Estudos Epidemiologicos Flashcards
Classificação dos Estudos Epidemiológicos:
- Descrevem os agravos, apontam determinantes e orientam a indicação dos meios de controle e profilaxia.
- Sempre tenta responder a uma HIPÓTESE.
Investigados —Investigador —Tempo —-— Nome
Observação Transversal Ecológico*
Agregados Longitudinal Série Temporal
Intervenção Longitudinal Ensaio Comunitário
—————————————————————-
Observação Transversal Inquérito
Indivíduo Longitudinal Coorte/Caso Controle(
Intervenção Longitudinal Ensaio Clinico*
Variáveis
“Coisas que variam” e que podem ser medidas
Para haver uma hipótese é necessário uma variável
- Independente (ou de exposição): risco para um agravo - FATOR DE RISCO (eixo X)
- Dependente (ou de desfecho): é o agravo pesquisado/desfecho - DOENÇA (eixo Y)
- Quantitativas ou numéricas: quantidade de algo; podem ser Contínuos/valores fracionais (peso, altura, temperatura,PA, idade*, tempo/duração) ou descontínuos/inteiros/discretas/não fracionaval (bpm, número de filhos/pctes)
- Qualitativas/Categóricas: característica da amostra; pode ser Ordinais (estatura,escolaridade, estadiamento do tumor) ou Nominais/sem ordem (sexo,ABO,etnia, fumante ou não,cor)
Estudos Descritivos X Analíticos
- Descritivos: investigam a FREQUÊNCIA e DISTRIBUIÇÃO de um agravo a saúde na população segundo as características da própria população, do lugar e do tempo (Ex: relatos de casos e série de casos) - DESCREVEM sem testar a hipótese. Ex: citam frequência/prevalência e distribuição (série de casos, ecológicos, seccionais - TRANSVERSAIS)
- Analíticos: investigam a ASSOCIAÇÃO entre os fatores de risco de um agravo a saúde e o agravo a saúde (Ex: caso-controle; coorte e ensaios clínicos) - AVALIAM testando as hipóteses (investigam a relação fator de risco de agravo - coorte,caso-controle, ensaio clínicos)
Classificação do estudo epidemiológico:
Investigados:
- Individuado: cada variável observada para cada individuo
- Agregado: variáveis são observadas e registradas para um grupo de uma população, de um TODO, sem distinção de forma singular.
Investigador:
- Estudo Observacional: SEM manipulação do fator do estudo, NÃO interferência do pesquisador
- Estudo de Intervenção: COM manipulação, com ação sobre os participantes do estudo
Tempo:
1. Transversal: momento específico no tempo/pontual/Retrato da situação
2. Longitudinal: acompanhamento da população, pode ser prospectivo/concorrente ou retrospectivo/nao concorrente
COORTE
- Estudo Individuado, de observação e longitudinal
- Observa a incidência; fatores de riscos; variáveis independentes; prognósticos; intervenção terapêutica ou preventivas; doenças potencialmente fatais
- ** Melhor estudo pra avaliar à INCIDÊNCIA e história natural de doenças***
- Possui um viés de seleção (por ser longo)
- Pode ser retrospectivo
- É um bom estudo para avaliar o PROGNÓSTICO
- Separa o grupo em Expostos ao fator de risco e os Não Expostos ——> CONFIRMA SUSPEITAS e DEFINE O RISCO
- Parte do FATOR DE RISCO para adoecimento (maioria prospectivo, mas pode haver retrospectivos)
- Caro, longo e vulnerável a perda de seguimento/abandono
- RUIM para: DOENÇAS RARAS e DOENÇAS LONGAS
- Pode analisar VÁRIAS doenças e o FATOR DE RISCO pode ser RARO
- Por ser apenas observacional pode haver vieses ou erros sistemáticos
- Melhor método para estudar a incidência e a historia natural das doenças
CASO CONTROLE
Estudo Individuado, de Observação e Longitudinal
Estuda a associação entre fatores de risco e agravos a saude, partindo do efeito/agravo para elucidar as causas/fatores de risco (Ex: microencefalia para Zika e outras doenças congênitas)
Sai dos casos (doentes) e dos controles (sadios) e observa para trás a ocorrência ou não de FR
** não assegura a correta sequência de eventos**
* não avalia a incidência e sim o odds ratios *
- Separa o grupo em doentes (c/ e s/ FR) e não doentes (c/ e s/ FR). É um estudo RETROSPECTIVO determinando a frequência de exposição aos fatores de risco.
