Fracturas Flashcards
Consolidación de las fracturas
PRIMARIA. Curación de una fractura sin formación de callo, se obtiene con una rígida fijación de los segmentos
SECUNDARIA. Fractura sometida a un proceso de inmovilidad suficiente con tendencia a la formación de un callo óseo. Consta de varias fases:
- Inicial/ postraumática/ inflamatoria. 0-48hrs
Formación del hematoma - Callo blando 2-5sem
Neovascular, formación de tejido fibroso - Callo duro 6-8 sem
Tejido osteodermo mineralizado, calcificado - Remodelación 8sem-9 años
Sustitución de hueso inmaduro en maduro, trabecular orientadas segun las exigencias mecánicas.
Clasificación de las fracturas, según el mecanismo de producción. Características de las mismas
De alta energia
caída >80cm de altura
Impacto atropellamiento >40km/hra
Choque >70 km/hra
De baja energia
Caída <80cm de altura
Impacto al ser atropellado <40 km/hra
Choque <70 km/hra
Patológicas
El mecanismo por si solo no explica la presencia de esta solución de continuidad:
- fragilidad osteoporosis
- Posterior a un hueso debilidatado metastasico
RECUERDA Partes del hueso
Epífisis
Linea epifisiaria
Metafisis. Las fracturas consolidan mas rapidamente
Diafisis Las fracturas consolidad mas lentamente
Proyecciones típicas en el estudio de fracturas
Mínimo AP y lateral
Existe:
Transtoracica de humero proximal
Oblicua para raquis, pie y mano
Radiografía axial de cadera
Tratamiento de las fracturas, de que depende.
Fractura NO articular
Tratamiento Conservador:
Reducción cerrada. Implica reducir la fractura sin ver el foco.
Fractura articular (llego al cartílago) Tratamiento quirúrgico
Tx URGENTE
Fractura expuesta y luxaciones
Modalidades de tx quirúrgico
RAFI ( reducción abierta con fijación interna)
Se aborda directamente el foco de fractura quirúrgicamente y se estabiliza (fija) con placas, tornillos o cerclajes.
Reducción cerrada y fijación interna
Implica reducción sin ver el foco y se fija con clavos intramedulares
Fijación externa
No se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se estabiliza con un fijador que se ancla al hueso en zonas alejadas de la fractura.
Osteosintesis percutânea
Se accede a la fractura por pequeños orificios alejados del foco. La fractura se estabiliza con agujas (fx infantiles y de la mano), clavos intramedulares (fracturas diafisiarias) o placas minimamente invasiva.
Recuerda las fracturas de mano son incapacitantes, cualquiera requerirá un tiempo de consolidación <5 sem.
Menciona las fracturas que involucran la mano.
Metacarpianos
- Primer MTC articular=tx qx
Fractura luxación de Bennett 5sem
Fractura de Rolando 5sem
- Resto de los MTC
Fractura del boxeador 4 sem
Metafisiaria= conservador - Huesos del carpo
Fractura del escafoides
Conservador: yeso antepalmar
Características de las fracturas que involucran al 1er MTC de la mano
- Fractura-Luxación de Bennet
Fractura intraarticular de la base del 1er MTC
Inestable por la tracción que realiza el separador largo del pulgar luxándose a cualquiera de los lados
Tx Quirúrgico: Reducción cerrada + fijación percutânea (clavos) - Fractura de Rolando
Multifragmentada, en Y o en T de la base del primer MTC
Tx Quirúrgico: Reducción abierta + fijación interna
AMBAS 5 sem consolidación
Características de las fracturas del resto de los MTC
Fractura del boxeador
Se afecta el cuello (NO articular) del 5to/4to MTC por traumatismo en la cabeza de este, dirigiéndose hacia palmar “perdida del nudillo”
Tx Conservador: reducción cerrada + yeso con flexión MCF que envuelve 4to y 5to dedo (en predicador). ___/——
Consolidación 4sem máx.
