Fígado Flashcards
Ligamento redondo divide … e contém …
lobo caudado e lobo direito; veia umbilical
Na …, o ligamento redondo pode ser recanalizado formando…
hipertensão portal; cabeça de medusa
Quantos segmentos?
8
Tríade portal
artéria hepática + veia porta + canais biliares
As fiadas de hepatócitos são irrigadas pelos … que drenam para …
sinusoides; veia centrolobular
Zona 1, 2 e 3
Os hepatócitos da zona 1 são aqueles que se encontram mais próximos da tríade. Na zona 3, estão mais perto da veia centrolobular. Existe um gradiente decrescente de oxigénio da zona 1 para a zona 3, que determina diferenças na distribuição enzimática e atividade metabólica
Bílis flui de … para … - direção …
veia centrolobular; tríade portal; centrífuga
Os canalículos biliares juntam-se para originar … que são revestidos por …
canais de Hering; colangiócitos
Canais de Hering > canal hepático direito e esquerdo > canal hepático comum > canal biliar comum (colédoco), após junção com o … > ampola de Vater (duodeno) juntamente com o canal de … pancreático
canal cístico (que vem da vesícula); Wirsung
A icterícia pode ter 2 causas:
hematológica ou hepática. Nas causas hematológicas temos a anemia, que causa produção excessiva de bilirrubina. A icterícia hepática pode ser intra-hepática ou extra-hepática. A icterícia intra-hepática pode ser hepatocelular (lesão dos hepatócitos - acumulação de bilirrubina não conjugada) ou colestátitca (comprometimento da excreção - acumulação de bilirrubina conjugada). A icterícia extra-hepática pode dever-se a obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos, colédoco ou cístico, com acumulação de bilirrubina conjugada ou excreção pela urina.
Bilirrubina conjugada > … > … eliminado nas fezes ou … eliminado na urina
Urobilinogénio; estercobalina; urobilina
Principais causas de doença aguda
hepatites, lesão hepática induzida por fármacos e doença alcoólica.
Doença hepática fulminante = falência hepática
Alteração da coagulação e sinais de encefalopatia em indivíduos com doença hepática crónica ou aguda severa.
Causas de doença hepática crónica por ordem de frequência:
- hepatite C crónica,
- hepatite alcoólica,
- NASH,
- hepatite B crónica,
- hepatite auto-imune,
- colangite esclerosante,
- CBP,
- doença de Wilson
Objetivos da avaliação do doente hepático
etiologia, gravidade, estadiamento
Hiperbilirrubinemia hereditária
Acumulação de bilirrubina não conjugada, por:
- aumento da carga de heme (doença hematológica)
- diminuição da conjugação da bilirrubina nos hepatócitos (doença hepática).
Hiperbilirrubinemia hereditária é uma doença primariamente …
hepatocelular
Doença de Gilbert
hiperbilirrubinemia não conjugada leve, por defeito na captação e conjugação. Causa mais comum de hiperbilirrubinemia hereditária
Síndrome de Crigler-Najjar
Tipo I: hiperbilirrubinemia não conjugada grave e acentuada que provoca icterícia neonatal e morte na infância.
Tipo II: mais leve; indivíduos podem sobreviver até à idade adulta.
Síndrome de Dubin-Johnson e de Rotor
Hiperbilirrubinemia conjungada de baixo grau. Situações beningnas.
Hepatite viral criptogénica é
uma hepatite de causa não determinada
CBP
Cirrose biliar primária ou colangite biliar primária
Doenças primariamente hepatocelulares
- hiperbilirrubinemia hereditária
- hepatite vírica
- doença auto-imune e imune
- doença hepática alcoólica
- doenças hepáticas genéticas
- esteatose hepática não alcoólica
ASH
Esteatose hepática alcoólica - acumulação de gordura no interior do fígado devido a destruição de hepatócitos pelo álcool
NASH
Esteatose hepática não alcoólica
Síndrome de Budd-Chiari
Trombose das veias supra-hepáticas ou da veia cava inferior
Sintomas inespecíficos
Fadiga, náuseas e vómitos, anorexia, perda de peso e sarcopenia
Fadiga
Sintoma mais comum e característico da doença hepática. Vespertina, intermitente e de intensidade variável.
Sintomas com maior especificidade
- Dor ou desconforto no quadrante superior direito
- Prurido
- Icterícia
- Colúria
- Fezes claras
- Platipneia
A dor na doença hepática resulta
do estiramento da cápsula de Glisson
Prurido ocorre precocemente nas doenças … e tardiamente nas doenças …
colestáticas; hepatocelulares
O sintoma inicial nas doenças colestáticas crónicas é o … que precede …
prurido; icterícia
Sintoma marcador de severidade
icterícia
Icterícia é evidente para níveis de bilirrubina inferiores a …
43 umol/L
Colúria
Alteração da cor da urina devido à presença de bilirrubina. Cor de coca-cola.
