Fall 12 - Celiaki & malabsorption Flashcards
Vilka sjukdomar kan förklara 6mån lång diarré utan blodblandning?
Ange 2 sjukdomar med huvudsaklig mekanistisk typ av diarré
Tarmbesvär skulle kunna bero på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom
Pat med lågt Hb. Hur karaktäriserar man anemin?
Fullständig blodstatus Retikulocyter S-Fe Transferrinmättnad Ferritin Folat Kobalamin Homocystein
Vilka laboratorieprover kan du ta för att stärka misstanken om celiaki respektive inflammatorisk tarmsjukdom?
Celiaki: transglutaminas-antikroppar
Inflammatorisk tarmsjukdom: f-calprotectin
Vad är orsaken till att folat och järnbrist är vanligt vid celiaki?
Orsaken till brist på järn och folat är vanligt är för att celiaki framförallt drabbar proximala tunntarmen eftersom koncentrationen av glutenpeptid är högst där
Beskriv de typiska histopatologiska förändringar som ses vid uttalad celiaki
Slemhinna har avplanade villi, riklig inflammation i lamina propria och intraepitelialt, samt krypthyperplasi
Varför uppstår diarré vid celiaki?
Malabsorption i slemhinnefas pga. inflammation skadar slemhinnan, men även lumenfasen kan påverkas, om än i mindre grad
Vid celiaki. Hur kan parathormon vara förhöjt medan kalcium är normalt?
Sekundär hyperparathyreoidism på grund av försämrat upptag av kalcium i tarmen vid celiaki
Vilken typ av immunreaktion är drivande vid celiaki?
Vid celiaki förekommer en T-cells medierad attack mot gliadinpeptiden i gluten
Detta är en sk. “delayed type hypersensitivity reaction”
Vilka faktorer bidrar eller krävs för att t-lymfocyter specifika för gliadin skall aktiveras vid celiaki?
Faktor 1:
Att vi har t-celler mot gliadin är inte konstigt då gluten är främmande och alltså inte presenteras i tymus
Faktor 2:
Immunförsvaret reagerar på en del av gliadinpeptiden (33-aa) som inte bryts ned i GI.
33-mer-peptiden deamideras av transglutaminas så att glutamin blir glutaminsyra
- Därmed blir peptiden mer negativt laddad och lättare för APC att presentera
Faktor 3: HLA DQ2/ DQ8 (som nästan alla med celiaki har) gör att APC lättare kan presentera 33-mer-peptiden
Beskriv mekanismerna som leder till att antikroppar mot transglutaminas börjar produceras
-
Hur kan inflammation på duodenalslemhinnan vid celiaki påverka digestionen av fett i lumenfas?
-
Vad kan förklaringen vara till att laktosbelastningen är patologisk trots gentest som visar att han bör kunna producera laktas?
-
Beskriv mekanismerna för upptag av kalcium i tarmen och hur det kan försämras vid celiaki
-
Äldre dam, lågt hb, normalt MCV, lågt Kobalamin, normalt folat
Vilka av dessa provsvar skulle kunna indikera en förklaring till anemin och med vilken mekanism?
Lågt B12-värde kan orsaka anemin på grund av onormal DNA-syntes pga. blockering av thymidine och purine biosynthesis
På vilket sätt kan gastric bypass-operation ge B12-orsakad anemi?
Gastric bypass => avsaknad av parietalceller som ger intrinsic factor som krävs för att absorbera B12
Vid gastric bypass behöver man därför ge profylax B12 behandling efteråt
På vilket sätt kan en tunntarmsoperation ge B12-orsakad anemi?
Förlorar område i tunntarmen som absorberar B12
Vad kan domningar och stickningar i händerna bero på vid B12-anemi?
B12-brist kan orsaka neurologiska komplikationer pga. progressiv demyelinering av nervceller
På grund av vilka tillstånd kan man få järnbrist?
Ökade blodförluster, ex;
- Blödning från GI-kanalen
- Rikliga menstruationer (av malign/ benign orsak)
- Blodgivare som inte substituerats adekvat
Ökat järnbehov, ex;
1. Graviditet
- Snabb tillväxt under ungdomen
- Behandling med erytropoetin (vid njursvikt/ cancer)
- Behandling av B12-folat-bristanemi hos patient med initialt normal järnstatus
Minskat upptag
1. Nedsatt järnabsorption (ventrikel/ tunntarmsoperationer, celiaki, atrofisk gastrit/ aklorhydri)
- Nedsatt innehåll av järn i födan. Ex; vegan/ vegetarian
Vilka frågor vill du ställa för att utreda patienters järnbrist?
