F41 andere Angststörungen Flashcards
ICD 10
F 41.0 Panikstörung
(Episodisch paroxysomale Angst)
A. Wiederholte Panikattacken, nicht auf spezifisches Objekt oder Situation bezogen, spontanes Auftreten (nicht vorhersehbar/unerwartet)
B.
a) einzelne Episoden intensiver Angst/Unbehagen
b) Beginn abrupt
c) Maximum innerhalb weniger Minuten, Dauer mindestens einige Minuten (Höhepunkt nach 10 Minuten, Dauer 30-45 Minuten)
d) mind. 4 von (14) (wie Phobie nur 4 statt 2):
vegetative Symptome (mind. 1):
* Palpitationen, Herzklopfen, Herzfrequenz-Anstieg
* Schweißausbrüche
* Fein –/Grobschlägiger Tremor
* Mundtrockenheit
Symptome Thorax/Abdomen:
* Atembeschwerden
* Beklemmungsgefühl
* Thoraxschmerzen, – Missempfindungen
* Nausea, abdominelle Missempfindungen
Psychische Symptome:
* Schwindel, Unsicherheit, schwäche, Benommenheit
* Derealisation / Depersonalisation
* Angst vor Kontrollverlust
* Angst zu sterben
Allgemeine Symptome
* Hitzewallungen/Kälteschauer
* Gefühllosigkeit/Kribbelgefühle
C. Ausschluss: nicht Folge von körperlichen St., organischen psychischen Störungen, Schizophrenie, affektiven Störungen (nicht nur während aff. Episode), somatoformen Störungen
F41.00 mittelgradig (mind. 4 in 4 Wochen)
F41.01 schwer (mind. 4 in 1 Woche über 4 Wochen)
Anmerkung: Panikstörung episodisch auftretend, überwältigende empfundene Angstreaktion, subj. dramatische körperliche Symptome -> Hyperventilationstetanie, durchschnittlich 30 Min.
typisch: antizipatorische Angst (anhaltende Besorgnis vor wiederkehrenden Angstanfällen)
F40.1 Agoraphobie mit Panikstörung: ca. 50%, Panikstörung + agoraphobisches Vermeidungsverhalten, Therapie wie bei Agoraphobie,
2/3 der Pat. mit Panikstörung haben auch Agoraphobie
Differentialdiagnosen der Panikstörung
- Generalisierte Angststörung
- Somatoforme Störung
- Agoraphobie
- Hypochondrische Störung
F41.1 Generalisierte Angststörung
A. Zeitraum von mind. 6 Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis, Befürchtungen im Bezug auf alltägliche Ereignisse (Vielzahl v. Lebensbereichen)
B. Mind. 4:
vegetative Symptome (mind. 1):
* Palpitationen, Herzklopfen, Herzfrequenz-Anstieg
* Schweißausbrüche
* Fein –/Grobschlägiger Tremor
* Mundtrockenheit
Symptome Thorax/Abdomen:
* Atembeschwerden
* Beklemmungsgefühl
* Thoraxschmerzen, – Missempfindungen
* Nausea, abdominelle Missempfindungen
Psychische Symptome:
* Schwindel, Unsicherheit, Schwäche, Benommenheit
* Derealisation / Depersonalisation
* Angst vor Kontrollverlust
* Angst zu sterben
Allgemeine Symptome
* Hitzewallungen/Kälteschauer
* Gefühllosigkeit/Kribbelgefühle
Symptome der Anspannung (zusätzlich):
* Muskelverspannung, akute und chron. Schmerzen
* Ruhelosigkeit, Unfähigkeit zu entspannen
* Nervosität, Aufgedreht sein, psych. Anspannung
* Kloßgefühl im Hals, Schluckbeschwerden
Unspezifische Symptome
* übertriebene Reaktion auf kleine Überraschungen, Erschrecktwerden
* Konzentrationsschwierigkeiten, Leere im Kopf wegen Sorge und Angst
* anhaltende Reizbarkeit
* ESST wegen Sorgen
C. NICHT Kriterien v. F41.0, F40, F42 oder F45.2
D. AUSSCHLUSS: Nicht organische Erkrankung Hyperthyreose, organische psychische Störung oder psychotrope Substanzen bedingt
Generalisierte Angststörung Allgemein
übermäßige Befürchtungen und Sorgen
Pat. leiden an Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Muskelverspannungen, Schlafstörungen, leichter Ermüdbarkeit
Allgemeines zur generalisierten Angststörung
–> anhaltend erhöhtes Angstniveau ohne Paniksymptome, ohne klare phobische Ausrichtung
viele Gedanken um Alltägliches,
anhaltende Ängstlichkeit -ich-synthones Sorgenverhalten,
Sorgenketten, Katastrophenphantasien, unreal ist Besorgnis
Rückversicherungsverhalten, Kontrollanrufe
mehr Frauen
schleichender chron. Verlauf
Beginn um 30. Lj.