- Parte da DOENÇAS para o FR
- BOM para (vantagens): doenças RARAS e LONGAS
- Apenas ESTIMA o risco e não define*
- Mais rápido,fácil e barato
- Possui problemas nos vieses de seleção e vieses na medição das variáveis -> VULNERÁVEL A ERROS (pois grupos não são igualmente semelhantes/homogêneos)*
- RUIM (desvantagem) para: Fatores de Risco RAROS (difícil de achar) e avalia APENAS UMA doença
- Pode analisar VÁRIOS FATORES DE RISCO mas apenas uma doença
- Viés (erro do estudo) de memória
ESTUDOS TRANVERSAIS (DE PREVALÊNCIA, SECCIONAL OU INQUÉRITO)
Fator de Risco e a Doença vem JUNTO/simultaneamente
“LEVANTAMENTO DE DADOS” - avalia um única vez
Medem a PREVALÊNCIA (e não a incidência)
INDIVIDUADOS **
** Estudo que avalia PRONTURARIOS
** Avalia a incidencia (assim como o estudo o coorte)
- Impossível determinar o que ocorreu primeiro (a doença ou o fator de risco)**
- Causalidade reversa: Há desconhecimento da ação dos fatores passado (não sabe o que causou primeiro)
- Impossibilidade de testar hipóteses, mas tem BOA fonte de hipoteses
- Vantagens:São fáceis, rápidos e baratos
- Desvantagens: Ruins para doenças raras (amostra deve ser maior); não testa hipóteses e causalidade reversa
- GERA SUSPEITA MAS NÃO CONFIRMA! (Podem descrever hipóteses mas sem testá-la ou apenas relatar a prevalência de certo agravo).
Estudos Ecológicos
Estudo AGREGADO/populacional, de Observação, Transversal
Ajudam a identificar fatores que merecem uma investigação mais detalhada através de estudo com maior capacidade analítica
** avalia a incidência **
- Fácil, barato e rápido
- Gera suspeitas (mas NÃO confirma)
- Falácia ecológica/viés ecológico: indução ao erro, distribuição heterogênea da exposição ao fator em estudo e outros cofatores dos próprios grupos.
- Única diferença do transversal é que é AGREGADO e não individuado como o transversal
Relato e Série de Casos
- Chamar atenção para fatores que merecem ser enfocados em estudos de maior poder discriminatório
- Ex: estudo que descreve o curso clínico dos pacientes com diagnóstico de psoríase
- Se baseia em um único paciente (relato de um único caso) ou em um grupo de doentes (sem separar em um grupo exposto e outro não exposto)
- Ausência de grupo de comparação e amostra reduzida para se fazer interferências sobre a verdadeira relação entre um fator e a doença.
- Relato de caso: caso individuado RARO
- Série de caso: descrições de casos RAROS
Ensaio- Clínicos (estudos experimentais em humanos)
- MELHOR ESTUDO PARA RELAÇÃO CAUSA-EFEITO
- Deve ter a exposição definida pelo pesquisador
- Experimento em Condições Não Controladas: intervenção em saude publica sem indivíduos selecionas e tomam parte da expericiencia quem deseja (Ex: vacinação)
- Experimento em Condições Naturais (ensaio acidental): Ex: bomba atômica de Hiroshima - estudo sobre irradiação
- Experimento em Condições Controladas (ensaio clinico randomizado)
Ensaio Clinico
Individuado, Intervenção* e Longitudinal
Elege quem será submetido a intervenção e quem servira de controle/placebo - controla erros sistemáticos pelo processo de atribuição aleatória de intervenção
Melhor estudo com evidencia nível 1
INTERPRETA O FATOR DE RISCO, PREVENINDO A DOENÇA
- Grupo separado em Experimento (droga de escolha) e outro Controle (placebo)- vantagem de ser fácil a formação do grupo-controle
- Partilha todas vantagens dos estudos de Coorte: prospectivo, longitudinais e analíticos
- Desvantagens:Complexo, Caro, Longo e COM Perdas.
- Consegue controlar os fatores/tem interferência no estudo (≠ Coorte)
- Melhor para testar MEDICAMENTOS
- Possui aspectos Éticos e Sociais
- PARA EVITAR ERROS SISTEMÁTICOS: que ao investigador que avalia os resultados esperados seja OCULTADO (MASCARADO- cegamente)
- RANDOMIZADO (Sorteio/aleatório): evita o erro de seleção/confusão e também evita erros sistemáticos REDUZ O VIÉS DE SELEÇÃO**
- Pouco eficazes para doenças raras/longas
ENSAIO CLÍNICO - Mascarado ou cegamento
*Hoje considera o ensaio clinico randomizado duplo-cego como método padrão de avaliação das intervenções terapêuticas indicando melhor evidencia de eficácia de determinado tratamento.
- Simples-Cego (só os participantes não conhecem o grupo a que pertencem);
- Duplo-Cego (o investigador e os participantes não conhecem o grupo);
- Triplo-Cego (todos da equipe e os participantes nao conhecem o grupo)
* Aberto é quando pacientes e médicos/equipe conhecem os grupos
* ALOCADOS AO ACASO = RANDOMIZAÇÃO/ ALEATORIOS ou seja nao é MASCARADO*
* CONTROLADO = NÃO SOFRER ALTERAÇÃO DO MEDICAMENTO
Ensaio Clinico - Efeitos não específicos:
- SÃO REDUZIDO PELOS ENSAIO CEGOS
- Típico de estudos abertos
- Efeito de Hawthorne: relacionado as alterações de comportamento dos participantes devido unicamente ao fato de estarem sendo seguidos no estudo (os estudos mascarados REDUZEM esse efeito**)
- Efeito Placebo: devido unicamente a aplicação de uma intervenção semelhantes, mas que nao tem um mecanismo de ação especifico conhecido
Metanalise
Tipo de revisão sistemática, analisa vários estudos e a associação desses.
