FIBROSE KYSTIQUE Flashcards
Nomme moi 5 principaux problemes associés a mauvais fonctionnement de la CFTR ?
Laquelle est la principale cause de mortalité ?
- Atteinte pulmonaire : principale cause de mortalité
- Insuffisance pancréatique (exocrine ++) avant le sgens mourraient de ca mais mtn avec les enzymes c’est ok
- Insuffisance hepatique. Cirrhose chez 5-10% des patients
- ostéoporose : 30-35% chez l’dulte
- stérilité (hommesproduisent spermatozoide mais pas capable de les expulser, chez la femme c’est variable)
Explique pourquoi les sécrétions sont épaisse dans la fibrose kystique ?
- le chlore ne peut traverser CFTR
- le sodium suit le chlore et entre dans les cellules
- l’eau suit le sodium dans les cellules
- épaississement des sécrétions
Il existe 2 classes de mutations de la protéines CFTR.
Qu’est-ce que la classe 2, F508 ?
défaut de maturation cellulaire: on ne synthétise juste pas de protéine CFTR (donc ce n’est pas qu’elle n’est pas fonctionnelle, on l’a juste pas!)
Comment se fait le dignostic de la fibrose kystique ?
-test a la sueur (concentration de chlore dans la sueur)
&
imporant: confirmé par recherche de mutations!
EN GROS RÉSUMÉ, Quelles sont les particularités pharmacocinétiques des patients en fibrose kystique?
il faut donner de plus grandes doses car absorbe moins bien et élimine +
Les symptomes d’obstruction bronchique en fibrose sont chronique. VF
vrai
ont des symptomes au quotidien… peut etre pire selon certaines périodes(exacerbations…)
Il n’y a pas de critere objectif sur ce qu’est une exacerbation en fibrose, ce qui complique les essais cliniques. VF
vrai
Dis moi la différence entre éradication bactérienne, colonisation bactérienne, supression bactérienne et exacerbation respiratoire.
Éradication: cultures négatives suite a un tx ATB
colonisation: Présence a long terme de bactérie dans les voies respiratoires en absence d’inflammation aigue
supression bactérienne: diminuer la charge bctérienne a l’aide d’ATB sans éradicaton
exacerbation respiratoire: augmentation symptomatique de la charge bactérienne
Quelle est la bactérie que l’on retrouve le plus dans les poumons des patient fibrosé avant vs apes 30 ans ?
avant 30 ans: Staph. aureus (normalement on ajuste ca sur la peau)
apres 30 ans: Pseudomonas aeruginosa (celle qui cause le + de tort)
Quels sont les 3 tx respiratoires de maintien ?
- mucolytiques (Dornaze et salin hypertonique)
- ATB en nébulisation
- azithromycine
Le dornaze lyse l’ADN intra-pulmonaire ce qui diminue la viscosité. VF
vrai
Chez qui le Dronase a le + de bénéfices ?
On l’utilise normalement a partir de quel ge ?
maladie modérée à sévere (VEMS <70%)
en général, plus on est malade et plus on voit les bénéfices…
diminue jours d’hospitalisation et utilisation d’ATB & augmente un peu VEMS
5-6 ans et + (quelques données positives chez <5 ansmais on peut pas mesure rle VEMS alors difficile d’évaluer en clinique)
Le dornase doit etre pris en thérapie de maitien e tnon PRN. vf
vrai
Poso du dornase ?
2.5mg DIE en nébulisation
TOUJOURS LA MEME DOSE, PEUT IMPORTE QUE LE PATIENT AIE 2 ANS OU 40 ANS!
La dornase ne doit pas etre mélanger avec d’autres rx (dans la nébulisation) et peut etre donné avant ou apres la physiothérapie. VF
vrai
La dornase est généralement bien toléré. VF
vrai
MA du salin hypertonique ?
comme bcp de sels dans voie respiratoire, par osmose, l’eau va sortir pour rétablir l’équilibre et donc ca va liquifier les sécrétions….
