Allgemein Flashcards
ASA-Klassifikation
American Society of Anaestesiologist
- ASA I: gesunder Pat., Nicht-Raucher, max. leichter Alkoholkonsum
- ASA II (leichte Erkrankung): BMI 30-40, gut eingestellter Hypertonus oder DM, leichte Lungenerkrankung, Raucher, mäßiger Alkoholkonsum, SS
- ASA III (schwere Erkrankung): Herzinfarkt oder Schlaganfall außerhalb der letzten 3 Monate, KHK, HSM, BMI > 40, Alkoholabhängigkeit, schlecht eingestellter DM
- ASA IV (dekompensierte Erkrankung): schwerer Herzfehler, dekompensierte HI, DIC, ARDS, Sepsis, Herzinfarkt oder TIA binnen 3 Monate
- ASA V: morbibunder Pat, stirbt ohne OP
- ASA VI: Hirntote als Organspender
Einschätzen des kardialen Risikos präoperativ?
- akut symptomatische Herzerkrankung
- kardiale RF
- körperliche Belastbarkeit (MET) –> MET = 3.5 mL/kgKG
- kardiales Risiko von OP
Welche Belastungen entsprechen welchen metabolischen Äquivalenten?
1 = Essen, Toilette
2-3 = langsames Gehen, leichte Hausarbeit
4 = Treppensteifen, schnelles Gehen, mäßiger Ausdauersport
> 10 anstrengender Sport
kardiales Risiko von Operationen
- niedriges Risiko: oberflächliche und endoskopische Eingriffe, Mammachirurgie, Kataraktoperation
- mittleres Risiko: intrathorakale und intraabdominale Eingriffe, Karotis, Prostata, Orthopädie, Kopf-Hals
- hohes Risiko: Aortenchirurgie, große periphere arterielle Gefäßeingriffe
Präoperative Untersuchungen
- 12-Kanal EKG: min. 1 kardialer RF + mind. mittleres kardiales OP-Risiko, hohes kardiales OP-Risiko, kardiale Symptome, ICD, dringlicher Eingriff ohne vollständige Anamnese
- Rö-Thorax: Symptome der kardiopulmonalen Erkrankung (Ausschluss pulmonaler Stauung, Erguss, Pneumonie), anatomische Veränderungen, dringlicher Eingriff
- Labor: BB, Retentionswerte, Elyte
- TTE: neue/sich verschlechterte Symptome der Herzinsuffizienz, mittleres/hohes kardiales Risiko
- kardiale Belastungstest (Belastungs-EKG, Stressecho mit Dobutamin): MET < 4 + mittleres/hohes kardiales Risiko + mind. 3 kardiale RF
- LuFu: V.a. Lungenerkrankung
- Blutzucker: Adipositas, kardiale RF, Hochrisikoeingriff, Notfallpatient
- Kreuzprobe: OP mit hohem Blutungsrisiko
Präoperatives Management
- med. Beruhigung: am Vorabend Lormetazepam (mittellang), 30-60 min vor OP Midazolam
- präoperative Optimierung: Volumen, E-Störung, Statine 2 Wo vor vaskulärem Eingriff, Eisensubstitution
- Medikation pausieren: Metformin, Sulfonylharnstoffe, SGLT2-Inhibitoren, Lithium, Diuretika, a2-Agonisten, Herzglykoside, SSRI, MAO-Hemmer, Theophyllin
- Nüchternzeiten
- perioperative AB: 30-60 min vor Hautschnitt
Wozu dient die präoperative Risikoevaluation?
präoperative Beurteilung des Patienten vor elektiven chirurgischen Eingriffen und den hierfür geplanten Anästhesieverfahren dient dem Erkennung und Minimieren patientenspezifischer Risiken
Präoperative Risikoevaluation: Anamnese
- Medikation
frühere OPs: Blutungsneigung, verzögertes Aufwachen, allergische Reaktionen, Bluttransfusion, PONV - kardiopulmonale Belastbarkeit
- Allergien: Anästhetika, NSAR, AB
- Hinweise auf Erkrankungen der Organsysteme
- Blutungsanamnese
Blutungsanamnese
1) Ist jemals eine Blutgerinnungsstörung festgestellt worden?
