Fall 14 - IBS och enterit Flashcards
Pat söker med hög feber, diarréer.
Vilka frågor vill man ställa för att få en bättre bild av sjukdomen?
Utlandsvistelse? Övriga i omgivningen som insjuknat? Debut? Varaktighet? Utveckling av symtom? Konsistens på faeces? Frekvens på diarréer? Frossa? Hereditet? Läkemedel Tidigare sjukdomar Uteslut inflammatorisk tarmsjukdom
Pat söker med hög feber, diarréer. Ingen hereditet för IBD. Varit utomlands i Egypten. Vattentunna diarréer utan blod en gång i timmen.
Vad misstänker du?
Viral eller bakteriell gastroenterit, med inflammatorisk tarmsjukdom som diffdiagnos
Vilka bakterier är mest troliga vid en bakteriell gastroenterit?
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Yersinia
Vilka prover vill man göra för att verifiera misstänke om bakteriell infektion? och varför?
Blodstatus (LPK)
CRP
Blododling och faecesodling
LPK, CRP och SR används som mått för inflammation/ infektion
Odling = ta reda på bakterietyp
Blododling: pga feber
Faecesodling: pga diarréer
Vilka av LPK, CRP och SR stiger oftast först vid en bakteriell infektion?
LPK stiger först
CRP stiger sedan
Sist stiger SR
Turistdiarré orsakas ofta av e. coli. Men e. coli är en del av normalfloran i tarmen. Vad skiljer enteropatogena e. coli från “normalflora” e. coli? Ge exempel på patogena mekanismer för enteropatgogena e. coli
Enteropatogena e. coli = enterotoxinproducerande stammar
- Ex; ETEC, EPEC, EIEC eller EHEC
Enteropatogena e. coli bildar ett värmekänsligt toxin (LT) och ett värmestabilt toxin (ST)
Vilka symtom ses vid IBS? Vad är de bakomliggande mekanismerna till IBS-symtom?
Symtom vid IBS;
- Kronisk buksmärta/ obehag varierar i intensitet och relaterade till tarmfunktion. Dvs, försämras av mat, lindras efter tömning, relaterade till ändrade avföringsvanor (konsistens/ frekvens)
- Smärt, kan förklaras av visceral hypersensitivitet, onormal central modulering av afferenta signaler, störningar i det descenderande smärtinhibitionssystemet eller förstärkt afferent signalering från perifera strukturer.
- Störd motalitet, kan förklaras av ANS-dysfunktion, störningar i serotoninmetabolismen
Pat med buksmärta höger fossa - startar efter måltid. Problem med uppblåsthet och tömmer tarmen oftare än vanligt med lösare konsistens. Viktnedgång. Progredierande (ökande) symtom. Nattliga symtom. Feberkänsla.
Vad är sannolikheten att pat- har IBS?
Patienten har flera alarmsymtom:
- Viktnedgång
- Progredierande symtom
- Nattliga symtom
- Feberkänsla
Detta är troligtvis inte IBS, utan istället en bakomliggande organisk sjukdom
Pat söker på vc för buksmärta i 10 mån tid, omväxlande avföringskonsistens och avföringsfrekvens. Buksmärta lättas ofta i samband med toalettbesök. Efter matintag upplevs magen som svullen med ett lätt obehag i mellangärdet-
Vilka frågor fördjupar man anamnes med?
Hereditet?
Psykosociala faktorer?
Tidiga dåliga erfarenheter i livet?
Avföringsfrekvens?
Avföringskonsistens?
Antibiotika?
Infektion?
Operation?
Oro över symtom?
Förstoppad?
Känd tarmsjukdom sedan tidigare?
Blod i avföring?
Feber?
Nattvisa symtom?
Utlandsvistelse?
Någon sjuk i liknande i omgivning?
Patient med misstänkt celiaki, IBS, IBD, vilka prover vill man ta?
Transglutaminasantikroppar
Kalprotektin
Blodstatus
SR
Patient med misstänkt celiaki, IBS, IBD. Provsvar: - Neg transglutaminas-ak - Neg kalprotektin - Normalt SR och blodstatus
Vilken diagnos misstänker du?
