F44 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) Flashcards
F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
G1 kein Nachweis einer körperlichen Krankheit die die Symptome erklären könnte (es können jedoch körperliche Störungen vorliegen, die andere Sy. verursachen)
G2 Überzeugender zeitlicher Zusammenhang zwischen den dissoziativen Symptomen und belastenden Ereignissen, Problemen und Bedürfnissen
Ätiologie v. Dissoziativen Störungen
- Dissoziation: physiolog./evolutionsbiologisch in extremen Stresssituationen sinnvoll
- Aktivierung v. Opioid- und Serotonin-System zentral -> Einengung des Bewusstseins, Analgesie
- genetishe Prädisposition 50%
- psychodynam. Dissoziation als Abwehrmechanismus bei traumat. Erlebnis, unerträgl. intrapsychischer Konflikt -> Abspaltung v. bewussten Wahrnehmung vom Ich -> dysfunktional, wenn stereotype Reaktion auf kleinere, äußere Belastungen
- VT:
- Vulnerabilitäts-Stress-Modell: gute Hypnotisierbarkeit, traumat. Erfahrungen in früher Kindheit, Alexithymie (keine Worte für Gefühle)
- Stress: Lebensumstände (weitere traumat. Ereignisse, Missbrauch) -> Wiederauftreten dissoz. Phänomene -> operante Konditionierung -> Generalisierung: niederschwelligere Reize als Auslöser + häufiger
- aufrechterhaltende Faktoren:
Entlastung v. körperlichen/psych. Schmerz
erhöhte Fürsorge des Partners
Entlastung v. Alltagsverpflichtungen
Blockade von Lernvorgängen
DGPPN 2024 Reaktionstypen bei Traumatisierung:
Hypervigilanz/Hyperarousal (flight/fight-response -> Sympathikus): Endocannabinoid-System
Depersonalisation/Derealisation (unresponsive immobility -> Parasympathikus): kappa und mü-Opioid-System
Dissoziative Störungen
teilweise/völliger Verlust der Integration der Erinnerung an Vergangenheit, Identitätsbewusstsein, Wahrnehmung unmittelbarer Empfindung und Kontrolle über Körperbewegungen
Dissoziation: bewusste Beeinflussung gestört, von normalem Bewusstsein abgespalten
nach Freud:
primärer Krankheitsgewinn: red. intrapsych. Spannung
sek. Krankheitsgewinn: vermehrte Zuwendung, Entlastung v. Verpflichtungen
aus Hysteriebegriff:
* dissoziative Störung (diss. Phänomene psychisher Natur)
* Konversionsstörungen (diss. Phänomene mit neurolog. Symptomen)
* Somatisierungsstörungen
* histrionische PSST
oft plötzlicher Beginn
F44.0 Dissoziative Amnesie
A. Allgemeine Kriterien f. dissoz. Störung sind erfüllt
B. Entweder eine teilweise oder vollständige Amnesie für vergangene Ereignisse oder Probleme, die traumatisch oder belastend waren oder noch sind
C: Amnesie ist zu ausgeprägt und zu lang anhaltend, um mit einer normalen Vergesslichkeit oder durch eine gewollte Simulation erklärt werden zu können, die Schwere und das Ausmaß der Amnesie können von einer Untersuchung zur anderen wechseln
Ausschluss:
alkohol/substanzbed. mnestische STörung F19.6
n.n.b. Amnesie R41.1
anterograde Amnesie R41.1
retrograde Amnesie R41.2
n. alkoholbedingtes organisches amnestisches Syndrom F04
postiktale Amnesie bei Epilepsie
-> Nicht bei hirnorg. Störungen, Intoxikationen und extremer Erschöpfung
Dissoziative Amnesie Symptome
- Gedächtnislücken f. belastende Lebensabschntte oder traumat. Ereignis
- Ausmaß variabel
- kognitive Leistungsfähigkeit + Gedächtnisfunktionen unauff
F44.1 Dissoziative Fugue
A. Allgemeine Kriterien f. dissoziative Störung müssen erfüllt sein
B. eine unerwartete, äußerlich normal organisierte Reise mit Entfernung von zu Hause oder vom gewohnten Arbeitsplatz und den sozialen Aktivitäten. während dieser Zeit bleibt die Selbstversorgung weitgehend erhalten