Komorb.: ängstlich vermeidende und andere PSST
30% genet. assoziiert
Verlauf ungünstiger als bei Panikstörung
Temperamentsfaktoren:
* Verhaltenshemmung
* negative Affektivität
* Schadensvermeidung
* neg. Kindheitserlebnisse
* rigide oder überbehütete prim. Bezugspersonen
Angststörungen im Alter
Prävalenz bis zu 15% bei Älteren
oft atypische Angstsymptome (z.B. körperliche Beschwerden)
besonders bei kardiovask. Erkrankungen, Parkinson, Alzheimer, Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreoidismus), Alkoholabhängigkeit, depr.Erkrankungen, früherer Traumatisierung
GAD erhöht das Risiko f. kardiovask. Ereignis auf das Doppelte
DD: Depression, Demenz, Substanzmissbrauch, Medikamenten-NW, körperliche Erkrankungen
Rückfallprophylaxe für mind. 6 Monate nach Abklingen der Sy.
Med: Citalopram, Sertralin, Pregabalin, Quetiapin, evt. Paroxetin
(Trizyklika nur Reserve, BEnzos: kognitive Verschlechterung + Stürze + Paradoxe Reaktion 1%)
Anfangsdosen halbieren, langsam erhöhen.
auf WW und UAW achten (RR, EKG - QTc, SIADH, EPMS, Somnolenz)
KVT anbieten
F41.2 Angst und depressive Störung gemischt
- nur wenn keine der beiden Störungen eindeutig vorherrscht und keine eine eigene Diagnose rechtfertigt
- sonst 2 einzelne Diagnosen
Vegetative Reaktion bei Angst
- Sympathikusaktivierung: weite Pupillen, Puls steigt, RR steigt, Mundtrockenheit, Schwitzen, Muskeltonus steigt (erstarrt vor Angst), schnelles/flaches Atmen,
- Parasympathikusaktivierung: Übelkeit, Erbrechen, Harndrang, Durchfall
Angst
- Angst und Bedrohung subj. nicht bewältigbar
- Gefühl in der Falle zu sitzen
-
4 Ebenen der Angst
1. Vegetativ
2. kognitiv
3. motorisch / Verhalten
4. emotional - Pathologische Angst: real keine Gefahr oder Bedrohung (übertriebene Angst)
- im Kindesalter: spezifische Phobien
- Adoleszenz: soziale Phobien
- ca. 21a: Agoraphobie
- ca. 30a: Panikstörung
- ca. 35a: gen. Angststörung
W. Cannon: Kampf oder Fluchtreaktion als Stressreaktion für schnelle Anpassung an Gefahrensituationen
Furcht = emotionale Reaktion auf eine reale oder wahrgenommene unmittelbar bevorstehende Bedrohung
Angst = Antizipation zukünftiger Bedrohung
Abgrenzung zu Substanzinduzierten und medizinisch bedingten Angststörungen wichtig
Biologische Grundlagen der Angst
- Dysregulation der neuronalen Netzwerke die Bedrohung/Gefahr verarbeiten (Hyperaktivität Amygdala, Hypoaktivität medialer präfrontaler Cortex, Insula, Hippocampus, STria terminalis)
- Balancestörung der Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, GABA, Glutamat (PET: Veränderung v. Dichte/Verteilung des Serotonintransporters und 5HT1A Rezeptors, auch 5HT2A R. hat Bedeutung)
- Aktivität der Amygdala
-
genetische Prädisposition (35-50% vererbt, polygenetisch),
-> Loci u.a. bei Genen f. Östrogenrezeptor, Glycinrezeptor - Epigenetik: u.a. durch Missbrauch, z.B. Gen für Abbauenzym v. MAO-A oder für Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse
- Umweltfaktoren
- Störung v. Schilddrüse, Nebennieren, Wachstumshormonen -> ungünstig f. Entwicklung von Angstst.
