F41 andere Angststörungen

Question 1

ICD 10
F 41.0 Panikstörung
(Episodisch paroxysomale Angst)

Answer 1

A. Wiederholte Panikattacken, nicht auf spezifisches Objekt oder Situation bezogen, spontanes Auftreten (nicht vorhersehbar/unerwartet)

B.
a) einzelne Episoden intensiver Angst/Unbehagen
b) Beginn abrupt
c) Maximum innerhalb weniger Minuten, Dauer mindestens einige Minuten (Höhepunkt nach 10 Minuten, Dauer 30-45 Minuten)
d) mind. 4 von (14) (wie Phobie nur 4 statt 2):
vegetative Symptome (mind. 1):
* Palpitationen, Herzklopfen, Herzfrequenz-Anstieg
* Schweißausbrüche
* Fein –/Grobschlägiger Tremor
* Mundtrockenheit
Symptome Thorax/Abdomen:
* Atembeschwerden
* Beklemmungsgefühl
* Thoraxschmerzen, – Missempfindungen
* Nausea, abdominelle Missempfindungen
Psychische Symptome:
* Schwindel, Unsicherheit, schwäche, Benommenheit
* Derealisation / Depersonalisation
* Angst vor Kontrollverlust
* Angst zu sterben
Allgemeine Symptome
* Hitzewallungen/Kälteschauer
* Gefühllosigkeit/Kribbelgefühle

C. Ausschluss: nicht Folge von körperlichen St., organischen psychischen Störungen, Schizophrenie, affektiven Störungen (nicht nur während aff. Episode), somatoformen Störungen

F41.00 mittelgradig (mind. 4 in 4 Wochen)
F41.01 schwer (mind. 4 in 1 Woche über 4 Wochen)

Anmerkung: Panikstörung episodisch auftretend, überwältigende empfundene Angstreaktion, subj. dramatische körperliche Symptome -> Hyperventilationstetanie, durchschnittlich 30 Min.
typisch: antizipatorische Angst (anhaltende Besorgnis vor wiederkehrenden Angstanfällen)
F40.1 Agoraphobie mit Panikstörung: ca. 50%, Panikstörung + agoraphobisches Vermeidungsverhalten, Therapie wie bei Agoraphobie,
2/3 der Pat. mit Panikstörung haben auch Agoraphobie

Question 2

Differentialdiagnosen der Panikstörung

Answer 2

• Generalisierte Angststörung
• Somatoforme Störung
• Agoraphobie
• Hypochondrische Störung

Question 3

F41.1 Generalisierte Angststörung

Answer 3

A. Zeitraum von mind. 6 Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis, Befürchtungen im Bezug auf alltägliche Ereignisse (Vielzahl v. Lebensbereichen)

B. Mind. 4:
vegetative Symptome (mind. 1):
* Palpitationen, Herzklopfen, Herzfrequenz-Anstieg
* Schweißausbrüche
* Fein –/Grobschlägiger Tremor
* Mundtrockenheit
Symptome Thorax/Abdomen:
* Atembeschwerden
* Beklemmungsgefühl
* Thoraxschmerzen, – Missempfindungen
* Nausea, abdominelle Missempfindungen
Psychische Symptome:
* Schwindel, Unsicherheit, Schwäche, Benommenheit
* Derealisation / Depersonalisation
* Angst vor Kontrollverlust
* Angst zu sterben
Allgemeine Symptome
* Hitzewallungen/Kälteschauer
* Gefühllosigkeit/Kribbelgefühle
Symptome der Anspannung (zusätzlich):
* Muskelverspannung, akute und chron. Schmerzen
* Ruhelosigkeit, Unfähigkeit zu entspannen
* Nervosität, Aufgedreht sein, psych. Anspannung
* Kloßgefühl im Hals, Schluckbeschwerden
Unspezifische Symptome
* übertriebene Reaktion auf kleine Überraschungen, Erschrecktwerden
* Konzentrationsschwierigkeiten, Leere im Kopf wegen Sorge und Angst
* anhaltende Reizbarkeit
* ESST wegen Sorgen

C. NICHT Kriterien v. F41.0, F40, F42 oder F45.2

D. AUSSCHLUSS: Nicht organische Erkrankung Hyperthyreose, organische psychische Störung oder psychotrope Substanzen bedingt

Question 4

Generalisierte Angststörung Allgemein

Answer 4

übermäßige Befürchtungen und Sorgen

Pat. leiden an Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Muskelverspannungen, Schlafstörungen, leichter Ermüdbarkeit

