 9 % Kopf, 18 % Rücken, 18% Abdomen, 1% Genital
Kinder: 9 % Arm, 17 % Bein, 16 % Kopf, 16 % Rücken, 16 % Abdomen

Question 42

Verbrennungsstadien

Answer 42

• 1. Grad (Epidermis): Rötung, starker Schmerz, wie Sonnenbrand
• 2a. Grad (oberflächliche Dermis): Blasenbildung, Wundgrund rosig und rekapillarisierend, starker Schmerz, Haare fest verankert
• 2b. Grad (tiefe Dermis mit Hautanhangsgebilden): Blasenbildung, Wundgrund blasser und nicht oder schwach rekapillarisierend, reduzierter Schmerz, Haare leicht zu entfernen
• 3. Grad (komplette Dermis): trockener, weißer, lederartig harter Wundgrund, keine Schmerzen, keine Haare mehr vorhanden
• 4. Grad (Unterhautfettgewebe, Muskelfaszie, Muskeln, Knochen): Verkohlung

Question 43

Definition der “Verbrennungskrankheit”

Answer 43

• Kleinkinder > 8 % KÖF, Erwachsene > 15 % KÖF Grad II/III
• Regulationsstörung verschiedener Organsysteme
• Hypovolämie
• Proteinverlust
• Schwächung der Immunabwehr

Question 44

Cruciate anastomosis

Answer 44

Anastomose zw. A. glutea inferior, A. circumflexa femoris medialis et lateralis und erster Perforans-Arterie der A. femoris profunda –> Gebiete der A. iliaca interna und A. femoris profunda

Question 45

OSG-Distorsion

Answer 45

• häufigste Sportverletzung
• lateraler Bandkomplex: Lig. talofibulare anterius, Lig. talofibulare posterius, Lig. calcaneofibulare
• medialer Bandkomplex: Lig. deltoideum
• in 10 % aller Supinationstrauma Bandruptur, am häufigsten Lig. talofibulare anterius
• Komplikation: chronische Sprunggelenkinstabilität = Präarthrose
• klinische Untersuchung: Beweglichkeit in OSG und USG, Palpation der Fibula, Os metatarsale V, medialen und lateralen Bandapparats (seitliche Aufklappbarkeit nach außen: Riss des Lig. calcaneofibulare), Syndesmose, Talusvorschub (Riss des Lig. talofibulare anterius)
• Ottawa-Ankle-Rule: radiologische Diagnostik indiziert, wenn Druckschmerzhaftigkeit über Malleolus medialis oder lateralis, Basis Metatarsale V, Os naviculare, Unmöglichkeit das Fuss zu belasten direkt nach dem Trauma und bei der Untersuchung
• Röntgen in 2 Ebenen: lateral + ap mit 15° Innenrotation aus dem Hüftgelenk und leichter Dorsalextension
• Begleitverletzungen: Maisonneuve-Fraktur, Metatarsale-V-Abrissfraktur
• Therapie: Orthese für 6 Wochen, frühfunktionelle Behandlung

Question 46

Was ist eine Infraktion?

Answer 46

Knochen ist nicht vollständig durchbrochen, nur angebrochen

Question 47

Komplikationen von Frakturen

Answer 47

•   Begleitverletzungen von Nerven, Gefäßen und/oder Bandapparat
•   Fettembolie: Verstopfung kleiner Gefäße –> Lunge, Gehirn, Haut –> Dyspnoe, Vigilanzstörung, petechiale Blutungen
•   Verletzung innerer Organe (Beckenfraktur!)
•   Infektion (Osteomyelitis, Wund- und Weichteilinfektionen
•   Crush-Syndrom
•   Kompartmentsyndrom
•   CRPS
•   Folgekrankheiten bei Immobilisation (Thrombose, LAE, Pneumonie)
•   Pseudarthrose (bei insuffizienter Reposition, Ischämie, Arteriosklerose, DM, lokale Infektion,
fehlende Immobilisation)
•   Arthrose

Question 48

Sichere und unsichere Frakturzeichen

Answer 48

unsichere Frakturzeichen: Schwellung, Functio laesa, Schmerz
sichere Frakturzeichen: groteske Achsenverbiegungen, abnorme Beweglichkeit, sichtbare Fragmente bei offenen Frakturen, Krepitation

Question 49

Grundlegende Prinzipien der Frakturbehandlung

Answer 49

• Reposition
• Retention/Ruhigstellung (Osteosynthese, Gips)
• Rehabilitation

Question 50

Bruchformen

Answer 50

je nach Verlauf der Frakturlinie und Art des Traumas unterscheidet man:

• Quer- oder Schrägfrakturen: kurzes heftiges Anpralltrauma
• Torsionsfraktur: Verdrehung der Längsachse des Knochens
• Biegungsfraktur: Biegungskeil auf der traumatisierten Seite, Überschreiten der Knochenelastizität
• Abrissfraktur: Einwirken von Zugkräften eines Bands oder einer Sehne, Frakturenden oft stark disloziert
• Kompressionsfraktur: Stauchung in Knochenlängsachse, bei Kindern Wulstbildung
• Mehrfragment- (4-6 Fragmente) und Trümmerfraktur (> 6 Fragmente): breite, rasant auftreffende Gewalteinwirkung
• Zwei-Etagen- oder Stückfraktur: zwei Frakturen in geringem Abstand bei Anpralltrauma

Question 51

AO-Klassifikation

Answer 51

• in der Schweiz gegründet
• einheitliche Standards und Operationspraktiken etablieren
• Klassifikation und Kodierung der Frakturen
• dreigliedrige Systematik: frakturierter Knochen, Knochensegment, Morphologie (Frakturtyp, Anzahl der Fragmente, Begleitverletzungen, Dislokation)
• orientiert sich eng am Schweregrad der Fraktur
• dient der Therapieplanung und Einschätzung der Prognose

Question 52

Was ist bei der Osteosynthese zu beachten und was sind die Indikationen für Osteosynthese?

Answer 52

• möglichst sparsame Knochenfreilegung
• möglichst schnelle Operation vor Weichteilschwellung
• Indikation für Osteosynthese immer bei:
  x offenen Frakturen 2. und 3. Grades
  x dislozierten Gelenk- und Extremitätenfrakturen
  x Mehrfachverletzungen
  x Pseudarthrosen
  x Epiphysenfrakturen (Aithken II und III)
• unterschieden werden lagerungsstabile, übungsstabile und belastungsstabile Osteosynthesen

Question 53

Methoden der Osteosynthese

Answer 53

• Plattenosteosynthese: Gelenk- und gelenknahen Frakturen, mithilfe der Schrauben wird Platten distal und proximal der Fraktur fixiert
• Schrauben fixieren das distal gelegene Fragment am schraubenkopfnahen
  Fragment und komprimieren nach Festziehen den Frakturspalt, Spongiosa vs Corticalisschraube
• Marknägel: stabilisieren lange Röhrenknochen, wird axial in die Markhöhle eingeschlagen, Verriegelungsnägel zur Rotationsstabilität // KI lokale Infektionen, Epiphysenverletzungen bei Kindern // Vorteil: kein zusätzliches Trauma an der Frakturstelle
• Bohr- und Spickdrähte: nach offener Reposition oder perkutane Spickung, höchstens Übungsstabilität
• Zuggurtungsosteosynthese mit Drahtschlinge: Olekranon- und Patellafraktur, setzen die Druck- in Zugkraft um, postoperativ übungsstabil
• Fixateur externe: höhergradig offene, Beckenring- oder Trümmerfrakturen, proximal und distal mithilfe Schanz-Schrauben fixiert, externe Verbindung der Schrauben durch Metallrohre sorgt für die Ruhigstellung im Bereich der Fraktur, sekundär Stabilisierung der Fraktur durch ein anderes Osteosyntheseverfahren

Question 54

Vor- und Nachteile der konservativen und chirurgischen Frakturversorgung

Answer 54

• Vorteile der konservativen Therapie: keine OP-Risiken, keine Infektionsgefahr, keine Materialentfernung erforderlich, meist kein KH-Aufenthalt notwendig
• Nachteile der konservativen Therapie: schlechtere Reposition, Komplikationen häufiger (Achsenfehlstellung, Verkürzung, Arthrose, CRPS), unter Gips kein Weichteilinspektion möglich –> (häufiger Nervenläsionen), lange Immobilisation
• Vorteile der operativen Therapie: schnellere funktionelle Behandlung möglich, sichere Reposition, bessere Ruhigstellung

Question 55

Einteilung offener Frakturen nach Tscherne und Oestern

Answer 55

Grad I: punktförmige Verletzung von innen
Grad II: ausgedehnte Weichteilverletzungen
Grad III: frei liegende Fraktur mit Verletzung der Muskel, Nerven, Gefäßen
Grad IV: subtotale Amputation, Extremität hängt nur noch an Weichteilen

Question 56

Einteilung offener Frakturen nach Gustilo-Anderson

Answer 56

Grad I: gering, geringe Kontamination, Hautläsion < 1 cm
Grad II: mittelgradig, mäßige Kontamination, Hautläsion > 1 cm, geringe Deperiostierung
Grad IIIA: schwer, hochgradige Kontamination, adäquate Weichteildeckung
Grad IIIB: schwer, hochgradige Kontamination, inadäquate Weichteildeckung
Grad IIIC: zusätzlich behandlungspflichtige arterielle Gefäßverletzung

Vorteile: gute Korrelation mit der Infektionsrisiko
Nachteile: große Interrater-Reliabilität

Question 57

Grünholzfraktur

Answer 57

• subperiostale Biegungsfraktur
• Kortikalis auf der konkaven Seite der Achsabknickung ist intakt, Kortikalis der konvexen Seite komplett unterbrochen
• Komplikation: insg. 30% Risiko für Re-Fraktur und Dislokation
  1) in der angebrochenen Kortikalis bei intaktem Periost fehlt Wachstumsreiz –> kein Remodelling –> Refraktur häufig
  2) die angebrochene Kortikalis übt Zug auf die vollständig durchtrennte Kortikalis –> Sekundärdislokationen häufig
• Indikation zur OP: Achsenverschiebung > 10% –> Vervollständigung der Fraktur, Reposition, Ruhigstellung im Gips oder Spickdrahtosteosynthese

Question 58

Klassifikation der Epiphysenfugenverletzungen

Answer 58

nach Salter-Harris und Aitken
1/0: Epiphysiolyse ohne Begleitfraktur
2/1: partielle Epiphysiolyse mit Absprengung eines metaphysären Elements
3/2: partielle Epiphysiolyse mit Epiphysenfraktur
4/3: Fraktur durch Epi- und Metaphyse
5/4: Kompressionsfraktur mit axialer Stauchung der Epiphysenfuge

Indikation zur operativen Versorgung bei Salter III-V

Merkspruch: SALTER 
S: straight through 
A: above 
L: lower
T: throught 
E: erasure
R: reaction periosteal

Question 59

Unvollständige Frakturen des Kindes

Answer 59

• metaphysäre Wulstfraktur: spongiöse Knochenfragmente sind ineinander verschoben, Periost intakt, wie gestauchte Grünholzfraktur
• Bowing Fracture: Knochen ist verbogen, jedoch nicht die gesamte Kortikalis durchtrennt, keine klare Frakturlinie, viele Haarrisse

Question 60

Komplikationen der Epiphysenfugenfrakturen

Answer 60

• Wachstumsverzögerung oder -stopp
• Schiefwachstum
• überschießendes Längenwachstum

