Fall 17 - Leverprover Flashcards
Patient med förhöjt bilirubin 45 (<26), men i övrigt asymtomatisk
Förväntar du dig att patientens förhöjda bilirubn avspeglas i status när du undersöker patienten?
Ikterus börjar man notera vid bilirubinvärden > 40-50 mikromol/ L, och då primärt i ögonvitorna
Således kan man troligen notera det i denna patient
Man brukar klassificera hyperbilirubinemi i två typer, vilka?
Konjugerad och ickekonjugerad
Okonjugerad hyperbilirubinemi = då konjugerat bilirubin är < 30% av totalt bilirubin
Konjugerad hyperbilirubinemi = då konjugerad bilirubin är > 30% av totalt bilirubin
Vilken typ av hyperbilirubinemi bedömmer du att patienten har?
Totalt bilirubin: 45
Konjugerat bilirubin: 10
10/45 = 22% konjugerat bilirubin
Detta är mindre än 30%, och således har patienten okonjugerad hyperbilirubinemi
Vilka är de två dominerande orsakerna till okonjugerad hyperbilirubinemi?
Hemolys
Gilberts sjukdom
Hur vill du utesluta hemolys som orsak till okonjugerad hyperlipidemi?
Hemolytisk anemi utesluts, utöver anemi avseende heriditet och läkemedelsgenomgång, men även genom blodprover där hemoglobin, LD, retikulocyter och haptoglobin kan vara av värde som ett första steg i diagnostiken
Förklara varför nivåerna av haptoglobin i plasma sjunker vid hemolys?
Haptoglobin är ett glykoprotein som syntetiseras i levern och bildar komplex med fritt hemoglobin
När hemoglobin frisätts till plasma (vid hemolys) sker en nästan momentan, irreversibel komplexbildning till haptoglobin där varje haptoglobinmolekyl binder två hemoglobinmolekyler
Vid analys av haptoglobin i blodet, mäts fritt (obundet) haptoglobin, vilken vid hemolys sjunker kraftigt
Haptoglobin är inom referensområdet.
Misstänker du då hemolys eller Gilberts syndrom som orsak till det okonjugerade bilirubinet?
Eftersom haptoglobin är inom referensområdet (kan ej vara hemolys) misstänker man Gilberts syndrom
Redogör för hur bilirubin bildas tills att det återfinns i gallan
- Hem-delen av hemoglobin och andra heminnehållande protein (myoglobin, cytokromer, katalaser, peroxidas) metaboliseras genom hemoxygenas (som främst förekommer i mjältens makrofager och leverns kupfferceller) till billiverdin
- Biliverdin omvandlas sedan till bilirubin genom bilirubinreduktas
- Bilirubin binder sedan till albumin och transporteras till Disses-spalt
- I Dissesspalt dissocierar bilirubin från albumin och transporteras in i hepatocyterna genom faciliterad diffusion
- I hepatocyterna sker konjugering av bilirubin till glukoronsyra i endoplasmatiska nätverket. Detta katalyseras av uridin- difosfatglukoronat glukoronyltransferas1A1 (UGT1A1), varvid i huvudsak bilirubindiglukoronid bildas
- Konjugatet transporteras sedan till gallkalanikuli (genom MRP2) för att utsöndras i tarmen
Förklara de bakomliggande cellulära mekanismerna till varför individer med Gilberts syndrom har förhöjt P-bilirubin
Gilberts syndrom är ett syndrom med mild, intermittent okonjugerad hyperbilirubinemi där molekylärbiologiska undersäkningar har visat på flera olika medfödda mutationer i genen för UGT1A1
Detta anses orsaka en minskning av transkriptionen så att cirka 30% av ursprungsaktiviteten återstår hos homozygoter
Resultatet blir en nedsatt konjugering och en ökad mängd okonjugerat bilirubin i blodet
Hur ser prevalensen ut för Gilberts syndrom?