2) Sind folgende Blutungsarten beobachtet worden:
a) Nasenbluten ohne erkennbare Ursache?
b) Blaue Flecke oder punktförmige Blutungen ohne erkennbare Ursache?
c) Blutungen in Gelenke, Weichteile oder Muskeln?
d) Längeres Nachbluten nach Schnitt- oder Schürfwunden?
3) Kam es zu längerem oder verstärkten Nachbluten bei Zahnextraktionen?
4) Kam es zu einer verstärkten Blutung während oder nach Operationen?
5) Ist eine schlechte Wundheilung bekannt?
6) Gibt es familiäre Fälle von verstärkter Blutungsneigung?
7) Wurden in den letzten zwei Wochen gerinnungsaktive Medikamente eingenommen?
8) Werden derzeit Analgetika oder Antirheumatika eingenommen?
9) Bei weiblichen Patienten: Ist die Menses verstärkt oder verlängert (> 7 Tage)?
Blutungsanamnese ist besser zur Erfassung der häufigsten Blutungsneigung (vWS)
Körperliche Untersuchung
- Beurteilung des Atemwegs: Größe der Mundöffnung und Einsehbarkeit von Uvula und Gaumen, Beweglichkeit der HWS, Zahnstatus, thyreomentaler Abstand, Oberlippen-Beiß-Test, Halsumfang
- Herz
- Lunge
- kardiopulmonale Belastbarkeit
- Untersuchung auf Herzinsuffizienz: Belastbarkeit (anamnestisch und/oder durch Belastungstest), Dyspnoe, Ödeme, Stauungszeichen
Präoperative Evaluation: Labor
- wenn keine RF oder Erkrankungen bekannt kein Labor nötig
- Labor: Hb, Leukos, Thrombos, E, Kreatinin, ASAT, Bilirubin, aPTT, INR
Präoperative Evaluation: kardiale RF
- Herzinsuffizienz
- KHK
- pAVK
- zerebrovaskuläre Insuffizienz
- DM
- Niereninsuffizienz
Wozu dient die ASA-Klassifikation
- Korrelation zur perioperativen Morbidität und Mortalität
- Wahl des Operations- und Anästhesieverfahrens
- Wahl des postoperativen Betreuung
Worauf soll man bei der Lagerung achten?
- guter Zugang zum OP-Gebiet
- stabile Lagerung
- guter Zugriff des Anästhesisten zu Geräten und Zugängen
- Vermeiden von Kompressionsschäden
Komplikationen nach einer Intubationsnarkose
Medikamentenüberhänge
- Relaxanzien: respiratorische Insuffizienz mit Zyanose, Hypertonie, Tachykardie, übermäßigem Schwitzen
- Opiate: Atemdepression mit tiefer niederfrequenter Atemzügen, stecknadelkopfgroßen Pupillen, Zyanose, Übelkeit, Müdigkeit
- Inhalationsanästhetika: Atemdepression, ZNS-Dämpfung; Kumulation v.a. bei adipösen Patienten
- intravenöse Anästhetika (Barbiturate, Propofol)
Postoperative Ernährung der Patienten
- nach OP am Darm: postoperativ Trinken sofort möglich
- nach OP am Magen: am 2. postop. Tag Darstellung der Magen-Darm-Passage mit Gastrografin
Was bedeutet “Fast tracking”
chirurgisches Therapiekonzept für Darmresektion, durch das die Erholungsphase für den Patienten so kurz wie möglich zu gestalten
• MIC statt Laparotomie, keine Redons
• thorakaler Periduralkatheter (Th 6-10): Schmerztherapie, Steigerung der Darmmotilität durch Sympathikolyse
• restriktives parenterales Flüssigkeitsregiment
• Einschränkung des invasiven Monitorings
• Frühzeitige Entfernung des Blasenkatheters (1. POD)
