Febre Sem Sinais de Localização (FSSL) Flashcards
Definição de Febre
A definição de febre está longe de ser consensual.
- Tax ≥ 37,5 °C
- Retal ≥ 38 °C
Quais os dois “caminhos diagnósticos” para crianças com febre ?
- Em 80% das crianças febris, o médico não encontrará dificuldade para estabelecer a causa pois estarão presentes outros sinais ou sintomas
- Em 20% dos lactentes febris, a febre é um achado isolado, o que significa que, mesmo após anamnese e exame físico cuidadosos, nenhum foco é identificado e esta condição recebe a denominação
de “febre sem foco”
Entre os pacientes com febre sem foco, a imensa maioria é portadora de uma infecção viral benigna ? (V/F)
Verdadeiro
Entretanto um pequeno grupo desses pacientes pode ser portador de uma condição que, na ausência de um nome específico, é conhecida como bacteremia oculta.
Incidência da Febre sem Foco e Agentes + frequentes
Período Pré vacinal
- 3-5%.
- pneumococo (75%)
- hemófilo (20%)
Período Pós Vacinal
- 0,5-0,7%
- E. coli, estafilococos e salmonelas
3 condutas possíveis diante da BO e quais os mais indicado ?
1º - internar todas as crianças com febre sem foco e submetê-las a diversos exames complementares e iniciar antibioticoterapia parenteral, enquanto não for possível descartar essa possibilidade.
2º - acompanhar todos os pacientes que estiverem em bom estado geral, e que não possuam nenhuma condição mórbida de base, sem submetê-los a qualquer exame complementar ou tratamento e reavaliar periodicamente, intervindo ao menor sinal de deterioração do quadro (preferido pelos consultórios particulares)
3º - Definir, com base no exame clínico e em alguns exames complementares simples, o risco de bacteremia e tomar uma conduta mais ou menos agressiva de acordo com a avaliação. Essa é a abordagem, baseada em protocolos de risco. (preferida por pediatras que trabalham em serviços de urgência ou emergência).
O que são protocolos de risco em Febre Sem Foco ?
Protocolo de risco é um fluxograma que estabelece, passo a passo, quais parâmetros analisar e qual conduta seguir após a avaliação de cada parâmetro.
Qual a melhor conduta em FSF ?
Até hoje não foi possível estabelecer, com segurança, entre as alternativas aceitáveis, qual a melhor conduta: se a observação com reavaliações periódicas ou a utilização de protocolos de risco.
Conduta na criança portadora de doença debilitante prévia
Risco aumentado para bacteremia oculta
- Internação
- Hemograma
- EAS
- Punção Lombar* com cultura de líquor
- Hemocultura
- Urinocultura
- Antibióticos parenterais até descartar a possibilidade de infecção bacteriana grave.
Conduta na criança nitidamente doente, toxêmica
Apresenta sinais evidentes de doença grave; prostração intensa, irritabilidade, letargia, pele acinzentada e outros sinais de gravidade
Risco aumentado para bacteremia oculta (igual na comorbidade prévia)
- Internação
- Hemograma
- EAS
- Punção Lombar* com cultura de líquor
- Hemocultura
- Urinocultura
- Antibióticos parenterais até descartar a possibilidade de infecção bacteriana grave.
BEG, sem comorbidades prévias, qual o próximo passo ?
Estratificar pela Idade
- Recém nascidos
- Lactentes de 1-3 meses
- Crianças de 3-36 meses
Protocolo para o recém nascido
Incidência de bacteremia oculta de até 12%
- Internação hospitalar,
- Hemocultura + Urinocultura
- Líquor*
- ATB parenteral
Protocolo para o paciente entre 1-3 meses
Conduta
- Hemograma e EAS para todos
- Punção lombar* ( ↑ contra nesse grupo)
Hemograma e EAS normais:
- Acompanhamento clínico e revisão em 24 horas
- Sem prescrição de ATB
Conduta em Paciente entre 1-3 meses com EAS +
EAS evidenciando piúria e/ou bacteriúria, independentemente do resultado do hemograma, deve-se assumir o diagnóstico de provável infecção urinária!
- Urinocultura
- Iniciar ATB apropriado, em regime ambulatorial
- Esperar urinocultura confirmar ou afastar o dx
Características do hemograma alterado em paciente entre 1-3 meses
- Leucocitose (≥15.000/mm³)
- Leucopenia (≤5.000/mm³)
- Desvio para a esquerda (≥1.500 bastões/mm³)
- Relação neutrófilos jovens/totais ≥ 0,2
Conduta em Paciente entre 1-3 meses com Hemograma + e EAS sem alterações
- Internação hospitalar,
- Punção lombar
- Culturas de sangue, urina e líquor
- Início imediato de ATB parenteral
Protocolo para o paciente entre 3-36 meses
Primeiro passo: avaliar a temperatura corporal do paciente (bacteremia aumenta de forma diretamente proporcional ao aumento da temperatura, nessa faixa etária)
- Tax < 38,3°C → Acompanhamento Clínico + Reavaliar em 24h
- Tax > 38,3°C → Avaliar condição vacinal do paciente
- 2 doses vacina = baixo risco para pneumococo e hemófilo
- Investigar ITU - EAS
- 2 doses vacina = baixo risco para pneumococo e hemófilo
Conduta paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que receberam
pelo menos duas doses da vacina e tem EAS negativo ?
- Liberado p/ casa
- Sem ATB
- Retornar em 24 horas para reavaliação
Conduta paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que receberam
pelo menos duas doses da vacina e tem EAS positivo ?
- Dx provável de ITU
- Urinocultura
- ATB
Conduta paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que não receberam
pelo menos duas doses da vacina ?
Desprotegidos contra hemófilo e pneumococo!
Coleta de Hemograma + EAS
Normal: acompanhamento clínico e revisão em 24 horas, sem ATB.
EAS +: urinocultura + ATB
Hemograma alterado + EAS normal:
- Leucocitose (≥15.000/mm³)
- Neutrofilia (≥10.000/mm)
- Conduta: Hemocultura + urinocultura + ATB + Reavaliação em 24 horas.
ATB no paciente entre 3-36 meses com febre > 38,3° C e que não receberam pelo menos duas doses da vacina e tem Hemograma alterado + EAS normal
- Ceftriaxona, em regime parenteral, sendo a primeira dose administrada ao término da primeira consulta e uma segunda dose no momento do retorno, em 24 horas.
Pós e Contra do Protocolo de Risco
É preciso ter sempre em mente que a estrita adesão a protocolos de risco não parece ser superior à conduta individualizada adotada pela maioria dos pediatras que têm como principal campo de prática o consultório privado.
Além disso, com a utilização dos protocolos, muitas crianças com doenças virais benignas serão identificadas como pacientes “de risco” e submetidas a exames complementares, tratamento antimicrobiano e, possivelmente, internações desnecessárias.