Vilka symtom ger Gilberts?
Vilka behandlingar kräver Gilberts?
5-10% av befolkningen har Gilberts
Gilberts ger inga symtom och har sällan klinisk betydelse
Gilberts kräver ingen behandling eller uppföljning
Vad är ferritin och vilken fysiologisk funktion har det?
Ferritin, dvs apoferritin innehållande järn, är ett intracellulärt protein som utgör kroppens normala deponeringsform för järn
Hur påverkar låga järnnivåer ferritin?
Vid låga järnnivåer hämmar de järnreglerande proteinen IRP-1 och IRP-2 syntesen av ferritin
Hur påverkar höga järnnivåer ferritin?
Apoferritin finns normalt i låg koncentration i alla celler och ökar parallelt med ökad järnkoncentration intracellulärt
Vid ökad intracellulär järnkoncentration eller normala järnnivåer binds järn till IRP-1 och IRP-2, vilka således inte kan hämma ferritinsyntesen och ej heller uppreglera transferrinreceptorn och DMT-1
Är det någon skillnad mellan plasmaferritin och leverferritin?
Plasmaferritin är järnfattigt (<5%) såväl vid järnöverskott som vid järnbrist
Leverferritin (ferritin i hepatocyter och makrofager) är järnrikt (ca 20%)
Vilken form finns järnet i hos ferritin?
I ferritin finns järnet i kolloidal ferriform tillsammans med fosfat
I denna form är järnet svårtillgängligt för organismen
Genom reduktion till ferroform frigörs järnet och återgår till den metaboliska järnpoolen
Patient med metabolt syndrom
Högt PK-INR 1,3 (0,8-1,2)
Superhögt ferritin 1058 (34-275)
Lättlågt albumin 35 (36-44)
Högt ASAT 2,5 (<0,61)
Högt ALAT 1,4 (<1,2)
Normalt ALP/ GT
Normalt ceruplasmin
Normal transferrinmättnad
HFE-analys: negativ
HBV/ HCV: negativ
SMA (anti-smooth muscle antibody): negativ
IgG: normal
Normal PEth
Vilken leversjukdom misstänker du att patienten har?
I och med normalt ALP/ GT kan man utesluta kolestatiska leversjukdomar, ex:
- Primär biliär cirros (där IgM = högt, och AMA = positivt)
- Primär skleroserande kolangit
Kopparinlagring pga. Wilsons = mindre sannolikt då ceruplasmin är normalt
Hemokromatos med normal transferrinmättnad, och negativ HFE-analys = ovanligt
Hepatit B/ C är uteslutet då serologin är negativ
Autoimmun hepatit med negativ SMA och lågt IgG = osannolikt
Alkoholorsakad leversjukdom med normalt PEth är mindre sannolikt
Således återstår bara: NAFLD = non-alcoholic fatty liver disease
Vilka histologiska fynd borde ses vid NAFLD?
Makroveskikulär hepatocellulär fettansamling
> 5% av hepatocyterna
Hepatocellulär svullnad (ballooning)
Mallory-kroppar
Perivenulär/ perisinusoidal fibros
Lobulär och portal inflammation
Vad är de troligaste orsakerna till förhöjt okonjugerat bilirubin?
Normalt ALP
Lågt Hb
Högt MCV
Okonjugerad hyperbiliruminemim talar inte för gallvägssjukdom (ALP är normalt vilket i princip utesluter gallvägssjukdom)
Vid hepatocytär dysfunktion brukar majoriteten av hyperbilirubinemin, i likhet med vid gallvägssjukdom, vara konjugerad
De vanligaste orsakerna till okonjugerad hyperbilirubinemi är:
- Gilberts syndrom
- Eller hemolys (Hb är lågt, MCV stegrat)
Redogör för hur bilirubin bildas, metaboliseras och utsöndras.