Fractura del hueso del carpo mas frecuente?
Fractura del escafoides (mas frecuentemente fracturado)
Por caida sobre la palma de la mano
Típico dolor en la tabaquera anatómica (único hueso que se encuentra en este sitio) y a la compresión del 1er dedo.
Dx 1ra elección: Rx cuatro proyecciones. El 80-90% son detectados a la rx, no precisan de un estudio adicional.
Tx 1. Ante la sospecha Inmovilizar la muñeca con yeso antepalmar con pulgar en oposición y posterior a las 72 hrs nueva repetir la rx porque puede esconderse la fractura.
Si aparece la fractura: yeso (8-12sem) o cirugía (osteosintesis percutânea con tornillo a compresión).
Si persiste el dolor y no hay fractura a la 2da rx: solicitar TAC
Complicaciones: Qx
- Necrosis avascular del polo proximal del escafoides
- Pseudoartrosis
Fractura del hueso del carpo mas importante?
Enfermedad de Kiembok- necrosis avascular del semilunar
Al perder el hueso semilunar se pierden todos los huesos de la muñeca, al tener una red vascular precaria, se compromete facilmente su circulación.
Tx inicial conservador: Yeso antebraquial con mano en extension, flexión dorsal y desviación cubital.
Un hueso debe inmovilizar la articulación proximal y la distal al sitio de la fractura.
RECUERDA
HUESOS DEL CARPO
Primera fila: escafoides, semilunar, piramidal y psiforme
Segunda fila: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
El único con inserción muscular es el psiforme (músculo cubital anterior)
Fracturas del radio distal
Menciónalas
Caída sobre la mano (caida de frente), 4:1 M, osteoporosis
Mas frecuente en mujeres, se produce >65a, la rotura del extensor largo del pulgar es una complicación de estas fracturas.
Muñeca
Extraarticulares= RC + yeso antepalmar (sujetar MTC distal a la mitad del humero)
- Fractura de Colles max 6 sem
- Fractura de Colles invertido/ Smith max 6 sem
Articulares= RA + osteosintesis con placa
- Fractura de Rhea Barton verdadero/invertido
- Fractura de Hutchinson/chofer
Describe la fractura de Colles
- Fractura de Colles “en dorso de tenedor- bocaabajo”
Es un trazo simple que compromete la porcion distal que se desplaza a dorsal (piel)-radial- supinación. - Fractura de Colles invertido/ Goyrand Smith
Fragmento distal se va hacia volar (palmar) en “pala de jardinero”’
Tx: Reducción cerrada + yeso antepalmar
Consolidación max 6 sem
Describe la fractura de Rhea Barton
Describe la fractura de Hutchinson
Es una fractura luxación marginal del radio distal.
Barton Verdadero:
El fragmento puede desplazarse hacia dorsal
Desprendiéndose el margen dorsal con escafoides y semilunar.
Barton invertido:
Fragmento desplaza hacia palmar
Se rompe la apófisis palmar
Fractura de Hutchinson o del chofer
Arrancamiento de la apofisis estilo ides del radial
Tx Ambos RAFI + osteosintesis con placa y tornillos
Consolidación 6-8 semanas
Fracturas del antebrazo
Fractura luxación de Galleazi
Fractura luxación de Monteggia
Recordar que son articulaciones completas (una fractura conlleva lesion ligamentaria y/o membrana Interósea)
Siempre se manejaran qx para restablecer la sindesmosis
8 sem radio/ 12 sem cubito
En que consiste la fractura de Monteggia
Fractura del cubito con luxacion del radio Mecanismo directo (bastonazo) Imposible la movilización, dolor intenso a nivel de la cabeza del radio luxado. Tx RAFI
En que consiste la fractura de galeazzi
Fractura del radio con luxacion del cubito
Bloqueo en la prono como supinación
Tx RAFI
Fracturas del humero
Como se le denomina a la fractura oblicua del tercio distal del mismo
Proximal. Región mas frecuentemente fracturada, adulto mayor.