Om patienten blött något, kissat eller bajsat blod
Om patienten är vegan
Om patienten gjort några operationer
Patient med järnbrist, B12-brist och anemi därav.
Var vill du fokusera när du utför gastroskopi?
Från antrum och corpus för att utesluta atrofisk gastrit (autoimmun och förvärvad) samt från duodenum för att utesluta celiaki
Detta på grund av B12- och järnbrist
Preliminärt svar PAD:
- Celiaki
- Atrofisk gastrit
- Immunhistokemi hittat helicobacter pylori
Med tanke på att patienten har celiaki, vilka förändringar förväntar du dig se på hennes PAD från duodenum?
Ökad mängd intraepiteliala CD8+ t-lymfocyter med intraepitelial lymfocytos
Krypthyperplasi
Vilous atrofi
Även ökad mängd (i lamina propria);
- Plasmaceller
- Mastceller
- Eosinofiler
Berätta för en patient, som ej är medicinskt utbildad, vad celiaki beror på och vad patienten måste göra för att må bra?
Celiaki = glutenintolerans
Gluten finns i vete, råg och korn. När en person med celiaki äter gluten skadas tarmluddet vilket gör att förmågan att ta upp vitaminer, mineraler och andra näringsämnen förstörs. Detta kan i sin tur leda till näringsbrist och ohälsa.
Celiaki kan inte botas. Sjukdomen är kronisk, det vill säga livslång. Sjukdomen kan inte gå över eller “växa bort”
Behandlingen är att äta glutenfri mat resten av livet
Vilka immunologiska mekanismer anses ligga bakom uppkomsten av celiaki?
- Gluten degraderas på lumen med hjälp av enzymer till peptider och aminosyror. En av dessa aminosyror är gliadin
- Gliadin är senare deaminerad från transglutaminas och efter kan interagera med HLA DQ2 eller DQ8 på de antigenpresenterande cellerna
- Gliadinreaktiva CD4-positiva t-celler i lamina propria känner igen gliadinpeptiderna som är bundna till HLA klass II-molekylerna DQ2 eller DQ8 på de antigenpresenterande cellerna.
- T-cellerna producerar då proinflammatoriska cytokiner som;
- Framkallar inflammation av sig själv
- Aktiverar B-celler (som producerar anti-transglutaminas, och deaminiderad gliadin antikroppar)
- Aktiverar även CD8-positiva celler (förstör enterocyter)
Du informerar celiaki-patient att du önskar följa upp sjukdomen om ett år.
Vad är tanken bakom detta?
Fördelar:
Göra gastroskopikontroll för att se om slemhinna har läkt
Med detta kan man se om dieten är adekvat för patienten då alla har olika känslighet för små mängder gluten
Dessutom vill du utesluta risken för refraktär celiaki (peristerande villusatrofi med eller utan symtom trots diet)
Enbart kontroll av antikroppstitrar är ett osäkert mått på slemhinnans status
Nackdelar:
Vid de flesta celiaki-fallen läker slemhinnan så det är många som gör gastroskopi utan att behöva
Obehagligt och kostsamt för samhället
Alla invasiva undersökningar har komplikationer och risker
- Ex; blödning och perforation, även om risken anses vara liten
Ungt barn som bär HLA-typ DQ2 DQ8
Vilken betydelse har dessa haplotyper för uppkomst av sjukdomen?
Cirka 98% av patienterna med celiakidiagnos är bärare av haplotypen HLA DQ2/ HLA DQ8
Gliadinpeptiderna kan bara bli bundna på HLA klass II-molekylerna DQ2 eller DQ8 på de antigenpresenterandecellerna för att inflammation ska sättas igång
Betyder haplotyp HLA DQ2/ DQ8 att personen har celiaki?
Man behöver ta transglutaminas-ab eller göra gastroskopi beroende på vilken ålder patienten, men detta är inte nog för diagnos
Även om nästan alla patienter med celiaki har HLA DQ2/DQ8 innebär det inte att man har celiaki
- Haplotypen HLADQ2/ DQ8 förekommer hos 30-40% av normal svensk befolkning
Vad är orsaken till att folat och järnbrist är vanligt vid celiaki?
