Ezquizofrenia e outras psicoses Flashcards
Definição de psicose
- Quadro sindrômico
- Desconexão com a realidade
- Percebe a realidade ou interpreta a realidade de maneira distorcida
- “Sonhando acordado”
- 3 sintomas básicos: delírios, alucinações e desorganização (pensamento ou comportamento)
Principais características das alucinações
Alteração da sensopercepção (sentidos) - Alucinações auditivas - Alucinações visuais - Alucinações táteis Alteração de como percebemos a realidade
Principais características dos delírios
Alteração do pensamento (conteúdo): ideia fixa, irremovível, impossível, não passível de argumentação lógica
“Certeza patológica”
Podem ser de vários tipos: persecutório, grandioso, místico religioso, ruína, infestação, doença, erotomaníaco
Alteração na interpretação da realidade
Principais características da desorganização
Comportamento desorganizado ou bizarro
Pensamento (forma) desorganizado
Principais características da catatonia
Incapacidade de se mover normalmente Ausência de atividade psicomotoro; estupor Catalepsia e flexibilidade cérea Mutismo e negativismo Posturas esquisitas e maneirismo Agitação, não influenciada por estímulos externos Caretas Ecolalia e ecopraxia
Fisiopatalogia da psicose
Hipotése dopaminérgica Sintoma psicótico: excesso de dopamina Especialmente via mesolímbica Não é a causa mas via final comum! Alteração ocorre em nível pré-sináptico dos receptores D2 --> saliência aberrante
Quais são as vias dopaminérgicas?
- Via nigroestriatal: movimento (vias extrapiramidais)
- Normal na esquizofrenia
- Antipsicóticos inibem essas vias e causam SEP - Via mesolímbica: prazer, estímulo
- Dopamina em excesso na esquizofrenia
- Foco do tratamento - Via mesocortical: comportamento
- Sintomas negativos - Via tuberoinfundibular: relacionada a liberação de prolactina
- Normais na esquizofrenia
- Inibidas pelos antipsicóticos causando hiperprolactinemia
Diagnóstico diferencial
1ª Primária: esquizofrenia, outros trantornos psicóticos (T. delirante persistente, t. psicótico breve, t. esquizofreniforme, t. esquizoafetivo)
2ª Secundária:
- Psiquiátricas: depressão com sintomas psicóticos; mania com sintomas psicóticos
- Clínicas: delirium, tireoide, fígado, rim, doenças neurológicas
- Drogas e medicações
Diagnóstico psiquiátrico é sempre de exclusão!!!
Doenças clínicas que podem causar sintomas psicóticos
Demências Doença de Parkinson Epilepsia TCE e AVC Encefalopatia hepática e renal Infecções de SNC Hipo e hipertireoidismo Distúrbios hidroeletrolíticos Hipoglicemia Delirium: alteração de comportamento de origem orgânica; estado confusional agudo; mais comum em idosos; mas não é exclusivo; agudo/início rápido; pode cursar com sintomas psicóticos
Diferencie psicose de delirium
Psicose: - início variável - Curso estavel - Nível de consciência preservado - Alucinações auditivas - Memória preservada Delirium: - Início rápido - Curso flutuante - Alteração de consciência - Alucinações visuais - Atenção e memória alteradas
Drogas e medicações que podem causar psicose
Intoxicações ou abstinência: - Psicose induzida por maconha - Psicose induzida por intoxicação por cocaína - Intoxicação ou síndrome de abstinência alcoólica Diversas medicações: - Corticoides - ATB (cipro em idosos) - Antiepiléticos - Anticolinérgicos (biperideno) - Agonistas dopaminérgicsps (pramipexol) - Antidepressivos - Derivados anfetamínicos - Modafinil
Psicose em quadros psiquiátricos é um sinal de gravidade?
