Fièvre chez un patient immunodéprimé

Question 1

Quelles sont les infections survenant à la phase précoce d’une transplantation d’organe (<1 mois)?

Answer 1

Infections nosocomiales +++ : pneumopathies, infections urinaires et infections de KT

Question 2

Quels sont les deux principaux germes opportunistes responsables d’infections à la phase intermédiaire d’une greffe (M2 à M6)?

Answer 2

Pneumocystis et CMV

Question 3

Que peut-on donner en prévention de la pneumocystose en cas d’intolérance au Bactrim?

Answer 3

Aérosols mensuels de Pentacarinat ou atovaquone

Question 4

Quels sont les organes pouvant être atteints par une infection à CMV lors d’une greffe?

Answer 4

Pneumopathies interstitielles

Infection hépatique

Infection digestve

Méningoencéphalite

Question 5

Quels sont les 3 stades de l’infection par CMV lors d’une greffe?

Answer 5

Stade I: asymptomatique / PCR positive dans le sang

Stade II: fièvre + syndrome pseudo-grippal + thrombopénie + leucopénie + cytolyse 2N + hyponatrémie

Stade III: atteinte d’organe

Question 6

Modalités de prophylaxie anti-CMV suite à une greffe d’organe?

Answer 6

Si donneur + / receveur -: valganciclovir per os 6M

Si receveur +: 2 stratégies

• valganciclovir per os 3M
• PCR 1/S à de S3 à M3 et si + ganciclovir IV 14j

Question 7

Quels ATB introduire en cas de fièvre chez un patient ayant un déficit de l’immunité humorale?

Answer 7

ATB probabiliste urgente active sur les bactéries encapsulées (pneumocoque surtout) débutée juste après les prélèvements (hémocultures ++) si fièvre inexpliquée: C3G parentérale (cefotaime ou ceftriaxone)

Question 8

Quelles sont les principales localisations des infections en cas de déficit de l’immunité humorale?

Answer 8

ORL et poumon

Question 9

Quel type de déficit immun donne particulièrement des infections à Neisseria?

Answer 9

Déficit du complément, plus précisément en composés du complexe d’attaque membranaire (C5 à C9) ou en properdine

Question 10

Quelle est la principale cause de fièvre associée à un déficit en complément?

Answer 10

Traitement par eculizumab (Soliris) qui est un Ac anti-C5

Indications: SHU atypique / hémoglobinurie paroxystique nocturne / certains rejets aigus humoraux

Question 11

Quelles sont les principales étiologies des neutropénies fébriles (pilly)?

Answer 11

Chimiothérapies antinéoplasiques

Hémopathies malignes / syndromes myélodysplasiques / phase initiale de l’allogreffe de CSH / aplasie médullaire

Radiothérapie

Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique

Causes congénitales

Neutropénies cycliques

Question 12

Quel est le délai d’apparition de la neutropénie après uen chimiothérapie?

Answer 12

Entre 2 et 10 jours

Question 13

Quelle est la définition d’une neutropénie fébrile?

Answer 13

PNN < 500/mm3

et fièvre: une mesure de T° >= 38,3°C ou 2 mesures >= 38°C à 1h d’intervalle

Question 14

Quelles sont les 3 principales portes d’entrée infectieuse en cas de neutropénie fébrile?

Answer 14

• tube digestif
• peau / KT veineux centraux
• poumons

Question 15

Quels sont les 3 facteurs déterminant la fréquence et la gravité des infections en cas de neutropénie fébrile?

Answer 15

• profondeur de la neutropénie
• durée de la neutropénie
• rapidité d’installation

Question 16

Quelles sont les bactéries représentant la 1ère cause de mortalité en cas de neutropénie fébrile?

Answer 16

BGN (E coli est la + fq et pseudomonas la plus mortelle)

Question 17

Quelles sont les bactéries les plus souvent impliquées dans une neutropénie fébrile?

Answer 17

Cocci gram + 2/3: staph coag neg (KTV) / staph aureus / streptocoques oraux / pneumocoque

BGN 1/3

Question 18

Bilan biologique et d’imagerie systématique en cas de neutropénie fébrile?

Answer 18

Bilan bio: NFSp + TP-TCA-fibrinogène + créat-urée + transaminases-bili-PhA + CRP +/- PCT

Bilan microbio: hémocultures (2 paires, couplées périph et KTC) + BU-ECBU + coproculture + prélèvement de gorge

Imagerie: RXT +/- TDM (quasi systématique actuellement notamment si > 1S ou si signes respiratoires)

Question 19

Dans quel cas peut-on traiter une neutropénie en ambulatoire? Quelles sont les modalités de l’ATB?

Answer 19

Neutropénie fébrile:

• Faible risque = non profonde / durée prévisible < 7j
• Sans signes de gravité
• Sans intolérance digestive

ATB per os: amoxicilline-ac. clavulanique + ciprofloxacine

Question 20

Quelle est l’ATB en cas de neutropénie fébrile hospitalisée?

Answer 20

Durée prévisible < 7j: amoxicilline-ac. clav ou ceftriaxone-cefotaxime +/- ciprofloxacine ou aminoside (amikacine)

–> en gros monothérapie Blact si absence de signes de sepsis grave ou choc septique / sinon ajouter aminosides si signes de sepsis grave ou suspicion BGN MR

Durée prévisible > 7j: Blact large spectre anti-pyocyanique +/- aminoside (amikacine) +/- vancomycine

NB: on ajoute systématiquement de la vancomycine si infection cutanée, suspicion d’infection d’un KTVC ou sepsis grave/choc septique

Question 21

Quelles sont les Blactamines actives sur P. aeruginosa?

Answer 21

Certaines C3G: ceftazidime / céfépime

Carbapénèmes (imipénème)

Piperacilline-tazobactam

NB: ne couvrent pas le SARM

Question 23

Que faut-il rechercher en cas de persistance de la fièvre malgré ATB en cas de neutropénie fébrile?

Answer 23

• infection fongique invasive: antigénémie aspergillaire + TDM thoracique et sinus +/- fibroscopie avec LBA

–> ajout systématique d’un antifongique probabiliste

• foyer infectieux profond (TDM abdomino-pelvien), endocardite (ETT), thrombophlébite septique (dopplers veineux)

Question 24

Dans quels cas mettre en palce une prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose par Bactrim?

Answer 24

• greffes
• VIH si CD4 < 200
• corticothérapie prolongée

Question 25

Faut-il donner une prophyalaxie primaire contre le CMV chez le patient VIH?

Answer 25

NON seulement prophylaxie secondaire après une infection à CMV en attendant l’obtention d’une restauration immunitaire suffisante

Question 26

Quels patients doivent recevoir une prophylaxie contre la candidose? Quel molécule et pendant combien de temps?

Answer 26

Après une allogreffe de cellules souches hématopoiétiques

Fluconazole 3M