Question 61

CRPS

Answer 61

• Synonyme: Morbus Sudeck, sympathische Reflexdystrophie, Algodystrophie
• Pathogenese: Entzündungsreaktion, Sensibilisierung der Neurone der zentralen schmerzregulierenden Zentren, Fehlfunktion des Sympathikus (Veränderung von Durchblutung, Schweißsekretion –> Vasokonstriktion, verstärkte arteriovenöse Shunts –> Minderperfusion, Hypoxie)
• Klinik: Nozizeption (Hyperalgesie, Hyperästhesie, Allodynie), Autonom I (Temperatur, Farbe), Autonom II (Ödem, Schweißsekretion), Motorik/Trophie (Bewegungseinschränkung, Tremor, Kontrakturen, Haut-/Nagelwachstumsstörung), Reorganisation mit Ausweitung der Symptome über das ursprünglich betroffene Areal hinaus
• Diagnostik: Röntgen (Entkalkungen), 3-Phasen-Skelettszintigraphie (vermehrte und verlängerte Anreicherung)
• Kriterien: Schmerzen durch initiales Trauma nicht zu erklären, mind. 3 anamnetische Hinweise, mind. 2 klinische Symptome, Ausschluss Infektion/Thrombose/RA/Kompartment
• Stadieneinteilung:
  St. I (3 Monate): Schwellung, Rötung, Wärme, Schmerz, Funktionsstörung, teigige Weichteilschwellung, glänzende, livide verfärbte Haut, verminderter Muskeltonus –> Ruhigstellung, Kalzitonin, NSAR, ggf. Bisphosphonate, ggf. Glucocorticoide
  St. II (3-6 Monate postoperativ): Ödemrückgang, nachlassende Schmerzen, beginnende Muskelatrophie, radiologisch fleckige Knochendystrophie –> Physiotherapie, Analgesie
  St. III (6-12 Monate): Weichteilschrumpfung, Muskelatrophie, blasse glänzende Haut, Kontrakturen, radiologisch diffuse Osteoporose –> Physiotherapie, Quengelschienen (= Behandlung von bewegungseingeschränkten Gelenken mittels geeigneter Hilfsmittel; hier zur Vermeidung der Kontrakturen Zug in die entgegengesetzte Wirkung, Synonym dynamische Schiene), warme Bäder, Dehnungsbehandlung, Analgesie

Question 62

Leitungsanästhesie nach Oberst

Answer 62

• distal des Grundgelenks
• pro Finger/Zehe 4 Depots (1 palmares und 1 dorsales Nervenpaar)
• CAVE! VASOKONSTRIKTOREN hier kontraindiziert, weil es sich um Endstromgebiete handelt, es kann zur Finger- und Zehennekrosen kommen!!!

Question 63

Klavikulafraktur

Answer 63

• Unfallmechanismus: Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm
• Klassifikation: 15% laterales, 80% mittleres, 5% mediales Drittel
• konservative Therapie in 90%: Rucksack- (mediales und mittleres Drittel) oder Gilchrist-Verband (laterales Drittel) für 6 Wochen, Pendelbewegungen erlaubt
• operative Therapie: sehr weit lateral gelegene Fraktur mit Instabilität im Akromioklavikulargelenk, schwere Begleitverletzungen mit Gefäß- und Nervenläsionen, offene Fraktur oder drohende Durchspießung der Haut oder Pleura, Pseudoarthrose oder ausbleibende Frakturheilung nach 6 Wochen, Herauslösung des lateralen Klavikuladrittels aus dem Periostschlauch, massive Dislokation
• Verfahren der Wahl: Prevot-Nägel (elastisch-stabile intramedulläre Nagelung), Plattenosteosynthese

Question 64

Schultereckgelenkluxation

Answer 64

• Sturz auf die Schulter bei abduziertem Arm bzw. bei starker Hebelwirkung am Schultergürtel
• Rockwood-Klassifikation
  Rockwood I: Bänderüberdehnung oder -zerrung
  Rockwood II: Ruptur des Lig. acromioclaviculare, Hochstand und Instabilität, Subluxation
  Rockwood III: Ruptur beider Bänder (Lig. acromioclaviculare und Lig. coracoclaviculare) –> Hochstand, komplette Luxation –> Klaviertastenphänomen
  Rockwood IV: wir Rockwood III mit Dorsalverschiebung der lateralen Klavikula
  Rockwood V: wie Rockwood III mit Abriss der Mm. deltoideus und trapezius vom distalen Klavikulaende –> massiver Hochstand der Klavikula, AC-Gelenksspalt 2-3x so weit wie auf der Gegenseite, radiologisch sind der Arm und die Skapula nach distal disloziert
  Rockwood VI: Luxation der Klavikula unter das Akromion oder das Korakoid
• Röntgen beider Schulter in ap unter passiver Belastung
• Therapie: konservativ bei Rockwood I-II mit Gilchrist, Desault oder Tape-Verband, Rockwood III-VI mit PDS-Banding (Polydioxanon, resorbierbare Material) zw. Akromion und Klavikula bzw. Korakoid und Klavikula, arthroskopisch, Bandnähte, Dog Bone Button System zur CC-Transfixation, temporäre Arthrodese für 6 Wochen durch Spickdraht oder Hakenplatte

Question 65

Ätiologie und Klinik der Schultergelenksluxation

Answer 65

• Ätiologie: indirektes Trauma mit hebelnder Humerusbewegung (Außenrotation/Abduktion), habituell (Dysplasie der Gelenkpfanne, Muskel-Kapsel-Band-Schwäche, Torsionsfehler des Humerus), rezidivierend
• 50% aller Gelenkluxationen
• Klassifikation: subcoracoidea 70%, axillaris 10%, infraspinata 5%
• Klinik: federnde Fixation, leere Gelenkpfanne, fixierte Außenrotation-Abduktionsstellung, massive Schmerzen, hervorstehendes Akromion, abgeflachter M. deltoideus

Question 66

Repositionsmethoden der Schultergelenkluxation? Wann und welche chirurgische Therapie ist indiziert?

Answer 66

Reposition, ggf. in Kurznarkose, dann Ruhigstellung im Desault- oder Gilchrist-Verband für 2-3 Wochen
gleicher Prinzip: konstanter vorsichtiger Zug am Oberarm nach distal
REPOSITIONSMANÖVER:
1. nach Stimsom: Pat. in Bauchlage, Arm frei hängend, axialer Zug, Kippung des Angulus inferior scapulae nach kraniomedial
2. nach Arlt: der Arm wird in der Axilla über eine gepolsterte Stuhllehne gehängt
3. nach Hippokrates: Einlegen der Ferse oder eines Tuchs durch einen Helfer in die Axilla, Zug auf den Arm leichte Außenrotation –> obsolet, da häufig Nervenverletzungen
4. nach Kocher: distaler Zug +Adduktion –> Außenrotation + Elevation –> rasch Innenrotation + Adduktion –> obsolet, häufig Nervenläsionen

Indikation zur chirurgischen Therapie:
- Junge Patienten mit Erstluxation (bei konservativer Behandlung Reluxation in fast 100% bei Bankart-Läsion)
- Limbusausrisse
Fraktur des Tuberculum majus
- irreponible Luxationsfraktur
- Rotatorenmanschettenruptur
- rezidivierende posttraumatische Luxationen

OP-Verfahren:

• bei Hill-Sacks-Delle: Heben und knöcherne Unterfütterung der Impression, subkapitale Drehosteotomie um 25° nach Weber: prox. Humerus wird nach innen gedreht –> Hills-Sacks-Delle kommt so weit nach hinten (damit kann Humeruskopf nicht mehr am Glenoidrand einhacken)
• bei Labrum-Ausrisse: Refixation mittels langsam-resorbierbaren Nähten, Knochenanker (Mitek-Anker)
• J-Span (OP nach Eden-Hybinette): Vergrößerung der Gleinoidpfanne durch Knochenkeil in das subchondrale vordere Labrum glenoidale
• Raffung der ventralen Kapsel (Kapsel-Shift): dadurch Außenrotation begrenzt

Question 67

Komplikation nach einer Schulterluxation und -reposition

Answer 67

1. Bankart-Läsion (Abriss des Labrum glenoidale inferius), häufigste Ursache für rezidivierende Schulterluxationen
2. SLAP-Läsion (Schaden des superioren Labrum glenoidale anterius bis posterius)
3. Hill-Sachs-Läsion: dorsokraniale keilförmige Knochen-Knorpel-Impression am Humeruskopf nach anteriorer Luxation
4. reverse Hill-Sachs-Läsion: ventrokraniale Impression nach posteriorer Luxation
5. Abrissfrakturen des Tuberculum majus oder minus und Rotatorenmanschetten-Ruptur
6. Verletzung des Plexus brachialis und/oder Verletzung von A., V., N. axillaris
7. Frozen Shoulder
8. Oberarmkopfluxationsfraktur
9. Rezidivluxation: 70% aller Patienten, die jünger als 30 Jahre bei Erstluxation waren –> Operation nach der 2. Luxation (Bankart-OP mit Rezidivluxation des Labrum-Ligament-Komplex am vorderen Pfannenrand, ggs. Kapselraffung nach Neer, Dopplung der vorderen Kapsel)

Question 68

Ätiologie und Therapie der Rotatorenmanschetten-Ruptur

Answer 68

• Ätiologie: degenerativ, traumatisch, Luxation
• Klinik: Abduktionsschwäche, Schmerzen, Instabilität, “drop arm”, der Arm kann nicht in der Horizontalen gehalten werden
• Therapie: Arthroskopie mit Refixation der Muskelenden mit Anker am Knochen, Sehnentransfer, ggf. Begleiteingriffe Akromioplastik, Akromioklavikulargelenksresektion, Bizepstenotomie, Bizepstenodese
• Erfolg der OP: selten komplette Wiederherstellung der Rotatorenmanschette, aber Zentrierung der Schulter, rückläufige Schmerzen

Question 69

Humerusschaftfraktur

Answer 69

• früher häufig konservative Behandlung mit Sarmiento-Gips ins 90°-Beugestellung im Ellbogengelenk oder im Desault- oder Gilchrist-Verband
• heute häufiger OP: Marknagelung mit unaufgebohrter Humerusnagel, Plattenosteosynthese, Fixateur externe, Prevot-Pins bei Kindern
• klare Indikation zur OP: 2-3° offene Frakturen, Polytrauma, beidseitige Frakturen, Gefäß und Nervenläsionen, nicht reponierbare Frakturen, Pseudarthrosen, Muskelinterposition im Frakturspalt

Question 70

Humeruskopffraktur (inkl. subkapitale Humerusfraktur) = proximale Humerusfraktur

Answer 70

• Diagnostik: Röntgen in 3 Ebenen (true a.p., axial, Y-Aufnahme)
• Komplikationen: Begleitverletzungen des Plexus brachialis, Vasa axillares, Oberarmkopfnekrose
• Klassifikation nach Neer
  Typ 1: nicht dislozierte, eingestauchte Frakturen (Dislokation < 1 mm, Rotation < 45°)
  Typ 2: Fraktur Collum anatomicum (= Kopfkalotte) mit Dislokation > 1 mm
  Typ 3: Fraktur Collum chirurgicum mit Dislokation > 1 mm und/oder Winkelbildung > 45°
  Typ 4: Tuberculum majus Abrissfraktur und weitere 3-4 Fragmentfrakturen
  Typ 5: Tuberculum minus Abrissfraktur und weitere 2-4 Fragmentfrakturen
  Typ 6: Luxationsfraktur

