Fracturas

Question 1

Consolidación de las fracturas

Answer 1

PRIMARIA. Curación de una fractura sin formación de callo, se obtiene con una rígida fijación de los segmentos

SECUNDARIA. Fractura sometida a un proceso de inmovilidad suficiente con tendencia a la formación de un callo óseo. Consta de varias fases:

• Inicial/ postraumática/ inflamatoria. 0-48hrs
  Formación del hematoma
• Callo blando 2-5sem
  Neovascular, formación de tejido fibroso
• Callo duro 6-8 sem
  Tejido osteodermo mineralizado, calcificado
• Remodelación 8sem-9 años
  Sustitución de hueso inmaduro en maduro, trabecular orientadas segun las exigencias mecánicas.

Question 2

Clasificación de las fracturas, según el mecanismo de producción. Características de las mismas

Answer 2

De alta energia
caída >80cm de altura
Impacto atropellamiento >40km/hra
Choque >70 km/hra

De baja energia
Caída <80cm de altura
Impacto al ser atropellado <40 km/hra
Choque <70 km/hra

Patológicas
El mecanismo por si solo no explica la presencia de esta solución de continuidad:
- fragilidad osteoporosis
- Posterior a un hueso debilidatado metastasico

Question 3

RECUERDA Partes del hueso

Answer 3

Epífisis
Linea epifisiaria
Metafisis. Las fracturas consolidan mas rapidamente
Diafisis Las fracturas consolidad mas lentamente

Question 4

Proyecciones típicas en el estudio de fracturas

Answer 4

Mínimo AP y lateral

Existe:
Transtoracica de humero proximal
Oblicua para raquis, pie y mano
Radiografía axial de cadera

Question 5

Tratamiento de las fracturas, de que depende.

Answer 5

Fractura NO articular
Tratamiento Conservador:
Reducción cerrada. Implica reducir la fractura sin ver el foco.

Fractura articular (llego al cartílago)
Tratamiento quirúrgico 

Tx URGENTE
Fractura expuesta y luxaciones

Question 6

Modalidades de tx quirúrgico

Answer 6

RAFI ( reducción abierta con fijación interna)
Se aborda directamente el foco de fractura quirúrgicamente y se estabiliza (fija) con placas, tornillos o cerclajes.

Reducción cerrada y fijación interna
Implica reducción sin ver el foco y se fija con clavos intramedulares

Fijación externa
No se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se estabiliza con un fijador que se ancla al hueso en zonas alejadas de la fractura.

Osteosintesis percutânea
Se accede a la fractura por pequeños orificios alejados del foco. La fractura se estabiliza con agujas (fx infantiles y de la mano), clavos intramedulares (fracturas diafisiarias) o placas minimamente invasiva.

Question 7

Recuerda las fracturas de mano son incapacitantes, cualquiera requerirá un tiempo de consolidación <5 sem.
Menciona las fracturas que involucran la mano.

Answer 7

Metacarpianos
- Primer MTC articular=tx qx
Fractura luxación de Bennett 5sem
Fractura de Rolando 5sem

• Resto de los MTC
  Fractura del boxeador 4 sem
  Metafisiaria= conservador
• Huesos del carpo
  Fractura del escafoides
  Conservador: yeso antepalmar

Question 8

Características de las fracturas que involucran al 1er MTC de la mano

Answer 8

• Fractura-Luxación de Bennet
  Fractura intraarticular de la base del 1er MTC
  Inestable por la tracción que realiza el separador largo del pulgar luxándose a cualquiera de los lados
  Tx Quirúrgico: Reducción cerrada + fijación percutânea (clavos)
• Fractura de Rolando
  Multifragmentada, en Y o en T de la base del primer MTC
  Tx Quirúrgico: Reducción abierta + fijación interna

AMBAS 5 sem consolidación

Question 9

Características de las fracturas del resto de los MTC

Answer 9

Fractura del boxeador
Se afecta el cuello (NO articular) del 5to/4to MTC por traumatismo en la cabeza de este, dirigiéndose hacia palmar “perdida del nudillo”

Tx Conservador: reducción cerrada + yeso con flexión MCF que envuelve 4to y 5to dedo (en predicador). ___/——
Consolidación 4sem máx.