lt Skript:
Vulnerabilitäts- Stress Modell:
Prädisponierende Bedingungen
Auslösende Faktoren
Aufrechterhaltende Faktoren: Vermeidungsverhalten, ungünstiger Umgang, Entmutigung,
Abwehrmechanismen, interaktionelle Funktion (Gewinn an Aufmerksamkeit), Eigendy-
namik
Teufelskreis der Angst
äußerer Reiz -> Körperreaktion (Puls, Atmung, Tonus, Zittern) -> Wahrnehmung -> kognitive Verarbeitung (Gefahr) -> emotionale Reaktion (Angst) -> physiologische Reaktion (Stress) -> Körperreaktion…. -> Wahrnehmung….
SORKC Modell
Situation
Organismus
Reaktion
Kontingenz
Konsequenz
2 Phasen Modell der Angststörung
1. Faktor: Klassische Konditionierung
neutraler Reiz (Kaufhaus) + objektiv bedrohliche Situation -> konditionierter Stimulus -> kann später ohne tatsächliche Gefahr auslösen
exzterozeptive Konditionierung
interozeptive Konditionierung: Herzklopfen -> immer mit Angst verbunden
2. Faktor: Operante Konditionierung
Lernen aus Konsequenzen des eigenen Verhaltens
-> Förderung v. Flucht/Vermeidungsverhalten -> Angst lässt nach
Komorbidität v. Angststörungen
- mit weiterer Angststörung 30-80%
- affektive Störungen: depressive Syndrome 60%, bipolar II Störungen
- Substanzmissbrauch (Benzo, Alkohol) / Suchterkrankung
- Persönlichkeitsstörungen
- Zwangsstörungen
( * schizophrene Störungen)
viele haben einen chron. Verlauf (40-50%)
von Erstmanifestation bis Diagnose vergehen 5-15 Jahre
Frauen:Männer -> 2:1
Exploration v. Angstsymptomen
- Situationsunabhängig oder situationsabhängig? -> Situation d. Auftretens
- Zeit
- Ort
- Umstände (verschlimmern/verbessern)
- Dauer
- episodisch/persistierend
- 4 Ebenen der Angst
! Diagnostik bei Angststörungen
- Anamnese
- Status psychicus + somaticus + neurologicus
- Labor: BB, BZ, Elyte, Schiddrüsenstatus (TSH)
- EKG + Rhythmusstreifen
- Lungenröntgen, Lu-funktion
- cCT, MRT
- EEG
(Fremdanamnese?)
(psychometrische Testung?)
Psychosoziale Ursachen v. Angststörungen
- emotional belastende Erlebnisse in Kindheit/Jugend
- Missbrauch
- Modelllernen bei soz. ängstlichen Eltern
- ungünstige Bindungsstile (Eltern): Überbehütung, Demütigung
Diagnostik bei Therapieresistenz (Angststörungen)
An somatische Ursache denken:
* endokrine Erkrankungen: Schilddrüsenerkrankung, Phäochromozytom, Blutzuckerstörung)
* Herz-Kreislauf-Erkr. (kardiovask., respiratorisch)
* neurologisch (MS, Temporallappenepilepsie)
* Medikamente (Anticholinergika, Bronchodilatatoren, Digitalis, Insulin, Schilddrüsenhormone -> ICD-11: Substanzinduzierte Angststörungen)
erneute Abklärung: EKG, EEG, BB, Schilddrüsenwerte…
! Somatische Differentialdiagnosen bei Angstsymptomen
- Endokrin: Hypoglykämie, Hyperthyreose, (Hypothyreose) Hyperkaliämie, Hyperkalziämie / Hyperparathyreoidismus, (akute) Porphyrie, Insulinom, Phäochromozytom, Karzinoid, (Cushing)
- metabolisch: Hypoglykämie, Hypokalzämie
- kardial: KHK, Herzinsuff., Herzrhythmusstörung, AP, Myokardinfarkt, Synkopen
- zerebral: zerebrales Anfallsleiden (komplex partielle Anfälle), Migräne, MS, periphere Vestibularisstörung, benigner paroxysomaler Lagerungsschwindel, (zerebr. Vaskulititiden, Gehirnverletzung, Tumor, Demenz, M. Parkinson, Chorea Huntington)
- pulmonal: Asthma, COPD
- pharmakologisch: Schilddrüsenhormone, Sympathomimetika (Koffein, Nikotin, Bronchodilat., Appetitzügler), Alkohol, Drogen (Benzo, Kokain, Amphetamin, LSD - Einnahme o. Entzug), Sedativa o. Hypnotika, Natriumglutamat
! Psychiatrische Differentialdiagnosen bei Angstsymptomen
- affektive Störung, v.a. Depressio
- Schizophrenie (Prodromi v. Psychose)
- Zwangsst.