Question 5

Allgemeines zur generalisierten Angststörung

Answer 5

–> anhaltend erhöhtes Angstniveau ohne Paniksymptome, ohne klare phobische Ausrichtung

viele Gedanken um Alltägliches,
anhaltende Ängstlichkeit -ich-synthones Sorgenverhalten,
Sorgenketten, Katastrophenphantasien, unreal ist Besorgnis
Rückversicherungsverhalten, Kontrollanrufe

mehr Frauen
schleichender chron. Verlauf
Beginn um 30. Lj.
Komorb.: ängstlich vermeidende und andere PSST
30% genet. assoziiert
Verlauf ungünstiger als bei Panikstörung

Temperamentsfaktoren:
* Verhaltenshemmung
* negative Affektivität
* Schadensvermeidung
* neg. Kindheitserlebnisse
* rigide oder überbehütete prim. Bezugspersonen

Question 6

Angststörungen im Alter

Answer 6

Prävalenz bis zu 15% bei Älteren

oft atypische Angstsymptome (z.B. körperliche Beschwerden)

besonders bei kardiovask. Erkrankungen, Parkinson, Alzheimer, Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreoidismus), Alkoholabhängigkeit, depr.Erkrankungen, früherer Traumatisierung

GAD erhöht das Risiko f. kardiovask. Ereignis auf das Doppelte

DD: Depression, Demenz, Substanzmissbrauch, Medikamenten-NW, körperliche Erkrankungen

Rückfallprophylaxe für mind. 6 Monate nach Abklingen der Sy.

Med: Citalopram, Sertralin, Pregabalin, Quetiapin, evt. Paroxetin
(Trizyklika nur Reserve, BEnzos: kognitive Verschlechterung + Stürze + Paradoxe Reaktion 1%)

Anfangsdosen halbieren, langsam erhöhen.

auf WW und UAW achten (RR, EKG - QTc, SIADH, EPMS, Somnolenz)

KVT anbieten

Question 7

F41.2 Angst und depressive Störung gemischt

Answer 7

• nur wenn keine der beiden Störungen eindeutig vorherrscht und keine eine eigene Diagnose rechtfertigt
• sonst 2 einzelne Diagnosen

Question 8

Vegetative Reaktion bei Angst

Answer 8

• Sympathikusaktivierung: weite Pupillen, Puls steigt, RR steigt, Mundtrockenheit, Schwitzen, Muskeltonus steigt (erstarrt vor Angst), schnelles/flaches Atmen,
• Parasympathikusaktivierung: Übelkeit, Erbrechen, Harndrang, Durchfall

Question 9

Angst

Answer 9

• Angst und Bedrohung subj. nicht bewältigbar
• Gefühl in der Falle zu sitzen
• 4 Ebenen der Angst
  1. Vegetativ
  2. kognitiv
  3. motorisch / Verhalten
  4. emotional
• Pathologische Angst: real keine Gefahr oder Bedrohung (übertriebene Angst)
• im Kindesalter: spezifische Phobien
• Adoleszenz: soziale Phobien
• ca. 21a: Agoraphobie
• ca. 30a: Panikstörung
• ca. 35a: gen. Angststörung

W. Cannon: Kampf oder Fluchtreaktion als Stressreaktion für schnelle Anpassung an Gefahrensituationen

Furcht = emotionale Reaktion auf eine reale oder wahrgenommene unmittelbar bevorstehende Bedrohung
Angst = Antizipation zukünftiger Bedrohung

Abgrenzung zu Substanzinduzierten und medizinisch bedingten Angststörungen wichtig

Question 10

Biologische Grundlagen der Angst

Answer 10

• Dysregulation der neuronalen Netzwerke die Bedrohung/Gefahr verarbeiten (Hyperaktivität Amygdala, Hypoaktivität medialer präfrontaler Cortex, Insula, Hippocampus, STria terminalis)
• Balancestörung der Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, GABA, Glutamat (PET: Veränderung v. Dichte/Verteilung des Serotonintransporters und 5HT1A Rezeptors, auch 5HT2A R. hat Bedeutung)
• Aktivität der Amygdala
• genetische Prädisposition (35-50% vererbt, polygenetisch),
  -> Loci u.a. bei Genen f. Östrogenrezeptor, Glycinrezeptor
• Epigenetik: u.a. durch Missbrauch, z.B. Gen für Abbauenzym v. MAO-A oder für Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse
• Umweltfaktoren
• Störung v. Schilddrüse, Nebennieren, Wachstumshormonen -> ungünstig f. Entwicklung von Angstst.

