examen 1 Flashcards
nomme des types de plaies aiguës
plaie chirurgicale
plaies traumatiques
déchirures cutanées
brûlures
définie et nomme des types de plaies chroniques
prend plus de 4 semaines à guérir
- lésion de pression
- ulcère artériel
- ulcère du pied diabétique
- ulcère veineux
explique les niveaux de contamination
contamination: présence de microorganisme à la surface de la plaie qui ne se multiplient pas et ne nuisent pas
colonisation: microorganisme qui se multiplient sans affecter l’état général ou la cicatrisation
colonisation critique: présence de microorganismes qui retardent ou arrêtent la guérison, sans signes d’infection
infections: impossibilité du système immunitaire de combattre les microorganismes, présence de signes d’infection
infection disséminée: prolifération et envahissement des tissus environnant de la plaie (muscles, organes)
infection systémique: se répand par la circulation lymphatique ou sanguine et devient systémique.
nomme les signes typiques d’infection
rougeur
chaleur (réaction inflammatoire)
douleur
oedème
fièvre/frissons
nomme les constituants de l’évaluation d’un patient qui présentent une plaie
histoire médicale: évaluer le risque de plaie de pression, prévenir
examen physique: déceler des signes précurseurs de plaie, ou la présence de plaie, altération des téguments, évaluer les soins d’hygiène requis
évaluation nutritionnelle et conseils diététiques: évaluer l’alimentation et prévenir les complications. Mauvaise alimentation = mauvaise cicatrisation et diminution du tissu sous-cutané qui augmente les effets de la pression.
évaluation de la douleur: doit être vigilante pour déceler la présence de douleur et la soulager. Lors des changements de pansement = analgésie
évaluation psychosociale: permet de proposer un plan de traitement adapté et réaliste aux capacités de la personnes, nécessité d’un suivi clsc, contribution de la famille..
évaluer les facteurs de risque
nomme des moyens de soulager la douleur associée aux plaies
analgésie
pansement
coussins de positionnement
repositionner fréquemment
nomme des facteurs de risque de plaie
- intrinsèques:
- conditions neuro: état de conscience, troubles sensoriels
- oxygénation tissulaire: trouble cardio-vasculaire, respiratoire, sanguin (anémie)
- métabolisme: diabète, malnutrition, fièvre - extrinsèques:
- pression (intensité, durée)
- friction, cisaillement
- humidité (diaphorèse, incontinence, literie humide)
- perception sensorielle (douleur)
qu’est-ce qu’une plaie de pression
nécrose ischémique causée par la pression des tissus sous-cutanés et/ou à la friction et au cisaillement
qu’est-ce qu’une lésion des tissus profonds
peau intacte mais qui présente une zone de décoloration violacée ou marron, ou une phlyctène sanguine, causée par des dommages aux tissus mous provoqués par la pression pour le cisaillement
qu’est-ce qu’une plaie de stade 1
plaque rouge, irrégulière au niveau d’une surface osseuse, qui persiste 30 min après le retrait de la pression
ne blanchit pas à la pression*
épiderme intact
réversible avec une intervention*
nomme les interventions infirmières pour une plaie de stade 1
- diminuer la pression (augmenter la perfusion sanguine, oxygénation)
- éliminer la friction/cisaillement (diminuer les traumatismes)
- éliminer l’humidité (macération = infection)
- utiliser du matériel spécialisé (soutenir les régions d’appui et répartir la pression)
- nettoyer la plaie avec du NaCl et ne pas frotter (éliminer bactéries car infection diminue oxygénation)
- pansement transparents semi-perméable ou perméable (couche protectrice qui permet quand même un apport en O2 suffisant à la cicatrisatiom)
définie la plaie de stade 2
ulcère superficiel
- bien défini par une zone de fibrose, dont la base de la plaie et rose et humide, sans tissu nécrotique
- peau percée peu profond
- douloureux
nomme les interventions d’une plaie stade 2
- diminuer la pression (augmenter la perfusion sanguine, oxygénation)
- éliminer la friction/cisaillement (diminuer les traumatismes)
- éliminer l’humidité (macération = infection)
- utiliser du matériel spécialisé (soutenir les régions d’appui et répartir la pression)
- nettoyer la plaie avec du NaCl et ne pas frotter (éliminer bactéries car infection diminue oxygénation)
- choisir un pansement occlusif mais perméable à l’O2 et au CO2 (environnement humide qui favorise la régénération tissulaire)
défini une plaie de stade 3
ulcère bien constitué
- cratère profond, base de la plaie non-douloureuse
- destruction de l’épiderme, du derme, et tissus sous-cutanée tissus adipeux peuvent être visibles.