Misstänker IBS (irritable bowel syndrome); då normalt blodstatus, SR, kalprotektin och inga transglutaminas-ak + typisk anamnes som uppfyller ROME-III-kriterier för IBS
Buksmärta sedan 10 månader. Normal blodstatus, SR, F-kalprotektin. Negativa transglutaminasantikroppar. Omväxlande avföringsfrekvens och avföringskonsistens. Smärta lättas i samband med toalettbesök. Efter matintag upplevs magen svullen med lätt obehag i mellangärdet.
Vad misstänker du?
IBS = Irritable Bowel Syndrome
IBS patient återkommer med feber, buksmärta och vattniga diarréer.
Vad misstänker du?
Misstanke viral eller bakteriell gastroenterit, men det går ej att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom
Vid misstanke om infektiös gastroenterit, vilka prover beställer du?
Fullständig fecesdiagnostik:
- Salmonella
- Shigella
- Campylobacter
- Yersinia
- EHEC
- Rotavirus
- Adenovirus
- Cryptosporidium
- Entamöba
- Giardia
Vilken radiologisk undersökning beställer du vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom?
DT generellt bättre än ultraljud
Ultraljud är bättre i vissa fall;
- Hos unga patienter där det är bra att undvika joniserande strålning
- eller om du har en smal patient med låg grad av bukadipositas där patologiska fynd med DT kan försvåras
- eller om man har en fokal frågeställning
Magnetresonanstomografi är även ett alternativ
- Dock är tillgång till denna undersökning dålig i det akuta skedet vilket gör det till en mindre etablerad undersökning för frågor samlade under begreppet “akut buk”
I majoriteten av fallen är DT att föredra
DT-buk: “Inflammatoriskt tillstånd i höger fossa som vid en måttligt till svår terminal ileit. Ingen colit.”
Vad misstänker du som möjlig orsak till terminal ileit?
Crohns sjukdom
eller en infektion
Två års problem med buksmärta
- Förvärrade besvär!
- Gasig
Avföringsfrekvens: 5 ggr per dag
Vattnig avföring, ej blod
Nattliga besvär
“Stressmage” sedan tonåren
Ej rest utomlands
Nedsatt känsel, domningar i händer och fötter
Vad talar för IBS?
Vad talar emot IBS?
Talar för IBS:
- Mångåriga besvär sedan tonåring
- Besvär med gaser
- Inte blod i avföring
- Diffus buksmärta
Talar emot IBS:
- Uppfyller ej ROME-kriterierna
- Vaknar på natten
- Förändras ej vid tarmtömning
- Förändrade/ försämrade symtom efter 45 års ålder
Normalt PAD-svar, fortsatta vattniga diarréer, högt folat
Vilken undersökning ska göras för att utesluta en annan tarmsjukdom som ofta kan ses i samband med celiaki?
Koloskopi med vävnadsprover för att utesluta mikroskopisk kolit
Normalt PAD-svar, fortsatta vattniga diarréer
Provsvar (normala):
- Hb
- LPK
- CRP
- Folat
- B12
- Ferritin
- Transglutaminase
- Feces kalprotektin
- Zink
- Laktosintolerans
- TSH
- T4
- Helicobakter pylori
Tolka de normala svaren
Normalt blodvärde, B12, folat, zink och järn talar emot malabsorption
Normal PAD samt transglutaminas talar emot celiaki
Laktosintolerans är det inte
Att F kalprotectin är normalt talar emot IBD som crohns och ulcerös colit
TSH och T4 som är normala talar emot att hon har hypertyreos med diarre
Patient har haft tendens till lösare mage sedan lång tid tillbaka men har blivit akut sämre efter utlandsvistelse samt , tagit antibiotika mot pneumoni
Vilka provtagningar ordinerar du för att utesluta tarminfektion?
Virusprover för Norovirus och Rotavirus
Avföringsodlingar x2 och mikroskopi för parasiter pga vistelse utomlands
Clostridium toxin, pga. patienten tidigare är antibiotikabehandlad
Patient har haft tendens till lösare mage sedan lång tid tillbaka men har blivit akut sämre efter utlandsvistelse samt , tagit antibiotika mot pneumoni
Vilka andra provtagningar förutom gastroenterit-prover tar du på vårdcentralen?