lt Skript:
Vulnerabilitäts- Stress Modell:
 Prädisponierende Bedingungen
 Auslösende Faktoren
 Aufrechterhaltende Faktoren: Vermeidungsverhalten, ungünstiger Umgang, Entmutigung,
Abwehrmechanismen, interaktionelle Funktion (Gewinn an Aufmerksamkeit), Eigendy-
namik

Question 11

Teufelskreis der Angst

Answer 11

äußerer Reiz -> Körperreaktion (Puls, Atmung, Tonus, Zittern) -> Wahrnehmung -> kognitive Verarbeitung (Gefahr) -> emotionale Reaktion (Angst) -> physiologische Reaktion (Stress) -> Körperreaktion…. -> Wahrnehmung….

SORKC Modell
Situation
Organismus
Reaktion
Kontingenz
Konsequenz

Question 12

2 Phasen Modell der Angststörung

Answer 12

1. Faktor: Klassische Konditionierung
neutraler Reiz (Kaufhaus) + objektiv bedrohliche Situation -> konditionierter Stimulus -> kann später ohne tatsächliche Gefahr auslösen
exzterozeptive Konditionierung
interozeptive Konditionierung: Herzklopfen -> immer mit Angst verbunden

2. Faktor: Operante Konditionierung
Lernen aus Konsequenzen des eigenen Verhaltens
-> Förderung v. Flucht/Vermeidungsverhalten -> Angst lässt nach

Question 13

Komorbidität v. Angststörungen

Answer 13

• mit weiterer Angststörung 30-80%
• affektive Störungen: depressive Syndrome 60%, bipolar II Störungen
• Substanzmissbrauch (Benzo, Alkohol) / Suchterkrankung
• Persönlichkeitsstörungen
• Zwangsstörungen
  ( * schizophrene Störungen)

viele haben einen chron. Verlauf (40-50%)
von Erstmanifestation bis Diagnose vergehen 5-15 Jahre
Frauen:Männer -> 2:1

Question 14

Exploration v. Angstsymptomen

Answer 14

• Situationsunabhängig oder situationsabhängig? -> Situation d. Auftretens
• Zeit
• Ort
• Umstände (verschlimmern/verbessern)
• Dauer
• episodisch/persistierend
• 4 Ebenen der Angst

Question 15

! Diagnostik bei Angststörungen

Answer 15

1. Anamnese
2. Status psychicus + somaticus + neurologicus
3. Labor: BB, BZ, Elyte, Schiddrüsenstatus (TSH)
4. EKG + Rhythmusstreifen
5. Lungenröntgen, Lu-funktion
6. cCT, MRT
7. EEG
   (Fremdanamnese?)
   (psychometrische Testung?)

Question 16

Psychosoziale Ursachen v. Angststörungen

Answer 16

• emotional belastende Erlebnisse in Kindheit/Jugend
• Missbrauch
• Modelllernen bei soz. ängstlichen Eltern
• ungünstige Bindungsstile (Eltern): Überbehütung, Demütigung

Question 17

Diagnostik bei Therapieresistenz (Angststörungen)

Answer 17

An somatische Ursache denken:
* endokrine Erkrankungen: Schilddrüsenerkrankung, Phäochromozytom, Blutzuckerstörung)
* Herz-Kreislauf-Erkr. (kardiovask., respiratorisch)
* neurologisch (MS, Temporallappenepilepsie)
* Medikamente (Anticholinergika, Bronchodilatatoren, Digitalis, Insulin, Schilddrüsenhormone -> ICD-11: Substanzinduzierte Angststörungen)

erneute Abklärung: EKG, EEG, BB, Schilddrüsenwerte…

Question 18

! Somatische Differentialdiagnosen bei Angstsymptomen

Answer 18

1. Endokrin: Hypoglykämie, Hyperthyreose, (Hypothyreose) Hyperkaliämie, Hyperkalziämie / Hyperparathyreoidismus, (akute) Porphyrie, Insulinom, Phäochromozytom, Karzinoid, (Cushing)
2. metabolisch: Hypoglykämie, Hypokalzämie
3. kardial: KHK, Herzinsuff., Herzrhythmusstörung, AP, Myokardinfarkt, Synkopen
4. zerebral: zerebrales Anfallsleiden (komplex partielle Anfälle), Migräne, MS, periphere Vestibularisstörung, benigner paroxysomaler Lagerungsschwindel, (zerebr. Vaskulititiden, Gehirnverletzung, Tumor, Demenz, M. Parkinson, Chorea Huntington)
5. pulmonal: Asthma, COPD
6. pharmakologisch: Schilddrüsenhormone, Sympathomimetika (Koffein, Nikotin, Bronchodilat., Appetitzügler), Alkohol, Drogen (Benzo, Kokain, Amphetamin, LSD - Einnahme o. Entzug), Sedativa o. Hypnotika, Natriumglutamat