C. Entweder teilweise oder vollständige Amnesie für die Reise, die das Kriterium C. für eine diss. Amnesie erfüllt.
Dissoiative Fugue Allgemein
- plötzliches Verlassen des gewohnten Umfeldes f. Tage oder länger
- bisherige Beziehung oder Verbindung abgebrochen
- glgtl. an Ort mit emotionaler Bedeutun
- äußerlich unauff. und organisiert (Körperhygiene, Nahrungs-, Flüssigkeitsaufnahme, auf v. Fahrkarten)
F44.2 Dissoziative Stupor
A. Allgemeine Kriterien für diss. Störung sind erfüllt.
B. beträchtliche Verringerung oder Fehlen von willkürliche Bewegungen und der Sprache sowie der normalen Reaktion auf Licht, Geräusche und Berührung
C. Der normale Muskeltonus, die aufrechte Haltung und die Atmung sind erhalten (häufig eingeschränkte Koordination der Augenbewegungen)
Ausschluss
* depressiver Stupor F31-F33
* katatoner Stupor F20.2
* manischer Stupor F30.2
* n.n.b. Stupor R40.1
* orgaische katatone Störung F06.1
Symptome dissoziativer Stupor
- Pat. sitzt, liegt oder steht ohne Reaktion auf Ansprache oder Berührung
- kurz davor belastendes Ereignis / zwischenmenschlicher Konflikt
- auch im Rahmen von PTBS oder Borderline
- vorausgehend Zustand extremer innerer Anspannung mit überwältigenden Emotionen oder Gefühl innerer Leere
F44.3 Trance- und Besessenheitszustände
A. Allgemeine Kriterien f. dissoziative Störungen sind erfüllt.
B. Entweder 1 oder 2
-
Trance: vorübergehende Bewusstseinsveränderung mit 2 der folgenden Merkmalen:
a. Verlust des Gefühls der persönlichen Identität
b. Einengung des Bewusstseins in Bezug auf die unmittelbare Umgebung oder eine ungewöhnlich eingeengte und selektive Fokussierung auf Stimuli aus der Umgebung
c. Einschränkung von Bewegungen, Haltungen und Gesprochenem auf die Wiederholung eines kleinen Repertoires - Besessenheitszustand: Betroffene sind überzeugt von einem Geist, einer Macht, einer Gottheit oder einer anderen Person beherrscht zu werden.
C. Kriterien B.1. und B.2. müssen ungewollt und belastend sein, außerhalb von religiösen oder anderen kulturell akzeptierten Situationen auftreten oder sie stellen eine Verlängerung solcher Zustände dar.
D. Ausschlussvorbehalt: kein gleichzeitiges Auftreten mit Schizophrenie oder verw. Störung (F2) oder einer affektiven Störung mit Halluzinationen oder Wahngedanken (F3)
(Symptome: Mimik, Gestrik und Sprache monoton oder vielfache Wiederholung einzelner Elemente, NICHT im Rahmen kultureller Rituale, unkontrolliert)
Konversionsstörungen F44.4-F44.7
-> Verlust von Empfindungen!
