Evolução Médica Flashcards
O que deve conter no prontuário?
- documentos padronizados e ordenados
- registar cuidados profissionais prestados sobre paciente
- atestar o atendimento médico a uma instituição de assistência ou consultório
O que deve ser feito em cada passo do SOAP?
S- subjetivo: registar a queixa e como o paciente está
O- objetivo: exame físico, sinais, sintomas e exames realizados
A- avaliação: problema detectado e visão do médico
P- Plano: conduta, pedido de exames e alta
Quem pode preencher o prontuário?
Exclusivamente médicos, exceto em hospitais de ensino em que estudantes de medicina podem preencher sob supervisão, correção e responsabilidade do médico
Quais objetivos e vantagens do prontuário orientado por problemas e evidências - POPE?
Ser objetivo, organizado e fácil acesso informação. Com riqueza de dados e menor número de palavras
É importante ressaltar que hipóstase diagnóstica não pode ser registrado no POPE como um problema. Quais são os tipos de problemas ?
Ativo: necessita de atenção contínua e causa algum desconforto ao paciente
Inativo: problema com risco de recidiva ou complicação e não causam desconforto ao paciente
Resolvido: problema solucionado
Quais são os “requisitos” para a lista de problemas?
- sucinta
- contemplar problemas de listas anteriores ( pacientes internados anteriormente)
- cada problema receber um número