Therapie
- 80% konservativ (eingestauchte, nicht dislozierte Frakturen) –> Desault- oder Gilchrist-Verband über 1 Wochen, dann Pendelbewegungen (Freigabe nach 6 Wochen), ggf. Thoraxabduktionsverband

• 20% Osteosynthese:
  - Indikation: irreponible dislozierte Fraktur, Luxationsfrakturen, offene Frakturen, Schädigung von Nerven und Gefäßen, Abrissfrakturen des Tuberculum majus mit subakromialer Interposition, irreversible Zerstörung des Humeruskopfes, hohes Risiko für Humeruskopfnekrose (mediale Metaphyse < 8 mm oder Dislocation ad latum > 2 mm = periostale Unterbrechung)
  - Zuggurtungsosteosynthese (Schraube mit Cerclage) bei Collum anatomicum, Tuberculum minus und majus-Fraktur
  - PHILOS-Platte (proximal humerus internal locking system) bei Collum chirurgicum Fraktur
  - Hemiarthroplastie: wenn keine Schädigung der scapulären Gelenkfläche
  - anatomische Humeruskopfprothese: KI Rotatorenmanschettenruptur
  - inverse Humeruskopfprothese: indiziert bei Rotatorenmanschettenruptur; schlechtere ROM als anatomische Prothese
  - Impressionsunterfütterung und Rotationsosteotomie nach Weber
• Endoprothese
  - Indikation für totale anatomische Schulterendoprothese (= sehr hohem Risiko für Humeruskopfnekrose): dislozierte, nicht rekonstruierbare 3- und 4-Fragmentfraktur; schwere Osteoporose; Fehlstellung oder sekundäre Dislokation nach Osteosynthese; nicht rekonstruierbare “Head-split” Fraktur, länger bestehende Luxationsfraktur, pathologische Fraktur, vorbestehende Omarthrose
  - KI für totale Schulterendoprothese: Rotatorenmanschettenruptur

       - Indikationen für inverse Schulterprothese (vorausgesetzt kein Plexus- oder N. axillaris-Schaden): hohes Lebensalter, niedrige funktionelle Ansprüche, Rotatorenmanschettendefekt, insuffiziente Hemiarthroplastik, nicht-reponierbare Dislokation der Tubercula

Question 71

suprakondyläre Humerusfraktur

Answer 71

• Unfallmechanismus: Sturz auf den gestreckten Arm –> Extensionsfraktur, Sturz auf den Ellbogen –> Flexionsfraktur (Beurteilung anhand “Rogers-Hilfslinie” parallel/an der dorsalen Fläche des Humerus
• Häufigkeitsgipfel bei Kindern und Jugendlichen
• Therapie bei Kindern: konservativ mit Oberarmgips mit Daumeneinschluss für 6 Wochen, operativ mit K-Drähten und nachfolgen Oberarmgips
• Therapie bei Erwachsenen: Plattenosteosynthese, Schraubenosteosynthese und Arthroplastik –> Olekranonosteotomie zum Gelenkzugang sowie Plattenosteosynthese des Humerus, Versorgung der Olekranonosteotomie mit Großfragmentspongiosaschraube mit einer Cerclage

Question 72

Olekranonfraktur

Answer 72

• direktes Trauma des Ellbogengelenks (exzentrische Krafteinwirkung des Humerus auf das Olekranon)
• Durch Zug der Trizepssehnen wird das Olekranon nach proximal disloziert
• Klinik: Behinderung der aktiven Streckfunktion
• immer Gelenkfrakturen –> bedürfen der operativen Korrektur
• OP-Verfahren: Zuggurtungsosteosynthese (2 K-Drähte in der Ulna mit Drahtzerklage in achter Form: an der posterioren Seite Resistenz gegen Öffnung, an der frakturierter Seite bewirkt dies Kompression), bei Trümmerfrakturen Plattenosteosynthese, ggf. Schraube

Question 73

Chassaignac-Lähmung

Answer 73

• Subluxation des Radiusköpfchens
• Unfallsmechanismus: Zug am Arm eines stürzenden Kindes –> Pronation des Unterarm –> Einklemmung des Bandes zw. Radius und Humerusgelenkfläche –> Pseudoparese
• Pronationsschonhaltung
• Therapie: gebeugter Ellbogen unter Zug und Druck auf das Radiusköpfchen

Question 74

Mädchenfänger

Answer 74

• Korbhandschuh mit Fingerlingen, in die man die Finger locker einführen kann. Beim Zurückziehen ziehen sich die Fingerlinge zusammen.
• in diesem Gebilde werden die Finger an der Seite des frakturierten Arms so eingehängt, dass im Ellbogengelenk ein rechter Winkel gebildet wird. An den Oberarm wird ein Gewicht gehängt, das auf diesem Weg einen konstanten Zug auf den Unterarm ausübt

Question 75

Morbus Dupuytren

Answer 75

• Vermehrung von Fibroblasten im Bereich der Palmaraponeurose mit vermehrter Kollagenbildung
• Klinik: schmerzlose Verhärtungen in der Hohlhand auf den Fingerbeugeseitgen, Beugekontrakturen der Finger
• Therapie: konservative Therapie kein Effekt, Kollagenase-Injektion und manuelles Aufbrechen der Beugesehnen man, OP
• OP-Indikation: positiver Table-Top-Test (Auflegen der flachen Hand nicht möglich, ab kumulativer Beugesehnenkontraktur von 45°), Schmerzen beim Greifen fester Gegenstände, beginnende Kontraktur im PIP
• OP: Fasziektomie, Fasziektomie/Aponeurektomie, sofortige Mobilisation postoperativ

Question 76

Scaphoideum-Fraktur

Answer 76

• Diagnostik: Handgelenk in 2 Ebenen, Skaphoid-Quartett-Aufnahmen (2 Ebenen ap und seitlich + 2 Schrägaufnahmen in 45° Pronation und 45° Supination), MRT bei V.a. radiokarpale und intrakarpale Bandverletzungen, ggf. Kontrollaufnahmen nach Ruhigstellung
• Indikation für konservative Therapie: nicht disloziert, klinischer V.a. Fraktur mit fehlendem Frakturnachweis im konventionellen Röntgen (Unterarmgips für 2 Wochen, dann CT)
• Konservative Therapie: Unterarmgips mit Daumeneinschluss für 8 Wochen
• Indikation zur OP: dislozierte Frakturen, Frakturen mit Knochendefekt, pathologische Frakturen, irreponible Luxationsfrakturen, transscaphoidale perilunäre Luxation, offene Fraktur, Pseudarthrose (höchstes Risiko bei Fx im prox. Drittel)
• OP-Verfahren: Kompressionsschraube (Hebert-Schraube), evtl. Defektauffüllung durch autologe Spongiosa (Radiusbasis, Beckenkamm) –> Unterarmgips mit Daumeneinschluss für 2 Wochen

Question 77

Basisfrakturen des Mittelhandknochens I

Answer 77

KLASSIFIKATION:

• Bennett-Fraktur: intraartikuläre basisnahe Schrägfraktur mit Subluxation im Daumensattelgelenk
• Rolando-Fraktur: intraartikuläre T- oder Y-förmige Fraktur mit drei Fragmenten
• Winterstein-Fraktur: extraartikuläre basisnahe Schaftfraktur

Aufgrund von Zugwirkung des M. abductor pollicis longus –> Instabilität im Damensattelgelenk –> Subluxation des Os metacarpale

Nicht-dislozierte Wintersteinfrakturen –> volare Unterarmgipsschiene für 4 Wochen, andere Frakturen –> OP

Question 78

Karpaltunnelsyndrom

Answer 78

• Kompression des N. medianus durch Handwurzelknochen durch Lig. carpi transversum (Retinaculum flexorum)
• Lig. carpi transversum gespannt zw. Os hamatum und Os pisiforme zum Os trapezium und Os scaphoideum
• Ätiologie: posttraumatisch, RF, degenerativ, idiopathisch
• Klinik: Schmerzen in der Hand, Parästhesien, Taubheitsgefühl, Thenarmuskelatrophie, Plegie und Atrophie des M. abductor pollicis brevis und M. opponens policis (Flaschengriff nicht möglich), Caput superficialis M. flexor pollicis brevis
• Diagnostik: Phalen-Test (Schmerzen bei Extension/Flexion), Hoffmann-Tinel-Zeichen (Schmerzen beim Beklopfen)
• DD: PNP, Zervikobrachialgie, Pronator-Teres-Syndrom, Thoracic-Outlet-Syndrom
• Therapie: Ruhigstellung in der volaren Nachlagerungsschiene, Corticoid-Injektion, Spaltung des Retinaculum flexorum

Question 79

Instabiler Thorax

Answer 79

• Rippenserien- oder Rippenstückfraktur, wobei mindestens drei Rippen frakturiert sind, führen zu einem Stabilitätsverlust der Thoraxwand
• durch den Unterdruck bei der Inspiration ziehen sich die Rippenzwischenräume inspiratorisch ein und dehnen sich exspiratorisch wieder aus
• klassisches Bild einer paradoxen Atmung mit unregelmäßigen Atemmuster
• Schonatmung mit einer hochfrequenter und oberflächlicher Atmung
• Erhöhte Totraumventilation mit “Pendelluft” –> respiratorische Insuffizienz
• Ursache: stumpfe Thoraxtrauma
• Begleitverletzungen: Pneumothorax, Hämatothorax, Contusio pulmonalis, Contusio cordis, Verletzungen von Mediastinalgefäßen, Bronchusabriss, Begleitverletzungen von Leber und Milz
• Therapie: ggf. Thoraxdrainage, Schmerztherapie mit Periduralkatheter, um Sekundärkomplikationen Atelektasen und Pneumonie zu vermeiden, bei insuffizienter Atmung und respiratorischer Erschöpfung Beatmung (CPAP), operativ nur in Ausnahmefällen

Question 80

Klinik und Diagnostik einer Wirbelsäulenverletzung

Answer 80

• Hautkontusionen, Hämatome, Achsenabweichungen der Dornfortsätze
• Collet-Sicard Syndrom: Neuralgie des N. glossopharyngeus
• schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, Schonatmung, paravertebraler Hartspann, Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz
• instabile Verletzungen: sichtbarer Gibbus oder tastbare Lücke in der Dornfortsatzreihe, sensomotorische Defizite, radikuläre neuropathische Schmerzen
• Erhebung des ASIA impairment scale

Canadian C-Spine rule: if one point positive –> high risk –> perform X-ray

• Age ≥65 years, extremity paresthesias, or dangerous mechanism (Fall from ≥3 ft (0.9 m) / 5 stairs, axial load injury, high speed MVC/rollover/ejection, bicycle collision, motorized recreational vehicle)
• Low risk factor absent (low risk criteria: sitting position in the ED, ambulatory at any time, delayed onset neck pain, no midline tenderness
• not able to actively rotate neck 45° left and right

Systematische Beurteilung der traumatisierten Wirbelsäule nach der ABCS-Regel: „Alignement abnormalities“ (vordere und hintere Wirbelkörperlinie, spinolaminäre Linie (posteriore Begrenzung des Spinalkanals) und Linie, die die Dornfortsätze verbindet), „Bony integrity abnormalities“ (Fraktur), „Cartilage or joint space abnormalities“ (prädentaler Abstand, Bandscheibenraum, Gelenkspalt der Wirbelgelenke, leere Gelenkfacetten, interspinöser oder interlaminärer Abstand), „Soft-tissue abnormalities“ (Verlagerung der Trachea oder Larynx, paravertebraler und prävertebraler Weichteilschatten, z. B. HWS seitlich auf C3-Höhe normal < 5 mm).