bei Schmerz und vegetativ gesteuerten Wahrnehmungen: F45 (somatoforme Störungen)
F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen
A. Allgemeine Kriterien für dissoziative Störungen sind erfüllt.
B. Entweder 1. oder 2.:
1. kompletter oder teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit -> betrifft Bewegungen, die normalerweise der willkürlichen Kontrolle unterliegen (einschließlich der Sprache - dissoz. Dysphonie)
2. verschiedene oder wechselnde Grade von Koordinationsstörungen, Ataxie oder einer Unfähigkeit ohne Hilfe zu stehen
Allgemeines zu dissoz. Bewegungsstörungen
Symptome
* Schwäche/Lähmung bestimmter Körperpartien
* Ataxie (Koordinationsstörungen)
* Abasie (Unfähigkeit ohne Hilfe zu Gehen)
* Astasie (Unfähigkeit ohne Hilfe zu stehen)
* Schütteln oder Zittern von Körperteilen
* Aphonie, Dysarthrie
-> folgen den subj. Vorstellungen des Patienten von Krankheiten
-> können physiologischen Gegebenheiten abweichen oder neurolog. Erkrankungen (oft aus dem Umfeld) perfekt imitieren
Typisch: Belle indifference (scheinbar gleichmütiges Annehmen der körperlichen Beeinträchtigung
F44.5 Dissoziative Krampfanfälle
A. Allg. Kriterien für dissoz. Störungen sind erfüllt
B. Plötzliche und unerwartete krampfartige Bewegungen, die an epileptische Anfälle erinnern, aber nicht mit einem Bewusstseinsverlust einhergehen
C. Kriterium B. geht nicht einher mit Zungenbiss, schweren Hämatomen oder Verletzungen aufgrund eines Sturzes oder mit Urininkontinenz.
Anmerkung:
ungestörte Pupillenreaktion, nicht lichtstarr
F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
A. Allgemeine Kriterien f. dissoz. Störungen sind erfüllt
B. Entweder 1. oder 2.:
1. teilweise oder vollständiger Verlust einer oder aller normaler Hautempfindungen an Körperteilen oder am ganzen Körper (genaue Angabe ob Berührung, Nadelstich, Vibration, Hitze, Kälte)
2. teilweise oder vollständiger Seh-, Hör oder Riechverlust (ist zu spezifizieren).
Anmerkung:
Symptome:
Dysästhesien
Hypästhesien
Anästhesien
-> betroffene Partien entsprechen Vorstellungen des Pat., nicht neurolog. Arealen
F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt
Kombination der Störungen F44.0-F44.6 (z.B. motorische und sensorische Phänomene gleichzeitig)
F44.8 andere dissoziative Störungen
erfüllen die allgemeinen Kriterien v. F44, aber nicht F44.0.-F44.7
F44.80 Ganser Syndrom
Vorbeiantworten, gewöhnlich begleitet von mehreren anderen dissoz. Symptomen (z.B. dissoz. Amnesie)
-> wirkt demonstrativ
-> systematisch erscheinende Fehlhandlungen
-> sehr selten
-> v.a. in belastenden Situationen
F44.81 Multiple Persönlichkeitsstörung
A. 2 oder mehrere Persönlichkeiten innerhalb eines Individuums, von denen zu einem bestimmten Zeitpunkt jeweils nur eine in Erscheinung tritt.
B. jede Persönlichkeit hat eigenes Gedächtnis, eigene Vorlieben, eigene Verhaltensweisen und übernimmt zu bestimmter Zeit (auch wiederholt) die volle Kontrolle über das Verhalten des Betroffenen
C. Unfähigkeit sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern (zu ausgeprägt für einfache Vergesslichkeit)
D. Ausschlussvorbeh.: nicht durch organische psychische STörung (F06.5, F06.8) oder durch psychotrope Substanzen F1 (Intox./Entzug)
Ergänzung F44.81:
-> Symptome: Aufspaltung des Ichs in mind 2 Identitäten
-> Ursache: schwerste Traumata in Kindheit (Sadismus, Brutalität)
-> Versuch psychomot. Erlebenszustände zu bewältigen
-> dysfunktionale personifizierte Bewältigungsstrategien bei dysfunktionalen Bindungserfahrungen zu primären Bezugspersonen
F44.82 transitor. dissoz. Störung in Kindheit und Jugend
F44.88 sonstige dissoz. Störungen
F44.9 dissoziative Störungen, n.n.b.