Question 10

Fractura del hueso del carpo mas frecuente?

Answer 10

Fractura del escafoides (mas frecuentemente fracturado)

Por caida sobre la palma de la mano
Típico dolor en la tabaquera anatómica (único hueso que se encuentra en este sitio) y a la compresión del 1er dedo.

Dx 1ra elección: Rx cuatro proyecciones. El 80-90% son detectados a la rx, no precisan de un estudio adicional.

Tx 1. Ante la sospecha Inmovilizar la muñeca con yeso antepalmar con pulgar en oposición y posterior a las 72 hrs nueva repetir la rx porque puede esconderse la fractura.

Si aparece la fractura: yeso (8-12sem) o cirugía (osteosintesis percutânea con tornillo a compresión).
Si persiste el dolor y no hay fractura a la 2da rx: solicitar TAC

Complicaciones: Qx

• Necrosis avascular del polo proximal del escafoides
• Pseudoartrosis

Question 11

Fractura del hueso del carpo mas importante?

Answer 11

Enfermedad de Kiembok- necrosis avascular del semilunar

Al perder el hueso semilunar se pierden todos los huesos de la muñeca, al tener una red vascular precaria, se compromete facilmente su circulación.

Tx inicial conservador: Yeso antebraquial con mano en extension, flexión dorsal y desviación cubital.
Un hueso debe inmovilizar la articulación proximal y la distal al sitio de la fractura.

Question 12

RECUERDA

HUESOS DEL CARPO

Answer 12

Primera fila: escafoides, semilunar, piramidal y psiforme
Segunda fila: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

El único con inserción muscular es el psiforme (músculo cubital anterior)

Question 13

Fracturas del radio distal

Menciónalas

Answer 13

Caída sobre la mano (caida de frente), 4:1 M, osteoporosis
Mas frecuente en mujeres, se produce >65a, la rotura del extensor largo del pulgar es una complicación de estas fracturas.

Muñeca
Extraarticulares= RC + yeso antepalmar (sujetar MTC distal a la mitad del humero)
- Fractura de Colles max 6 sem
- Fractura de Colles invertido/ Smith max 6 sem

Articulares= RA + osteosintesis con placa

• Fractura de Rhea Barton verdadero/invertido
• Fractura de Hutchinson/chofer

Question 14

Describe la fractura de Colles

Answer 14

• Fractura de Colles “en dorso de tenedor- bocaabajo”
  Es un trazo simple que compromete la porcion distal que se desplaza a dorsal (piel)-radial- supinación.
• Fractura de Colles invertido/ Goyrand Smith
  Fragmento distal se va hacia volar (palmar) en “pala de jardinero”’

Tx: Reducción cerrada + yeso antepalmar
Consolidación max 6 sem

Question 15

Describe la fractura de Rhea Barton

Describe la fractura de Hutchinson

Answer 15

Es una fractura luxación marginal del radio distal.

Barton Verdadero:
El fragmento puede desplazarse hacia dorsal
Desprendiéndose el margen dorsal con escafoides y semilunar.

Barton invertido:
Fragmento desplaza hacia palmar
Se rompe la apófisis palmar

Fractura de Hutchinson o del chofer
Arrancamiento de la apofisis estilo ides del radial

Tx Ambos RAFI + osteosintesis con placa y tornillos
Consolidación 6-8 semanas

Question 16

Fracturas del antebrazo

Answer 16

Fractura luxación de Galleazi
Fractura luxación de Monteggia

Recordar que son articulaciones completas (una fractura conlleva lesion ligamentaria y/o membrana Interósea)

Siempre se manejaran qx para restablecer la sindesmosis
8 sem radio/ 12 sem cubito

Question 17

En que consiste la fractura de Monteggia

Answer 17

Fractura del cubito con luxacion del radio 
Mecanismo directo (bastonazo) 
Imposible la movilización, dolor intenso a nivel de la cabeza del radio luxado. 
Tx RAFI

Question 18

En que consiste la fractura de galeazzi

Answer 18

Fractura del radio con luxacion del cubito
Bloqueo en la prono como supinación
Tx RAFI

Question 19

Fracturas del humero

Como se le denomina a la fractura oblicua del tercio distal del mismo

Answer 19

Proximal. Región mas frecuentemente fracturada, adulto mayor.
Cuando involucran la diáfisis se asocia a lesión del nervio radial, sobre todo en la fractura oblicua del tercio distal (fractura Holstein Lewis).
La mayoria de las paralisis son neuropraxias (sin lesión anatómica) con lesión espontánea.

