Asthme Flashcards
L’athme est une mladie hétérogene caractérisé par une inflammation chronique des voies aériennes.
explique
plusieurs types d’asthme. Plusieurs phénotypes (hétérogene)
Ce n’est pas une seule maladie mais un ensemble
chronique: et non seulement épisodique comme bcp pense. processus inflammatoire qui reste meme apres avoir traité une crise
Différence entre cris d’asthme et exacerbation ?
crise d’asthme: aggravation passagère, subite. survient en quelques minutes. (répond au bronchodilatateur)
exacerbation: si asthme devient incommodant sur quelques heureus ou quelques jours
Inflammation a long terme= remodelage bronchique irréversible. VF
Vrai! donc on commence les cortico inhalées
plus tot dans la maladie mtn, pour éviter
ces dommaes permanents a long terme.
donc pieere angulaire: cortico inhalées
L’asthme est une maladie qui évolue, qui se transforme avec le vieillisement. VF
vrai
La non-observance représente un grands difécis ches les asthmatiques car l’efficacité maximale des cortico inhalées se voit apres 3-6 mois. VF
vrai
Quel est le critere diagnostic principal pour l’asthme ?
<5 ans
>5 ans
spirométrie (6 ans et +)
& symptomes
<5 ans: ATCD minutieux et examen physique
Quel est le continuum de la prise en charge de l’asthme chez 6 ans et + ?
1ere ligne: cortico inhalés (CSI)
- 6-11 ans: on augmente CSI
12 ans + : ajout d’un BALA - 6-11 ans: ajout d’un BALA ou ARLT
12 ans + : ajout d’un ARLT (Antagonistes des récepteurs des leucotriènes = singulair…)
- prednisone
P.S: toujours avoir ventolin ou bricanyl PRN pour crise d’asthme
P.S2: avant de monter a l’étape suivante, s’assurer de la maitrise, de la technique d’inhalation , de l’observance au tx, facteurs déclenchants (qqn qui n’a pas enlevé l’allergene de sa maison…)
Quels sont les facteurs inflammatoires de l’asthme ?
allergenes, animaux, acariens, pollens, IVRS, fumée tabac.
- -> inflammation voies respiratoires
- -> effet tardif, sx pendant plusieurs semaines et diffé. réversibles
- -> nécessit cortico inhalées et augmenter doses
P.S: faire test d’allergie à chaque année!
Quels sont les facteurs irritants de l’asthme ?
odeurs fortes, polluants atmosphériques, air froid, fumée, exercice physique
- ->contraction des muscles respiratoires
- ->effet immédiat, courte durée et facilement réversible avec bronchodiltaeur
P.S: si maladie bien maitrisée, moins de chance de réagir aux facteurs irritants
Tous les asthmatiques doivent avoir accès à un
bronchodilatateur à action rapide qu’ils utilisent au
besoin pour traiter les symptômes aigus.
Les agonistes β2 à action rapide sont la classe de
bronchodilatateurs de choix. VF
début daction ?
durée d’action ?
poso ?
vrai
ventolin (airomir) ou bricanyl
début d’action: 3 min
durée: 4-6h
poso: 1 à 4 inh prn
P.S: oxeze= non. agit rapidement, mais dure 12h (longue durée)
Bronchodilatateur courte action= thérapie de secours
thérapie d’entretien quotidienne: cortico inhalé (pierre angulaire du tx)
EI des agonistes B2 a courte durée d’action?
tachycardie
hyperactivité et excitation
nervosité et tremblement
bronchospasme paradoxal
*pas d’hypokaliémie
L’utilisation régulière et fréquente d’un β2-agoniste courte
action est associée à un risque élevé d’épisode d’asthme grave
menaçant le pronostic vital. Pourquoi ?
ca nous aide a courte terme, mais pas a long terme car on ne regle pas le probleme avec le cortico…car ce qu’on veut c’est traiter l’inflammation!