- Pega vários artigos sobre um conceito e aplica uma análise estatística específica (metanalise)
- Resumão de todos o resumos
- Guidelines são baseados em metanalise
- Traga uma conduta para o assunto
- Rápido, sintético
- VANTAGENS: rápido, barato, possibilidade de análise de vários estudos
- DESVANTAGENS: possibilidade de diferença entre os estudos.
- Quando maior o quadrado menor é a confiança e vice-versa.
Análise de Dados em Estudos Epidemiológicos
*Cálculo da análise
- Frequência: sobre indivíduos expostos
- Incidência: número de casos NOVOS -> Coorte/Ensaio Clínico
- Prevalência: número de casos novos + antigos -> TRANSVERSAL
- Associação: entre uma exposição e um desfecho
Risco Relativo ou razão de risco (RR)
- Medida de associação, corresponde a razão entre os riscos ou incidências cumulativas dos indivíduos expostos e a dos nao expostos
- Razão da Incidência nos estudos de COORTE*
- Ie: indivíduos com FR e com a doenca(SIM) ÷ total dos expostos
- Ine: indivíduos sem FR e COM doenca ÷ total dos nao expostos
Indivíduos Expostos (Ie) *já dividido
RR=————————————————
Indivíduos Nao Expostos (Ine)
Se RR = 1: o estudo não apresentou relação de associação entre fator e efeito/ Sem associação
Se RR >1: há probabilidade de o fator ser de risco/Fator de risco
Se RR <1: Fator de Proteção/Protetor (exposição ↓ risco)
** Ex: RR=3 significa que quem tem HAS possui 3x maior que não hipertensos para ter IAM
Intervalo de Confiança 95% (IC)
Confirma se o fator será aceito e generalizado como risco ou de proteção, através de apoio estatístico
RR, P e OR
- Intervalo entre os valores deve ter um mesmo padrão de risco >1 (Ex: se for entre 0,9 ou 1 - 2,5 caracteriza um teste não confiável
- Quanto mais estreito o intervalo, mais confiável/precisão/acurácia tem o estudo, e também, teve uma origem em uma amostra grande**
- Valores muito discrepantes indicam uma amostra pequena e nao há muita confiança*
- Quando IC for tudo >1 ou tudo <1 considera que HÁ RELEVÂNCIA ESTATÍSTICA
- Quando é diferente de 1 há associação entre causa e efeito, porém se IC variar não há estatística significativa
Odds Ratio (OR) = Razão dos produtos cruzados ou RAZÃO DE CHANCE
- Quanto mais rara for uma doença, mais o OR se aproxima do RR
- Pode ser usada em diferentes estudos (inclusive em coorte); mas nos estudos de caso-controle, se estabelece a medida que estima o RR
- Peixe*
- CASO-CONTROLE
OR: AD/ BC
Se OR = 1: estudo não apresentou associação
Se OR > 1: FATOR de RISCO
Se OR < 1: FATOR de PROTEÇÃO
** QUANTAS VEZES MAIS CHANCE OS EXPOSTO A CERTO FR TEM DE DESENVOLVER A DOENÇA, em relação aos não expostos.
Risco Atribuível ao fator (RAf) ou Risco Atribuível ou Absoluto (RA):
- É uma medida que corresponde a diferença de riscos, ou incidências Cumulativas (IC), entre os indivíduos expostos e os nao expostos ao fator em estudo
- De todos os casos de doença nos expostos, quais foram exclusivamente relacionado ao fator estudado
RA= Ie - Ine
*Ie: indivíduos com FR e com a doenca(SIM) ÷ total dos expostos
*Ine: indivíduos sem FR e COM doenca ÷ total dos nao expostos
*Incidencia Global: (total com a doenca ÷ total geral ) x 100
* RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO: de todos os casos de doença na população, quais foram os exclusivamente relacionados ao fator estudado. Qual melhor fator de risco para se retirar
RAP: Ipop - Ine/Ipop
Risco Atribuível na População (RAP%)
Medida de impacto e é uma estimativa da “quantidade de doenca” que é atribuível unicamente a exposição.
Representa também a proporção de doença que poderia ser eliminada se fosse removida a exposição.
Ipop: A/total
RAP: Ipop - Ine/Ipop
Para estudo de coorte: In-Ine
RAP(%)= ———
In
Para estudo caso-controle: F (OR-1)
RAP(%)= —————-x 100
[F(OR-1)+1]
- Parcela de culpa do fator em causar doença na população (porcentagem)
- Maior RAP maio o risco, e maior o impacto se retirado da população pois estará reduzindo a doença
Razão de Prevalência (RP)
Estima quantas vezes mais doentes estão os expostos a desenvolver a doença, quando comparados aos não expostos, no período de realização do estudo (já que se trata de um estudo TRANSVERSAL)
Relação entre a razão da prevalência nos expostos dividida pela prevalência nos não expostos.