Folgen von dissoziativen Störungen
- subj. Leid (lange Diagnostik)
- Beziehungskonflikte
- red. berufl. Leistungsfähigkeit
- finanzielle Probleme
- Krankheitskosten
- sek. Psych. Probleme (oft erst deswegen in Behandlung): Depression, Angstst., schädl. Substanzgebrauch
Komorbiditäten v. dissoz. Störungen
- Depression
- Angststörungen
- (Borderline) PSST
- PTBS
- somatoforme Störungen
Differentialdiagnosen v. Dissoz. Störungen
Trance und Besessenheitszustände:
* Intoxikation
* Delir
Dissoziative Persönlichkeitsstörung
* Borderline PSST
* Schizophrenie
Dissotiative Störungen der Bewegung oder der Sinnesempfindung
* somatoforme Störungen
* Epilepsie
* zerebrovask.Erkrankungen
* Enc. diss.
* Multisystematrophien
* vorgetäuschte Störung / Simulation
Depersonalisation / Derealisation
* starke Ermüdung
* Drogen/Med-Intox.
* Schizophrenie
* affektive Störung
* Angststörungen
* PSST
Diss. Amnesie:
* dissoz. Sy. bei PTBS
* Amnesie nach SHT
* postiktale Amnesie bei Epilepsie
* Drogen/Med oder sonstige Intox.
* zerebrovask. Erkrankungen (TIA)
* TGA (trans. glob. Amnesie)
* Simulation
Dissoz. Fugue
* Epilepsie
* Alkohol/Drogenintox.
* Schizophrenie
* Demenz
* bipolare affektive Störung
Diss. Stupor
* katatone Schizophrenie
* Borderline PSST
* PTBS
* affektive Störungen
* Drogen-/Med-intox.
* Epilepsie
Diagnostik v. dissoz. Störungen
- Anamnese, Fremdanamnese, Exploration -> Zusammenhang zu Konfliktsituationen
- Status psychicus
- Status somaticus
- Status neurologicus
- Labor
- EEG
- Bildgebung
- FDS = Fragebogen zu dissoz. Symptomen (Selbstb.)
- DSS Dissoziations Spannungs Skala (Selbstb.)
DES = Dissoziative Experience Scale (orginal von deutscher Übersetzung FDS)
SDQ20 = Somatoform Dissociation Questionaire
SKID-D = Strukturiertes klinisches Interview für dissoziative Störungen
Dissoziative Symptome wegen hoher Dissoziationsneigung oder gibt es auch posttraumatische Symptome? Bei PTBS-Symptomen: traumafokussierte Therapie.
Therapie der dissoz. Störungen
1. Psychoterapie
genaues Erfassen der Symptome
Analyse prädisponierender auslösender aufrechterhaltender Faktoren
Exploration d. Krankheitskonzepts
Behandlungsmotivation
Psychoedukation
Symptomorientierte Behandlungsstrategie
Entspannungs-/Hypnotherapie
- Phase: Stabilisierung, Symptomreduktion, Gefühlregulation, Stressbewältigung, Psychoedukation, Unterbrechung diss. Zustände
- Phase: Auseinandersetzung mit auslösenden traumat. Ereignissen
- Integration und Rehabilitation
-> KVT oder Psychodynam. oder störungsspezifisch (PTBS, Borderline)
2. kein Wirksamkeitsnachweis für Medikation
CAVE: Benzos verstärken dissoz. Zustände, evt. symptomorientiert
Naltrexon bei schwersten diss. Zuständen (Naloxon i.v.) - Opiatantagonist
evt. Anafranil (sed. Antidepr.) bei Schlafstörung/Ängstlichkeit
evt. Fluoxetin
Evt. Lamotrigin
Psychotherapie der dissoz. Störungen (DGPPN 2024)
Dissoziative Symptome sind kontrollierbar! (Psychoedukation)
Vorbereitung:
- Informationsvermittlung: Sy. benennen und entkatastrophisieren, Dissoz. als ehemals sinnvolle Bewältigungsstrategien, Diathese Stress Modell vermitteln, geringe Dissoziationsschwelle erklären,