• frühe Mobilisation (i.d.R. schon am OP-Tag)
• Beginn mit der Ernährung schon am OP-Tag mit gesüßtem Tee, am 2. POD energiereiche Getränke und leichte Kost, ab dem 3. POD normale Kost
Indikation für parenterale Ernährung
- Hypermetabolismus: große Eingriffe, Sepsis, schwere Intoxikation, Tumoren
- längerfristige Transportstörungen des GITs: postoperative Darmatonie, Ileus
- längere präoperative Hungerphase
- Anastomoseinsuffizienz nach Darmeingriffen
- schwere akute Pankreatitis
- schwerer Proteinmangel
Parenterale Ernährung
- Mischinfusionen, 2 L = 2.000 kcal = 100-120 g AS, 75 g Fett, 250 g Glucose, Azetat, Phosphat, Stickstoff
- hochkalorische Nährlösungen = tiefer pH-Wert –> Applikation nur über ZVK
- Nährlösungen bis 1.000 kcal/d –> PVK
- ergänzend werden Glutamin/Alanin (instabil in der Lösung), Spurenelemente und Vitamine verabreicht
Arten der Wundheilung
- primäre Wundheilung: die Wundränder wachsen direkt zusammen, es entsteht eine Narbe
- sekundäre Wundheilung: Defekt wird durch Granulationsgewebe aufgefüllt
1. Exsudationsphase (2-3 d): Blut und Lymphe
2. Proliferationsphase (4-7 d): Kapillaren und Fibroblasten
3. Reparationsphase (2. Woche): kollagene Fasern
4. Differenzierungsphase (> 2 Wochen): Kollagenfasern richten sich aus
Ursachen der Wundheilungsstörungen
- Infektion
- Hämatom
- Ödem
- Ischämie
- Fremdkörper
- mangelnde Immobilisation der Wunde
- Immunsuppressiva
- VE: DM, Proteinmangel, Vitamin-C-Mangel, Arteriosklerose, Tumoren, Anämien, Leukozytopenien
- hohes Lebensalter
Wie unterscheiden sich einfache und komplizierte Wunden?
einfache Wunden: ohne große Gewebeverluste, gerade Wundränder, gute Durchblutung
komplizierte Wunden: größere Gewebeverluste, schlechte Durchblutung, zerfetzten Wundränder, starke Verschmutzung –> Debridement, Auffrischung der Wundränder, Vakuumtherapie
Wirkungen von Vakuumsystem bei der Wundheilung?
- Wundsekret wird abgesaugt
- Wundödem wird reduziert
- Durchblutung wird optimiert
- Bildung von Granulationsgewebe wird angeregt
Verschiedene Arten des Wundverschlusses
- primärer Wundverschluss: 6-8 h nach der Verletzung
- verzögerte Primärnähte: saubere Nähte in der Proliferationsphase zw. 4.-7. Tag
Verschiedene Nahttechniken
- Einzelknopfnaht
- fortlaufende Naht
- Donati-Naht
- Allgöwer-Naht
- Intrakutannaht
- U-Naht
Welche Nahtmaterialien gibt es?
- resorbierbare Fäden aus Polyglykolsäure: monophil (Maxon), polyfil (Vicril) für Ligaturen und Umstechungen; nach 6 Wo resorbiert
- nichtresorbierbare Fäden: aus Polypropylen (Prolene) für Anastomosen und Gefäßnähte oder Polyamid (Ethilon) für Annaht von Drainagen und Hautnaht
Zu welchen Zwecken werden Verbände angewendet?
- Wundauflagen: Schutz der Wunde vor Verschmutzung, Aufsaugen von Wundsekret
- Pflasterverband: Befestigung von Wundauflagen, Adaptation von Wundrändern
- Kompressionsverbände: Blutstillung
- immobilisierende Verbände: Gipsverbände, Schienen
Welche Regeln gibt es beim Anlegen des Gipsverbandes?