Sinal de gravidade "Congruente com o quadro de base Quadros de humor: - Depressão com sintomas psicóticos: delírios de ruinas, vozes mandando s ematar - Mania com sintomas psicóticos: delírios de grandeza, puve vozes falando que ele é o melhor TEPT Transtorno de personalidade boderline Transtorno de personalidade paranoide
Características diagnósticas do Transtorno Delirante Persistente
A. Presença de um (ou mais) delírios
B. Dura um mês ou mais
C. Nenhuma alucinação ou breves e relacionadas ao delírio
D. Funcionamento normal, apenas com o impato do delírio
E. Vários tipo: ciumento, persecutório, grandioso, ertomaníaco, somático, misto
- Mais prevalente em mulher e meia idade
- Terapia e antipsicótico
Características diagnósticas do Transtorno Psicótico Breve
A. Pelo menos 1 desses: 1. Delírios 2. Alucinações 3. Discurso desorganizado 4. Comportamento esquisito B. Mais de 1 dia e menos de um mês C. Recuperação total D. Muitas vezes desencadeada por estressores (psicose reativa breve) E. Pode ocorrer pós-parto
Características diagnósticas do Transtorno Esquizofreniforme
A. Dois ou mais dos seguintes: 1. Delírios 2. Alucinações 3. Discurso desorganizado 4. Comportamento esquisito 5. Sintomas negativos B. Mais de 1 mês e menos de 6 meses C. Recuperação total D. Normalmente, diagnóstico provisório E. Com ou sem característica e de bom prognóstico
Características diagnósticas do Transtorno Esquizoafetivo
- Delírios e alucinações na ausência de quadro de humor + Episódio de alteração de humor (separados) com ou sem sintomas psicóticos
- Episódio de “esquizofrenia pura” + episódios de TAB (mania ou depressão)
Aspectos epidimiológicos da esquizofrenia
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico grave, complexo e muitas vezes debilitante.
- Prevalência aproximada é de 1% da população mundial.
- Está em nono lugar entre as causas de
incapacidade pela OMS.
- Mais prevalente em homens.
- A chance de morrer é 2,6 maior que a mortalidade da população em geral.
- Risco de suicídio é de 5 a 10 vezes maior.
Idade de aparecimento da esquizofrenia
A esquizofrenia tem seu início na juventude, geralmente após os 18 anos.
Defina “esquizofrenia de início precoce”, “esquizofrenia de início muito precoce” e esquizofrenia de início tardio (EIT)
EIP: início antes dos 18 anos; associada a um pior comprometimento do funcionamento social do que a esquizofrenia que incide nos adultos
EIMP: início antes dos 12 anos
EIT (parafrenia, parafrenia tardia ou reação psicótica de involução): início após os 40 anos
Explique a etiologia da esquizofrenia
Fatores genéticos + fatores ambientais
*Modelo de estresse- diátese
A esquizofrenia é uma doença neurodegenerativa?
Sim!
Psicose é neurotóxica
Perda de funções globais progressivas
Alterações de afeto
Perdas cognitivas (memória de trabalho e funções executivas)
Redução de atividade do córtex pré-frontal
Fatores de risco para o desenvolvimento da esquizofrenia
Gênero:
- Masculino: maior risco para EIP e no adulto
- Feminino: maior risco para EIT
Genética:
- Aumento do risco em parentes de portadores de esquizofrenia
- Genes candidatos (poligênica)
Períodos pré e perinatal:
- Complicações de gestação e do parto
- Gravidez não desejada
- Estação do ano no nascimento
Desenvolvimento infantil:
- Retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, abuso tisico e sexual, traumatismo
cranioencefálico
- Baixo rendimento escolar, déficits cognitivos, QI baixo
Adolescência:
- Uso de drogas, dificuldade na socialização, dificuldade
no desempenho do papel sexual, isolamento social
Outros fatores biológicos: anomalias físicas menores, anomalias neuroanatômicas
Outros fatores ambientais: urbanidade, migração, condição socioeconômica, adversidade social, eventos vitais, etnia
Quais são as fases da esquizofrenia?
A esquizofrenia pode ser dividida nas fases pré-mórbida, prodrômica, progressiva e crônica
Fase pré-morbida
• Fase que precede o início da doença
• Atrasos no desenvolvimento motor e retardo na aquisição da fala.
• Sinais e sintomas pré-mórbidos:
- passividade, introversão, sem interesse romântico e social
- Personalidades pré-mórbidas: ESQUIZOIDE (frio, isolado, introspectivo) e ESQUIZOTÍPICA (excêntrico)
Fase prodrômica
- Surgem alguns sintomas como alterações de personalidade, de pensamento e do humor, muitas vezes não detectáveis.