- Anpassungsst.
- PTBS
- Persönlichkeitsst. (ängstl.-vermeidend-dependent)
- Essstörung
- somatoforme St.
- Substanzgebrauch, -entzug, -abh.
Therapie v. Angststörungen allgemein
- Störungsorientierte kognitive VT: Problemanalyse nach SORK Modell, Expositionsverfahren bei Phobien (Beziehungsaufbau, Diagnostik, Psychoedukation, Vorbereitung, stufenweise Konfrontation), kognitive Techniken, Entspannnungsverfahren, körperliche Symptome identifizieren - durch alternative Gedanken ersetzen, Erlernen sozialer Fertigkeiten (bei SP), (Zwangsst.: Exposition und Reaktionsverhinderung)
- evt. psychodynamische, systemische Th., Biofeedback, Internet basierte Interventionen, Musikth, Kunstth.
-
Medikamentös 1. Wahl SSRI, SNRI
- Zulassung: Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin
- Wahl bei Therapieversagen: Clomipramin (Anafranil)
- Akutmedikation ohne Suchtpotential
- Benzodiazepine nicht länger als 6 Wochen
Therapie von Angststörungen Tabelle 1
Immer Kombi von Psychoth. und Medikation!
Allgemeine Überlegungen:
- Komorbiditäten (psych./som.?)
- UAW?
Phasen:
1. Akuttherapie (einschleichend, ev. Benzos dazu anfangs)
2. Erhaltungstherapie
3. evt. Langzeittherapie
Beurteilung v. Therapieeffekten: mind. 4 Wochen
Fortsetzung der Therapie für 6-12 Monate, in Einzelfällen 2-5 Jahre bei chronifiz. Verlauf, evt. auch lebenslänglich
Ausschleichen über 6-12 Wochen (HWZ berücksichtigen)
Absetzphänomene: Unruhe, Herzklopfen (Dauer 2 Wo.)
Therapie von Angststörungen Tabelle 2
Medikamentöse Therapie von Angststörungen
SSRI:
-> bei Panikstörung (PS), gen. Angststörung (GAD), Sozialphobie (SP), PTBS, Zwangsstörung (ZS)
-> reduzierte Anfangsdosis oder zus. Benzos wegen Sensibilität auf NW
* Citalopram: PS, ZS
* Escitalopram: PS, GAD, SP
* Paroxetin: PS, GAD, SP, PTBS, ZS
* Sertralin: PS, SP, PTBS, ZS
( * Fluoxetin (Floxyfral®): ZS (off Label bei Angstst., PS))
(Fluvoxamin: PS, ZS)
SNRI
* Venlafaxin ER: PS, GAD, SP, (PTBS?)
* Duloxetin: GAD
( * Milnacipran (Ixel®): Off Label bei GAD, bei Leberschädigung gute Wahl)
( * Reboxetin: Off Label bei Panikstörungen und Sozialphobie)
Pregabalin: GAD
Trizyklische AD
* Clomipramin (Anafranil®): Angststörungen (PS, Phobien, ZS), ZS, 3. Wahl wegen NW
* Opipramol (Insidon Drg.®): GAD, somatoforme Störung
Moclobemid (MAO-A.-H.): SP
Hydroxyzin (Atarax®): Symptomatisch bei Angstzuständen
Benzodiazepine
-> anxiolytische Wirkung belegt
-> längerfristig problematisch, weil chron. Erkrankung
nach 4-6 Wochen Reduktion, Ausschleichen nach Kombi mit SSRI
* Alprazolam (Angstzustände)
* Lorazepam (gen. Angstzstände, Angst bei org. Erkrankungen, veg. Störung bei Anst, Angstzustände bei Depr./Schizophr., Schlafstörungen)
(Mirtazapin: Off label bei GAD, PS, SP)
(Trazodon: Zulassung für Depression mit/ohne Angst oder Schlafstörungen, Off label bei GAD (auch PTBS?))