Question 81

Regeln bei der Erstversorgung von Wirbelsäulenverletzten

Answer 81

• den Verletzten in Rückenlage bringen (Drehen en bloc)
• Anlage eines Halskragens (Stiffneck-Orthese) unter leichter Extension
• Lagerung und Transport auf einer Vakuummatratze
• keine Repositionsversuch am Unfallort
• Umlagerung des Verletzen durch mindestens drei Helfer
• schonender Transport in eine Krankenhaus mit neurochirurgischer Abteilung
• prophylaktische Gabe von Glucocorticoide kontrovers

Question 82

Spinaler Schock

Answer 82

Ätiologie: komplette Schädigung des Rückenmarks
Klinik:
- akut auftretende, schlaffe komplette Lähmung, Eigen- und Fremdreflexe erloschen
- kompletten Sensibilitätsverlust unterhalb der Läsion
- vegetative Dysregulation: Atonie der Blasenmuskulatur, des M. sphincter ani, Darmatonie, Vasodilatation mit neurogenem Schock, gestörte Wärmeregulation, Bradykardie je nach Höhe der Läsion
- Auswirkungen auf die Ausscheidung, Säure-Basen-Haushalt, Elyt-Haushalt, Gewebeturgor, Proteinstoffwechsel

• beim inkompletten Querschnittsyndrom ist eine sakrale Aussparung vorhanden sowie Restqualitäten von Motorik und Sensibilität.
• Beim bewusstlosen Patienten weist eine Abdomenatmung und ein Priapismus auf eine HWS-Verletzung mit neurologischen Ausfällen hin.
• negativer Apnoetest und Tetraplegie –> Schädigung oberhalb C4

Question 83

Was ist Hangman-Fraktur?

Answer 83

Hangman-Fraktur = traumatische Spondylolisthese

Axisringfraktur nach Effendi
Typ I: stabil, nicht disloziert, Bandscheibe C2/C3 intakt
Typ II: instabil, Läsion der Bandscheibe C2/C3, nach ventral dislozierter C2-Wirbelkörper
Typ III: Typ II + einseitig verhakter Luxation C2/3, nach ventral flektierter WK

Therapie

• Typ I: harter Halskragen über 6-8 Wochen
• nicht-dislozierte Typ II: Halo-Fixateur oder Minerva-Gips für 8-12 Wochen
• dislozierte Typ II und Typ III: dorsale translaminäre Verschraubung, ventrale interkorporelle Spondylodese C2/3

Question 84

Welche Fraktur ist typisch beim Sprung ins flache Wasser?

Answer 84

ATLASFRAKTUR

Atlasberstungsfraktur –> Jefferson-Fraktur = Gehweiler Typ 3 –> Klassifikation nach Jefferson

Klassifikation nach Gehweiler:

• Typ I: vorderer Atlasbogens
• Typ II: hinterer Atlasbogens
• Typ III: vorderer und hinterer Atlasbogen –> Typ IIIA ohne Instabilität, Typ IIIB mit Riss des Lig. transversum atlantis
• Typ IV: Massa lateralis
• Typ V: Processus transversus

Klassifikation der Verletzung Ligamentum transversum (TAL) nach Dickman
- Typ 1: interligamentäre Zerreißung
Typ 1a: zentral
Typ 1b: peripher
- Typ 2: knöcherner Ausriss
Typ 2a: isoliert
Typ 2b: mit Fraktur der Massae laterales

Klassifikation nach Jefferson:

• Typ 1: 2-Fragment-Fraktur
• Typ 2: 3-Fragment-Fraktur
• Typ 3: 4-Fragment-Fraktur
• bei 30% auch Dens-Fraktur
• bei 50% eine andere HWS-Fraktur
• häufig kombiniert mit Dens-Fraktur und traumatischer Spondylolisthesis

Therapie der ATLASFRAKTUR:

• stabile, nicht-dislozierte Frakturen, Gehweiler 1,2,3a,5: Halo-Fixateur oder Minerva-Gips für 8 Wochen
• ligamentäre Instabilität, v.a. bei Gehweiler 3b,4: operativ

Operative Verfahren

• direkte transartikuläre beidseitige Verschraubung nach Magerl –> rotatorische atlantoaxiale Bewegungseinschränkung
• C1-C2 Fusion nach Harms –> rotatorische atlantoaxiale Bewegungseinschränkung
• direkte Atlasosteosynthese bei Dickmann Typ 2a
• Gehweiler Typ 4: okzipitoatlantoaxiale Spondylodese

Question 85

Einteilung der Densfrakturen

Answer 85

• häufigste Fraktur der HWS
• Begleitverletzung: atlantoaxiale Dislokation, v.a. bei Typ 1 Dens-Frakturen
• Klassifikation nach Anderson und D`Alonzo
  • Typ I: kleines Fragment im Bereich der Densspitze –> konservativ, wenn keine atlantoaxiale Dislokation
  • Typ II: Fraktur im Bereich der Densbasis –> absolute OP-Indikation wegen hoher Rate an Pseudarthrosen (an der Densbasis Wasserscheide zweier arteriellen Versorgungsgebiete): ventrale Schraubenosteosynthese 2 Zugschraube, ggf. Spondylodese C1/2 (als transartikuläre Schraubenfusion bzw. als C1-Massae lateralis C2 Pedikelschraubenfixierung)
  • Typ III: Fraktur des Dens im Wirbelkörper –> konservativ

Question 86

ABCD0123-Schema der Wirbelsäulenverletzungen

Therapie der WS-Verletzungen

Answer 86

A = ventrale Säule = Wirbelkörper
B = mittlere Säule = Wirbelkörperhinterkante und Bogenwurzel
C = Wirbelbögen und -fortsätze
D = diskoligamentäre Strukturen

0 = keine Einengung
1 = Einengung um bis zu 1⁄3
2 = Einengung um bis zu 2⁄3
3 = Einengung um mehr als 2⁄3

Therapie:

• stabile (Typ A) Frakturen: konservativ, kurzzeitige Bettruhe, dann frühfunktionelle Mobilisation, 4 Wochen stabilisierende Physiotherapie, 5.-6. Woche mobilisierende Physiotherapie (Rotation und Distraktion), ggf. im 3-Punkt-Korsett (Sternum, Symphyse, LWS)
• instabile Frakturen: Fixateur interne perkutan oder offen, bei BWS zwei Segmenten über und unter der Fraktur, bei LWS und TLÜ bisegmental

Perkutaner Fixateur interne perkutan: dorsaler Zugang, Schnitt über Pedikelaugen, stumpfe Präparation bis Pedikel, Yamshidi-Nadel, Wechsel auf K-Drähte, über K-Drähte Einbringen von kanülierten Schrauben, perkutanes Einbringen von Längsträgern

postoperativ: Physiotherapie analog zur konventionellen Therapie, ventrales Material bleibt in situ, dorsales Material Entfernung bei Symptomen frühestens 6 Monate postoperativ

Question 87

Supra- und infradiaphragmale Urethraabrisse? Was darf man bei V.a. Urethraruptur nicht machen?

Answer 87

• gemeinsame Klinik: Blutaustritt aus der Harnröhrenöffnung, Harndrang ohne Miktion (blutige Anurie), volle Blase
• Diaphragma urogenitale: M. perinei transversus profundus und superficialis
• selten kompletter Riss

Supradiaphragmale Urethraabrisse:
- Unfallmechanismus: indirekte Trauma im Bereich des Unterbauches, retroperitoneales prävesikale Hämatom, “reitende Prostata” (bei jüngeren Männern mit kleiner Prostata und begleitendem prävesikalen Hämatom nicht sicher zu beurteilen)

infradiaphragmaler Urethraabriss

• direktes Trauma auf das Perineum (Straddle-Trauma), iatrogen (Katheterismus, Zystoskopie), Penisverletzung, Masturbationsverletzung
• Klinik: Hämatome am Damm, Penis und Skrotum (Schmertterlingshämatom)

CAVE: retrograde Urethrakatheterisierung bei Männern kontraindiziert, weil dadurch kompletter Urethraabriss möglich –> aber retrograde Urethrographie Goldstandard der Diagnostik!

Question 88

Morel-Lavallee-Läsion

Answer 88

großflächige Ablösung des Unterhautfettgewebes von der Faszie (Décollement) nach Überrolltraumen (durch gleichzeitiges Einwirken von Druck- und Scherkräften) im Beckenbereich

Question 89

AO-Klassifikation der Beckenringfrakturen

Answer 89

AO-Klassifikation:
A1: Fraktur ohne Beteiligung des Beckenringes
A2: stabile oder minimal dislozierte Beckenringfraktur
A3: transverse Sakrumfraktur
B1: Open-Book-Fraktur (Außenrotation)
B2: Laterale Kompressionsverletzung (Innenrotation)
B2-1: Innenrotation des anterioren Beckenringes
B2-2: Innenrotation des anterioren Beckenringes mit Verlagerung über kontralaterale Rami pubes
B3: beidseitige B2-Fraktur
C1: unilateral
C1-1: Iliumfraktur
C1-2: Sacroiliakale Fraktur mit Dislokation
C1-3: Sakrumfraktur
C2: einseitiger B-Fraktur und einseitiger C-Fraktur
C3: bilaterale C-Fraktur
Malgaigne Fraktur: totale Beckenringfraktur, wobei der vordere und der hintere Beckenring mindestens einseitig vertikal frakturiert sind oder der hintere Beckenring frakturiert und die Symphyse rupturiert ist

Question 90

Azetabulumfraktur

Answer 90

• häufigste Beckenfraktur
• Unfallmechanismus: “dashboard injury”, bei Osteoporose auch Bagatelltrauma
• Klassifikation der Azetabulumfraktur nach Letournel
  • einfache Frakturen: hintere Wand, hinterer Pfeiler, vordere Wand, vorderer Pfeiler, Azetabulumquerfraktur
  • komplexe Fraktur: hinterer Pfeiler + hintere Wand, Querfraktur + hintere Wand, T-Fraktur, vorderer Pfeiler + Hemiquerfraktur, 2-Pfeilerfraktur
• häufig Hüftgelenksluxation zur gleichen Seite
• bei der vorderer Hüftgelenksluxation N. femoralis, bei der hinterer Hüftgelenksluxation N. ischiadicus gefährdet
• Therapie
  • konservativ: Ruhigstellung 2 Wochen, Teilbelastung 12 Wochen
  • operativ: Platten- und Schraubenosteosynthese, ggf. davor suprakondyläre Femurextension (Kirschner-Draht am Oberrand der Patella in den Femur)