Cuando involucran la diáfisis se asocia a lesión del nervio radial, sobre todo en la fractura oblicua del tercio distal (fractura Holstein Lewis).
La mayoria de las paralisis son neuropraxias (sin lesión anatómica) con lesión espontánea.
Tx. Qx si esta asociada a lesiones nerviosas: placa y tornillos
Tx. Yeso colgante braquipalmar
Consolidación 8 semanas
Fractura de clavícula, tratamiento de elección?
Cabestrillo. Al inmovilizar reduce el dolor.
Cirugía si: desplazamiento >2cm, bilateral, expuesta o riesgo de exposición, hombro flotante.
Describe la fractura de cadera
Presentación frecuente
Fractura del fémur proximal asociada a la fractura del acetábulo
Adultos mayores 80%M
Causa: osteoporosis, circulación precaria de la cabeza femoral.
Clínica: dolor en region inguinal/ cadera/muslo, impotencia funcional del miembro con deformidad: acortado y en rotación externa por contractura del psoas, como incapacidad para mover la extremidad*.
Clasificación de la fractura del fémur (cadera)
Recuerda, todas en desuso.
Pero es importante por..
Intracapsulares (cuello y cabeza)
- basicervicales
- transcervicales
- cabeza femoral
Extracapsulares (trocánter, salen 5cm por debajo del trocánter menor)
- Transtrocantericas/Pertrocanterica
- Subtroncaterica
De importancia porque..
IC: La única irrigación que tiene viene de la circunfleja rama de la femoral, al afectarse compromete el flujo a la cabeza: necrosis vascular de la cabeza.
EC: consolidación en mala posición
Tratamiento de la fractura de cadera
Se da anticoagulación? En que momento?
A) Extracapsulares: Independientemente de la edad
Reducción cerrada con osteosintesis con DHS*:
Tornillo de compresión dinámica/ T. deslizante de cadera.
B) Intracapsulares:
<65a: RC + osteosintesis con tornillos (bajo riesgo qx)
>65a:
Garden I (incompleta) y II (completa no desplazada):
RC + osteosintesis con tornillos
Garden III(<50) y IV(>50%): reducción abierta y artroplastia
En pacientes >65+ G III/IV + dependientes= hemiprotesis.
A/B + Tromboprofilaxia (Esquema de anti coagulación):
HBPM (enoxaparina, fraxi) inmediato
Se continua VO Rivaroxaban 30dias.
Poner a caminar al paciente a las 3-4 sem. Esperando que la fractura ya haya pegado.
NO CONFUNDIR ESQUEMA TROMBOPROFILACTICO PARA GONA/COXARTROSIS DE UNA FRACTURA
NO CONFUNDIR
Tromboprofilaxia en coxa/gonartrosis
8 hrs a 12 horas pos reemplazo electivo por el bajo riesgo de TEP
En que consiste el reemplazo total de cadera
Hay 2 prótesis:
Hemiprotesis (Thompson)
Unipolares de 1 sola pieza, cabeza en contacto directo al hueso
T1/2: 5-7a
Indicado: >85a/ expectativa de vida <5a.
Artroplastia total de cadera (el hueso y la cabeza femoral se reemplaza)
3 fases: bastado, cabeza, copa acetabular.
T1/2: 20a
Iniciar la caminata al dia siguiente
1) Ante un paciente con artroplastia total primaria y que ha pasado el tiempo de vida de dicha prótesis puede recurrir a una segunda llamada ahora artroplastia de reposición la cual tendrá una vida menor 5-10a, pasado dicho tiempo puede realizarse una artroplastia de interposición.
Complicaciones de la fractura de cadera
60% TEP, solo el 12% sintomático
10% osteonecrosis, al desplazarse 30%
Fracaso de la fijación por osteopenia
Sin tx, letalidad 90%. Si se tratan disminuye 50% al año.