Tx. Qx si esta asociada a lesiones nerviosas: placa y tornillos
Tx. Yeso colgante braquipalmar
Consolidación 8 semanas

Question 20

Fractura de clavícula, tratamiento de elección?

Answer 20

Cabestrillo. Al inmovilizar reduce el dolor.

Cirugía si: desplazamiento >2cm, bilateral, expuesta o riesgo de exposición, hombro flotante.

Question 21

Describe la fractura de cadera

Presentación frecuente

Answer 21

Fractura del fémur proximal asociada a la fractura del acetábulo
Adultos mayores 80%M
Causa: osteoporosis, circulación precaria de la cabeza femoral.

Clínica: dolor en region inguinal/ cadera/muslo, impotencia funcional del miembro con deformidad: acortado y en rotación externa por contractura del psoas, como incapacidad para mover la extremidad*.

Question 22

Clasificación de la fractura del fémur (cadera)
Recuerda, todas en desuso.

Pero es importante por..

Answer 22

Intracapsulares (cuello y cabeza)

• basicervicales
• transcervicales
• cabeza femoral

Extracapsulares (trocánter, salen 5cm por debajo del trocánter menor)

• Transtrocantericas/Pertrocanterica
• Subtroncaterica

De importancia porque..
IC: La única irrigación que tiene viene de la circunfleja rama de la femoral, al afectarse compromete el flujo a la cabeza: necrosis vascular de la cabeza.

EC: consolidación en mala posición

Question 23

Tratamiento de la fractura de cadera

Se da anticoagulación? En que momento?

Answer 23

A) Extracapsulares: Independientemente de la edad
Reducción cerrada con osteosintesis con DHS*:
Tornillo de compresión dinámica/ T. deslizante de cadera.

B) Intracapsulares:
<65a: RC + osteosintesis con tornillos (bajo riesgo qx)
>65a:
Garden I (incompleta) y II (completa no desplazada):
RC + osteosintesis con tornillos
Garden III(<50) y IV(>50%): reducción abierta y artroplastia

En pacientes >65+ G III/IV + dependientes= hemiprotesis.

A/B + Tromboprofilaxia (Esquema de anti coagulación):
HBPM (enoxaparina, fraxi) inmediato
Se continua VO Rivaroxaban 30dias.

Poner a caminar al paciente a las 3-4 sem. Esperando que la fractura ya haya pegado.

Question 24

NO CONFUNDIR ESQUEMA TROMBOPROFILACTICO PARA GONA/COXARTROSIS DE UNA FRACTURA

Answer 24

NO CONFUNDIR
Tromboprofilaxia en coxa/gonartrosis
8 hrs a 12 horas pos reemplazo electivo por el bajo riesgo de TEP

Question 25

En que consiste el reemplazo total de cadera

Answer 25

Hay 2 prótesis:

Hemiprotesis (Thompson)
Unipolares de 1 sola pieza, cabeza en contacto directo al hueso
T1/2: 5-7a
Indicado: >85a/ expectativa de vida <5a.

Artroplastia total de cadera (el hueso y la cabeza femoral se reemplaza)
3 fases: bastado, cabeza, copa acetabular.
T1/2: 20a
Iniciar la caminata al dia siguiente

1) Ante un paciente con artroplastia total primaria y que ha pasado el tiempo de vida de dicha prótesis puede recurrir a una segunda llamada ahora artroplastia de reposición la cual tendrá una vida menor 5-10a, pasado dicho tiempo puede realizarse una artroplastia de interposición.