Place des anticholinergique courte action (ex: atrovent) dans l’asthme ?
efficacité < B2-agoniste
début d’action plus lent
pas recommandé en tx de 1ere intention
ei: rare: sécheresse bouche
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont la thérapie
d’entretien de première ligne à tous les âges VF
vraiiii
meme si ta 2 ans ;)
a savoir
Le traitement pharmacologique d’entretien doit être basé sur la
maîtrise actuelle et le risque futur d’exacerbation grave
Augmenter la dose si nécessaire pour regagner la maîtrise, mais
seulement après avoir examiné les autres causes d’un asthme mal
maîtrisé
Réduire à la plus faible quantité nécessaire pour maîtriser
l’asthme
a savoir
Le traitement pharmacologique d’entretien doit être basé sur la
maîtrise actuelle et le risque futur d’exacerbation grave
Augmenter la dose si nécessaire pour regagner la maîtrise, mais
seulement après avoir examiné les autres causes d’un asthme mal
maîtrisé
Réduire à la plus faible quantité nécessaire pour maîtriser
l’asthme
savoir
Corticostéroïdes inhalés (CSI)
Pierre angulaire du traitement
◦ ↓ symptômes
◦ Amélioration de la qualité de vie et fonc. pulm
◦ ↑ VEMS
◦ ↓ hyperréactivité bronchique
◦ ↓ fréquence et gravité des exacerbations
◦ ↓ recours Rx d’urgence et hospitalisations
◦ ↓ mortalité
savoir
Corticostéroïdes inhalés (CSI)
Pierre angulaire du traitement
◦ ↓ symptômes
◦ Amélioration de la qualité de vie et fonc. pulm
◦ ↑ VEMS
◦ ↓ hyperréactivité bronchique
◦ ↓ fréquence et gravité des exacerbations
◦ ↓ recours Rx d’urgence et hospitalisations
◦ ↓ mortalité
Quand introduire les CSI ?
• Le plus tôt possible!
– Faible dose de CSI = meilleure fct pulmonaire vs si les Sx sont présents depuis 2-4
• Faible dose de CSI doit être débutée:
– Sx présents > 2/mois
– Réveil nocturne à cause de l’asthme > 1/mois
ans.
Nomme moi les 5 types de cortico inhalées.
Sont-ils tous équivalents (doses) ?
- Qvar : béclométhasone
- Pulmicort: Budésonide
- Alvesco: Ciclésonide
- Fluticasone: flovent (diskus ou aérochambre)
- Asthmanex: Mométasone
le budésonide est moins puissant que les autres (prend le double de la dose pour etre équivalent)
TOUS 200-500mcg environ
et budésonide (pulmicrot)=400-800mcg pour la dose moyenne
Ei des CSI ?
Effets secondaires locaux :
- Candidose oropharyngée
- -> bien se rincer la bouche et utiliser aérochambre
- Dysphonie –> changer de tx
- Toux
- Mauvais goût
**généralement rares et bénins!
Effets secondaires systémiques :
◦ Suppression de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien
Quelques cas rapportés avec Flovent, généralement audelà
des doses maximales recommandées (normalement ++ avec PER OS)
CSI diminuent le rythme de croissance mais ne semble
pas avoir d’incidence sur la taille finale obtenue à l’âge
adulte.
Décalage du pic de croissance dans le temps
Asthme ou CSI = retarde âge de la puberté et donc de la
poussée de croissance
Ostéoporose
-En général, pas ↓ significative densité minérale
osseuse si faible ou moyenne dose de CSI (p-t si qqn en prend pendant 60 ans… mais on ne donne pas rx pour ostéoprose a cause d’un CSI)
RAPPEL
enfant de 6-11 ans:
Chez les enfants qui ne parviennent pas à maîtriser adéquatement
leur asthme malgré l’adhésion à une faible dose de CSI, nous
recommandons d’augmenter à une dose modérée de CSI.