Icterícia sem urina escura indica
hiperbilirrubinémia não conjugada
Esteatorreia
presença de gordura nas fezes, por diminuição da produção/secreção de ácidos biliares
Platipneia
Dispneia na posição ortostática por descida de PaO2
Síndrome hepatopulmonar
Tríade da doença hepática + hipoxemia + shunt pulmonar AV
Sintomas de hipertensão portal
- dor abdominal
- ascite
- hemorragia digestiva por varizes > hematemeses e/ou melenas
- encefalopatia
- esplenomegalia > leucopenia e trombocitopenia
- circulação venosa contralateral
Fatores de risco para doença hepática
- fatores de risco para hepatite viral
- álcool
- medicamentos
- história familiar de doença
Risco de hepatite viral
- atividade sexual - principalmente hepatite B
- contacto com doentes de risco
- transfusão de sangue
- exposição a sangue ou agulhas
- tatuagens e piercings
- viagens
Questionário para avaliar o consumo de álcool
DICA - uma resposta positiva levanta a suspeita de um problema com o álcool; mais do que uma resposta indica abuso ou dependência
Sinais de doença hepática
- Icterícia
- Hepatomegalia
- Hipersensibilidade hepática
- Esplenomegalia
- Aranhas vasculares
- Eritema palmar
Icterícia é um … (sinal/sintoma/ambos)
ambos - sinal e sintoma
Hepatomegalia é … (muito/pouco) fiável para avaliar doença hepática
pouco
Hepatomegalia acentuada é típica de:
- cirrose
- doença venoclusiva
- distúrbios infiltrativos
- neoplasia primária ou metastática
- hepatite alcoólica
A hipersensibilidade hepática é mais comum
na hepatite aguda
Aranhas vasculares
são arteríolas superficiais e tortuosas, por vezes pulsáteis, que se enchem do centro para a periferia e são observadas nos braços, face e parte superior do tronco. Proeminentes em indivíduos com cirrose, mas não são patognomónicas de doença.
Aranhas vasculares podem surgir em pessoas saudáveis nomeadamente
mulheres grávidas, pelo aumento da quantidade de estrogénio
Eritema palmar é patognómico de doença. V/F
F - pode aparecer em pessoas saudáveis, nomeadamente mulheres
Sinais de doença hepática AVANÇADA
- Ascite
- Edema periférico
- Atrofia muscular
- Dilatação das veias abdominais - cabeça de medusa
- Equimoses
- Hálito fecal
- Encefalopatia hepática
Cabeça de medusa
deve-se à repermeabilização da artéria umbilical em casos de hipertensão portal
Foetor hepaticus
hálito fecal adocicado característico da hipertensão portal - a HTP gera circulação colateral que permite a passagem de sulfuretos e cetonas de origem intestinal diretamente para os pulmões, sendo estes expulsos no gás alveolar
Sinais de encefalopatia hepática
- Alteração do padrão de sono
- Alteração da personalidade/irritabilidade
- Lentificação
- Asterixis
- Confusão/desorientação
- Coma
Sinais de encefalopatia hepática são o principal critério para diagnóstico de hepatite fulminante, na hepatite…
aguda
Sinais de doença hepática alcoólica
- Ginecomastia
- Atrofia testicular
- Rarefação pilosa
- Contratura de Dupuytren
- Hipertrofia parotídea
Sinais de colestase
- Hiperpigmentação cutânea
- Xantelasmas e xantomas tendinosos
- Sinal de Coiurvoisier - vesícula biliar dilatada e palpável devido a obstrução do colédoco distal
Vasculite com crioglobulinemia está presente em
hepatite C e, por vezes, hepatite B
Anéis de Kayser-Fleischer
Por acumulação de ferro na membrana de Descemet (entre a córnea e a esclerótica). Aponta para doença de Qilson
Doença de Wilson
Jovem, alterações hepáticas analíticas, alterações psiquiátricas ou neurológicas
Semiologia laboratorial na doença hepática permite
- deteção da doença hepática
- diferenciação do tipo de doença hepática
- avaliação da extensão da lesão
- avaliação da resposta
testes hepáticos
- origem etiológica - transaminases ALT e AST e fosfatase alcalina sérica
- função - bilirrubina sérica direta e total, albumina e tempo de protrombina
Aminotransferases ou transaminases refletem … (lesão dos hepatócitos/função)
lesão dos hepatócitos
Aspartato aminotransferase (AST) é … (muito/pouco) específica
pouco específica, pois está presente em múltiplos órgãos
Alanina aminotransferase (ALT) é … (muito/pouco) específica
muito específica, pois está principalmente presente no fígado, sendo um bom indicador de destruição significativa de hepatócitos
ALT e AST superiores a 1000 U/L indicam
lesão hepatocelular extensa
A elevação absoluta de ALT e AST … (tem/não tem) valor prognóstico nos distúrbios hepatocelulares agudos
não tem
Na doença hepática alcoólica: AST/ALT > … e AST raramente superior a …
2/1; 300 U/L
AST e ALT estão pouco elevadas na icterícia obstrutiva, exceto ….