- Piora no desempenho e abandono escolar
- Agressividade com os colegas e família
- Isolamento social
- Sintomas depressivos.
- É comum nesta fase a psicoterapia ser indicada, mas não há evidências de eficácia nesse período da doença.
Fase progressiva
- Inicia após o primeiro episódio psicótico
- Delírios e alucinações
- Embotamento afetivo-volitivo
- Anormalidades nas áreas do pensamento, afeição e executivas
- Curso da doença com remissões e recaídas
- Perda do insight
- Tratamento com anti psicóticos
Fase crônica
- Perda de funções executivas
- Complicações clínicas
- Alterações funcionais crônicas
- Desemprego
- Residência nas ruas
Fisiopatologia da esquizofrenia: hipótese dopaminérgica
- Manifestações psicóticas: excesso de dopamina em receptores D2 das regiões límbicas
- Manifestações deficitárias (sintomas negativos): diminuição da atividade dopaminérgica em D1 do lobo frontal
- O aumento da atividade dopaminérgica alteraria a percepção dos estímulos, promovendo uma
“saliência aberrante” de certos esquemas cognitivos preexistentes, gerando, p. ex., sintomas psicóticos
Sintomas positivos (produção) da esquizofrenia
- Alucinação (distorção sensoperceptiva - auditiva)
- Delírio (distorção do pensamento - paranoide)
- Alteração da linguagem (neologismo, ecolalia)
- Agitação, discurso desprganizado
Sintomas negativos (deficitários) da esquizofrenia
- Isolamento
- Perda do prazer
- Dimunuição afeto, avolia
Tipos de esquizofrenia de acordo com a CID-10
- Paranoide (mais comum): delírios (persecutórios, grandeza) + alucinações (vozes)
- Hebefrênica (prognóstico ruim): comportamento pueril + sintomas negativos
- Catatônica: predominam distúrbios motores (posturas bizarras, rigidez)
- Indiferenciada: não preenche critérios anteriores ou sintomas mistos
Fisiopatologia da esquizofrenia: hipótese glutamatérgica
- A administração de substâncias antagonistas destes receptores como a fenciclidina (“pó de anjo”) e a ketamina podem produzir sintomas psicóticos, negativos e cognitivos
- Agentes moduladores do sítio glicinérgico dos receptores NMDA podem melhorar sintomas
cognitivos. - A hipótese glutamatérgica pressupõe que
antagonistas glutamatérgicos promoveriam uma redução da atividade dos receptores NMDA, o que criaria um círculo vicioso, produzindo aumento de atividade dos receptores D2 estriatais
(sintomas psicóticos) e diminuição de atividade de receptores D1 do córtex dorsolateral pré-frontal (CDLPF), e tal desequilíbrio, por sua vez, realimentaria a hipoatividade dos receptores
NMDA. - Os sintomas negativos e cognitivos seriam então explicados pela hipoatividade dos receptores NMDA nos interneurônios gabaérgicos do córtex pré-frontal
Principais achados de neuroimagem estrutural
- Alargamento do sistema ventricular, principalmente dos ventrículos laterais e terceiro ventrículo,
quando comparados com controles saudáveis. Este alargamento ventricular já pode ser observado
em crianças e adolescentes, porém tal alteração não é específica da esquizofrenia, sendo observada
em pacientes com transtornos do humor. - Reduções volumétricas em regiões como córtex frontal, amígdala, cíngulo, hipocampo e giro para-hipocampal, regiões mesiais do lobo temporal e giro temporal.
- Alterações cerebrais, especialmente dilatação ventricular, progridem em um subgrupo de pacientes.
Principais achados de neuroimagem funcional
- Diminuição do fluxo no córtex pré-frontal esquerdo e medial: associada a sintomas negativos, síndrome negativa,
- Aumento do fluxo na região medial pré-frontal direita e diminuição na área de Broca: associados a sintomas desorganização.