(NIVEAU 1A)
Chez les enfants qui ne parviennent pas à maîtriser adéquatement
leur asthme avec une dose modérée de CSI, nous recommandons
l’ajout d’un BALA ou d’un ARLT.
RAPPEL
enfant de 6-11 ans:
Chez les enfants qui ne parviennent pas à maîtriser adéquatement
leur asthme malgré l’adhésion à une faible dose de CSI, nous
recommandons d’augmenter à une dose modérée de CSI.
(NIVEAU 1A)
Chez les enfants qui ne parviennent pas à maîtriser adéquatement
leur asthme avec une dose modérée de CSI, nous recommandons
l’ajout d’un BALA ou d’un ARLT.
RAPPEL
12 ans et +
Chez les adultes qui ne parviennent pas à maîtriser adéquatement
leur asthme malgré l’adhésion à une faible dose de CSI, nous
recommandons l’ajout d’un BALA.
Chez les adultes qui ne parviennent pas à maîtriser adéquatement
leur asthme malgré l’adhésion à une faible dose de CSI, nous
recommandons l’ajout d’un BALA.
Quels sont les b2-agonistes longue action (BALA) ?
Formotérol (Oxezemd ou Foradilmd)
début d’action:1-3 minutes
salmétérol (srevent)
début d’action: 10-20 minutes
**ont tous duré d’action de 12h, donc BID
Antileucotriene (ART) monothérapie initiale de 2e ligne pour asthme léger.
Quand sont-ils indiqués ?
Alternative acceptable par exemple si l’observance aux CSI est
insuffisante, la dose de CSI nécessaire pour maîtriser les
symptômes est très faible ou le patient a aussi une rhinite
allergique bénigne.
MAIS IMPORTANT: La monothérapie avec de faibles doses CSI est plus
efficace que les ARLT dans le traitement d’entretien de
l’asthme, en particulier pour réduire le risque
d’exacerbation.
ARLT, thérapie d’appoint, quand ?
6-11 ans :
- cortico faible
- cortico modéré
- BALA ou ARLT (mais souvent BALA avant ARLT)
adulte.
1. cortico faible
2. BALA
3 soit csi modéré ou ajout ARLT
Quels sont les 2 antileucotrienes ?
MA ?
singulaire (montelukast) DIE 9lui qu’on donne le +
accolate (zafirlukast) : bcp d’interactions et BID
MA: action inhibitrice sur les récepteur des médiateurs de l’inflammation. empeche le bronchospasme de réaction allergique
Qu’est-ce que la stratégie SMART de symbicort ?
indiqué chez qui ?
traitement d’entretien et de secours dans un seul inhalateur.
symbicort= BALA + CSI, mais un BALA qui agit rapidement (1-3 minutes)
un inhalateur de secours séparé n’est pas nécessaire
indiqué chez 12 ans et + avec symbicort
Nous suggérons que l’utilisation de la stratégie SMART
soit considérée chez patients avec asthme non contrôlé
malgré CSI+BALA à dose fixe plutôt que d’augmenter
la dose de CSI de la combinaison
La théophylline ne devrait être utilisée que comme
thérapie d’entretien de 4e ligne, après les CSI, les
BALA et les ARLT. VF
vrai!
si DIE (par PRN si toux)
surveillance des tux sériques nécessaires!
Est-ce que l’asthme sévère, c’est la meme chose que l’asthme difficile à traiter ?
non
sthme difficile a traiter: comorbidités, inobservance, facteur d’exposition
asthme sévere= réfractaire (on a essayer tout et ca marche pa…s)
Comment déterminer le phénotype d’un patient ?
- évaluer l’atopie (test cutané d’allergie)
- évaluer l’inflammation bronchique: présence d’éosinophiles dns les expectorations dns le sang.
Que devrait-on ajouter ou modifier au traitement
pharmacologique d’un patient atteint d’asthme sévere?