Question 91

Hüftgelenksluxation

Answer 91

• Klassifikation
  • 85% dorsal (Dashboard injury): Luxatio iliaca und ischiadica –> Bein adduziert, innenrotiert
  • 25% ventral (bei Abduktion und Außenrotation): Bein abduziert, außenrotiert.
  • 5% zentral (seitlicher Sturz)
• Komplikation: Hüftkopfnekrosen, Läsion des N. ischiadicus (in 15% bei dorsaler Luxation) und N. femoralis (bei ventraler Luxation), Azetabulum-/Femurfraktur
• Management: vor jeder Reposition immer Röntgen zum Ausschluss der Hüftkopffraktur, bei Hüftkopffraktur wenn verfügbar sofortiges CT –> Reposition < 6 h nach Unfall (Risikoreduktion für Hüftkopfnekrose)
• Komplikation: Hüftkopfnekrose (6h-Grenze), Hüftarthrose (15%)
  • keine geschlossene Reposition: pDMS-Probleme, offene Luxation, begleitender SHF, Repositionshindernis (bei hinterer Luxation: kurze Außenrotatoren, bei vorderer Luxation M. iliopsoas, Weichteile der zerrissenen Kapsel)
  • bei dorsaler Luxation: Reposition nach Böhler (Ausgangsposition: Rückenlage, Flexion 90° im Knie- und Hüftgelenk; Positionierung des Knies des Untersuchers unter dem Kniegelenk des Patienten; Achterschlinge um das Patientenknie und Nacken des Arztes –> axialer Zug und leichte Rotation im Hüftgelenk)

Question 92

Femurkopffraktur

Answer 92

• Unfallmechanismus: in Kombination mit traumatischer Hüftluxationen, “dashboard” injury
• Klinik: Bewegungsschmerz, Hämatom, federnde Fixation
• Arterien: A. circumflexa femoris medialis und lateralis aus A. femoralis profunda + A. capitis femoris
• Pipkin-Klassifikation: Frakturlinienverlauf bezüglich Lig. capitis femoris
  • Pipkin I: dorsale Hüftluxation, horizontale Frakturlinie distal des Lig. capitis femoris und der Fovea capitis
  • Pipkin II: dorsale Hüftluxation, vertikale Frakturlinie unter Einschluss der Fovea capitis, Lig. capitis femoris hängt am Knochenfragment
  • Pipkin III: Pipkin I/II + SHF
  • Pipkin IV: Pipkin I/II + Azetabulumfraktur
• Therapie
  • geschlossene Reposition in Narkose (Muskelrelaxierung nötig): Risikoreduktion der Hüftkopfnekrose und Läsion des N. ischiadicus
  • Pipkin I: nach Reposition konservativ mit Teilbelastung für 6 Wochen
  • Pipkin II: Spongiosaschraube, ggf. TEP
• Komplikationen: Läsion des N. ischiadicus, Femurkopfnekrose, posttraumatische Arthrose, heterotope Ossifikationen, persistierende Instabilität

Question 93

Mediale Schenkelhalsfraktur

Answer 93

• mediale SHF innerhalb der Gelenkkapsel:
  • Abduktion-Fx: Valgusstellung + Einstauchung der Bruchfragmente
  • Adduktion-Fx: Varusstellung, fehlende Einkeilung
• laterale SHF außerhalb der Gelenkkapsel in der Nähe der Linea intertrochanterica

Einteilung der medialen SHF nach Pauwels (Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie in a.p.)

• Pauwels I: < 30°
• Pauwels II: 30-50°
• Pauwels III: > 50°

Einteilung der medialen SHF nach Garden

• Garden I (12%): inkomplette Abduktionsfraktur
• Graden II (20%): komplette Fraktur ohne Dislokation
• Garden III (48%): dislozierte Adduktionsfraktur mit Kontakt der medialen Kortikalis
• Garden IV (20%): komplette Dislokation

Konservative Therapie:
• Indikation: Garden I, ggf. Garden II
• Abpunktion des Gelenkergusses für Risikoreduktion einer aseptischen Hüftkopfnekrose
• flache Schaumstoffschiene bis zum Ausheilen des akuten Frakturschmerzens
• Schmerztherapie, Atemgymnastik, Thromboseprophylaxe
• Teilbelastung für 6 Wo
• Outcome: sekundäre Dislokation in 30-50% d.F.

Kopferhaltende Operation
- Indikation
• Garden III+IV, wünschenswert Garden I+II primär oder bei sekundärer Dislokation bzw. Schmerzpersistenz bei konservativem Therapieversuch
• jüngere Patienten, da die Endoprothese begrenzte Haltbarkeit hat und das Wechsel nicht unbegrenzt möglich ist
• ältere Patienten mit KI für Endoprothese und möglicher Einhaltung der Teilbelastung
- OP-Zeitpunkt: notfallmäßig < 6 h bei jüngeren Patienten (Risikoreduktion einer Kopfnekrose)
- OP-Technik
• 3 kanülierte Zugschrauben
• DHS mit Antirotationsschraube: Femurhalsschraube mit kurzem Gewinde gleitet in Führhülse der im proximalen Femur fixierten Platte; Kompression der Frakturfragmente: Antirotationsschraube proximaler der Femurhalsschraube

Endoprothese:
- Vorteil: Mobilisierung am 2. POD
- OP-Zeitpunkt innerhalb 48 h (Risikoreduktion von Pneumonien und Thrombosen/Embolien)
- v.a. zementiert, weil schnellere Mobilisierung möglich
- Lebensrettend für Ältere durch Vermeidung der Immobilität
• Duokopf-HEP: ältere Patienten, weil OP-Zeit kürzer und Morbidität kleiner; geringere Haltbarkeit; Gleitlager zw. Prothesenkopf und Kopfkappe in der Größe des resezierten Gelenkkopfes; der kopferhaltenden Osteosynthese in Komplikationsrate, Reoperationsrate und Schmerzniveau überlegen
• TEP: besseres funktionelles Outcome als HEP
- Nachbehandlung: Teilbelastung bis zur Wundheilung zur Vermeidung der Wundkomplikationen empfohlen

Question 94

Therapie der subtrochantäre Femurfraktuen

Answer 94

• Gamma-Verriegelungsnagel: intramedullär gelegener Nagel mit einer distalen Verriegelungsschraube und einer durch den Nagel gleitenden, im Femurhals- und kopfbereich liegenden Schenkelhalsschraube. Die Schenkelhalsschraube ist mit 4 Rillen versehen und wird mittels einer Verriegelungsmadenschraube im Nagelkopf, die mit ihrer Spitze in eine dieser Rillen nutet, an der Rotation gehindert, das Gleiten der Schenkelhalsschraube aber ermöglicht
• konventioneller proximaler Femurnagel: bessere Rotationsstabilität: additional antirotation screw
• proximaler Femurnagel Antirotation (PFNA): helical blade design, no additional antirotation screw needed. Die Rotationsstabilität zwischen Klinge und Nagel wird durch den ovalen Querschnitt der Basis der Schenkelhalsklinge und den fixierbaren Klingenkopf gewährleistet. Das Durchgangslock im Nagel ist ebenfalls oval, wodurch der Bolzen an der Rotation gehindert wird.
• dynamische Hüftschraube
• bei Abrissfrakturen des Trochanter major: Zuggurtungsosteosynthese
• künstlicher Gelenkersatz

Wichtigste Komplikation des proximalen Femurnagels: Cut-Out von “Femoral neck fixation device”
• Zwei Mechanismen des Cut-Outs: 1) Sliding des Femurkopfes entlang des Femora neck fixation device wegen der fehlenden knöchernen Unterstützung (schwer zu entgegenwirken) und 2) Rotation des Femurkopfes um die longitudinale Achse des Femurkopfes (Verwenden mit der Antirotationsschraube)
• höhere Cut-Out Rate in osteoporotischem Knochen

Question 95

Orthopädische Untersuchung des Meniszi

Answer 95

• Schmerzen bei Überstreckung und Überbeugung
• bei chr. Meniskusverletzung mit chronischen Streckdefizit muskuläre Hypotrophie, v.a. des M. vastus medialis
• Kniegelenkerguss
• Schonhaltung
• Streckhemmung
• Baker-Zyste
• McMurray-Test: Schmerzen bei Streckung des maximal gebeugten und innenrotierten Kniegelenkes bei Läsionen des Außenmeniskus; Schmerzen bei außenrotiertem Kniegelenk bei Läsion des Innenmeniskus
• Steinmann-I-Zeichen: Schmerzen bei Außenrotation bei Innenmeniskus, Schmerzen am lateralen Gelenkspalt bei Innenrotation bei Läsion des Außenmeniskus
• Steinmann-II-Zeichen: Beugung des Knies unter gleichzeitigem seitlichem Druck auf die Menisken verursacht einen von ventral nach dorsal wandernden Schmerz
• Böhler-Zeichen (Varus- und Valgustest bei gestrecktem Knie): Schmerzen am medialen Gelenkspalt bei Varusstress bei Innenmeniskusläsion; Schmerzen bei Valgusstress am lateralen Gelenkspalt für Läsion des Außenmeniskus
• Payr-Zeichen: Schneider-Sitz bei Druck nach unter auf das Knie –> Hinterhornläsionen
• Apley-Grinding-Zeichen: Kompressions- und Rotationsscherz bei einem in Bauchlage liegenden Patienten, der die Knie angewinkelt hat; bei Außenrotation bei Innenmeniskus, bei Innenrotation bei Außenmeniskus

Question 96

Femurschaftfrakturen

Answer 96

• Kinder < 3 Jahren innerhalb d er Korrekturpotentialgrenzen (Antekurvation 10°, Rekurvation 0°, Valgus 10°, Varus 20°, Rotation 20°, ad latum Schaftbreite) –> Overhead-Extension für 7-10 d, dann Becken-Bein-Softcast für 2 Wochen
• Kinder > 3 Jahre: ESIN
• Erwachsene: antero- oder retrograder Verriegelungsnagel (unaufgebohrt –> dadurch SIRS-Risiko vermindert), Fixateur externe

Question 97

Suprakondyläre Femurfraktur

Answer 97

• winkelstabile Plattenosteosynthese

- retrograde Verriegelungsnagelung

Question 98

Wozu dienen die Menisken am Knie

Answer 98

• Druckentlastung
• Schutz des Knorpels von Femur und Tibia durch eine Gewichtsverteilung bei
  Belastung
• gleichen Unregelmäßigkeiten der Gelenkflächen aus und stabilisieren so das Kniegelenk
• bilden eine Gleitfläche für die Femurkondylen
• vergrößern die Gelenkfläche zwischen Femur und Tibia um den Faktor
  3
• im Stehen ruht die größte Last auf den Vorderhörnern, bei Belastung auf
  den Hinterhörnern.