- Aumento do fluxo em áreas límbicas: correlação com a gravidade dos sintomas psicóticos
Principais características da EIT
- Predominante em mulheres
- Apresentam menor gravidade de certos
sintomas, como afeto embotado ou transtornos formais do pensamento - As alucinações visuais, táteis e olfatórias são mais comuns, bem como os delírios acompanhados
de alucinações de cunho persecutório. - Apresentam desempenho inferior em várias funções neuropsicológicas como aprendizado,
capacidade motora e capacidade verbal, porém mostram-se menos comprometidos em termos de funções executivas. - Os pacientes com início ainda mais tardio (acima dos 60 anos) mantêm sua
capacidade de aprendizado preservada, o que os distingue de pacientes com demência.
Principais características da EIP
- Início antes dos 18 anos.
- Maior comprometimento do ajustamento pré-morbido, sendo comum a associação com atraso do
desenvolvimento, retardo mental, sintomas autísticos. - As alucinações visuais são mais frequentes do que em adultos. As experiências alucinatórias
refletem o período de desenvolvimento da criança. - Delírios estão também presentes, porém, são menos frequentes, especialmente antes dos 10 anos.
- Pior evolução com taxas de refratariedade ao tratamento mais alta
- Importante diferenciar fantasias próprias da infância de delírios e alucinações.
Sinais e sintomas de suspeita de pródromo da psicose
- Alterações no afeto: desconfiança, depressão, ansiedade, tensão, irritabilidade.
- Alterações na cognição: ideias bizarras, dificuldade de concentração, distraibilidade.
- Alterações na senso-percepção: alterações sensoriais, aumento das percepções usuais, aumento da
sensibilidade perceptiva. - Queixas somáticas: distúrbios de sono e apetite, perda de energia e motivação.
- Mudanças no comportamento: isolamento social, queda no rendimento funcional, comportamento
peculiar.
Dimensões psicopatológicas da esquizofrenia
Psicótica: delérios-alucinações
Desorganização do pensamento: desorganização conceitual do pensamento, depra das associações, incoerência, descarrilhamento
Desorganização da conduta: comportamento bizarro, catatonia
Deficitéria (“sintomas negativos”): afeto inapropriado ou embotado, déficit volitivo
Depressivo-ansiosa: depressão, sentimentos de culpa, ansiedade psíquica e autonâmica
Cognitiva: perda da capacidade de abstração e de insight
Critérios diagnósticos da Ezquizofrenia
- Dois ou mais dos seguintes sintomas durante o período de 1 mês, sendo ao menos um dos 3 primeiros:
- Delírios
- Alucinações
- Discurso desorganizada ou incoerente (descarrilhamentos ou incoerência)
- Comportamento desorganizado ou catatônico
- Sintomas negativos (diminuição da expressão emocional ou avolição) - Disfunção social/ocupacinal
- Sinais contínuos pelo período de 6 meses.
- Descartar outros doenças
Diagnóstico diferencial: No primeiro episódio psicótico é recomendável fazer um rastreamento sistemático de causas primárias, incluindo:
- Exame físico e neurológico.
- Hemograma completo, funções tireoidianas e hepáticas.
- Pesquisa de substâncias psicoativas na urina.
- Tomografia ou ressonância magnética do encéfalo.
- Cálcio e cobre séricos.
- Sorologia para sífilis e HIV
Visão geral do tratamento da esquizofrenia
Abordagem medicamentosa, intervenções psicossociais, medidas para melhorar a adesão ao tratamento e para evitar hospitalizações frequentes
Abordagem farmacológica da esquizofrenia
- Início com um AP de 2ª geração ou, caso não esteja disponível, um AP de 1ª, em doses adequadas, pelo período de 4-6 semanas.
- Se o paciente responder a este primeiro é considerado responsivo e deverá permanecer tomando o antipsicótico como tratamento de manutenção, mediante otimização da dose.
- Caso não responda ao primeiro tratamento, deverá tentar um segundo tratamento AP por mais 4-6 semanas.
- Na ausência de resposta terapêutica adequada a essas duas tentativas, o paciente é considerado refratário e, neste caso, o terceiro AP a ser administrado deve ser necessariamente a clozapina, que pode alcançar a dose máxima de até 900 mg/dia, sempre em monoterapia.
- Se não houver resposta adequada à clozapina, o paciente é considerado respondedor parcial –> adicionar lamotrigina
Cuidados que devem ser tomados antes de iniciar o tratamento com a clozapina
- Exame físico, laboratorial (hemograma, avaliação de colesterol e triglicérides) e eletrocardiográfico.