F-kalprotektin, pga. lång duration >4v och tidigare anamnes med lös mage
CRP, pga eventuell systemisk inflammation
Elektrolyter/ kreatinin med tanke på diarréerna blodstatus
Leverstatus, pga Hepatit A kan ge diarréer och utlandsvistelse = riskfaktor
Tyreoidea status och
antikroppar mot transgluminas, pga lösare mage under längre tid
Patient har haft tendens till lösare mage sedan lång tid tillbaka men har blivit akut sämre efter utlandsvistelse samt , tagit antibiotika mot pneumoni
Vilka andra undersökningar vill du göra akut på VC?
Per rektum, för att se blod eller lokal avvikelse
Rektoskopi för att utesluta IBD med rektumengagemang
Tidigare IBD-patient söker med:
- Normala prover
- Växlande tarmföringsfrekvens/ konsistens. Från diarréer till hård i magen
- Besvär blir bättre vid tarmtömning
- Magen svullnar efter lunch/ gasig
Vad kan buksmärtan troligtvis bero på?
IBS, pga:
F-kalprotektin ligger normalt = därned inga bevis på pågående tarminflammation
Återkommande besvär av smärta, eller obehag i buken under minst 3 dagar i månaden de senaste tre månaderna
Symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande karaktäristika:
- Lindring av defekation
- Försämring associerad med förändrad avföringssekvens
- Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens
Lite blod i samband med tarmtömning, men annars är allmäntillstånd gott och hon har ej gått ner i vikt
Vilka undersökningar vill du göra för att utesluta/ bekräfta två vanliga tillstånd (ange vilka) som kan gå med ovanstående symtom?
Fördjupa anamnes
- Fråga efter förhållanden som kan belysa om hon har hemorrojder eller drabbats av ex inflammatorisk tarmsjukdom
Undersöker buken
Palperar per rektum
Rektoskopi
Rektoskopi visar inflammerad distal rektalslemhinna, troligen distal ulcerös proktit med klar övre begränsning mot frisk slemhinna
Vilken primär medicinsk behandling vill du sätta in?
5-aminosalicylsyra
eller
kortison
Stolpiller med budesonid (potent kortison) med 90% first pass metabolism
Hur mycket budesonid kommer bli tillgängligt systemiskt?
Eftersom distala rektum väsentligen dräneras via nedre rektalvenerna direkt till systemkretsloppet och inte via vv rectalis superior/ mesenterica inferior/ portae till levern => går det mesta av budesoniden som inte binds lokalt direkt ut till systemkretsloppet
Vilken undersökning ska göras för att utesluta en annan tarmsjukdom som ofta kan ses i samband med celiaki?
Med tanke på att hon har vattning diarré gör du en koloskopiundersökning med biopsier från kolonslemhinnan för att utesluta mikroskopisk kolit
Mikroskopisk kolit är en inflammatorisk tarmsjukdom där patienten har vattning diarré och där F-kalprotektin och labbprover är normala
Vilka labbprover kan du ta för att stärka misstanken om celiaki resp. inflammatorisk tarmsjukdom?
För att stärka misstanken om celiaki resp. inflammatorisk tarmsjukdom tar du s-transglutaminas-ak resp. f-kalprotektin
Beskriv hur aktiveringen av NOD1/2 i epitelcellens cytoplasma bidrar till att patientens medfödda immunsystem kan begränsa tarminfektionen till slemhinnan.
Förklara på cellulär och molekylär nivå.
- NOD-aktivering leder till NFKb aktivering
- NFkB-aktivering leder i sin tur till ett uttryck av proinflammatoriska cytokiner, kemokiner och andra mediatorer så som antimikrobiella defensiner
- Kemokiner leder till rekrytering och aktivering av monocyter, dendritiska celler samt neutrofila granulocyter
- Neutrofila granulocyter begränsar infektionens utbredning
Salmonellabakterien har ett flertal virulensfaktorer. En virulensfaktor (som delas av andra gramnegativa bakterier) är så kallad ”typ III sekretion”.
Förklara hur typ III sekretion går till
Incijering av effektormolekyler i en värdcell utan att döda den, genom porbildning
Varför kan gramnegativa ge typ III sekretion? Varför kan inte grampositiva?
Grammnegativer har typ III sekretion tack vare dubbelmembran
Grampositiver kan inte få ut molekyler genom sitt tjocka peptidoglykan