Question 99

Meniskusverletzungen

Answer 99

• häufigste Knieverletzung
• Hinterhorn des Innenmeniskus (50%)
• Prädispositionen: größer, ist mit medialem Seitenband verwachsen
• 3x häufiger betroffen als Außenmeniskus
• reißen meist in Längsrichtung (Korbhenkelrisse), Querrisse selten
• Ätiologie: 50% degenerativ, 40% sekundär traumatisch
• Unfallsmechanismus: Rotation unter axialem Stress –> Scherverletzung
• Klassifikation: rot-rote, rot-weiße, weiß-weiße Zone
• Klassifikation: Vertikalriss, vertikaler Lappenriss, Korbhenkelriss, Korbhenkel- mit Radiärriss, dislozierter Korbhenkelriss, Horizontalriss (meist degenerativ)
• Klinik: meist ausgeprägter bei Innenmeniskusläsionen
  x bei akuter Läsion: einschießender Schmerz, Gelenkblockade, seröser Erguss bei alleiniger Meniskusläsion, blutiger Erguss bei Band- oder Kapselläsion, bei begleitender Bandläsion Instabilitätsgefühl des Knies
  x bei chronischer Läsion: rez. Schmerzen, Gelenkerguss, Baker-Zyste
  x Fettaugen bei osteochondraler Fraktur
• klinische Diagnose + MRT zur Bestätigung (hier Kontusionsödem), Röntgen (Rauber-Zeichen: osteophytäre Anbauten am medialen Gelenkspalt, bei nicht-therapierter Läsion oder Resektion großen Meniskusanteils)

Question 100

Therapie des Meniskusschaden

Answer 100

• Akuttherapie: initiale Ruhigstellung/Kühlung/Analgetika und ggf. Reposition bei luxierten Korbhenkelrissen (Knie beugen soweit toleriert, dann langsam strecken unter gleichzeitigem Aufklappen des betroffenen Gelenkspaltes (für Innenmeniskus Valgusstress, für Außenmeniskus Varusstress) und axialem Zug)
• konservative Therapie (Kühlung, Unterarmgehstützten für 6 Wo, NSAR, Thromboseprophylaxe): stabiler inkompletter Vertikalriss, kompletter Vertikalriss < 1 cm, Radiärriss kleiner al halbe Meniskusbreite, bei negativen klinischen Zeichen, Läsion nur im MRT nachweisbar, bereits degenerative Knieveränderungen eingetreten sind und die die OP kein Erfolg zu erwarten ist; keine rezidivierende Kniegelenksergüsse; Patienten nach Akuttherapie beschwerdefrei
• Indikation für operative Therapie: anhaltende Beschwerden, Gelenkblockade, rezidivierende Ergüsse
• Je älter der Patient und der Riss bzw. je weiter der Riss von der Basis entfernt ist, umso eher muss reseziert werden.
• bei schrägen Rissen: Teilmeniskektomie
• Korbhenkelrisse: kapselnah mit Meniskusnaht, bei kapselfernem Riss Teilmenisketomie
• Innenmeniskusschaden bei medialer Arthrose –> valgisierende Tibia-Umstellungsosteotomie
• ggf. Meniskustransplantation bei jüngeren Patienten

Question 101

Komplikationsrate der Kniearthroskopie

Answer 101

• Hämarthros mit der Gefahr von Knorpelschädigung, Infektion und Arthrose
• Gelenkempyem
• Thrombembolie
• Instrumentenbruch
• iatrogene Knorpelläsion
• selten CRPS
• Kniearthroskopie: inside-out, outside-in oder all-inside Technik
• Post-Meniskektomiesyndrom: in 80% Arthrose des betroffenen Kompartiments (zuerst Sporn der Femurkondyle –> Abflachung der Femurkondyle –> Verschmälerung des Gelenkspaltes)
• Nervenirritation bei Inside-Out-Technik v.a. am Hinterhorn des Innenmeniskus

Question 102

Unhappy-Triad-Verletzungen und Laterales Quartett?

Was ist die komplette Kniegelenksverletzung?

Answer 102

UNHAPPY TRIAD

• VKB-Ruptur, des Innenmeniskus und des Innenbandes
• plötzliche Valgusrotation
• Instabilität des Knies nach ventral und medial
• OP 4-6 Wochen nach initialem Trauma

LATERALES QUARTETT

• VKB-Ruptur
• Außenmeniskus-Hinterhornwurzel-Verletzung
• lateraler Bone Bruise
• laterale Femurkondylus-Impression

Komplexe Kniegelenksverletzung = > 2/4 ligamentären Komplexe des Kniegelenks betroffen

Question 103

Wie entstehen Kreuzbandläsionen? Klinik der Kreuzbandläsion?

Answer 103

• übermäßige Rotationsbewegungen bei festgestelltem Unterschenkel, insb. ein Valgus-Außenrotationstrauma und Varus-Innenrotationstrauma –> VKB
• plötzlicher Bewegungsstopp im Kniegelenk –> VKB
• Stoppen eines Sportlers aus vollem Lauf –> HKB
• Dashboard (Knieanpralltrauma) –> HKB
• im Rahmen der Kniegelenksluxation –> HKB

Klinik

• Instabilitätsgefühl (Giving-Way-Phänomen)
• Zerreißgefühl mit hör- und spürbaren Krachen im Moment der Ruptur
• Läsion des hinteren Kreuzbandes ist oft weniger symptomatisch

Question 104

Klinische Untersuchung der Kreuzbänder

Answer 104

• Lachman-Test (bester Test bei Läsionen des VKB): der Untersucher umfasst das Kniegelenk des Patienten und verschiebt den Unterschenkel in 20°-Beugestallung nach ventral
• Schubladenphänomen: der Untersucher setzt sich beim liegenden Patienten auf die Zehenspitzen bei leicht angewinkeltem Knie. Eine verstärkte Verschieblichkeit des Unterschenkels nach ventral/dorsal und/oder weicher Anschlag weist auf die Verletzung des vorderen/hinteren Kreuzbandes; harter Anschlag spricht für ein intaktes Kreuzband
• Pivot-shift (vorderes Kreuzband): provozierte Subluxation der Tibia durch axialen Druck, Innenrotation, Valgusstress und Flexion. Hörbares Zurückschnappen bei Zurückbringen in Extension bei Knieflexion 20-30° durch Zug des Tractus iliotibialis.
• Posterior-Sag-Test: bei Ruptur des HKB sinkt das Tibiaplateau nach kaudal ab

Question 105

Therapie der Kreuzbandverletzungen

Answer 105

• OP-Zeitpunkt sofort oder nach 6 Wochen (präoperativ sollte das Kniegelenk reizlos und ergussfrei sein sowie volle Streckung und Beugung > 120° ermöglichen)
• bei jüngeren Patienten operativ
• Teilrisse des VKB –> Krankengymnastik, Muskelaufbau zur Kniestabilisierung, Knieorthese für 6 Wochen
• knöcherne Ausrisse: ossäre Transfixation
• komplette Ruptur des VKB –> Ersatz mit Sehne des Lig. patellae oder Pes anserinus (M. semitendinosus, M gracillis), Quadrizepssehne –> Vorbohren der Knochenkanäle in der Tibia und Femur, Durchführen der Sehne, Verankerung der Sehne im Knochen
• HKB meistens konservativ 12 Wo mit Knieorthese, bei nicht zufriedenstellender Kniestabilität autologes oder körperfremdes Sehnenmaterial
• Gehen 3-6 Wochen postoperativ
• leichtes Training 8 Wochen postoperativ

Question 107

Baker-Zyste

Answer 107

• von der dorsalen Gelenkkapsel (hier Kapsel am schwächsten) ausgehende Kniegelenkzyste zw. dem medialen Kopf des M. gastrocnemius und dem Ansatz des M. semimembranosus
• angeboren, idiopathisch, Kniearthrose, Meniskusverletzung, RA
• Klinik: prallelastischer Tumor in der Kniekehle, Schmerzen bei Beugung, Spannungsgefühl
• Komplikation: Kompression von Nerven, Gefäßen, Ruptur mit starker Entzündungsreaktion durch hochaktive synoviale Enzymen (Kompartmentsyndrom)
• Therapie: nicht obligat, meistens bildet sich die Zyste nach arthroskopischer Sanierung des Kniegelenks spontan zurück

Question 108

Patellaluxation

Answer 108

• Klinik: starke Schmerzen, Erguss, Deformität des Gelenks, Druckschmerz im MPFL, Lateralisierungsschmerz der Patella, schmerzbedingte Beugehemmung
• Ätiologie: Ruptur des Lig. patellae femorale mediale (MFPL)
• Diagnostik: Kniegelenk in 3 Ebenen (Patellahöhe, Trochleadysplasie, Patellaform), MRT (Knorpelschäden im Bereich der medialen Patellafacette und des lateralen Femurkondylus, Marködem im Bereich des lateralen Femurkondylus = Bone Bruise, Ruptur des MPFL-Komplexes)
• Therapie:
  x konservativ (Orthese in 20° Flexion): Erstluxation ohne Knorpelläsion bei geringer Trochleadysplasie, Erstluxation bei offenen Wachstumsfugen
  x operativ bei traumatischer Luxation: Erstluxationen bei geschlossenen Epiphysenfugen, rezidivierende Luxationen –> Spülung des Hämarthrose, Entfernen von kleinen Knorpelflakes < 5 mm, Refixierung von Knorpelflakes ab 5 mm Größe mit resorbierbaren Stiften, Rekonstruktion des MPFL mit autologem Sehnentransplantat
  x OP bei rezidivierenden Luxationen
  proximale Realignment-Verfahren
• MPFL-Rekonstruktion mittels autologem Grazilistransplantat
• Trochleaplastik bei Instabilität > 30° Flexion
  distale Realignment-Verfahren
• Tuberositasmedialisierung nach Elmslie/Trillat, Tuberositas distal gestielt
• suprakondyläre Varisationsosteotomie bei Genu valgum
• Derotationsosteotomie bei vermehrter proximaler femoraler Antetorsion

Question 109

Unterschenkelschaftfraktur

Answer 109

• kombinierte Verletzung der Tibia und der Fibula
• Unfallmechanismus: indirekt beim Snowboardfahren, wenn der fixierte Fuss in einen andere Richtung als der restliche Körper gezogen wird oder direkt beim Drehschlag (Z.B. Stoßstangenunfall)
• konservativ: Sarmiento-Unterschenkelbrache
• OP: Tibia-Verriegelungsnagel (gebohrt oder ungebohrt), metaphysennah
  Plattenosteosynthese, evlt. in Kombination mit der Marknagelung
  Fixateur externe (Trümmerfrakturen)
• bei offenen Frakturen: Ausschneiden der Wunde zur Reduktion des Risiko für Osteomyelitis
• Komplikationen: Markraumphlegmone

Question 109

Was ist eine Pilon-Tibiale-Fraktur

Answer 109

• distale Tibiametaphysenfraktur mit Gelenkbeteiligung
• heftige axiale Gewalteinwirkung auf das distale Tibiaplateau
• häufig erheblicher Weichteilschaden mit Weichteilödem, sodass Erkennen von Luxationen und Subluxationen schwer ist
• Wichtig: Erkennen von Spannungsblasen (Abtragen und Desinfizieren) und vom “Frakturdruck” (Druck durch Knochen von innen gegen die Haut)
• Reposition von Fragmenten möglichst über Ligamentotaxis (weichteilschonend; bessere Durchblutungssituation, kleinere Gefahr der postoperativen Infektion)
• Definitive Frakturversorgung nur nach Abschwellen der Extremität
• vorübergehend Fixateur externe
• endgültige operative Versorgung
  1. Osteosynthese der Fibula zur Stellung der Länge
  2. stufenlose Rekonstruktion der Gelenkflächen (Kirschner-Drähte, Kleinfragmentschrauben)
  3. Auffüllen eines Knochendefektes mittels Spongiosa
  4. stabile Fixation über eine mediale winkelstabile Platte

Question 110

Was ist “Brückenkallus”

Answer 110

• Ausbildung eines Kallus zwischen Unterarm oder Unterschenkelknochen
• Funktionsdefizite in Pro- und Supination

Question 111

Was ist eine Pseudarthrose

Answer 111

• Schein- oder Falschgelenk
• Fraktur 6 Monaten nach dem Ereignis noch nicht verheilt
• Grundlagen: unzureichender Fragmentkontakt, mangelnde Ruhigstellung schlechte Durchblutung, Infektion
• vitale Pseudarthrose: gut durchblutet, hypertroph, bessere Heilungschancen als avitale Pseudarthrosen
• Anfrischung der Frakturenden, autologes Spongiosainterponat

Question 112

Was muss man bei Kalkaneus-Frakturen mitröntgen?