Pe
RP= ——
Pne
Estudos de Coorte
*A expressão básica de risco é a INCIDÊNCIA CUMULATIVA (proporção de casos novos de uma doença que surgem em determinada população, durante período de tempo)
- Utiliza medidas de associacao e de impacto/ medidas de efeito
- Tabela 2x2 (duas linhas e duas colunas)
- Utiliza o Risco Relativo** como medida de associação clássica
- Melhor método para estudar a incidência e a história natural das doenças
- Melhor método para gerar hipóteses prognosticas*
Estudos de Caso-Controle
Estudos longitudinais retrospectivo
Odds ratio = AxD/ BxC**
- NÃO são calculadas taxas de incidência, mas sim de frequências relativas de exposição dos casos e dos controles
- Calculado a partir do odds ratio: razão entre o odds de exposição dos casos e o odds de exposição dos controles - razão dos produtos cruzados da tabela
- Se >1 Fator de risco/ quanto mais forte a associacao entre a exposição e a doenca, maior será o odds ratio. Se <1 Fator Protetor
- RAP% = F(OR-1)/[F(OR -1) +1] x100. Sendo F a proporção de ocorrência do fator populacao total, ou seja, a proporção da populacao exposta ao fator e OR é a estimativa do risco relativo
Estudos TRANVERSAIS
*Tem característica de prevalência utilizando a razão da prevalência
RP = Prevalência entre os expostos/ Prevalência entre os nao expostos
- Investigam a ocorrência de agravos a saude, a exposição a fatores de risco, e a associação entre eles.
- Calculo do coeficiente de prevalência e da Razão de Prevalência (RP)
- Coeficiente de Prevalência (P)= numero de casos da doenca em uma determinada populacao em um determinado período de tempo dividido pelo tamanho da populacao estudada no mesmo período
Ensaios Clínicos Controlados
- Medem a incidência de algum evento nos grupos
- Medidas de associação
- Reducao do Risco Absoluto (RRA ou RAR) = diferença (-) entre os riscos = Icontrole- Iexposto. **Calcula a EFICÁCIA*, pois compara a incidência de morte no grupo controle em relação grupo do experimento
- Reducao do Risco Relativo (RRR) = 1 - RR (*quanto ↑ o RRR maior será a eficácia do tratamento; é um complemento do RR indicando em %)
- Número Necessário ao Tratamento (NNT) = 1/RRA (indica se o beneficio oferecido pela nova terapia retribui ao esforço e custo em sua aquisição/implantação); quanto ↓ o NNT melhor é a droga, significa quantas pessoas precisam tomar a droga para 1 não ficar doente**
- Aumento do Risco Relativo = RR - 1
- Aumento do Risco Absoluti (ARA)= Ie - Ic
- Número Necessário ao Dano (NND)= 1/AAR
- Número Necessário para causar Lesao (NNL)
Medidas de Significância Estatística
Responder qual é a chance de que a associação entre uma exposição e um desfecho se deva ao acaso
Para isso devem ser afastadas:
- Acaso: erro aleatório. Se p<0,05(5%) é considerado SIGNIFICATIVO/errou pouco; se p>0,05 (5%) nao é significativo/errou muito -> IC 95% é PRECISO/CONFIÁVEL
- Se p=0,04 significa uma possibilidade de 4% da associação, desde resultado, ter sido ao ACASO**
- Vieses: erro sistemático -> vícios de seleção; de aferição de informação; confusão
- Confundimento: terceiro ou mais fatores que alteram as análises estatísticas (Ex: retirar idoso de uma pesquisa de atrofia cerebral)
Processo de Analise Estatística de um Estudo
- Pesquisa positiva (há ≠ entre os grupos);
- Pesquisa negativa (não há ≠)
- Hipótese Nula (de nulalidade) ou H zero(0): não há ≠ entre os grupos
- Hipótese alternativa ou H1: há ≠entre os grupos
- Erro alfa (tipo I): probabilidade de se rejeitar a Hipótese nula quando ela é verdadeira (afirmando que há ≠ entre os grupos, mas ao ACASO ela é verdadeira) - 5% ou 0,05 ou FALSO-POSITIVO
- Erro beta (erro tipo II): probabilidade de se aceitar a Hipótese nula quando está é falsa (afirma que não há ≠ entre os grupos) é o FALSO-NEGATIVO
- Nível de confiança (1-alfa): é a confiança que se deposita no teste
- Poder do teste (1- beta): representa o poder do teste para detectar uma diferença (rejeitar a hipótese nula)
4 FASES DO ENSAIO CLÍNICO
- Fase I: inicial, uso da 1a vez do medicamento, SEM o grupo-controle, pois testa o medicamento em um grupo saudável e pequeno para analisar a segurança/interação, FASE DE TESTE, AVALIAÇÃO PRELIMINAR SOBRE SEGURANÇA (não eficácia)
- Fase II: pesquisa terapêutica piloto do estudo com pessoas que POSSUEM a doença, obter mais dado da segurança e eficácia do medicamento, pode iniciar o grupo controle (não é comum) - AVALIAR A EFICÁCIA E SEGURANÇA EM CURTO PRAZO
- Fase III: pesquisa terapêutica aplicada, inicia o grupo controle com vários estudos, com inicio do teste com a medicação comparando os indivíduos doentes e os não doentes obtendo maior informação do medicamento - ultima fase antes de comercializar o remedio - DETERMINA A EFICÁCIA E SEGURANÇA EM CURTO E LONGO PRAZO
- Fase IV: pesquisa pós-comercialização, avalia o medicamento e o procedimento dx/terapêutica APÓS ser levado ao mercado. VIGILÂNCIA PÓS COMERCIALIZAÇÃO.