- Corticostéroides oraux (prednisone)
- ->tx chronique dans asthme sévere (en plus des doses élevées de cortico inhalée et thérapie d’apoint
- ->prévention de l’ostéroporose si prise chronique (donner calcium et vit. D)
2.tx anticorps (anti-IgE monoclonal) (omalizumab/xolair)
–>empeche les IgE se de lier aux récepteurs des mastocytes donc bloque libération médiateurs de l’inflammation
–>Traitement de l’asthme persistant modéré à grave avec
un résultat positif à un test cutané ou à une épreuve de réactivité in
vitro après exposition à un allergène malgré la prise de fortes doses de CSI-BALA
–>administré dans un centre spécialisé
risque d’anaphylaxie et préparation médication et chaine de froid strict
–>réévaluer apres 3-6 mois pour voir efficacité
–>dose en fonction des concentrations sériques initiales et non ceux en cours de tx….
–>dosage selon poids et concentration IgE
- Mépolizumab (Nucala)
Diminution de 40-60% des exacerbations1
Diminution de 50% de la dose de cortico PO avec le
mépolizumab vs placebo.2
Serait plus efficace si:
Nbr d’exacerbations élevées.1, haut taux d’éosinophiles sanguins
4. Reslizumab (Cinqair). Anti-Il-5 (18 ans et +) IV Diminution des exacerbations de près de 50 %, amélioration des Sx et de la fct pulmonaire
Tiotropium dans l’asthme sévere ?
D’autres études seront nécessaires pour définir sa place
dans les Lignes Directrices mais aussi pour définir le
type de patient répondant
aux USA: l’uitilise comme un BALA, mais au canada faut que le patient aie déja un CSI et BALA à dose maximale pour introduit le tiotropium en asthme
Quels sont les tx non-pharmacologique de l’asthme ?
- exercice physique (risque de bronchospasme mais aide a long terme)
- controle du poids corporl (amélioration de la fonction respiratoire chez l’obese qui perd du poids
- vaccins antigrppal et antipneumococcique
Quels questions peut-on poser aux patient pour voir si son asthme est bien maitrisée ?
L’asthme est mal maitrisé si un patient répond oui à au moins une des
5 questions suivantes:
Avez-vous manqué une journée de travail ou d’école au cours du
dernier mois en raison de vos symptômes d’asthme?
Vous réveillez-vous au moins une nuit par semaine en raison de vos
symptômes d’asthme?
Avez-vous des symptômes d’asthme au moins quatre jours sur sept?
Utilisez-vous votre inhalateur de secours au moins quatre fois par
semaine?
Votre asthme vous empêche- t-il de faire de l’exercice ou de pratiquer
certains sports?
Avez-vous récemment eu des périodes d’exacerbation de vos
symptômes d’asthme?
À quelle férence les pts asthamatiques devraient etre vus ?
1-3 mois après le début d’un tx et ensuite, q 3-12mois sauf grossesse q 4-6
sem.
Quel est le rôle de la spirométrie dans le suivi de
l’asthme?
Prédicteur des risques futurs
Doit être fait au Dx, 3-6 mois après le début du traitement et
périodiquement par la suite.
Majorité des pts q 1-2 ans,
savoir:
Éosinophiles
Permet de réduire les exacerbations éosinophiliques sévères
chez les adultes avec un asthme modéré à sévère
Il est important de souligner que la mesure des éosinophiles est
en ajout et non au lieu des mesures standards de maîtrise de
l’asthme. (chez l’adulte seulement)
savoir:
Éosinophiles
Permet de réduire les exacerbations éosinophiliques sévères
chez les adultes avec un asthme modéré à sévère
Il est important de souligner que la mesure des éosinophiles est
en ajout et non au lieu des mesures standards de maîtrise de
l’asthme. (chez l’adulte seulement)
Expliquer aux patients que les exacerbations de
l’asthme augmentent les risques futurs
Les exacerbations de l’asthme augmentent le
risque :
d’exacerbations futures
de nécessiter des soins aigus
d’une détérioration de la fonction pulmonaire
de décès
L’inflammation cause une atteinte structurale
Expliquer aux patients que les exacerbations de
l’asthme augmentent les risques futurs
Les exacerbations de l’asthme augmentent le
risque :
d’exacerbations futures
de nécessiter des soins aigus
d’une détérioration de la fonction pulmonaire
de décès
L’inflammation cause une atteinte structurale
Autogestion dirigée du traitement de
l’asthme:
suivi médical régulier + plan d’action _____
pourquoi ?