EI du salin hypertonique ?
Toux, mal de gorge, bronchospasme (on donne ventolin en pré-dose pour contrer l’effet)
*1ere dose donné en hopital pour vérifier VEMS
à partir de quel age donne-t-on le salin hypertonique ?
6 ans et + pour améliorer VEMS, qualité de vie et réduire exacerbations
IMPORTANT a savoir
les ATB en nébulisation permet d’avoir concentration local élevé et effet systémique faible :)
mais seulement pour tx de minaitien…. ET NON EN EXACERBATION
a savoir
les ATB en nébulisation permet d’avoir concentration local élevé et effet systémique faible :)
mais seulement pour tx de minaitien…. et non pour exacerbation!
Tobramycine en nébulisation (tobi), quelle est son indication officielle ?
tx supressif chez patients colonisés au P. aeruginosa.
donc on ne l’éradique pas mais on limit la charge bactérienne
LE PLUS EFFICACE
P.S: existe en Podhaler aussi, mais cuse + de toux… mais moins long…
6 ans et +
Comment se prend (dose poso) la tobramycine ?
300mg BID x28jours puis arret de 28 jours.
toujorus la meme dose pour tous les patients.
et on fait toujorus un cycle (on fait des épisode d’arret pour ne pas perdre efficacité de l’ATB)
Quel autre ATB que tobi voit-on en nébulisatin pour P. aeruginosa ?
Aztronam (Cayston)
TID
mais 2-3 minutes$dose car nébuilisateur spécial avec dipositif
Alternative de 3e intention pour tx suppressif P. aeruginosa ?
Levofloxacine en solution pour inhalation
non couvert
Quelle ATB est actif contre P. aeruginosa et elle le seul qu’on ne prend pas de maniere cyclique (arret de 28 jours)
colistimethate (Coly-Mycin)
Pourquoi donner Azithromycine en thérapie de maintien ?
pour son effet anti-inflammatoire des voies respiratoire.
pas d’effet antibactérien contre P. aeruginosa ;)
donc on le donne pour 6 ans et + colonisé ou NON par P. aeruginosa.
Surtout pour réduire exacerbations
il faut le prendre en continu, les effets bénéfices ne se voit pas avant ad 4 mois, et maintenu seulement 1 mois apres arret….
Quand est C-I le tx d’azithromycine en tx de maintien ?
si patient colonisé avec mycobactérie non tuberculeuse, car macrolides= pierre angulare de tx
Le tx long terme d’azithromycine augmente la résistance du _____________.
impact clinique ?
S aureus
10% pré vs 100% apres 3 ans de tx
peu d’impact clinique, bcp d’alternative pour tariter le SASM (sesible a la méthicilline)
Les CSI sont-ils utiliser en fibrose kystique ?
Cortico systtémique ?
non, pas vrm. Pas d’évidence que ca fonctionne
prednisoe 50mg die = tres efficace. diminue inflammation a/n des poumons. augmente appétit chez patient dénutri, mais bcp d’EI. risque d’ostéoporose et de diabete. alors on le donne en tx lors d’excerbation on le donne pour 3-5 jours!!!
seule exception: hypersensibilité aspergillose, on le donne 3-6 mois….
Le sbronchodilatateurs sont surtout utilisé pour symptomes d’asthme concomitant ou pour prévention des EI associés aux rx en inhalation. VF
vrai
Il n’y a pas d’évidence pour confirmer la séquence d’administration des thérapies inhalées idéale. VF
vrai
Fibrose kustique et patient de moins de 5 ans ?
aucun rx indication oficielle…
vaccin contre influenza
pas de prohylaxie anti-staph ou anti-pseudomonas (risque de développer bactérie résistante + vite)
à chaque 3 mois, on fait une culture pour voir si P. aeruginosa, afin de l’éradiquer rapidement. Et on peut essayer de traiter plusieurs fois
si P. aeruginosa persistant: on tonne tobi quand meme.
dornase et Nacl 7 % peuvent aussi etre utilisé.