- Abpolsterung druckexponierter Stellen
- achsengerechte Neutralstellung
- Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke
- pDMS-Prüfung
- radiologische Kontrolle der Fraktur im Gips
- Frage nach der Bequemlichkeit
- Gipskontrolle am nächsten Tag (pDMS, Stellung der Fraktur)
- Low-Dose Heparinisierung bei Gipsverbände der unteren Extremität
Hygiene im Operationssaal
- 90% der exogenen Infektionen erfolgt durch die Hände
- “double gloving” verminderte das Perforationsrisiko von 18% auf 4%
- bei der hygienische Händedesinfektion kommt es zur Reduktion nur der transienten, nicht der residienten Flora
- die Wirkungsdauer der chirurgischen Händedesinfektion beträgt etwa 3 h
- die Benutzung einer Bürste für die Händewaschung ist heute obsolet
- die Händewaschung führt nur zu einer marginalen Verringerung der residenten Hautflora
- die chirurgische Händewaschung verringert die bakteriellen Sporen
- nach 150 min Operationsdauer finden sich in bis zu 25 % der Fälle unbemerkte Perforationen im Bereich der Operationshandschuhe
- nach 90 min müssen Handschuhe des Operateurs, des 1. Assistenten und der Operationsschwerster gewechselt werden
ERAS-Konzept
- enhanced recovery after surgery: multimodales postoperatives Rehabilitationskonzept
- ähnlich dem Fast-Track-Konzept
- Hauptaspekt dieses Konzeptes ist Erfassung des “metabolischen Risikos”
- Indikatoren eines hohen metabolischen Risikos: Gewichtsverlust von 10-15 % des Körpergewichtes innerhalb von 6 Monaten, BMI < 18.5 kg/m2, “subjective global assessment” Grad C, deutliche Verringerung des Serumalbumins
- Patienten mit hohem metabolischem Risiko sollten vor großen abdominalchirurgischen Operationen einer Ernährungstherapie erhalten, selbst wenn die Operation dafür verschoben werden muss
- Einnahme einer immunmodulatorischer Trinknahrung (Arginin, Omega-3-FS, Ribonukleotide) trägt zu einer geringeren postoperativen Morbidität bei
Karzinogenese
- Tumorsuppressorgene sind rezessiv: “two hit theory”
- 3 Phasen des Karzinogenesemodells: Initiation, Promotion und Progression, ggf. Metastasierung
CEA
- GIT-Tumore: Colon, Pankreas
- Raucher
- Bronchial-Ca
- gynäkologische Tumoren
Metastasierung
- Zellen, die zur Metastasierung fähig sind, unterscheiden sich von denen des Primärtumors. Es kommt zu Mutationen innerhalb des Primärtumors, die einige Zellen zu beweglichen Zellen, die proteolytische Enzyme sezernieren, machen.
- nach Translokation der Metastasenzellen in das Zielorgan ist die Metastasierung noch ungewiss. Es muss zuvor zur Angiogenese der Tumorzellen kommen.
- sicherstes Kriterium zum Beweis des Vorliegens eines malignen Tumors ist der Nachweis von Metastasen. Nur wenige maligne Tumoren metastasieren nicht: Basaliom, maligne Gliome
- Abfangen von Tumorzellen in Lymphknoten setzt eine geringe Anzahl von Tumorzellen voraus
- Sarkome metastasieren fast nie lymphogen
- Einteilung der hämatogenen Metastasierung erfolgt nach der Vene, in welche die Tumorzellen des Primärtumors eindringen (Cava- vs. Pfortader-Typ)
Präkanzerosen
- Präkanzerose können angeboren oder erworben sein (familiäre adenomatöse Polyposis und aktinische Keratose)
- fakultative Präkanzerose = Entartungsrisiko < 30 % in > 5 Jahren –> Leberzirrhose, aktinische Keratose, Leukoplakie
- Typ-A-Gastritis ist eine Präkanzerose des Magenkarzinoms: durch Zerstörung von Belegzellen, Anstieg des pH –> Gastrin-Produktion wird angeregt –> fördert die Entstehung von Mikrokarzinoiden
- Peutz-Jeghers-Syndrom: bei 2/3 der Patienten sind Polypen im Dünndarm, Dickdarm, Magen und Rektum nachweisbar
Unterschied zwischen Hamartom und Polyp
- Polyp: makroskopische Mukosaausstülpung
- Hamartom: tumorartige, gutartige Gewebeveränderung durch fehlerhafte differenziertes bzw. versprengtes Keimgewebe
Notfalleingriffe
N0: Eingriff höchster Dringlichkeit: sofort, ggf. unmittelbar am Aufenthaltsort des Patienten (z. B.
Schockraum, Intensivstation, Kreißsaal)
N1: sehr hohe Dringlichkeit; auf dem nächsten freien geeigneten Tisch, unabhängig von der
Fachdisziplin.
N2: Op.-Beginn ≤ 6 h nach Meldung; auf dem nächsten freien Tisch der eigenen Fachdisziplin. Soweit
möglich, Abwarten der Nüchternheit.
N3: Op. am Ende des Elektivprogramms
im Rahmen des Notfallmanagements.
N4/dringlich: Op. innerhalb 12–24 h: Einpflegen in das Op.-Programm des Folgetags.