Question 19

! Psychiatrische Differentialdiagnosen bei Angstsymptomen

Answer 19

• affektive Störung, v.a. Depressio
• Schizophrenie (Prodromi v. Psychose)
• Zwangsst.
• Anpassungsst.
• PTBS
• Persönlichkeitsst. (ängstl.-vermeidend-dependent)
• Essstörung
• somatoforme St.
• Substanzgebrauch, -entzug, -abh.

Question 20

Therapie v. Angststörungen allgemein

Answer 20

• Störungsorientierte kognitive VT: Problemanalyse nach SORK Modell, Expositionsverfahren bei Phobien (Beziehungsaufbau, Diagnostik, Psychoedukation, Vorbereitung, stufenweise Konfrontation), kognitive Techniken, Entspannnungsverfahren, körperliche Symptome identifizieren - durch alternative Gedanken ersetzen, Erlernen sozialer Fertigkeiten (bei SP), (Zwangsst.: Exposition und Reaktionsverhinderung)
• evt. psychodynamische, systemische Th., Biofeedback, Internet basierte Interventionen, Musikth, Kunstth.
• Medikamentös 1. Wahl SSRI, SNRI
  
  • Zulassung: Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin
• 2. Wahl bei Therapieversagen: Clomipramin (Anafranil)
• Akutmedikation ohne Suchtpotential
• Benzodiazepine nicht länger als 6 Wochen

Question 21

Therapie von Angststörungen Tabelle 1

Answer 21

Immer Kombi von Psychoth. und Medikation!

Allgemeine Überlegungen:
- Komorbiditäten (psych./som.?)
- UAW?

Phasen:
1. Akuttherapie (einschleichend, ev. Benzos dazu anfangs)
2. Erhaltungstherapie
3. evt. Langzeittherapie

Beurteilung v. Therapieeffekten: mind. 4 Wochen

Fortsetzung der Therapie für 6-12 Monate, in Einzelfällen 2-5 Jahre bei chronifiz. Verlauf, evt. auch lebenslänglich

Ausschleichen über 6-12 Wochen (HWZ berücksichtigen)
Absetzphänomene: Unruhe, Herzklopfen (Dauer 2 Wo.)

Question 22

Therapie von Angststörungen Tabelle 2

Answer 22

Question 23

Medikamentöse Therapie von Angststörungen

Answer 23

SSRI:
-> bei Panikstörung (PS), gen. Angststörung (GAD), Sozialphobie (SP), PTBS, Zwangsstörung (ZS)
-> reduzierte Anfangsdosis oder zus. Benzos wegen Sensibilität auf NW
* Citalopram: PS, ZS
* Escitalopram: PS, GAD, SP
* Paroxetin: PS, GAD, SP, PTBS, ZS
* Sertralin: PS, SP, PTBS, ZS
( * Fluoxetin (Floxyfral®): ZS (off Label bei Angstst., PS))
(Fluvoxamin: PS, ZS)

SNRI
* Venlafaxin ER: PS, GAD, SP, (PTBS?)
* Duloxetin: GAD
( * Milnacipran (Ixel®): Off Label bei GAD, bei Leberschädigung gute Wahl)
( * Reboxetin: Off Label bei Panikstörungen und Sozialphobie)

Pregabalin: GAD

Trizyklische AD
* Clomipramin (Anafranil®): Angststörungen (PS, Phobien, ZS), ZS, 3. Wahl wegen NW
* Opipramol (Insidon Drg.®): GAD, somatoforme Störung

Moclobemid (MAO-A.-H.): SP

Hydroxyzin (Atarax®): Symptomatisch bei Angstzuständen

Benzodiazepine
-> anxiolytische Wirkung belegt
-> längerfristig problematisch, weil chron. Erkrankung
nach 4-6 Wochen Reduktion, Ausschleichen nach Kombi mit SSRI
* Alprazolam (Angstzustände)
* Lorazepam (gen. Angstzstände, Angst bei org. Erkrankungen, veg. Störung bei Anst, Angstzustände bei Depr./Schizophr., Schlafstörungen)

(Mirtazapin: Off label bei GAD, PS, SP)

(Trazodon: Zulassung für Depression mit/ohne Angst oder Schlafstörungen, Off label bei GAD (auch PTBS?))