Objectif de tx lors d’exacerbation pulmonaire ?
on cherche a retrouver VEMS de base
impossible chez 25 % des cas = perte nette
Chez les enfants, le SAMS est le pathogene présent et un tx per os est généralement suffisant. VF
vrai
Une colonisation au SARM est associé à un déclin accéléré du VEMS et un déclin de l survie (-7.5 ans) VF
vrai :(
Si SARM: se référer a l’antibiogramme.
Approche suggéré ?
- TMP/SMX (ou minoxycline si + 8 ans)
- tenter de préserver linézolide et vancymicine en derniere ligne de tx
P.:S on donne de grosse grosse dose
Si on donne linézolide, interaction importante à savoir ?
propriété IMAO: ne doit pas etre donné avec psychostimulant, atomoxétine, AD…
on ne fait pas de tx suppressif de SARM! car on les garde pour éradiquer… ou pour traiter exacerbations VF
vrai
Colonisation par P aeruginosa, diminue espérance de vie. VF
pourquoi difficile a éradiquer ?
vrai
biofilm souvent orésent apres plusieurs années colonisation.
Résistance au ATB & incompétnce du systeme immunitaire
En fibrose kystique, on chosit notre ATB en fonction des réponses antérieures, contrairement aux autres patho. VF
Quel ATB (classes) on utilise ?
vrai
Qu’est-ce que le patient a pris la derniere fois ? Ca marché ?
–> Parfait on redonne le meme ATB!
pcq on veut traiter l’exacerbation et non éradiquer la bactérie.
toujours 2 agents a la foi:
- B-lactam
- Fluoroquinolones ou aminoglycosides
message p/r a antibiogramme: si patient a pseudomonas et que c’est la 1ere fois que ca luia rrive, on regarde l’antibiogramme. par contre des qu’on a des épisodes antérieures, on se base sur les choix d’ATB précédents (s’ils avait été effiace) et si oui on redonne les memes ATB
Aminosides et tx des exacerbations pulmonaires,
Quel faoriser ?
toxicité ?
favoriser tobramycine vs gentamycine
toxicité:
- ototoxicité (peut etre irréversible, impossible à prédire)
- néphrotoxicité: souvent réversible
- FAIRE SUVI DE LA CLAIRABCE A LA CRÉATININE
- liées au creux.
- attention a la présence de d’autres rx néphrotoxiques.
savoir:
Burkholderia cepacia complexe est une bactérie ravageuse: déterioration rapide et importante. Patient isolé des qu’ils arrive a l’hopital afin de ne pas transmettre la bactérie.
on tx encore plus agressivement, jusqua 3 ATB a la fois
savoir:
Burkholderia cepacia complexe est une bactérie ravageuse: déterioration rapide et importante. Patient isolé des qu’ils arrive a l’hopital afin de ne pas transmettre la bactérie.
on tx encore plus agressivement, jusqua 3 ATB a la fois
P. aeruginosa est plus facile a éradiquer que SARM. vf
Recommandation ?
vrai
tx = 63-100% D’EFFICACITÉ
avec 1 mois de tobi, on éradique 93%
1ere culture positive: 28 jours de tobi
si toujorus positif 2-4 semaine post tx: répéter tx
si toujorus positif: ATB iv
Éviter prophylacie anti-pseudomonas, et faire culture q3 mois si éradiqué. Tenté éradication à chaque nouvelle culture positive. VF
vrai
on donne tobi en mantien seulement si COLONISÉ par pseudomonas
La physiothérapie fait partie intégrante du tx en fibrose kystique. VF
vrai
Transplantation pulmonaire:
seulement savoir: mais tres complexe, bcp de criteres a respecter
CA NE GUÉRIT PAS LA MALADIE, les poumons greffés vont se redéteriorer… on garde les memes tx qu’on avait.. mais améliore tout de meme l’espérance de vie
Transplantation pulmonaire:
seulement savoir: mais tres complexe, bcp de criteres a respecter
CA NE GUÉRIT PAS LA MALADIE, les poumons greffés vont se redéteriorer… on garde les memes tx qu’on avait.. mais améliore tout de meme l’espérance de vie
Le IVACAFORT/KALYDECO, qui sont des potentialisateur des CFTR, ne sont pas efficace pour qui ?
mutation F508, car n’ont juste pas de protéine CFTR
Interaction avec IVACAFTOR/Kalydeco ?