Question 26

Complicaciones de la fractura de cadera

Answer 26

60% TEP, solo el 12% sintomático
10% osteonecrosis, al desplazarse 30%
Fracaso de la fijación por osteopenia

Sin tx, letalidad 90%. Si se tratan disminuye 50% al año.
La inmovilidad trae consecuencias que pueden comprometer la vida del paciente.

Question 27

Fractura que pone en peligro la vida del paciente por inestabilidad hemodinamica con necesidad de tx urgente:

Answer 27

Por Fx de pelvis por la pérdida sanguínea de 2.5L a 5. Con inestabilidad hemodinamica inmediata.
Abordaje inicial: Fijador externo de pelvis
Definitivo: Reducción cerrada + fijación externa

2da fractura a tratar:
Fx femur: pérdida sanguínea 500-1500ml por lesion de vasos femorales.
Por accidentes de trafico
Asociada a lesiones ligamentarias y del menisco medio de la rodilla
Tx inicial. Estabilizador: fijador externo con clavos y tornillos
Riesgo de embolia grasa por ello fijarla e inmovilizar.

Question 28

Fractura de la rótula
Causa
Tratamiento, que principio biomecânico se pone en practica?

Answer 28

Secundaria traumatismo directo sobre la rótula, parte anterior.

La clínica dependera del tipo de fractura, siendo la transversal la que limite la extensión activa, palpandose una brecha/ depresión en la misma (desplazada).

Tratamiento
Si esta desplazada será Qx: CERCLAJE metálico de rotula/OBENQUE con principio TIRANTE. Convirtiendo las fuerzas de distracción en compresión. Con yeso y reposo.
Si no lo esta: yeso por arriba de los maleolos y debajo de la linea interglútea.

Consolida 4-6 sem.

Question 29

Tratamiento de las fracturas diafisiaria de la tibia

Answer 29

Fx diafisis femoral: mecanismo mas comun golpe directo en regio diafisiaria o caida de altura con mecanismo de torsión.

Recordar que siempre son de bajo impacto.
-En fracturas estables (no desplazadas, rodadas ni impactadas y con <10 de angulación tras la reducción) tx es conservador: YESO
2 sem: muslopodalico
2-4 cortado a protección rotulai a
4-6 yeso suropodalico
6-10 férula polipropileno

• si no cumplen (fractura cerrada-GPC): clavado intramedular
• fracturas abiertas: Fijación externa

Question 30

Anatómicamente el tobillo esta formado por:
Para que exista fractura debe presentarse:
Se asocia con:
Causa más comun

Answer 30

Cúpula del astragalo contenida entre los maleolos tibial y peroneo, estabilizada por el lig medial (deltoides) y el lig lateral (tres fasciculos: peroneo anterior, posterior y peroneocalcaneo) asi como la sindesmosis tibioperonea.

Para que exista fx: rotura en el lado medial y otra en el lado lateral (osea/lig) porque la fuerza debe entrar en la articulación por un punto y salir por otro.

Producida por mecanismo de torsión asociada con frecuencia de luxacion tobillo.

Causa: caida y rotación de la pierna, 2 deportivas.

Question 31

Clasificación de Denis Weber

Answer 31

C. Suprasindesmales : abducción-rotación 100% Qxs
B. Transindesmales: eversión tx 50 conservador 50 qx
A. Infrasindesmales: inversión Tx conservador

Question 32

En que consiste la fractura de Maisoneuve y la fractura de Dupuytren

Answer 32

Variantes de Weber tipo C

La fractura de Maisoneuve se refiere cuando el peroné esta roto en su 1/3 proximal, subcapital respecto a la cabeza de peroné con ensanchamiento de la mortaja tibioperoneo astrágalo a por rotura de la sindesmosis Interosea tambien. Acompañanda en su mayoría por ruptura del lig deltoideo o medial.

La fractura de Dupuytren: afección del tercio distal del peroné, es bimaleolar con diastasis tibioperonea por ruptura de la sindesmosis.

