Expediente clínico y responsabilidad profesional

Question 1

Normas Oficiales Mexicanas para el expediente clínico

Answer 1

NOM-004-SSA3-2012
NOM-024-SSA3-2012 / 2010
NOM-168-SSA1-1998

Question 2

NOM-004-SSA3-2012

Answer 2

Criterios éticos, científicos y administrativos del expediente clínico.

Documento esencial como medio de prueba legal y pericial.

Regula historia clínica, notas médicas, interconsultas, egresos, etc.

Question 3

NOM-024-SSA3-2012 / 2010

Answer 3

Regula expedientes electrónicos.

Exige: interoperabilidad, confidencialidad, procesamiento, interpretación.

Question 4

NOM-168-SSA1-1998

Answer 4

Define requisitos del expediente clínico físico.

Exige que el consentimiento informado detalle el procedimiento, riesgos y beneficios.

Question 5

Funciones del Expediente Clínico

Answer 5

Médica, legal, educativa, estadística y administrativa.

Instrumento oficial y obligatorio.

Question 6

Errores Comunes

Answer 6

Incompleto, desordenado, ilegible, sin firmas, uso de abreviaturas.

Falta de congruencia científica, tachaduras, contradicciones.

Uso agresivo o no ético del lenguaje.

Question 7

Contenido Detallado del Expediente Clínico

Answer 7

• Datos Generales (5.2)
• Historia Clínica (6.1 y 8.2)
• Nota de Evolución (6.2, 7.2, 8.3)
• Interconsulta (6.3)
• Referencia/Traslado (6.4)

Question 8

Datos Generales (5.2)

Answer 8

Datos del paciente, institución, diagnóstico, tratamiento, pronóstico.

Question 9

Historia Clínica (6.1 y 8.2)

Answer 9

Ficha, antecedentes, interrogatorio, exploración, estudios, diagnóstico, tratamiento.

Question 10

Nota de Evolución (6.2, 7.2, 8.3)

Answer 10

Evolución clínica, signos vitales, estudios, diagnóstico, tratamiento.

Question 11

Interconsulta (6.3)

Answer 11

Diagnóstico, plan de estudios, sugerencias terapéuticas.

Question 12

Referencia/Traslado (6.4)

Answer 12

Establecimiento emisor/receptor, resumen clínico.

Question 13

Notas Médicas de Hospitalización

Answer 13

Ingreso (8.1)
Preoperatoria (8.5)
Postoperatoria (8.8)
Egreso (8.9)
Egreso voluntario
Defunción/Muerte fetal
Consentimiento informado

Question 14

Ingreso (8.1)

Answer 14

signos vitales, resumen, diagnóstico, tratamiento.

Question 15

Preoperatoria (8.5)

Answer 15

plan quirúrgico, riesgos, pronóstico.

Question 16

Postoperatoria (8.8):

Answer 16

técnica, hallazgos, sangrado, equipo, pronóstico.

Question 17

Egreso (8.9):

Answer 17

resumen, evolución, tratamiento, pendientes.

Question 18

Egreso voluntario

Answer 18

firmado por paciente y 2 testigos.

Question 19

Consideraciones Médico-Legales

Answer 19

• ¿Hubo desconocimiento técnico?
• ¿Se tomaron precauciones estándares?
• ¿Hubo negligencia, impericia o iatrogenia?
• Valoración por medicina legal y forense.
• ¿Se actuó con culpa médica o fue error científico no culposo?

Question 20

Puntos Críticos de Conflicto Médico-Legal

Answer 20

• Intervenciones sin consentimiento específico.
• Menores de edad: autorización judicial si son huérfanos.
• Mujeres casadas: decide la paciente.
• Enfermos mentales: certificado de lucidez.
• Resultados quirúrgicos insatisfactorios.
• Errores diagnósticos y quirúrgicos.
• Olvido de objetos quirúrgicos en cavidades.

Question 21

Instancias Involucradas

Answer 21

• CNDH
• CONAMED
• Juzgados civiles
• Procuradurías
• Órganos internos de control