C-I ?
prendre avec aliments contenant matiere grasses
substrat 3A4 donc interax avec inhibiteur modéré (fluconazole) et inhibiteur puissant (voriconazole, itraconazole, claritho)
C-I: si inducteur (rifampin) pcq le rx va juste pas etre efficace pis ca coute 300 000$/an
les potentialisateur et correcteurs CFTR ont des impact sur toutes les glandes du corps et pas seulement respiratoire. VF
le bénéfices est substantiel!!!
vrai
suivi avec Ivacaftor t Kalydeco ?
AST/ALT : q3mois x1 an puis 1 an
examen opjtalmo (Tvacaftor car augmentation possible cataracte)
Qu’est-ce qui est indiqu. chez les homozygote F508 de 6 ans et +?
combinaison Ivacaftor et Lumacaftor (Orkambi)
Lumacaftor augmente qttée de protéine CFTR qui quitte réticulum
Ivacaftor: potentialise leur action
Ei les + fréquents avec Lumacaftor + Ivacaftor ?
serrement de poitrine et dyspnée (surtout en début de tx)
Interactions rx avec Orkambi ?
dépend toujours du rx qu’on donne en 1er.
si Orkambi en 1er: pas d’ajustement de dose avec les inhibiteurs du CYP3A
si ajout d’ORKAMBI a un inhibiteur puissant du CYP3A:
Débuter Orkambi a 1 co die x1 semaine (ad induction par le lumacaftor)
Lumacaftor: inducteur puissant du CYP3A: contraception hormonal, interaction
Insuffisance pancréatique:
apparait normalement avant 5 ans lorsque non présent initialement. VF
Impact clinique nécessite perte >____ % de la fonction pancréatique
vrai
90%
Quels sont les 3 types de tx qu’on donne en insuffisance pancratique exocrine ?
- enzyme pancréatique car si non malabsorption des grainnes et protéines
- antiacides: car déficit en Hco3 et hypersécrétion H+)
- Vitamines ADEK (liposolubles) car malabsorption des vit liposoluble
P.S: apport calorique 120-150% des aports recommandés
P.S: dosage des vit. A,D,E et RNI annurel
Enzyme pancréatiques exogenes, sur quoi est basé la teneur ?
ratio idéal inconnu:
doses absées sur teneur en lipase
SENSIBLES A L’ACIDITÉ GASTRIQUE (donc prend des formulations entérosolubles)
Les différentes enzymes pancréatiques NE SONT PAS INTERCHANGEABLES VF
vrai
Selon quoi sont ajustés les enzymes pancréatiques ?
selon symptomes: stéatorrhée, aspect des selles
&
gain de poids (principal élément)
Les suppléments de vitamines doivent etre pris en meme temps que les enzymes. VF
vrai
carence malgré supplémentation en vit. liposoluble ?
quoi faire ?
Hypovitaminose A peu fréquent lorsque patient recoit suppléments
VIT D: 90% patients déficients malgré suppléments (souvent on donne 5000 unité/jour!!!)
dosage annuel de la vit. D 25-OH
P.:S
vit. A 10 000 + Vit D 800 untiés/caps (jamieson)
forza: vit A 4000 + vit D 400 unités/co
sur la prescription, il faut avoir la précision de combien on veut de A, de D… pas juste écrire 1 capsule.. rappeler le médecin si non!