quelle age ?
écrit
Réduit hospitalisations, visites à l’urgence, visites sans
RDV chez md, absences au travail ou à l’école
◦ Améliore fonction pulmonaire
12 ans et plus! si altération de l’asthme <12 ans= consultation médicale
Plan d’action écrit:
◦ Quand et à quelle fréquence évaluer la maîtrise de l’asthme
(autoévaluation)
◦ Prise en charge préventive quotidienne recommandée pour
maintenir la maîtrise de l’asthme
◦ Quand et comment ajuster la thérapie de soulagement et
d’entretien en cas de déstabilisation
◦ Directives claires quant au moment où il faut obtenir
d’urgence de l’aide médicale
ex: au cours des 7 derniers jours, est-ce que j’ai toussé, eu une respiration sifflante ou de la difficulter a respirer.
1) pendant la journée 4 jours ou plus
2) me réveiller la nuit
etc
A retenir:
Le besoin régulier d’un médicament de secours pour
prévenir ou traiter des symptômes dus à l’exercice
indique une maîtrise sous-optimale et devrait être inclus
dans la limite hebdomadaire de médicament de secours
considérer comme « acceptable ».
C’EST-A-DIRE: MAX 3 DOSES PAR SEMAINES
A retenir:
Le besoin régulier d’un médicament de secours pour
prévenir ou traiter des symptômes dus à l’exercice
indique une maîtrise sous-optimale et devrait être inclus
dans la limite hebdomadaire de médicament de secours
considérer comme « acceptable ».
C’EST-A-DIRE: MAX 3 DOSES PAR SEMAINES
Exemples de plan d’action adulte ?
csi: essai d,au moins 4x dose CSI x7-14 jours
symbicort: 4 inh BID x7-14 jours
BREF: ON QUADRUPLE LES DOSES (mais attention a doses max)
CONCLUSION:
La prévalence de l’asthme augmente encore et la prise en
charge demeure sous-optimale
Prise en charge de l’asthme = maitrise des Sx actuels et
diminution des risques futurs
Une spirométrie ou DEP devrait être effectué à chaque
visite médicale
Rôle du pharmacien:
◦ Préciser ce qu’on entend par maîtrise optimale de la maladie
◦ Renseigner le patient au sujet des risques futurs et du fait qu’ils sont en
lien étroit avec la maîtrise des symptômes actuels
◦ Dissiper les inquiétudes au sujet des effets indésirables du traitement
◦ Offrir des options thérapeutiques qui correspondent aux besoins des
patients
◦ Revoir fréquemment avec le patient les techniques d’inhalation
CONCLUSION:
La prévalence de l’asthme augmente encore et la prise en
charge demeure sous-optimale
Prise en charge de l’asthme = maitrise des Sx actuels et
diminution des risques futurs
Une spirométrie ou DEP devrait être effectué à chaque
visite médicale
Rôle du pharmacien:
◦ Préciser ce qu’on entend par maîtrise optimale de la maladie
◦ Renseigner le patient au sujet des risques futurs et du fait qu’ils sont en
lien étroit avec la maîtrise des symptômes actuels
◦ Dissiper les inquiétudes au sujet des effets indésirables du traitement
◦ Offrir des options thérapeutiques qui correspondent aux besoins des
patients
◦ Revoir fréquemment avec le patient les techniques d’inhalation