La inmovilidad trae consecuencias que pueden comprometer la vida del paciente.
Fractura que pone en peligro la vida del paciente por inestabilidad hemodinamica con necesidad de tx urgente:
Por Fx de pelvis por la pérdida sanguínea de 2.5L a 5. Con inestabilidad hemodinamica inmediata.
Abordaje inicial: Fijador externo de pelvis
Definitivo: Reducción cerrada + fijación externa
2da fractura a tratar:
Fx femur: pérdida sanguínea 500-1500ml por lesion de vasos femorales.
Por accidentes de trafico
Asociada a lesiones ligamentarias y del menisco medio de la rodilla
Tx inicial. Estabilizador: fijador externo con clavos y tornillos
Riesgo de embolia grasa por ello fijarla e inmovilizar.
Fractura de la rótula
Causa
Tratamiento, que principio biomecânico se pone en practica?
Secundaria traumatismo directo sobre la rótula, parte anterior.
La clínica dependera del tipo de fractura, siendo la transversal la que limite la extensión activa, palpandose una brecha/ depresión en la misma (desplazada).
Tratamiento
Si esta desplazada será Qx: CERCLAJE metálico de rotula/OBENQUE con principio TIRANTE. Convirtiendo las fuerzas de distracción en compresión. Con yeso y reposo.
Si no lo esta: yeso por arriba de los maleolos y debajo de la linea interglútea.
Consolida 4-6 sem.
Tratamiento de las fracturas diafisiaria de la tibia
Fx diafisis femoral: mecanismo mas comun golpe directo en regio diafisiaria o caida de altura con mecanismo de torsión.
Recordar que siempre son de bajo impacto.
-En fracturas estables (no desplazadas, rodadas ni impactadas y con <10 de angulación tras la reducción) tx es conservador: YESO
2 sem: muslopodalico
2-4 cortado a protección rotulai a
4-6 yeso suropodalico
6-10 férula polipropileno
- si no cumplen (fractura cerrada-GPC): clavado intramedular
- fracturas abiertas: Fijación externa
Anatómicamente el tobillo esta formado por:
Para que exista fractura debe presentarse:
Se asocia con:
Causa más comun
Cúpula del astragalo contenida entre los maleolos tibial y peroneo, estabilizada por el lig medial (deltoides) y el lig lateral (tres fasciculos: peroneo anterior, posterior y peroneocalcaneo) asi como la sindesmosis tibioperonea.
Para que exista fx: rotura en el lado medial y otra en el lado lateral (osea/lig) porque la fuerza debe entrar en la articulación por un punto y salir por otro.
Producida por mecanismo de torsión asociada con frecuencia de luxacion tobillo.
Causa: caida y rotación de la pierna, 2 deportivas.
Clasificación de Denis Weber
C. Suprasindesmales : abducción-rotación 100% Qxs
B. Transindesmales: eversión tx 50 conservador 50 qx
A. Infrasindesmales: inversión Tx conservador
En que consiste la fractura de Maisoneuve y la fractura de Dupuytren
Variantes de Weber tipo C
La fractura de Maisoneuve se refiere cuando el peroné esta roto en su 1/3 proximal, subcapital respecto a la cabeza de peroné con ensanchamiento de la mortaja tibioperoneo astrágalo a por rotura de la sindesmosis Interosea tambien. Acompañanda en su mayoría por ruptura del lig deltoideo o medial.
La fractura de Dupuytren: afección del tercio distal del peroné, es bimaleolar con diastasis tibioperonea por ruptura de la sindesmosis.