(Buspiron: Off label bei GAD; nur in D erhältlich)
(Valproat bei Bipolar + Angst/Zwangsst., evt. auch bei SP)
(Neuroleptika
* eher weniger verwendet
* v.a. Quetiapin bei GAD und PS, evt. auch Olanzapin, Aripiprazol, Risperidon
( * in USA Trifluoperazin für Angstbehandlung zugelassen))
(Agomelatin (Valdoxan®): keine spezifischen Studien f. Angsterkr., gute Wirkung auf Angst bei Depressionen und zirkadianen Rhythmusstörungen)
(Phytopharmaka: Silexan (Lasea®), Johanniskraut, Baldrian, kein gesicherter Wirknachweis)
(Betablocker: Propranolol (Inderal®) als Comedikation, kein anxiolyt. Effekt, depressiogen, abgeraten)
(evt. Ketamin in einzelnen Studien bei therapieres. GAD / Sozialphobie wirksam)
(evt. rTMS und tDCS wirksam…)
Absetzen von med. Therapie bei Angststörungen nach 1 Jahr Symptomfreiheit
Therapie der generalisierten Angststörung
Kognitive Verhaltenstherapie
SORKC Symptomanalyse
Identifikation erhöhter Sorgen
Problemlösetraining
Entspannungsverfahren
funktionale Verhaltenweisen
Psychodynamische Therapie
Veränderung des Selbstkonzepts
Stärkung/Nachreifung der Ich-Funktion
frühkindl. Objektverluste?
Biofeedback
systemische Therapie -> kein Wirknachweis, paradoxe Intervention
Musiktherapie, Tanztherapie, Kunsttherapie, Psychoedukation
Psychopharmakotherapie bei gen. Angststörung
SSRI: Escitalopram, Paroxetin
evt. in Kombi mit Benzos, einschleichen (NW)
SNRI: Venlafaxin, Duloxetin
Pregabalin (Analogon v. GABA)
Therapieresistenz bei Angststörungen
Prüfen:
* korrekte Diagnose?
* zuverlässige Einnahme?
* Dosis im therapeutischen Bereich?
* ausreichende Behandlungsdauer?
* adäquate Psychotherapie?
* Komorbiditäten ausreichend behandelt? (aff.St., Zwangsst, Pers.st., Substanzmissbrauch)
* somatische Mitbeteiligung?
* Interaktionscheck?
nach 4-6 Wochen unzureichender Response trotz adäquater Dosierung Wechsel/Adaptation der Medikation
bei Teilresponse: weitere 4-6 Wochen warten, dann Umstellung/Adaptierung erwägen
Spezielle Psychotherapie bei Angststörungen
- Agoraphobie ohne Panikstörung: volle Exposition empfohlen, eher nicht mit Benzos (allenfalls zur Einleitung)
- soziale Phobie: KVT und Expositionstherapie, vorher soziale Fertigkeiten lernen
- Spezifische Phobien: Expositionstraining, kognitive Therapie
- Panikstörung: KVT und Psychodynamische Therapie; bei Vermeidungsverhalten: Expositionstraining;
- GAD: Symptome identifizieren, PSychoedukation, KVT, ENtspannungstraining
- Zwangsstörung: kognitive Therapie und Exposition mit Reaktionsverhinderung (bei Zwangshandlungen); Kombi mit serotonergen Antidepressiva,
- PTBS: weiterhin Täterkontakt? sichere Umgebung schaffen, psychosoziales Helfersystem? traumafokussierte Methoden: traumafokussierte Psychotherapie (Verarbeitung der Erinnerung und/oder seiner Bedeutung), traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT; enthält zu KVT zusätzlich imgatinative Exposition, narrative Expositopn, Exposition in vivo und/oder kognitive Umstrukturierung bezügl. traumabezogener Überzeugungen), Eye-Movement Desentization and Reprocessing (EMDR), Imagery Rescripting, zusätzlich: Emotionsregulation, Umgang mit PTBS-Sy., Lösung aktueller Probleme