Erros dos Estudos Epidemiológicos
- Erros sistemáticos: ocorrem devido a uma falha na estruturação do estudo, se desviam sistematicamente dos valores verdadeiros. Ex: confusão, seleção e aferição
- Erro Aleatório/ao acaso: erro que nao pode ser evitado, pois nos estudos nao conseguimos analisar todas as pessoas, mas um grupo delas, apenas. Presente em todos estudos e observações.
- Viés de confusão: quando há uma 3a variável está associada tanto ao risco quanto ao desfecho
- Viés de Seleção: ocorre quando os grupos de comparação são diferentes
- Viés de Aferição: ocorre quando as variáveis são medidas de formas diferentes entre os grupos de indivíduos
- Viés de Berkson: maior probabilidade de hospitalização entre pacientes com mais de uma condição clínica
Medidas de tendência central
- Mostram quais valores estão no centro da amostra
- Colocar em ordem crescente
- Média Aritmética: média de todos valores da sequência, soma todos valores e dividido pela quantidade da amostra. Reflete todos valores da amostra mas é INFLUENCIADA por valores extremos distintos.
- Mediana: valor exatamente no meio da sequência(quando em quantidade par pegar os dois do meio e dividir por dois). Menos sensível a valores extremos que a media (ou seja NÃO se altera/afeta a valores extremos), mas DIFÍCIL de ser determinado para grande quantidade de dados.
- Moda: valor que mais se repete na sequência. Representa um valor típico mas não tem função em termos de calculo.
Conceitos básicos aplicados aos estudos epidemiológicos -1
- Magnitude: No de casos de uma doença ou agravo (tamanho do problema)
- Transcendência: indica a importância do problema, expressa o impacto
- Vulnerabilidade: indica a capacidade da ação em romper a cadeia epidemiológica da doença/agravo
- Eficácia: grau no qual uma intervenção produz um efeito benéfico sob condições IDEAIS (%)
- Efetividade: grau no qual uma intervenção executa o que foi previsto sob condições REAIS (VIDA)
- Eficiência: resultado do esforço realizado sob forma de recursos e tempo, maiores resultados com menos gasto.
Conceitos básicos aplicados aos estudos epidemiológicos - 2
- Risco: probabilidade de uma pessoa ser atingida por determinada doença
- Fator de Risco: exposição ou característica ligada com uma maior frequência de um evento
- Chance: variação randomizado. Diferença entre os resultados de uma amostra na populacao e o valor verdadeiro/real
- Amostra: pessoa que satisfaz o critério de inclusão no estudo
- População: qualquer pessoa que satisfaz o critério de inclusão no estudo, com característica especifica
- Validade Externa: consiste na capacidade de generalização dos resultados obtidos para uma populacao exterior ao universo do estudo
Viés (bias) de Seleção
Desvio do resultado, erro sistemático na estimativa de um parâmetro decorrente de problemas no desenho ou na condução de um estudo. Seleção ocorre quando a amostra escolhida não é representativa na população de risco.Pode ser:
- Autosseleção: indivíduos com ↑ probabilidade de apresentar a doença são os que mais se oferecem p/ participar do estudo
- Trabalhados saudável: apenas trabalhadores empregados são elegíveis para um estudo (mais saudáveis que os dispensados)
- Berkson: maior probabilidade de hospitalização entre pctes com + de uma condição clinica.
- Perda seletiva de seguimento: perdas no acompanhamento de alguns indivíduos no decorrer de um estudo
Viés de Seleção
- Sobrevida seletiva: vies de estudo transversal que utilizam dados da prevalência excluindo os que morreram pela doenca antes de o estudo ser realizado
- Detecção: indivíduos que apresentam a exposição ou sintomas associados a ela possuem ↑ chance de ter a doença
- Temporalidade: quando a doença modifica a exposição em estudo (Ex: criança com diarreia modifica a alimentação)
- Informação: desvios dos resultados que decorrem de erros na mensuração ou aferição da exposição ou do desfecho de interesse
- Memória: estudos que dependem de informação retrospectiva (Ex: caso controle)
Confundimento:
Falta de comparabilidade entre os grupos de exposto e não expostos em relação ao risco de contrair a doença.
Fator de Confundimento: fator que associado a outro restritamente, distorce ou confunde o efeito da exposição. É necessário:
- Ser um fator de risco para a doença entre os não expostos
- Associado com a exposicao
- Nao deve ser variável intermediário na relação causal entre a exposicao e o desfecho analisado, e nem uma consequência do desfecho.
Sensibilidade = capacidade de detectar os DOENTES
a VP ——— OU ———- a + c VP+FN ** Avalia a 1a coluna dos doentes ** Teste que da positivo em todo mundo ** Chance de um teste ser positivo em um indivíduo doente, assim quando da NEGATIVO é muito confiável excluindo a doença
- Capacidade de um teste diagnostico identificar os verdadeiros-positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes
- Se der NEGATIVO, eu EXCLUO A DOENÇA
- Quanto ↑ o FN ↓ a sensibilidade, e se ↓ FN ↑ a sensibilidade*
- PEDIR QUANDO QUER EVITAR FALSO NEGATIVO (tem ↓ FN)
- É usado um teste mais sensível quando: a doença é grave (não pode ser passada despercebida); doença é tratável; resultados errados/falsos não provocam traumas psicologicos, econômico ou social; triagem em banco de sangue e OBJETIVO DE TRIAGENS.