Answer 112

• gesamtes axiales Skelett, insb. Lenden- und Brustwirbelsäule und Acetabulumfraktur
  Talusfrakturen
• Innere Verletzungen und zweizeitige Blutung möglich

Question 113

Kalkaneusfraktur

Einteilung der Kalkaneusfrakturen nach Sanders

Answer 113

• Sonderformen:
  Joint depression: typische keilartig eindringende Fraktur, die durch das Vordringen des Processus lateralis talii in den Kalkaneus auftritt
• Tongue type: horizontale Spaltung des Tuber calcanei
• Einteilung nach Sanders
  Typ I: nicht-disloziert
  Typ II: eine dislozierte Frakturlinie
  Typ III: zwei dislozierte Frakturlinien
  Typ IV: drei dislozierte Frakturlinie
• funktionelle Therapie: aktive und passive Bewegung, Hochlagern, Kühlen, nach Abschwellen Entlastungsapparat nach Allgöwer
• semikonservative Therapie (Impressionsfrakturen): Reposition unter Extension, perkutane Spickdrahtfixierung
• operativ (Entenschnabelfrakturen, junge Patienten, intraartikuläre und dislozierte Frakturen, Trümmerfrakturen): Zugschrauben, Platten, Fixateur externe
• Sonderstellung: Fraktur des Sustentaculums, OP auch bei wenig Dislokation
• Komplikation: Plattfuß, CRPS

Question 114

Einteilung der Fibulafrakturen

Answer 114

Diagnostik:
• Ottawa Ankle Rule
• Talusvorschub, seitliche Aufklappbarkeit

Klassifikation nach Weber:
• Weber A: unterhalb der Syndesmose, Sprunggelenksgabel stabil
• Weber B: in Höhe der Syndesmose, in 50% Sprunggelenksgabel verletzt, instabil
• Weber C: oberhalb der Syndesmose, Syndesmose rupturiert

• isolierte OSG-Außenbandruptur: Kühlung, Ruhigstellung, Hochlagerung, Aircast-Schiene; bei Instabilität OSG-Bandplastik
• Weber A, nicht-disloziert –> konservativ (stabilisierende Sprunggelenksorthese, schmerzadaptierte Vollbelastung)
• Weber B, nicht-disloziert –> konservativ, Walker oder Vakuumschuh (Kunststoffgips oder Weißgips wegen mangelnden Patientenkomforts nicht zeitgemäß), schmerzadaptierte Vollbelastung, wenn keine Vollbelastung möglich Thromboseprophylaxe, Röntgen-Kontrolle Tag 4+7+11+30
• dislozierte Weber A und B und alle Weber C –> operativ, da Fragmentdislokation um 2 mm oder 2° Drehfehler zur Arthrose oder Pseudarthrose führen können
• Verfahren bei dislozierter Weber A (bei dislozierter Weber A droht Varusfehlstellung des Talus): Kleinfragmentschrauben in Zugschraubentechnik oder Zuggurtung; Plattenosteosynthese
• Verfahren bei Weber B/C: Zugschraube + Neutralisationsplatte oder winkelstabile Plattenosteosynthese
• Malleolus medialis und Volkmann-Dreieck-Fraktur: Zugschraube
• bei Syndesmose-Instabilität (Weber B und immer Weber C): Prüfung der Syndesmosestabilität intraoperativ beim Zug der Fibula mit dem Einzinker nach lateral, bei Instabilität Reposition mit trikortikalen Stellschraube (keine Zugschraube –> nur Teilbelastung 6 Wochen postoperativ bis Entfernung der Stellschraube, bei Belastung mit einliegender Stellschraube –> distale Tibiafraktur durch Überbelastung möglich)
• OP-Zeitpunkt: definitive Versorgung nur bei unkritischen Weichteilen (dieses gegeben nur mehrere Stunden nach dem Ereignis), ansonsten erst Fixateur externe, auf das Abschwellen des Gelenkes und Fälteln der Haut abwarten
• Entfernung des eingebrachten Osteosynthesematerials nur bei schmerzhaftem Auftragen unter der Haut oder beginnender Ulzeration nach vollständiger knöcherner Durchbauung indiziert, wenn außerhalb dieser Zwecke, dann als elektiv-kosmetischer Eingriff
• Notfallbehandlung der luxierten Frakturen –> sofortige Reposition, da ansonsten Zunahme des Weichteilschadens zur Operationsverzögerung führt und zur Entwicklung einer inneren Drucknekrose (bis zur Amputation) droht
• Definitionsgemäß ist jede OSG-Fraktur eine Fraktur mit Gelenksbeteiligung
• Maisonneuve-Fraktur: hohe subkapitale Fibulafraktur, Weber C mit Längsriss der Membrane interossea und Ruptur der Syndesmosen, Innenknöchelfraktur oder Ausriss des Lig. deltoideum

Klassifikation nach Lauge-Hansen:
• die erste Komponente beschreibt die Fußposition, die zweite Komponente die RICHTUNG DER EINWIRKUNG AUF DEN TALUS
• Höhere Stadien bedeuten höhere Krafteinwirkung

SUPINATION - ADDUCTION
• Stadium I: Weber A und Riss des medialen Kollateralbandes
• Stadium II: vertikale Fraktur des Malleolus medialis und Impressionsfraktur des medialen Tibiaplafonds

SUPINATION - AUSSENROTATION /häufigste!)
• Stadium I: Ausriss des tibialen Ansatzes der vorderen Syndesmose (Tuberculum de Caput –> nur bei Adoleszenten) oder des fibularen Ansatzes der vorderen Syndesmose (“Wagstaffe-Fragment”) –> Syndesmose stabil, da nur die vordere Syndesmose gerissen (Lig. tibiofibularis anterior)
• Stadium II: Weber B; Syndesmose stabil
• Stadium III: Ausriss des tibialen Ansatzes der hinteren Syndesmose (Volkmann-Dreieck) = Syndesmose
instabil (anterior und posterior gerissen)
• Stadium IV: schräge Fraktur des Malleolus medialis und Deltabandruptur

PRONATION - ADDUCTION
• Stadium I: horizontale Fraktur des Malleolus medialis und Deltabandruptur
• Stadium II: Volkmann-Dreieck Fraktur, Syndesmose instabil
• Stadium III: Weber C, typischerweise mit lateralem Keil oder Trümmerzone

PRONATION - AUSSENROTATION
• Stadium I: horizontale Fraktur des Malleolus medialis und Deltabandruptur
• Stadium II: Ruptur der vorderen Syndesmose
• Stadium III: hohe Weber C
• Stadium IV: Ruptur der hinteren Syndesmose

Question 115

Achillessehnenruptur

Answer 115

Der Unfallhergang, die Anamnese und die Klinik sprechen für eine Ruptur oder einen knöchernen Ausriss der Achillessehne. Die Funktionsdefizite sind typisch und eindeutig. Ein weiterer klinischer Test ist der
Thompson-Test. Bei querer Kompression (Kneifen) der Wade unterbleibt eine passive Plantarflexion des Fußes. Um dierupturierte Achillessehne darzustellen, eignet sich primär die kostengünstige und einfach durchführbare Sonografie. Eine Ruptur imponiert als Lücke im Achillessehnenverlauf. Zum
Ausschluss einer knöchernen Beteiligung (Entenschnabelfraktur des Kalkaneus) sollte der Fuß geröntgt werden, ggf. wird ein CT des Fußeserforderlich.
Achillessehnenrupturen können konservativ mit einem Spezialschuh
therapiert werden, der den Fuß in einer 30°-Spitzfußstellung hält, um eine
narbige Rekonstruktion der Achillessehne zu ermöglichen. Dieser Schuh
wird 6–8 Wochen Tag und Nacht, danach für weitere 4 Wochen nur noch
tagsüber getragen. Häufiger erfolgt jedoch eine Operation, bei der die Achillessehne offen genäht wird. Liegt zusätzlich eine Entenschnabelfraktur des
Kalkaneus vor, ist die operative Versorgung obligat. Das ausgerissene Fragment wird offen reponiert und durch eine Zugschraube oder -gurtung fixiert.

Question 116

Vorgehen bei V.a. Beckenfraktur

Answer 116

• klinische Untersuchung: Beckenstabilität (axial, Stauchung), pDMS, DRU (bei supradiaphragmatischen Urethrarisse ist die Prostata nach kranial disloziert und nicht zu tasten, ggf. Blut durch Darmrisse)
• Traumaspirale oder CT-Becken mit 3D-Rekonstruktion/Sonographie-Abdomen/Röntgen in Linksseitenlage

Question 117

Unfallsmechanismus der Beckenfrakturen

Answer 117

• bei jüngeren Menschen: Hochrasanztrauma, in 20% aller Polytraumen
• bei Osteoporose: nach Sturz isolierte Scheimbeinastfraktur typisch
• postpartale Symphysesprengung

Question 118

Bandstrukturen des OSG

Answer 118

Bandstrukturen der Syndesmose: Membrana interossea
Lig. tibiofibulare anterius, posterius und transversum
laterale Kollateralbänder: Lig. fibulotalare anterius, Lig. fibulocalcaneare und Lig. fibulotalare posterius
mediale Kollateralbänder: Lig. deltoideum und Lig. calcaneonaviculare plantare (Spring-Ligament)

Question 119

Warum keine elastisch stabile intramedulläre Nagelung bei Erwachsenen (außer Clavicula-Fraktur)?

Answer 119

• Keine axiale und Rotationsstabilität gewährleistet

- Dünneres Periost bei Erwachsenen –> langsame Frakturheilung

Question 120

Was ist Perthes-Syndrom im Rahmen des Thoraxtrauma?