Tratamiento de las fracturas de tobillo
A y B de Weber/ sin lesion de la sindesmosis, conservadora: yeso suropodalico 2cm abajo de la cabeza de peroné
Consolida 6-8 sem
C de Weber/ suprasindesmal
Inicial: inmovilizar y aines
Definitivo: Reduccion abierta + osteosintesis con placa, tornillo y cierre de la sindesmosis (tornillo transindesmal/situacional)
- Son las fracturas diafisiarias mas frecuentes
- Fracturas abiertas mas frecuentes
- Causa mas frecuente de Sx compartimental
- Huesos con riego sanguíneo precario y por tanto riesgo de necrosis avascular
- Las fracturas diafisiarias de la tibia
- Fractura abierta de la diafisis tibial
- Fracturas diafisiarias de la tibia, 2da causa: partes blandas. Otras: radio distal
Doc: antebrazo y codo, tibia, brazo y muslo. - Escafoides, cuerpo astrágalo, cabeza femoral y humeral.
Complicación de una fractura, principalmente del antebrazo, tibia como causa mas frecuente, describela.
Tratamiento
Complicación mas temida del sx compartimental.
Sx compartimental
Cuando un compartimento muscular aum la presion provocando un descenso de la perfusion capilar comprometiendo la viabilidad muscular y nerviosa.
Se caracteriza: dolor en reposo muy intenso y progresivo, aumenta a la extension pasiva de los dedos/ estiramiento pasivo del compartimento del gpo muscular afectado.
Aparicion precoz: dolor y parestesias
Aparicion tardia: palidez, ausencia de pulso, paralisis (ya afecto nervio)
Dx Medición de la presion del compartimento afectado= P diastólica - P intracopartamental= Normal 15-20. Dx SxC >30mmHg
Tx. Inicial: retiro de yeso, inmovilización + elevacion de la extremidad
Abrir yeso, observar al paciente y estimular la movilidad activa, y si no mejora rápidamente fasciotomia urgente.
Complicación: paralisis volkmann/ flexión de la extremidad por ganancia que es lo mismo a perdida de la funcionalidad y por tanto amputación.
La clasificación de Gustilo-Anderson es de utilidad para toda fractura abierta. En que consiste?
Valora la severidad y en base a la misma dar un tratamiento.
Grado I. <1cm. Baja contaminación, baja lesión de tejidos blandos, de baja energia.
Grado II. 1-10cm. Moderada contaminación, baja-mod lesión de tejidos blandos, de baja energía.
Grado III. >10cm. Alta contaminación, amplia lesion de tejidos blandos, alta energia. Se subdivide en:
A. “” / herida por arma de fuego
B. Perdida de cobertura cutánea.
C. Lesión neurovascular.
En base a la clasificación dada por Gustilo, menciona el tratamiento de elección según el grado de severidad.
GI Cefalotina
GII Cefalotina + amikacina
GIII Cefalotina + amikacina + metronidazol
Contaminación con heces/ agropecuarios agregar Penicilina para clostridios
Microorganismos por orden de frecuencia Staphylococcus aureus E. Coli Pseudomonas Anaerobios
Recuerda.. tiempos de consolidación
*Mano
1er MTC: fractura de Bennet como Rolando: ambas tx qx, 5 sem
5to MTC: fractura del boxeador: tx conservador, 4 sem
Escafoides/semilunar: tx conservador, 8-12sem
*Radio distal
Colles verdadera, invertida: tx conservador con yeso. 6-8 sem
Lux Rhea Barton verdadera, invertida: tx qx RAFI + placa y tornillos 6-8sem
*Radio 8 sem
*Cubito 12 sem
*Humero 8 sem
*Tibia 10 sem
*Tobillo 6-8 sem.
Causa mas frecuente de la fractura de la meseta tibial, y cual es tipo más frecuente?
En atropellos, siendo la lesión de la meseta lateral (valgo forzado) lo más frecuente.
Sospechar: valgo forzado de la rodilla con sujeción de la extremidad contra el suelo, incapacidad para la deambulacion y sensación de bloqueo.
Cuando se fractura la meseta medial (varo forzado), puede asociar lesión del n. ciatico poplíteo externo (n.peroneo) por elongacion.