- Está sujeito a falso-positivos.
Especificidade = capacidade de achar os NAO DOENTES
b VN ——— OU ———- b + d FP+VN ** Avalia a 2a coluna dos NÃO doentes ** Quanto mais específico mais se confia nos resultados POSITIVOS DA DOENÇA
- Capacidade de um teste diagnostico identificar os verdadeiros-negativos nos indivíduos verdadeiramente NÃO DOENTES
- Se alta especificidade tem MENOS FALSO POSITIVO, e se menos especificidade tem mais falso positivo
- Se der resultado POSITIVO, eu FECHO O DIAGNOSTICO
- Pedir quando se quer evitar um falso positivo
- Utilizado para: doenças difícil/incurável; saber se não tem a doença causa dano psicológico severo; resultados positivos errados podem gerar traumas, objetivo de CONFIRMAÇÃO DA DOENÇA.
- Está sujeito a encontrar falso-negativos.
Valores Preditivos ou Probabilidade pós-teste
Capacidade de predizer a doença (resultados + )ou a ausência dela (resultados -)
Está totalmente relacionada a PREVALÊNCIA
Podem sofrer VARIAÇÕES
Corresponde ao resultado do TESTE e não da pessoa
Não se relacionam com a especificidade ou sensibilidade
- Valor Preditivo Positivo: é a 1a linha dos +; é a proporção de indivíduos verdadeiramente positivos/doentes, entre aquelas com diagnostico positivo realizado pelo teste. VPP= a/a+b
Ex: quando avalia o atendimento na UBS e em ambulatório específico, o último possui um maior VPP - Valor Preditivo Negativo: é a 2a linha dos -; é a proporção de individos verdadeiramente negativos/não doentes, entre aqueles com diagnostico negativo realizado pelo teste. VPN = d/d+c
CONCEITOS-1 DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
- A sensibilidade e a especificidade são característica do teste, então NÃO VARIAM (≠ VP que variam)
- O valor PREDITIVO varia com a PREVALÊNCIA
- Quanto MAIOR a prevalência MAIOR o VPP e MENOR o VPN (Ex: prostitutas x HIV)
- Quanto MENOR a prevalência MENOR o VPP e MAIOR o VPN (Ex: freira HIV)
- PROBABILIDADE PRE-TESTE = PREVALÊNCIA
CONCEITOS-2 DO TESTES DIAGNÓSTICOS
*A sensibilidade e a especificidade não se alteram com a prevalência.
- Quanto MAIS SENSÍVEL o teste MENOS FALSOS NEGATIVOS e MAIOR o VPN. Assim, se mais sensível PERDE ESPECIFICIDADE gera MAIS FALSOS POSITIVOS e MENOR VPP
- Quanto MAIS ESPECÍFICO o teste MENOS FALSOS POSITIVOS e MAIOR o VPP. Assim, se mais especifico PERDE SENSIBILIDADE gerando MAIS FALSOS NEGATIVOS e MENOR VPN
Acurácia
VP+ VN ————- Total da amostra
- Chance de um teste estar CERTO *
- Proporção de acertos, ou seja, o TOTAL de verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos, em relação a amostra.
- Desejaremos uma elevada acurácia do teste quando: a doença é importante,mas é curável ou há possibilidade de consequência graves na identificação de falso-positivo e falso-negativos
- É quantificada pela curva de ROC
RELAÇÃO DO TESTE DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA DOENÇA (POSITIVO-NEGATIVO)
DOENÇA
TESTE SIM NÃO TOTAL
POSITIVO a (VP) b (FP) a+b VPP
NEGATIVO c (FN) d (VN) c+d VPN
TOTAL a+c b+d a+b+c+d
SENSIBILID. ESPECIFIC.
CURVAS ROC
- É utilizada para representar a relação antagônica entre a sensibilidade e a especificidade
- Descrevem a capacidade de um teste dx de definir diferentes valores de sensibilidade e especificidade para um determinado numero de valores cut off point
- Quantifica a ACURÁCIA de um teste diagnóstico
- Valor de cut off point ou ponto de corte: variável continua, após a aplicação de um TD quantitativo e se pretende transformá-la numa variável dicotômica, do tipo doente/nao doente
- Permite quantificar a acurácia de um teste dx, já que é proporcional a área sob a curva ROC (maior a área melhor o teste)
- O ponto onde há maior otimização das propriedades do teste é aquele que se encontra mais próximo do canto superior esquerdo do diagrama. (Mais sensível e mais específico) ***
- Sensibilidade é a vertical (Y) e a 1-especificidade é a horizontal em baixo (X) e o especificidade x em cima e vertical direita 1- sensibilidade
- Se ↑ o ponto de corte colocar o valor de um milhão e se ↓do ponto de corte colocar o valor em zero
- Quanto mais para cima mais sensível e mais para a esquerda mais específicidade = teste de MAIOR ÁREA que próximo para cima e para esquerda (100% E e 100% de S)
Razões de Verossimilhança ou de probabilidades (Likelihood Ratio)
Forma de descrever o desempenho de um teste dx. Usado para calcular a probabilidade de doença depois de um teste positivo ou negativo
- Chance: probabilidade de um resultado do teste em pessoas com a doença, dividida pela probabilidade do resultado do teste em pessoas sem a doença. É a razão de duas probabilidades
2.Razão de Verossimilhança positiva (RVP): quanto ↑ a RVP, melhor o teste, deve ser muito > que 1, um resultado positivo é mais provável de ser verdadeiro-positivo(sensível) do que o falso-positivo (especifico). RVP=sensibiliza / 1-especificidade - Razão de Verossimilhança negativa (RVN): quanto ↓ a RVN melhor o teste; quando mais proximo ao zero melhor o teste, um resultado negativo é mais provável de ser um verdadeiro resultado negativo (1- especif) do que um falso-negativo (1-sensib).