- propre ou infecté
- S’étend rapidement aux tissus sous-cutanés: nécrose, ischémie, infection possible
- perte protéinique et électrolytique
nomme les interventions pour une plaie de stade 3
- diminuer la pression (augmenter la perfusion sanguine, oxygénation)
- éliminer la friction/cisaillement (diminuer les traumatismes)
- éliminer l’humidité (macération = infection)
- utiliser du matériel spécialisé (soutenir les régions d’appui et répartir la pression)
- nettoyer la plaie avec du NaCl si plaie propre, peu profonde et granulante. Si infectée: nettoyer plus fréquemment
- si plaie avec trou: appliquer gel avec pansement CGF duoderm (favorise granulation et minimise croissance bactérienne)
si exsudat: appliquer kaltostat (absorbe exsudat) et pansement CGF duoderm - vérifier signes d’infection systémique et zone périphérique
- veiller apport énergétique et protéique suffisant (cicatrisation)
définie la plaie de stade 4
invasion osseuse ou articulaire
- perte totale de la peau
- base peut être nécrotique, non-douloureuse
- atteint muscle, articulation, os
- infecté, purulent, nauséabond
- cellulite périphérique avec rougeur
- risque de choc toxique, ostomyélite, perforation musculaire
nomme les interventions d’une plaie stade 4
- diminuer la pression (augmenter la perfusion sanguine, oxygénation)
- éliminer la friction/cisaillement (diminuer les traumatismes)
- éliminer l’humidité (macération = infection)
- utiliser du matériel spécialisé (soutenir les régions d’appui et répartir la pression)
- nettoyer la plaie avec du NaCl et ne pas frotter (éliminer bactéries car infection diminue oxygénation)
- pansement avec agent enzymatique, protéolytique ou fibrinolytique (favorisent le débridement et accélère la guérison)
- enlever les tissus nécrotiques lors des changements de pansement (débridement accélère la guérison et les tissus nécrosés peuvent cacher un cratère purulent)
- antibiotique IV
Qu’est-ce qu’une lésion de stade X
plaque noire ou verte qui cache la base de la plaie (souvent stade 3-4). Un débridement est nécessaire pour connaitre le stade
explique le processus de cicatrisation
- hémostase: vasoconstriction + production de fibrine
- inflammation*: favorise la phagocytose des bactéries et débris (autonettoyage appelé autolyse).
- prolifération:
granulation: nouvelles cellules, collagène
contraction: contraction de la plaie
réépithélialisation: renouvellement des cellules de l’épiderme - remodelage et entre croisement: la peau à cet endroit ne retrouve que 7- à 80% de sa résistance et son élasticité donc encore très fragile.
comment évaluer une plaie
- localisation
- le stade
- dimension (longueur, largeur, profondeur)
- quantité d’exsudat et apparence
- présence de tissus nécrotique
- présence de tissus de granulation
- présence d’épithélialisation (renouvellement de cellule)
faite chaque semaine au moins, si détérioration on augmente la fréquence
plaie de pression devrait montrer des signes de guérison dans les 2 semaines si bon apport sanguin et bon traitement
nomme 3 complications des plaies
bactériémie
ostomyélite
abcès
comment prévenir les plaies de pression
- identifier les personnes plus à risque: PA, trouble neuro, trouble de mobilité
- évaluer les facteurs de risque (braden): immobilité, trouble sensoriel, de circulation, état nutritionnel faible, infection
- maintenir l’intégrité de la peau: propreté, prévenir l’assèchement, prévenir l’humidité
- soulager la pression (changement de position q. 2h), éliminer la friction, le cisaillement
- éliminer l’humidité (évaluer et traiter incontinence, inspecter la peau q.2h, vêtements et literie propres et secs, exposée à l’air la partie atteinte)
- favoriser une saine alimentation et une bonne hydratation
nomme des moyens d’éliminer la friction
- éviter de déplacer qqn en tirant sur les draps
- avant de changer de position: abaisser la tête de lit et enlever les oreillers
- surveiller les personnes agités ou spastiques pour ne pas qu’elles se frottent sur les surfaces d’appui
- utiliser des talonnières et des coudières si le déplacement nécessite un grand effort
- se servir d’un drap pour tourner, réinstaller ou soulever
nomme des moyens d’éliminer le cisaillement
- garder le lit à plat
- éviter de laisser la tête de lit > 30° pendant de longues périodes
- ne pas laisser qqn s’affaisser en position semi assise
- utiliser un appui pieds sans élever les genoux plus haut que les hanches
- ne pas masser les zones érythémateuses