durante a fase aguda de passagem do cálculo pelo colédoco
Enzimas que refletem colestase
- fosfatase alcalina sérica
- Y-glutamiltransferase
A elevação de fosfatase alcalina sérica não é patológica em
crianças, adolescentes, grávidas e +60anos
Elevação de FA (fosfatase alcalina sérica) >4x o normal indica:
- doença colestática intra-hepática (hepatite medicamentosa e colangite biliar primária) ou extra-hepática
- doença hepática infiltrativa (tumoral ou amiloidose)
- doença óssea
A maior parte das doenças hepáticas cursa com elevação da FA menor que … o valor normal
3x
y-glutamiltransferase é … (mais/menos) específica para a colestase que a FA e 5’-nucleotidase
menos
y-glutamiltransferase está localizada em …
retículo endoplasmático e nas células epiteliais dos ductos biliares
Fração indireta da bilirrubina = … (conjugada/não conjugada)
Fração direta da bilirrubina = … (conjugada/não conjugada)
indireta = não conjugada direta = conjugada
Urina “vinho do Porto”
= colúria
A bilirrubina urinária é detetada por
teste urinário com fita de imersão
Na cirrose, o NO (vasodilatador) está …, o stress oxidativo está … e os vasoconstritores estão … (diminuído/aumentado),
diminuído; aumentado; aumentado
HTP é causada por 2 processos hemodinâmicos:
resistência intrahepática aumentada e fluxo esplâncnico aumentado
A veia porta é formada pela confluência de 2 veias:
mesentérica superior e esplénica
No tratamento da HTP é importante inibir a …. (vasodilatação/vasoconstrição) arterial.
vasodilatação
A HTP leva à formação de vasos colaterais que pode resultar na .., ou …
abertura de vasos pré-existentes ou angiogénese
A HTP é diretamente responsável por 2 principais complicações da cirrose
hemorragia por varizes e ascite
Síndrome circulatório hiperdinâmico
Diminuição da pressão arterial média, diminuição da resistência vascular sistémica, aumento do débito cardíaco
Na cirrose, pode haver passagem de bactérias … (anaeróbias/aeróbias/ambas) do lúmen intestinal para os gânglios mesentéricos com ativação de … e aumento da produção de ….
aeróbias;
monócitos;
citocinas inflamatórias e fatores vasodilatadores (NO)
Na cirrose, o aumento da resistência é … (estrutural/dinâmica/ambas)
ambas
- estrutural - fibrose e nódulos
- dinâmica - aumento do tónus vascular por disfunção endotelial e diminuição do NO
Gradiente de pressão portal
Diferença entre a pressão na veia porta e a pressão na veia hepática
Os vasos colaterais mais importantes na HTP são
varizes gastroesofágicas
Locais de colaterais porto-sistémicos:
- junção gastroesofágica
- junção ano-retal
- retroperitonue
- recanalização da veia umbilical
As causas de HTP podem ser divididas em … (3)
pré-hepáticas; intra-hepáticas; pós-hepáticas
A principal causa de HTP é … (pré-hepática; intra-hepática; pós-hepática)
intra-hepática
Causas de HTP pré-hepática
- trombose da veia porta ou veia esplénica
- esplenomegalia maciça (síndrome de Banti)
Causas de HTP pós-hepática
- síndrome de Budd-Chiari
- obstrução da VCI
- IC direita
- Pericardite constritiva
- Cardiomiopatia restritiva
As causas de HTP intra-hepáticas são as … (mais/menos) comuns e podem ainda subdividir-se em …
mais
pré-sinusoidais (fibrose hepática congénita e schistossomíase intestinal); sinusoidais; pós-sinusoidais
síndrome de Budd-Chiari é uma causa de HTP … (pré/pós/intra-hepática)
pós
IC direita é uma causa de HTP … (pré/pós/intra-hepática)
pós
trombose da veia porta ou da veia esplénica é uma causa de HTP … (pré/pós/intra-hepática)
pré
esplenomegalia maciça é uma causa de HTP … (pré/pós/intra-hepática)
pré
3 ECD no estudo da HTP
- Avaliação hemodinâmica
- endoscopia digestiva alta - observar varizes esofágicas ou gástricas
- ultrassonografia com doppler - avaliar a veia porta, mesentérica superior e esplénica; detetar vasos colaterais e obstruções
Hemorragia por varizes pode manifestar-se por