Question 33

Tratamiento de las fracturas de tobillo

Answer 33

A y B de Weber/ sin lesion de la sindesmosis, conservadora: yeso suropodalico 2cm abajo de la cabeza de peroné
Consolida 6-8 sem

C de Weber/ suprasindesmal
Inicial: inmovilizar y aines
Definitivo: Reduccion abierta + osteosintesis con placa, tornillo y cierre de la sindesmosis (tornillo transindesmal/situacional)

Question 34

1. Son las fracturas diafisiarias mas frecuentes
2. Fracturas abiertas mas frecuentes
3. Causa mas frecuente de Sx compartimental
4. Huesos con riego sanguíneo precario y por tanto riesgo de necrosis avascular

Answer 34

1. Las fracturas diafisiarias de la tibia
2. Fractura abierta de la diafisis tibial
3. Fracturas diafisiarias de la tibia, 2da causa: partes blandas. Otras: radio distal
   Doc: antebrazo y codo, tibia, brazo y muslo.
4. Escafoides, cuerpo astrágalo, cabeza femoral y humeral.

Question 35

Complicación de una fractura, principalmente del antebrazo, tibia como causa mas frecuente, describela.
Tratamiento
Complicación mas temida del sx compartimental.

Answer 35

Sx compartimental
Cuando un compartimento muscular aum la presion provocando un descenso de la perfusion capilar comprometiendo la viabilidad muscular y nerviosa.
Se caracteriza: dolor en reposo muy intenso y progresivo, aumenta a la extension pasiva de los dedos/ estiramiento pasivo del compartimento del gpo muscular afectado.

Aparicion precoz: dolor y parestesias
Aparicion tardia: palidez, ausencia de pulso, paralisis (ya afecto nervio)

Dx Medición de la presion del compartimento afectado= P diastólica - P intracopartamental= Normal 15-20. Dx SxC >30mmHg

Tx. Inicial: retiro de yeso, inmovilización + elevacion de la extremidad
Abrir yeso, observar al paciente y estimular la movilidad activa, y si no mejora rápidamente fasciotomia urgente.

Complicación: paralisis volkmann/ flexión de la extremidad por ganancia que es lo mismo a perdida de la funcionalidad y por tanto amputación.

Question 36

La clasificación de Gustilo-Anderson es de utilidad para toda fractura abierta. En que consiste?

Answer 36

Valora la severidad y en base a la misma dar un tratamiento.
Grado I. <1cm. Baja contaminación, baja lesión de tejidos blandos, de baja energia.
Grado II. 1-10cm. Moderada contaminación, baja-mod lesión de tejidos blandos, de baja energía.
Grado III. >10cm. Alta contaminación, amplia lesion de tejidos blandos, alta energia. Se subdivide en:
A. “” / herida por arma de fuego
B. Perdida de cobertura cutánea.
C. Lesión neurovascular.

Question 37

En base a la clasificación dada por Gustilo, menciona el tratamiento de elección según el grado de severidad.

Answer 37

GI Cefalotina
GII Cefalotina + amikacina
GIII Cefalotina + amikacina + metronidazol
Contaminación con heces/ agropecuarios agregar Penicilina para clostridios

Microorganismos por orden de frecuencia 
Staphylococcus aureus 
E. Coli 
Pseudomonas 
Anaerobios

Question 38

Recuerda.. tiempos de consolidación

Answer 38

*Mano
1er MTC: fractura de Bennet como Rolando: ambas tx qx, 5 sem
5to MTC: fractura del boxeador: tx conservador, 4 sem
Escafoides/semilunar: tx conservador, 8-12sem
*Radio distal
Colles verdadera, invertida: tx conservador con yeso. 6-8 sem
Lux Rhea Barton verdadera, invertida: tx qx RAFI + placa y tornillos 6-8sem
*Radio 8 sem
*Cubito 12 sem
*Humero 8 sem
*Tibia 10 sem
*Tobillo 6-8 sem.

Question 39

Causa mas frecuente de la fractura de la meseta tibial, y cual es tipo más frecuente?

Answer 39

En atropellos, siendo la lesión de la meseta lateral (valgo forzado) lo más frecuente.
Sospechar: valgo forzado de la rodilla con sujeción de la extremidad contra el suelo, incapacidad para la deambulacion y sensación de bloqueo.

Cuando se fractura la meseta medial (varo forzado), puede asociar lesión del n. ciatico poplíteo externo (n.peroneo) por elongacion.