Answer 120

Synonym: Traumatische Asphyxie

• Rückfluss des venösen Blutes aus dem rechten Vorhof –> obere Einflussstauung
• Klinik: Petechien der Haut, und subkonjunktival, Glaskörperblutungen, Hirnblutungen, Asphyxie

Question 121

Boxer’s fracture

Answer 121

• Unfallmechanismus: Faustschlag

- palmare Dislokation des distalen Knochenfragments

Question 122

USG-Anatomie

Answer 122

• Art. talocalcaneonavicularis (vorderes unteres USG) und Art. subtalaris (hinteres unteres USG)
• getrennt durch Lig. talocalcaneum interosseum)
• Art. talocalcaneonavicularis setzt sich zusammen aus Talus, Calcaneus, Os naviculare und Lig. calcaneonaviculare plantare
• Achse des USG: von vorne-oben-medial nach hinten-unten-lateral
• Bewegung im USG: Inversion 20°/Eversion 10°
• da physiologischerweise bei Inversion/Eversion auch Art. calcaneocuboidea mitbeteiligt ist –> kombinierte Bewegung: Supination/Pronation 50-60°/0°/30°

Question 123

Einteilung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen nach Genant

Answer 123

Höhenminderung Wirbelkörper
Grad 1: < 25%
Grad 2: 25-40%
Grad 3: > 40%

Question 124

AO-Klassifikation der Wirbelkörperfraktur

Answer 124

Typ A Verletzungen: Kompression
A0: Querfortsatzfraktur
A1: kraniale Keilfraktur (Beteiligung eines Segmentes ohne Hinterkantenbeteiligung)
A2: Pincer- oder Kneifzangenfraktur (Beteiligung beider angrenzenden Bewegungssegmente ohne Hinterkantenbeteiligung)
A3: kraniale inkomplette Berstungsfraktur (Verletzung eines angrenzenden Bewegungssegmentes inklusive Hinterkantenbeteiligung)
A4: komplette Berstungsfraktur (Verletzung beider angrenzenden Bewegungssegmente mit Hinterkantenbeteiligung)

Typ B Verletzung: Distraktion
B1: Flexion, ossäre Verletzung der hinteren Elemente –> Chance-Fraktur (Sicherheitsgurtfraktur)
B2: Flexion, osteoligamentäre Verletzung der hinteren Elemente
B3: Extension, ventrale Dislokation der Bandscheibe

Typ C Verletzungen: Rotation bzw. Translation (immer mit Typ A oder B kombiniert)
C1: Typ A und Rotation
C2: Typ B mit Rotation und Begleitverletzung der Facettengelenke
C3: Rotations-Scher-Verletzungen

Question 125

Radiologische Frakturzeichen und Instabilitätskriterien der traumatischen Wirbelkörperfrakturen

Answer 125

primäre Diagnostik bei traumatischer WK-Frakturen (außer Hochrasanztrauma/Polytrauma) –> konventionelles Röntgen in 2 Ebenen im Stehen (bessere Beurteilung der Kyphosierung): HWS, BWS, TLÜ, LWS + Dens-Zielaufnahme +
Radiologische Frakturzeichen + HWS-Funktionsaufnahmen
• Knochenfragmente
• Kortikalisunterbrechung
• Höhenminderung
• Fischwirbel: bikonkave Sinterungsfraktur der Grund- und Deckplatten
• Keilwirbel: Sinterungsfraktur der Vorderwand (insb. BWS –> verstärkte Kyphosierung)
• Bestimmung des bisegmentalen Kyphosewinkels am konventionellen Röntgenbild

Radiologische Instabilitätskriterien von WK-Verletzungen:
• erweiterter Bandscheibenraum
• erhöhter interspinöser Abstand
• Unterbrechung der dorsalen WK-Kortikalis
• vergrößerter prävertebraler Raum/Weichteilschatten (Einblutung)
• (sub)luxierte Facettengelenke

Für die Verletzung der hinteren Säule sprechen:

• lokale Kyphose > 20°
• erhöhte supraspinöse Distanz

CT
• Indikation: i) pathologisches/ nicht-beurteilbares Röntgen, ii) Myelonkompression? Hinterkantenbeteiligung? iii) 1. Wahl bei traumatischen HWS-Verletzungen
• Befund: i) knöcherne und diskoligamentäre Verletzungen, ii) Dislokationen, iii) indirekte Instabilitätshinweise, iv) Begleitverletzungen?
• hohe RF bei Typ A Frakturen: hoher interpedikulärer Abstand zw. zwei Wirbelkörpern, hohe initiale VAS-Werte
• Nachsinterung bis zu einem Zeitraum von 3 Monaten
• Ausmaß der Spinalkanalstenose ist nach konservativer Therapie um 8.5% regredient

MRT (STIR – short tau inversion recovery):
• Indikation: bei Osteoporose DD frische vs. alte Fx, bei neurologischen Ausfällen, Therapieplanung bei Berstungs-Fx (zum Ausschluss einer B-Komponente und Beurteilung des Bandscheibenschadens), Identifikation der RF für Nachsinterung (Läsionen des vorderen Längsbandes, kraniale Endplattenläsionen mit Bandscheibenbeteiligung, ausgeprägtes Wirbelkörperödem)
• Befund: Marködem, Bandscheibenläsion, Myelonkompression
• Fraktur-Upgrade in 30% bei initialer CT

Radiologische Verlaufskontrollen nach Mobilisation (3-4 Tagen) sowie nach 1,3,6 und 12 Wochen

Question 126

Indikationen zur konservativen und operativen Therapie der traumatischen Wirbelkörperverletzungen

Answer 126

konservative Therapie

• Typ A0
• Typ A1 mit tolerabler kyphotischer Fehlstellung
• Typ A2 ohne relevanten Bandscheibenschaden und Frakturdislokation
• kein klinischer und radiologischer Unterschied nach Behandlung mit oder ohne Korsett, signifikant kürzerer stationärer Aufenthalt ohne Korsett
• frühe Mobilisation: geringe Komplikationsrate, bessere Ergebnisse, verkürzter stationärer Aufenthalt, kein negativer Effekt auf das Alignment

operative Therapie:

• neurologisches Defizit
• Typ C und Typ B Frakturen
• kyphotische Fehlstellung von > 15-20°
• skoliotische Fehlstellung > 10°
• Immobilisation bei therapierefraktären Schmerzen
• relevanter traumatischer Bandscheibenschaden

Question 127

HWS-Distorsion

Answer 127

• Akzeleration-Dezeleration-Trauma v.a. bei Autounfällen
• Klinik: Kopf-/Nackenschmerzen, ggf. mit Ausstrahlung in Hinterkopf/Schulter/Arme, Fehlstellung/ Myegelosen der Schulter-Nacken-Region, Arm- und Handparästhesien, Tinnitus, Allgemeinsymptome (Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen)

Question 128

Komplikationen der Wirbelsäulenverletzungen

Answer 128

• radikulär oder spinale neurologische Symptome: komplettes Querschnitt in 2%, inkomplettes Querschnitt bei 11% der Typ A Frakturen
• retropharyngeales Hämatom
• Dissektion der A. vertebralis und ACI
• retroperitoneales Hämatom (Blasen- und Darmatonie)

Question 129

Operative Therapie der distalen Radiusfraktur

Answer 129

• ## Indikationen: offene Frakturen, instabile Frakturen, Flexionsfrakturen (Smith-Fraktur), dislozierte intraartikuläre Frakturen, irreponible Frakturen, Trümmerfrakturen, akute Durchblutungsstörungen nach Reposition, sekundär dislozierte Frakturen

Question 130

Was ist eine Mach-Effekt in der Radiologie?

Answer 130

Der Mach-Effekt ist eine optische Täuschung, die durch laterale Hemmung in der Retina entsteht.

An der Grenzlinie zwischen zwei unterschiedlichen Grautönen ist der subjektiv empfundene Kontrast größer als der photometrisch messbare. An der Kante wird der dunkle Bereich entsprechend dunkler, der helle heller empfunden.

Question 131

DD der Meniskusläsion

Answer 131

• Osteochondrosis dissecans: herdförmige Nekrose mit “Gelenkmaus” am medialen Femurkondylus, v.a. männliche Jugendliche, rezidivierende Schwellung und Gelenkblockaden
• Morbus Ahlbäck: aseptische Osteonekrose des medialen Femurkondylus ohne “Gelenkmaus”, sehr selten, 60-70 Jahre
• Knorpelschädigung bei Gonarthrose
• hypertrophe Plica mediopatellaris: medial der Patella verlaufende Synovialplatte, Beschwerden die Chondropathia patellae oder Innenmeniskusläsion
• Meniskusganglion: meist vom Außenmeniskus, palpable Vorwölbung am Kniegelenksspalt, Klinisch entsprechend einer Meniskusläsion
• Bakerzyste

Question 132

Osteomyelitis

Answer 132

Klassifikation:
- akut: hämatogen bzw. exogen-posttraumatisch
- chr. Osteomyelitis (> 6 Wo)
• primär chronisch: Brodie-Abszess (pyogener Abszess mit Epiphysenfugen-Beteiligung), plasmazelluläre Osteomyelitis, sklerosierende Osteomyelitis Garré
• sekundär chronisch: bei guter Abwehrlage
- Häufigste Erreger: S. aureus, bei Kindern Streptokokken Gruppe A
- häufigste Lokalisation bei Kindern: Metaphyse langer Röhrenknochen; bei Erwachsenen Wirbelkörper
- bei Säuglingen und Erwachsenen: Gelenkbeteiligung als Komplikation, bei Kindern > 2 Jahre kein Übergreifen der Entzündung von Metaphyse auf Epiphyse wegen avaskulärer Wachstumsfuge
- Röntgen (Veränderung nach 2 Wo): fleckige Osteolysen, Periostabhebung, Ossifikationen der umgebenden Weichteile, Usurierungen und Sequesterbildung der Kortikalis
- Sonographie: v.a. bei Säuglingen oder zum Nachweis eines Weichteilabszesses
- MRT: Frühdiagnostik, zur Abgrenzung zum Ewing-Sarkom
- Punktion: zum Abgrenzung zum Ewing-Sarkom, Erregernachweis
- Antibiose 2 Wochen i.v. (Amoxiclav oder Clindamycin), dann 2-3 Monate oral, Ruhigstellung, frühzeitige OP (Drainage von Abszessen, Entfernung von Sequestern)
- Prognose: akute exogene Osteomyelitis geht häufig in die chronische über

Question 133

Spondylodiszitis

Answer 133

• unspezifisch: hämatogen (v.a. Endokarditis), iatrogen
• spezifisch: Tbc, Salmonella, Brucella, Lues
• MRT: KM-Enhancement, WK-Grenzen nicht abgrenzbar, Verschmelzung mit Bandscheibe, Abszedierung
• Röntgen: Spätzeichen sind Verschmälerung des Zwischenwirbelraums, Sklerose der Deck- und Bodenplatten, Kyphosierung, Blockwirbelbildung
• Komplikation: prävertebraler Abszess (Einengung der Atemwege), Psoasabszess, Querschnitt
• Pott-Trias: Gibbus, Paresen, Psoasabszess

Question 134

Patellarsehnenruptur, Patellafraktur

Answer 134

• DD der unmöglichen Kniestreckung: Quadricepssehnenruptur > Patellafraktur > Patellarsehnenruptur (ggf. Abrissfraktur der Tuberositas tibiae)
• spezielle Risiken bei Patellarsehnenruptur: Schwächung der Sehne nach Knie-TEP; Z.n. ACL-Rekonstruktion mit Patellarsehne
• Patellarsehnenruptur passiert v.a. an knöchernen Insertionen (am häufigste an der Patellaspitze)
• Klinik: peitschenhiebartiger Knall mit nachfolgender Unfähigkeit das Knie zu strecken
• Diagnostik: Röntgen-Knie 2 Ebenen + Tangentialaufnahme der Patella –> Verhältnis Patellarsehne-zu-Patellarlänge ca. 1 normal –> bei Patellarsehnenruptur Patella alta (hoch stehende Patella) + Ausrisse der Patellarspitze
• Therapie: End-zu-End-Anastomose mit transossärer Augmentation
• Augmentationstechniken bei Quadricepsehnenruptur: FibreWire als Cerclage transossär durch Patella
• Augmentationstechniken bei Patellarsehnenruptur: transossäre Fixierung an der Patella und der Tuberositas tibiae mit PDS-Naht in Achtertour
• für 6 Wochen: Knieorthese + Teilbelastung 20 kg in Streckstellung + passive Bewegungstherapie mit begrenztem Bewegungsumfang für 6 Wochen
• Komplikation bei Patellarsehnenruptur: heilt häufig unter Verkürzung –> bei persistierendem Patellatiefstand und femoropatellärer Schmerzsymptomatik evtl. Kranialisierung der Tuberositas tibiae
• OP bei Patellafraktur: Zuggurtungsosteosynthese mit Kirschnerdrähten, postoperative Vorgehen gleich
• Komplikationen der Patellafraktur: Beuge- und Streckdefizite, Retropatellararthrose, belastungsabhängige Dauerschmerzen