hematemeses com ou sem melenas
Hemorragia por varizes diagnostica-se por
endoscopia digestiva alta
As varizes ocorrem em …% dos cirróticos
50-0
Características clínicas de esplenomegalia
- baço aumento ao exame físico
- trombocitopenia
- leucopenia
- dor no quadrante SE
Esplenomegalia é confirmada por … (ECD)
ecografia
Ascite
Acumulação de líquido na cavidade abdominal
Causa mais comum de ascite
HTP relacionada com cirrose
Ascite mista
Quando o doente apresenta cirrose e outra causa para ascite
Fisiopatologia da ascite na cirrose
aumento da resistência intra-hepática > aumento da pressão portal > vasodilatação do sistema esplâncnico > ativação do RAAS, aumento da aldosterona e retenção de Na+ > retenção de H20 > edema periférico e ascite
Diagnóstico de ascite
exame físico e ecografia
Ao exame físico: aumento do perímetro abdominal, flancos abaulados, circulação colateral, hérnia umbilical, macicez nos flancos e sinal da onda positivo.
Realiza-se paracentese na ascite na seguinte situação:
quando é a primeira vez que o doente se apresenta com ascite. Permite avaliar o aspeto do líquido e se há infeção.
Gradiente sero-ascítico de albumina >1,1 g/dL
HTP
Gradiente sero-ascítico de albumina <1,1 g/dL
causa infecciosa ou maligna
Se a probabilidade de a ascite ser de causa infecciosa devemos pedir (ECD)
- citologia
- cultura e PCR para mycobactérias
- amílase
- TG
- Bilirrubina
Encefalopatia hepática
alteração do estado mental e das funções cognitivas que ocorrem na presença de insuficiência hepática ou hipertensão portal
Patofisiologia da encefalopatia hepática
a disfunção hepatocelular e o shunt porto-sistémico faz com que as substância neurotóxicas absorvidas no intestino não sejam removidas da circulação pelo fígado e cheguem ao cérebro.
A encefalopatia hepática pode ser de 3 tipos
A -falência hepática aguda
B - shunt
C - cirrose
Porque razão há coagulopatia na cirrose?
A colestase reduz a absorção de vitamina K, reduzindo os fatores de coagulação que dependem desta: fatores II, VII, IX e X.
A coagulopatia na cirrose manifesta-se por
epistáxis, equimoses, gengivorragias e hemorragia digestiva
A avaliação laboratorial da coagulopatia faz por:
contagem de plaquetas, tempo da protrombina, tempo de tromboplastina parcial, doseamento de fibrinogénio e dos fatores do fibrinogénio e da fibrina
A peritonite bacteriana espontânea é uma complicação .. (muito/pouco) comum e … (não preocupante/grave) da ascite
muito; grave
Na peritonite bacteriana espontânea o diagnóstico é feito quando o líquido evidencia uma contagem absoluta de PMN e neutrófilos superior a …
250 células/mm3
O único tratamento da síndrome hepatopulmonar é
transplante hepático
Ortodeoxia
hipoxemia agravada na posição de sentado
Diagnóstico de SHP
- doença hepática
- alteração da oxigenação: PaO2 < 80mmHg; AaPO2 > 15 mmHg
- vasodilatação demonstrada por ecocardiograma de contraste ou cintigrafia de perfusão pulmonar
HTPP
Hipertensão portopulmonar - hipertensão arterial pulmonar em doentes com hipertensão portal. Deve-se a vasoconstrição ou obstrução arterial pulmonar.
Síndrome hepatorrenal
Causada por vasoconstrição infrarrenal que ocorre no doente cirrótico com disfunção circulatória. Esta disfunção deve-se a vasodilatação esplâncnica com débito cardíaco baixo e ineficaz que leva a hipovolemia.
SHR I
Associado a falência multiorgânica; rapidamente progressiva
SHR II
Associado a ascite refratária; progressão lenta e IR moderada
Diagnóstico inicial do hepatocarcinoma é
radiológico
Falência hepática aguda em crónica (FHAC)
Evento precipitante, em doentes com cirrose, que leva à deterioração aguda da função hepática e frequentemente conduz a disfunção multiorgânica com elevada taxa de mortalidade a curto prazo.
A mortalidade para FHAC aos 28 dias aumenta se houver falência …
renal
Sarcopenia
perda de massa muscular