- Erhöhung der Veränderungsmotivation: Vermittlung der Wichtigkeit Emotionsregulation zu verbessern, Erarbeitung von 4 Felder Tafel der kurz- und langfristigen Vor- und Nachteile der Dissoziation. Validierung der früheren Vorteile der Dissoziation
zB damals positiv: weniger Schmerzen gespürt, damals ausgehalten
zB damals negativ: war in der Schule nie richtig anwesend
zB heute positiv: Notausgang bei belastenden Gefühlen
zB heute negativ: drifte beim Autofahren weg - Identifikation dissoz. Sy.: Depersonaliation, Derealisation, lange Antwortlatenz, Symptomtagebuch führen (Datum/Uhrzeit, Spannung 0-10, Art der Dissoziation, Intensität der Dissoziation 0-10, Situation, Folgen, Skills)
- Erarbeitung von Frühwarnzeichen und Auslösern durch Verhaltensanalysen -> Erhöhung der Eigenverantwortlichkeit,
was ist das letzte woran Sie sich erinnern können? Verhaltensanalyse von konkreten Situationen - Erhöhung der Dissoziationsschwelle:
Reduktion der emotionalen Verwundbarkeit: gute Ernährung, ausreichende Trinkmenge, Besserung des Schlafs, kein Substanzabusus, viel körperliche Bewegung, Fokus auf das was funktioniert, Reduktion von Alltagsproblemen
Symptomreduktion:
- Antidissoziative Fertigkeiten: Grounding, Realitätsüberprüfung (Ort, Zeit, Situation), Konzentration auf den Augenblick, Körperempfindungen fünf Sinne: Geschmack (Ingwer, Chili, Zitrone, Kaugummi); Geruch (Ammoniak, Duftöle, Tigerbalsam), Geräusche (laute Musik, Klatschen), Sehen (Augenbewegungen), Fühlen (Igelball, EIs, Steinchen im Schuh).
- Kontingenzmanagement: Erläuterung des Prinzips der operanten Konditionierung, Exploration der Konsequenzen mit Verhaltensanalyse, Erarbeitung von Konsequenzen mit dem Ziel die positive Verstärkung für Dissoziation zu reduzieren und für funktionales Verhalten zu erhöhen. zB bei viel dissoziativen Episoden während der Sitzung -> Kürzung der Sitzung; nicht ideal ist es wenn die Sitzungen als Reaktion auf Dissoziation länger werden
- Verbesserung der Emotionsregulation: Dissoziation = dysfunktionaler Versuch der Gefühlsregulation, meist auch andere dysfunktionale Strategien zur Emotionsregulation wie SVV, Substanzabusus, Ess-Brech-Anfälle; Daher: Erlernen welche Emotionen es gibt, woran ich diese erkenne, wie ich damit umgehe
- Reizdiskriminationslernen: Erarbeitung der Unterschiede bzgl. Trauma-assoziierter Auslöser bzw. Auslösesituation zwischen früher und heute; “zB in der Straßenbahn: mich erinnert gerade etwas an diese frühere Situation aber ich weiß die Situation heute ist ganz anders, heute ist der…, die Personen um mich herum sind einfach nur andere Fahrgäste in der Bim…”
- Veränderung/Unterbindung von Auslösesituationen
bei Dissoziation im therapeutischen Setting:
- direkte Ansprache
- Augenkontakt
- Geräusche machen (Klatschen)
- Einsatz von Ammoniak
- Einsatz von Distraktoren
- nach Absprache: Berühren
- Wackelbrett
bei traumafokussierter Exposition nutzt man zB Wackelbretter für Realitätsverstärkung