Nämn de viktigaste anatomiska strukturerna, enzymerna och transportmekanismerna som är involverade
- Hem-delen av hemoglobin och andra hembärande molekyler metaboliseras genom hemoxygenas (som främst förekommer i mjältens makrofager och leverns Kupfferceller) till biliverdin och sedermera (genom biliverdinreduktas) till bilirubin.
- Bilirubin binder därefter till albumin och transporteras till Disses spalt där bilirubin dissocierar från albumin och transporteras in i hepatocyterna genom faciliterad diffusion.
- Konjugering av bilirubin till glukoronsyra i endoplasmatiska nätverket katalyseras av uridindifosfatglukoronat glukoronyltransferas1A1 (UGT1A1), varvid i huvudsak bilirubindiglukoronid bildas.
- Konjugaten transporteras sedan till gallkanalikuli (genom MRP2) för att utsöndras i tarmen via gallblåsan och gallgångarna
- Bakterier i kolon dekonjugerar och omvandlar merparten av konjugerat bilirubin till flera molekyler vars samlingsnamn är urobilinogen som sedan oxideras ytterligare till urobilin och stercobilin. Urobilin, stercobilin och deras nedbrytningsprodukter ger avföringen brun färg
- Upp till 20 % av urobilinogen tas upp av tarmen och hamnar i portavenen där 90 % återutsöndras i gallan (enterohepatisk cirkulation) och 10 % transporteras via blodet till njurarna där den omvandling sker till urobilin vilket utsöndras i urinen, som därmed får sin karakteristiska gula färg
Förklara i vilka sammanhang avfärgad avföring och mörk urin uppkommer i samband med hyperbilirubinemi
Vid avstängda gallvägar, t ex koledokushinder kan inget stercobilin bildas i avföringen, som därmed blir vit (avfärgad)
Konjugerat bilirubin samlas i blodet och utsöndras i högre koncentrationer i urin vilket leder till mörkare urin
Vilka prover vill du komplettera med för att fastställa orsaken till patientens stegrade leverprover
Motivera varför du tar respektive prov
Autoimmun hepatit:
- Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin
- IgG
- SMA ffa. förhöjt
- ANA ffa. förhöjt
Alkoholproblem:
- PEth
Hepatit B, C:
- IgM
- HBsAg
- Anti-HCV
Mb Wilson:
- Ceruloplasmin
Hemokromatos:
- S-Järn
- TIBC (total iron bindning capacity)
- Ferritin
- Det kan förekomma falskt förhöjda järn och ferritin värden vid kraftig leverpåverkan av andra orsaker
Vad kan vara tecken på långt framskriden leversjukdom?
Trombocytopeni kan vara tecken till portal hypertension
Förhöjt PK och sänkt albumin kan avspegla nedsatt syntetisk leverförmåga som vid cirros
P-ASAT > P-ALAT ses ofta vid avancerad leverfibros/cirros
Stegrat ALP + GT vid IBD, vad beror det troligtvis på?
Beror troligtvis på primär biliär kolangit
som är associerat med IBD
Beskriv hur bilrubin konjugeras
- Bilirubin kommer från nedbrytningen av hemgruppen, huvudsakligen från hemoglobin
- Åldriga erytrocyter tas upp av retikuloendoteliala celler (i huvudsak i mjälten)
- Heme bryts ner i mjältens retikuloendotelia celler till: järn, biliverdin och kolmonoxid
- Biliverdin reduceras till (okonjugerat) bilirubin av biliverdinreduktas
- Okonjugerat bilirubin är ej vattenlösligt och transporteras därför till levern bundet till albumin
- I levern binds bilirubin till specifika proteiner och genomgår sedan konjugering med glukoronsyra under inverkan av UGT1A1
- Produkten blir konjugerat bilirubin men även några andra biprodukter
- Konjugerat bilirubin plus dessa biprodukter utsöndras sedan till gallkanaler för att sedan hamna i tunntarmen via gallgångarna