- Não se deve iniciar o tratamento se o nível de leucócitos < 3.500/mm ou neutrófilos < 2.000/mm.
Mecanismo de ação dos Antipsicóticos e efeitos colaterais
TÍPICO (1ª geração): bloqueio não seletivo do receptor D2 da dopamina.
Outros bloqueios: colinérgico, histamínico (sonolência) e alfa-adrenérgico (hipotensão).
Efeitos colaterais:
- DA: parkinsonismo, acatisia, discinesia, distonia
- eleva prolactina: galactorreia, amnorreia
- Ach: boca seca, constipação, retenção urinária
ATÍPICO (2ª geração): ação antagonista da serotonina (5ht2a) e Dopamina (d2)
- Melhor para sintomas negativos
- Menos efeitos colaterais motores
- Menos hiperprolactinemia
Exemplos:
- Clozapina: agranulocitose, diminui limiar convulsivo, usada em casos refratários
- Olanzapina: aumento de peso, dislipidemia, eleva resistência insulínica
- Quetiapina: ação hipnótica e antidepressiva (depressão bipolar, depressão refratária).
- Risperidona: em dose alta tem efeito típico (motor), melhora irritabilidade (delirium)
- Lurasidona, ziprasidona, aripiprazol.
Posologia da clozapina
- Deve-se iniciar o tratamento com dose baixa, não mais que um ou dois comprimidos de 25 mg no primeiro dia de tratamento.
- A dose deve ser ajustada individualmente, e o aumento da dose deve ser bem lento, não mais que 25-50 mg a cada dois dias.
- O aumento da dose deve ser lento para melhorar a tolerabilidade, minimizando-se a hipotensão e o risco de convulsões.
- A faixa terapêutica costuma se situar entre 300 e 600 mg/dia.
- Não se deve utilizar doses elevadas em pacientes que apresentarem mioclonias, por causa do risco de convulsões.
- É preciso ter cautela quando se ultrapassa a dose de 600 mg/dia, por causa do risco de convulsões.
- A dose máxima de 900 mg/dia não deve ser ultrapassada.
- O cigarro, por ser indutor enzimático, pode reduzir em até 40% os níveis séricos de clozapina.
Efeitos colaterais da clozapina
- Pode causar agranulocitose em até 1% dos pacientes, quando não se faz a monitoração hematológica.
Cuidados que devem ser tomados durante o uso da clozapina
- Os exames hematológicos devem ser semanais nas primeiras 18 semanas e quinzenais após esse período.
Quando descontinuar o tratamento com a clozapina?
- O tratamento com clozapina deve ser descontinuado imediatamente se a contagem dos glóbulos brancos for inferior a 3.000/mm ou se a contagem de neutrófilos for inferior a 1.500/mm durante as 18 primeiras semanas de tratamento ou se a contagem de leucócitos for inferior a 2.500/mm ou a contagem de neutrófilos inferior a 1.000/mm, ou plaquetas inferior a 100.000/mm após as primeiras 18 semanas de tratamento.
Caso o paciente esteja utilizando outro antipsicótico, dois procedimentos podem ser adotados:
- Diminuição gradual do mesmo, enquanto se introduz a clozapina, no decorrer de duas semanas, até sua retirada, ou
- Retirada total do antipsicótico em uso antes da introdução da clozapina.
Tratamento da esquizofrenia super-refratária
- Quando um paciente não responde ao tratamento com clozapina.
- É recomendado associar algum tratamento de potencialização (lamitrigina)
Tratamento farmacológico da EIP:
A risperidona costuma ser o fármaco mais utilizado.
Tratamento farmacológico da EIT:
- Pacientes com EIT geralmente requerem doses que correspondem a um quarto ou a metade daquelas administradas para pacientes menos de 40 anos.
- Pacientes com início muito tardio (mais de 60 anos) requerem 1/10 das doses utilizadas em adultos jovens.
Antipsicóticos Típicos de alta potência e de baixa potência
- Típicos de alta potência: menos sedativo, mais efeito antipsicótico e menos efeito colateral. Ex: Haloperidol e Flufenazina
- Típicos de baixa potência: mais sedativo, exige maior dose e maior concentração para efeito antipsicótico, causando efeitos colaterais. Ex: Clorpromazina.