(Buspiron: Off label bei GAD; nur in D erhältlich)

(Valproat bei Bipolar + Angst/Zwangsst., evt. auch bei SP)

(Neuroleptika
* eher weniger verwendet
* v.a. Quetiapin bei GAD und PS, evt. auch Olanzapin, Aripiprazol, Risperidon
( * in USA Trifluoperazin für Angstbehandlung zugelassen))

(Agomelatin (Valdoxan®): keine spezifischen Studien f. Angsterkr., gute Wirkung auf Angst bei Depressionen und zirkadianen Rhythmusstörungen)

(Phytopharmaka: Silexan (Lasea®), Johanniskraut, Baldrian, kein gesicherter Wirknachweis)

(Betablocker: Propranolol (Inderal®) als Comedikation, kein anxiolyt. Effekt, depressiogen, abgeraten)

(evt. Ketamin in einzelnen Studien bei therapieres. GAD / Sozialphobie wirksam)

(evt. rTMS und tDCS wirksam…)

Absetzen von med. Therapie bei Angststörungen nach 1 Jahr Symptomfreiheit

Question 24

Therapie der generalisierten Angststörung

Answer 24

Kognitive Verhaltenstherapie
SORKC Symptomanalyse
Identifikation erhöhter Sorgen
Problemlösetraining
Entspannungsverfahren
funktionale Verhaltenweisen

Psychodynamische Therapie
Veränderung des Selbstkonzepts
Stärkung/Nachreifung der Ich-Funktion
frühkindl. Objektverluste?

Biofeedback

systemische Therapie -> kein Wirknachweis, paradoxe Intervention
Musiktherapie, Tanztherapie, Kunsttherapie, Psychoedukation

Question 25

Psychopharmakotherapie bei gen. Angststörung

Answer 25

SSRI: Escitalopram, Paroxetin
evt. in Kombi mit Benzos, einschleichen (NW)
SNRI: Venlafaxin, Duloxetin
Pregabalin (Analogon v. GABA)

Question 26

Therapieresistenz bei Angststörungen

Answer 26

Prüfen:
* korrekte Diagnose?
* zuverlässige Einnahme?
* Dosis im therapeutischen Bereich?
* ausreichende Behandlungsdauer?
* adäquate Psychotherapie?
* Komorbiditäten ausreichend behandelt? (aff.St., Zwangsst, Pers.st., Substanzmissbrauch)
* somatische Mitbeteiligung?
* Interaktionscheck?

nach 4-6 Wochen unzureichender Response trotz adäquater Dosierung Wechsel/Adaptation der Medikation

bei Teilresponse: weitere 4-6 Wochen warten, dann Umstellung/Adaptierung erwägen

Question 27

Spezielle Psychotherapie bei Angststörungen

Answer 27

• Agoraphobie ohne Panikstörung: volle Exposition empfohlen, eher nicht mit Benzos (allenfalls zur Einleitung)
• soziale Phobie: KVT und Expositionstherapie, vorher soziale Fertigkeiten lernen
• Spezifische Phobien: Expositionstraining, kognitive Therapie
• Panikstörung: KVT und Psychodynamische Therapie; bei Vermeidungsverhalten: Expositionstraining;
• GAD: Symptome identifizieren, PSychoedukation, KVT, ENtspannungstraining
• Zwangsstörung: kognitive Therapie und Exposition mit Reaktionsverhinderung (bei Zwangshandlungen); Kombi mit serotonergen Antidepressiva,
• PTBS: weiterhin Täterkontakt? sichere Umgebung schaffen, psychosoziales Helfersystem? traumafokussierte Methoden: traumafokussierte Psychotherapie (Verarbeitung der Erinnerung und/oder seiner Bedeutung), traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT; enthält zu KVT zusätzlich imgatinative Exposition, narrative Expositopn, Exposition in vivo und/oder kognitive Umstrukturierung bezügl. traumabezogener Überzeugungen), Eye-Movement Desentization and Reprocessing (EMDR), Imagery Rescripting, zusätzlich: Emotionsregulation, Umgang mit PTBS-Sy., Lösung aktueller Probleme