RVN= 1- sensibilidade/especificidade
Testes Múltiplos
Utilizam não apenas um teste, para confirmar ou afastar o dx, mas sim vários testes.
- Testes em Paralelo: realiza vários testes dx ao mesmo tempo, sendo que o resultado + de qualquer teste, indica o diagnostico. SENSIBILIDADE ALTA, VPN alto, especificidade baixa, VPP baixa. Indicado para avaliação rápida de emergência/ RASTREIO/ EXCLUIR UM DIAGNÓSTICO.
- Testes em Série: realiza testes consecutivos, um após o outro, nesse caso todos os teste devem ser + para confirmar, apenas um teste - já exclui o dx. ESPECIFICIDADE ALTA, VPP alta, Sensibilidade baixa, VPN baixa. Indicação: avaliação rápida, quando nao há exame de alta especificidade disponível, FIRMA/DAR O DISGNOSTICO.
Causalidade em Epidemiologia
- Associação artificial (espúria/falsa)
- Associação não causal/indireta: fator de risco não relacionado a causa, mas possui uma associação. Ex: cabelos braço leva a morte/ dente amarelo leva ao câncer
- Associação causal/direta: fator de risco está associado e representa a causa. Fator de risco deve estar presente ANTES da doença. Ex: fumar e CA de pulmão.
Critérios de Bradford Hill
Probabilidade de que uma associação seja a causa (associação causal) - são 9.
- Sequência Cronológica ou temporalidade: a exposição ao fator de risco deve ANTECEDER o aparecimento da doença. É o critério mais importante.** S
e não tiver não tem causalidade** - Força de associação: risco relativo, quem mais se expõe ao fator mais risco ela possui de ter a doença (maior a exposição). Ex: maior carga tabagica mais câncer
- Relação dose-resposta: quanto maior o gradiente de exposição maior a probabilidade de adoecer (intensidade/duração)
- Consistência da associação: confirmação por diferentes pesquisadores,métodos e população diferentes
- Plausibilidade da associação: se há coerência
- Analogia com outras situações: antecedentes na literatura que permitem estabelecer essa causalidade
- Especificidade da associação: relação específica entre FR e o efeito (incidência da doença que varia com FR)
- Coerência: consistência com a plausibilidade
- Evidência experimental: ensaio clínico
Níveis de Evidências Científicas
- Nível 1: Ensaio clínico randomizado (ECR) ou Revisão Sistemática (RS) com desfechos clínicos (duplo-cego)
- Nível 2: ECR e RS com desfechos substitutos validados; estudo observacional de reconhecido peso científico (Coorte)
- Nível 3: ECR com desfechos substitutos não validados ou estudo de caso-controle (é nível 4 em diagnóstico)
- Nível 4: estudo com desfecho clínico mas com maior potencial de vieis
- Nove 5: fórum representativo ou opinião de especialistas sem evidências dos níveis acima
Graus de recomendação em Tratamento- prevenção - etiologia
- Grau A: 1A, 1B e 1C - Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados - ALTAMENTE RECOMENDÁVEL
- Grau B:2A (RS coorte), 2B(coorte), 2C(ecológico) e 3A(RS caso-controle), 3B (caso controle)- RECOMENDÁVEL
- Grau C: 4 (relato de casos - coorte e caso-controle de menor qualidade) - SEM EVIDÊNCIAS A FAVOR OU CONTRA
- Grau D: 5 (estudo desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas como fisiologia ou estudo com animais) - DESACONSELHÁVEL
- Grau E: claramente desaconselhável
Testes Diagnósticos
- Sensibilidade: chance de um teste ser positivo, dado que o indivíduo é doente (VP)
- Especificidade: chance de um teste ser negativo, dado que um indivíduo não é doente (VN)
- Valor preditivo positivo: chance do individuo ser doente, dado que seu teste foi positivo
- Valor preditivo negativo: chance do indivíduo não ser doente, dado que seu teste foi negativo
Razão de Verossimilhança - teste diagnóstico
A probabilidade de um resultado do teste em pessoas com a doença, dividida pela probabilidade do resultado do teste em pessoas sem a doença.
