Febre Sem Sinais de Localização (FSSL)

Question 1

Definição de Febre

Answer 1

A definição de febre está longe de ser consensual.

• Tax ≥ 37,5 °C
• Retal ≥ 38 °C

Question 2

Quais os dois “caminhos diagnósticos” para crianças com febre ?

Answer 2

• Em 80% das crianças febris, o médico não encontrará dificuldade para estabelecer a causa pois estarão presentes outros sinais ou sintomas
• Em 20% dos lactentes febris, a febre é um achado isolado, o que significa que, mesmo após anamnese e exame físico cuidadosos, nenhum foco é identificado e esta condição recebe a denominação
  de “febre sem foco”

Question 3

Entre os pacientes com febre sem foco, a imensa maioria é portadora de uma infecção viral benigna ? (V/F)

Answer 3

Verdadeiro

Entretanto um pequeno grupo desses pacientes pode ser portador de uma condição que, na ausência de um nome específico, é conhecida como bacteremia oculta.

Question 4

Incidência da Febre sem Foco e Agentes + frequentes

Answer 4

Período Pré vacinal

• 3-5%.
• pneumococo (75%)
• hemófilo (20%)

Período Pós Vacinal

• 0,5-0,7%
• E. coli, estafilococos e salmonelas

Question 5

3 condutas possíveis diante da BO e quais os mais indicado ?

Answer 5

1º - internar todas as crianças com febre sem foco e submetê-las a diversos exames complementares e iniciar antibioticoterapia parenteral, enquanto não for possível descartar essa possibilidade.

2º - acompanhar todos os pacientes que estiverem em bom estado geral, e que não possuam nenhuma condição mórbida de base, sem submetê-los a qualquer exame complementar ou tratamento e reavaliar periodicamente, intervindo ao menor sinal de deterioração do quadro (preferido pelos consultórios particulares)

3º - Definir, com base no exame clínico e em alguns exames complementares simples, o risco de bacteremia e tomar uma conduta mais ou menos agressiva de acordo com a avaliação. Essa é a abordagem, baseada em protocolos de risco. (preferida por pediatras que trabalham em serviços de urgência ou emergência).

Question 6

O que são protocolos de risco em Febre Sem Foco ?

Answer 6

Protocolo de risco é um fluxograma que estabelece, passo a passo, quais parâmetros analisar e qual conduta seguir após a avaliação de cada parâmetro.

Question 7

Qual a melhor conduta em FSF ?

Answer 7

Até hoje não foi possível estabelecer, com segurança, entre as alternativas aceitáveis, qual a melhor conduta: se a observação com reavaliações periódicas ou a utilização de protocolos de risco.

Question 8

Conduta na criança portadora de doença debilitante prévia

Answer 8

Risco aumentado para bacteremia oculta

• Internação
  
  • Hemograma
  • EAS
  • Punção Lombar* com cultura de líquor
  • Hemocultura
  • Urinocultura
• Antibióticos parenterais até descartar a possibilidade de infecção bacteriana grave.

Question 9

Conduta na criança nitidamente doente, toxêmica

Answer 9

Apresenta sinais evidentes de doença grave; prostração intensa, irritabilidade, letargia, pele acinzentada e outros sinais de gravidade

Risco aumentado para bacteremia oculta (igual na comorbidade prévia)

• Internação
  
  • Hemograma
  • EAS
  • Punção Lombar* com cultura de líquor
  • Hemocultura
  • Urinocultura
• Antibióticos parenterais até descartar a possibilidade de infecção bacteriana grave.

Question 10

BEG, sem comorbidades prévias, qual o próximo passo ?

Answer 10

Estratificar pela Idade

• Recém nascidos
• Lactentes de 1-3 meses
• Crianças de 3-36 meses

Question 11

Protocolo para o recém nascido

Answer 11

Incidência de bacteremia oculta de até 12%

• Internação hospitalar,
• Hemocultura + Urinocultura
• Líquor*
• ATB parenteral

Question 12

Protocolo para o paciente entre 1-3 meses

Answer 12

Conduta

• Hemograma e EAS para todos
• Punção lombar* ( ↑ contra nesse grupo)

Hemograma e EAS normais:

• Acompanhamento clínico e revisão em 24 horas
• Sem prescrição de ATB

Question 13

Conduta em Paciente entre 1-3 meses com EAS +

Answer 13

EAS evidenciando piúria e/ou bacteriúria, independentemente do resultado do hemograma, deve-se assumir o diagnóstico de provável infecção urinária!

• Urinocultura
• Iniciar ATB apropriado, em regime ambulatorial
• Esperar urinocultura confirmar ou afastar o dx

Question 14

Características do hemograma alterado em paciente entre 1-3 meses

Answer 14

• Leucocitose (≥15.000/mm³)​
• Leucopenia (≤5.000/mm³)
• Desvio para a esquerda (≥1.500 bastões/mm³)
• Relação neutrófilos jovens/totais ≥ 0,2

Question 15

Conduta em Paciente entre 1-3 meses com Hemograma + e EAS sem alterações

Answer 15

• Internação hospitalar,
• Punção lombar
• Culturas de sangue, urina e líquor
• Início imediato de ATB parenteral

Question 16

Protocolo para o paciente entre 3-36 meses

Answer 16

Primeiro passo: avaliar a temperatura corporal do paciente (bacteremia aumenta de forma diretamente proporcional ao aumento da temperatura, nessa faixa etária)

• Tax < 38,3°C → Acompanhamento Clínico + Reavaliar em 24h
• Tax > 38,3°C → Avaliar condição vacinal do paciente
  
  • 2 doses vacina = baixo risco para pneumococo e hemófilo
    
    • Investigar ITU - EAS

Question 17

Conduta paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que receberam
pelo menos duas doses da vacina e tem EAS negativo ?

Answer 17

• Liberado p/ casa
• Sem ATB
• Retornar em 24 horas para reavaliação

Question 18

Conduta paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que receberam
pelo menos duas doses da vacina e tem EAS positivo ?

Answer 18

• Dx provável de ITU
• Urinocultura
• ATB

Question 19

Conduta paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que não receberam
pelo menos duas doses da vacina ?

Answer 19

Desprotegidos contra hemófilo e pneumococo!

Coleta de Hemograma + EAS

Normal: acompanhamento clínico e revisão em 24 horas, sem ATB.

EAS +: urinocultura + ATB

Hemograma alterado + EAS normal:

• Leucocitose (≥15.000/mm³)
• Neutrofilia (≥10.000/mm)
  
  • Conduta: Hemocultura + urinocultura + ATB + Reavaliação em 24 horas.

Question 20

ATB no paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que não receberam pelo menos duas doses da vacina e tem Hemograma alterado + EAS normal

Answer 20

• Ceftriaxona, em regime parenteral, sendo a primeira dose administrada ao término da primeira consulta e uma segunda dose no momento do retorno, em 24 horas.

Question 21

Pós e Contra do Protocolo de Risco

Answer 21

É preciso ter sempre em mente que a estrita adesão a protocolos de risco não parece ser superior à conduta individualizada adotada pela maioria dos pediatras que têm como principal campo de prática o consultório privado.

Além disso, com a utilização dos protocolos, muitas crianças com doenças virais benignas serão identificadas como pacientes “de risco” e submetidas a exames complementares, tratamento antimicrobiano e, possivelmente, internações desnecessárias.