Celiaki drabbar framförallt proximal tunntarm eftersom koncentrationen av glutenpeptid är högst där
Patient med anemi, magbesvär och positiva tranglutaminas-ak = troligen celiaki
Vilka ytterligare undersökningar gör du för att komma åt celiakin?
Gastroskopi för att ta vävnadsprov från duodenum för histologisk undersökning
Vad beror diarré på vid celiaki?
Vid celiaki beror diarréen huvudsakligen på malabsorption i slemhinnefas på grund av att inflammationen skadar slemhinnan, men även lumenfasen kan påverkas, om än i mindre grad.
Ätit bullar och druckit kall mjölk => bukbesvär
Tidare bukbesvär med tidvis värk, uppspändhet med omväxlande lös och formad avföring.
Vilka tre diagnoser är rimliga att misstänka?
Laktosintolerans
Celiaki
IBS
Hur vill du optimalt ta reda på om patient lider av laktosintolerans?
Beställer laktosbelastning/ laktosgentest
Hur vill du optimalt ta reda på om patient lider av celiaki?
Transglutaminas och beställer gastroskopi med biopsitagning från duodenum
Beskriv hur laktosbelastning går till, dess teoretiska bakgrund och vad som mäts
-
Vad krävs för att laktostester ska motivera diagnosen laktosintolerans
-
Ge exempel på när sekundär laktosintolerans kan förekomma och varför den uppkommer i respektive fall
-
Hur kan du med nästan 100% sannolikhet utesluta att patienten har celiaki?
Genetiskt test för HLA DQ2/ DQ8, om det saknas utesluter det i praktiken celiaki
Varför utvecklar i vanliga fall individer som saknar HLA DQ2/ DQ8 inte celiaki?
.
Lågt Hb, lågt MCV, lågt MCH
Vad kallas anemin för?
Mikrocytär hypokrom anemi och även en hypocalcemi av i nuläget oklar orsak
Vilka två orsaker till mikrocytär hypokrom anemi är mest sannolika för patientens blodbrist?
Orsakad av kronisk blodförlust
eller bristande järnupptag
För att fördjupa sig i mikrocytär hypokrom anemi, vad frågar du patienten efter?
Förändrade avföringsvanor?
Viktförlust?
Kost?
Patient med anemi samt smärta från fallskada, vilka smärtstillande skriver du inte ut?
NSAID-preparat = eftersom man inte kan utesluta om magsår är orsaken till anemin
Diagnostiskt tecken vid celiaki är förekomst av anti-transglutaminasantikroppar.
När celiaki-patienten slutar äta gluten försvinner auto-antikropparna.
Varför?
När gluten försvinner sjunker nivån av gliadin-specifika Th-celler och det är denna T-cellshjälp som krävs för att anti-transglutaminas-specifika B-celler som tagit upp transglutaminas-gliadin komplexet skall aktiveras
Den autoreaktiva B-cellen får i detta fall alltså sin T-cellssignal från en T-cell som är specifik för något främmande
Beskriv de patofysiologiska mekanismerna för uppkomsten av inflammation i tunntarmen vid celiaki.
- Glutenproteinet i vete innehåller glykoproteinet gliadin
- En del av glykoproteinet gliadin är en 33-mer-peptid.
- 33-mer peptiden bryts inte ner i tarmen utan passerar in i slemhinnan
- I slemhinnan deamideras den 33-mer peptiden av transglutaminas vilket innebär att aminosyran glutamin omvandlas till glutaminsyra och därmed blir gliadinpeptiden mer negativt laddad, vilket gör den lättare för APC att presentera.
- Peptiden presenteras av APC med HLA DQ2/DQ8 för CD4+ T-lymfocyter som aktiveras och frisätter IFN-gamma och aktiverar cytotoxiska T-lymfocyter (CD8)
- Även aktivering av NK-celler och produktion av IL-15 tros bidra till förstörelse av tarmepitelet
Förklara hur patienter med celiaki kan utveckla antikroppar mot det kroppsegna transglutaminas-2?
Gliadin molekylen kopplas till transglutaminas och det är denna nya kombination som tas upp av B-cellen via BCR, och presenteras till gliadinspecifika CD4+ celler som då ger stöd till B-cellen att producerar AK