- RVPositiva: probabilidade de teste positivo em doentes, em relação a probabilidade do teste ser positivo em não doentes. Sensibilidade/1-Especificidade
- RVNegativo: probabilidade do teste negativo em doentes, em relação a probabilidade do teste ser negativo em não doentes. 1- sensibilidade /especificidade
Curva de Distribuição Normal
- CURVA DE GAUSS ou Gaussiana = segue o padrão de normalidade
- Em formato de sino, simétrica e unimodal (so tem uma moda)
- Maioria dos valores ficam no meio, que coincidem com a Média, Moda e Mediana *
- Valores extremos são raros
- Possui um eixo de simetria, é uma curva simétrica
- A distância entre o eixo de simetria e os pontos de inflação da curva se equivalem ao desvio padrão
- É assintótica ao eixo x (abscissa), ou seja, seus extremos se aproximam cada vez mais do eixo horizontal sem nunca toca-lo
- Desvio padrão é a raiz quadrada da variância
- Em um distribuição assimétrica, a mediana é mais representativa que a média (pois tem menos influência por valores extremos)
- A área correspondente a dois desvios-padrões para ambos os lados da média corresponde a cerca de 95.5%
Medidas de Dispersão
Saber se os valores foram muito distantes/diferentes da média aritmética (ver se a média é realmente fiel/real)
- Desvio Médio: pega cada valor e subtrai ao valor da média (sempre deixar os valores positivos) divididindo pela quantidade de valor.
- Variância: cada valor do resultado do desvio médio elevado ao quadrado.
- Desvio padrão: representa a raiz quadrada da variância
Testes Estatísticos
- Servem para conhecer a probabilidade com que uma diferença observada pode ser atribuída ao acaso ou ao erro amostrar.
- Curva de sobrevivência por tempo só é feito pelo teste estatístico de Log-Rank*
- Teste do Qui-quadrado: teste estatístico aplicado a dado categórico para avaliar quão provável é que qualquer diferença observada aconteça ao acaso. Teste para diferenciar PROPORÇÕES. Ex: QV e dermatoses (correlação entre 2 variáveis categóricas/qualitativas)
- Teste de Fisher: para amostras pequenas/grupo pequenos do teste qui-quadrado, proporções provenientes de amostras independentes/sem restrições.
- Teste T de Student: compara um variável numérica/quantitativa com uma variável qualitativa/categórica. Ex: comprar a PA(numérica) entre DM e não DM (categórica)
- Teste de correlação: correlacionar 2 variáveis numéricas. Ex: peso x PA (coeficiente de Pearson)
Gráficos Estatísticos
- Em barra: quantitativa continua (aceita vírgulas)
- Box-Plot: ferramenta utilizada para localizar e analisar a variação de uma variável dentre diferentes grupos de dados. VARIAÇÃO DENTRO DA VARIÁVEL QUANTITATIVA*. Composto por valor mais próximo do limite superior, 3o quartil (Q3), mediana, 1o quartil (Q1) e valor mais próximo do limite inferior.
- Polígono de frequências: excelente para variável Quantitativa, analisa os valores em um gráfico com eixos X e Y
- Histograma: distribuição de frequências ou diagrama das frequências, representação gráfica dm colunas de um conjunto de dados previamente tabulado e dividido em classes (QUANTITATIVA descontínua/inteiros)
- Em setores ou pizza: excelente para variável QUALITATIVA, mostra proporção em relação ao tota.
Princípios da BIOÉTICA
- Autonomia: capacidade de escolher por si próprios. Ex: TCLE.
- Beneficência: obrigação ética de maximizar o benefício e minimizar o prejuízo
- Não-maleficência: ação do médico que sempre deve causar o menor prejuízo ou agravar à saúde do paciente (ação que não faz o mal - EVITAR IATEOGENIA)
- Justiça: EQUIDADE, tratar cada indivíduo.
Teste de Rastreamento
- Deve ter alta SENSIBILIDADE com objetivo de ter baixo FALSO NEGATIVO
- Rastreamento é feito em uma população saudável, em busca de portadores da doença mas sem sintomas ainda
- Tem intuído de identificar o máximo de casos doentes sem deixar passa nenhum falso negativo
- Se resultado der negativo EXCLUI A DOENÇA
- Pedir quando: Doença letal/doador de sangue
- Principal forma de Prevenção SECUNDÁRIA (segundo Leavell e Clark busca doença na fase pre-clinica sem sintomatologia) = diagnóstico PRECOCE
Testes com alta especificidade
- Deve ter menos FALSO POSITIVO
- Se resultado ser positivo FECHA O DIAGNÓSTICO da doença
- Usado para CONFIRMAR a doença
- Evitar situações que geram traumatismo psicológico/iatrogenico (câncer)
Estudo x Análise
- Estudo TRANSVERSAL → Prevalência → Razão de prevalência
- Estudo CASO-CONTROLE → ODDS RATIO
- Estudo COORTE → INCIDÊNCIA → RISCO RELATIVO
- Estudo ENSAIO → INCIDÊNCIA → RR/ RRR / RAR/ NNT
Erro SISTEMÁTICO
- Seleção (randomizado)
- Aferição (estudos cegos)
- Confusão
Erro ALEATÓRIO
- p< 0,05 (5%) → SIGNIFICATIVO
2. IC 95% (não pode ter unidade) → Preciso/confiável → Teste do Qui-quadrado
Medidas de Dispersão
- Amplitude
- Variância
- Desvio- padrão
